Afternoon Report

C2C3
 Pasien laki-laki 53 tahun masuk ke RSUP Prof Kandou
Manado di Irina c2, pada tanggal 14 oktober 2018 pada pukul
10.00

 Keluhan utama : Batuk dan Sesak Napas

 Nama : Kadir S Ahmad
 Umur : 53 ttahun
 Jenis Kelamin: laki-laki
 Pekerjaan : Pensiunan Telkom
 Suku :-
 Agama : Islam
Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien mengeluh batuk yang dirasakan sejak 2 bulan, Sputum
berdarah (+), Pasien mengalami demam menggigil pada
malam hari dan keringat malam, serta penurunan napsu
makan dan berat badan. Mual (+), dirasakan sejak1 hari
terakhir. Pasien mengeluh sulit menelan. BAK dan BAB
terdapat gangguan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Di sangkal
Riwayat Pengobatan
 Disangkal
Riwayat Keluarga
 Tidak diketahui
Riwayat Kebiasaan
 Merokok (–)
 Minum alkohol (-)
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : Sakit Sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda Vital :
 TD : 100/80 mmHg
N : 78 x/mnt
R : 20x/mnt
S : 36.5
 SpO2 : 98%
 Kepala : Konjungtiva anemis (-) Sklera ikterik (-)
 Leher : Perbesaran KGB (-)
 Thoraks :
 Inspeksi : Simetris
 Palpasi : Stem Fremitus (+)
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi :
 Cor : S1-SII : Tunggal reguler
 Pulmo : Vesikuler , Rh +/+, wh -/-
 Abdomen :
 Inspeksi : Cembung
 Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi :BU (+_
 Ekstremitas : edema (-)
Pemeriksaan Lab
 Leukosit :4.4 10^3/uL  SGOT : 16 U/L
 Eritrosit : 3.22 10^6/uL  SGPT : 7 U/L
 Hemoglobin :9.3  Ureum darah :211 mg/dL
 Hematokrit : 31.4%  Creatinin :0.6 mg/dL
 Trombosit : 207 /uL  Gula Darah Sewaktu :78
 MCH :29.0 pg mg/dL
 MCHC : 29.7 g/dL  Chlorida : 105.0 mEq/L
 MCV : 97.7 fL  Kalium Darah : 3.10 mEq/L
 Natrium Darah : 134 mEq/L
 Anti HIV (Elisa) : Reaktif
Foto Thoraks
NO. Problem List Plan Dx Plan Tx Plan Plan
Education Monitoring

1. -Lab

Dx:
RVD stage III

-Batuk >2bulan - Sputum - Ceftriaxon

-Demam Mengigil malam BTA injeksi 1x2g
hari - Gen Xpert
-Penurunan BB - Chest X-
Dx: Ray
Susp. TB Paru
Resume
Prognosis