Enfermedades Tiroideas y

Embarazo

Dra. Carla L. Macchia de Sánchez

 HORMONAS TIROIDEAS

El yodo resulta indispensable para la biosíntesis hormonal.

Requerimientos
Adulto : 100 - 200 ug/día
Niños: 50 ug/día
Embarazo y lactancia: 200 ug/día

La Hnas tiroideas circulan casi en su totalidad unidas a

proteínas:

TBG (thyroxine binding-globulin) 70-75%

Prealbúmina (TBPA: thyroxine binding-prealbumin) 15-20%
Albúmina 5-10%

El 0,03% de la T4 y el 0,3% de T3 circula en forma libre.

La TSH en dosis suprafisiológicas o el anticuerpo
estimulador del receptor de TSH (TRAb) inducen en
la tiroides síntesis preferente de T3.

La unión de la T3 con sus receptores nucleares

origina el complejo T3-TR, el cual se une a
secuencias específicas de ADN (TRE: thyroid
hormone response element) que se encuentran en
ciertas “zonas reguladoras” de genes que
responden a las hormonas tiroideas.
 Biosíntesis hormonal

 CAPTACION DEL YODO PLASMATICO (bomba de Ioduro)

 ORGANIFICACION (peroxidasas)
 IODACION DE LOS COMPONENTES TIROSINA DE LA
TIROGLOBULINA, PARA ELABORAR MIT y DIT
 ACOPLAMIENTO DE LAS IODOTIROSINAS
 PARA FORMAR TRIYODOTIRONINA (T3) Y TIROXINA (T4)
 CAPTACION DEL COLOIDE POR LA CELULA TIROIDEA
 PROTEOLISIS TIROGLOBULINA-HNAS TIROIDEAS PARA
LIBERARLAS A LA CIRCULACION
 EFECTOS BIOLÓGICOS

Incremento de la tasa metabólica

Aumento en la producción de
calor
Aumento de la lipólisis (AGNE)
Aumento de la gluconeogénesis
y la glucogenólisis (Hiperglu)
Crecimiento y desarrollo
Ap. Cardiovasc: estado
hiperdinámico
Acciones sobre el SNC
Acciones sobre el Sist.
Reproductivo
 La tiroides es estimulado por la
TSH, cuya secreción esta regulada
por un mecanismo de
retroalimentación dependiente de
los niveles de T4 y T3.

En condiciones fisiológicas
secreta predominantemente T4 y
en mucho menor cantidad T3.

En la periferia (hígado, músculo)

T4 es convertido a T3, que es la
hormona activa que se liga a los
receptores celulares.
 TIROIDES

•La función reproductiva y el

funcionamiento del eje tiroideo mantienen
una estrecha correlación

•Las enfermedades de la tiroides son mas

frecuentes en la mujer

•Debe recordarse que la FSH, LH, TSH y

HCG son glicoproteinas con gran similitud,
por lo que puede haber “efectos cruzados”

•Durante el embarazo se verifican cambios

como parte de la adaptación metabólica
 TIROIDES Y EMBARAZO

•La TBG (Thyroxine binding globulin) aumenta progresivamente

sus concentraciones por efecto estrogénico

•Durante el 1º Trimestre las elevadas concentraciones de HCG

pueden desencadenar un Hipertiroidismo transitorio
gestacional por estimulo del receptor de TSH

•Durante el embarazo la glándula aumenta su tamaño

•Las alteraciones tiroideas, especialmente el hipotiroidismo no

son infrecuentes.

•La enfermedad tiroidea posparto se hallo con relativa

frecuencia, especialmente en mujeres con ATPO +
 TIROIDES Y EMBARAZO

Thyroxine-binding iodinación
Globulin (TBG)
Tiroides . inmunológico
Sist

Human chorionic
gonadotrophin Deiodinasas
placentarias
(HCG)

La tiroides fetal no produce hormonas hasta después

de la sem 12 a 14 de gestación
 hPGH (Human Ghrelina
Placental Growth PAPP-A Relaxina
Hormone)
Estrógenos SP1 Relaxin like
PP. PYY. NPY
Progesterona factor (RLF)
hACTH (Human
Corionic Leptina
Adrenocorticotropin) PLACENTA
Activina
hCT (Human
Inhibina PLAP (Placental alkaline corionic Tyrotropin)
Folistatina phosphatase) Cortisol

T4. T3.Deiodinasas TRH CRH HCG

GnRH Hormona Lactogeno

Placentaria(hLP) o
EGF.
Somatomamotrofina
IGF.TGFβ.
coriónica humana(hCS)
TNFα

Urocortina PTH-rP
 HIPERTIROIDISMO

• 0,2 % de los embarazos

•Generalmente GRAVES

•Suele existir Ac Anti TSHr (TRABy TBI)

•Clínica: taquicardia, sudoración, disnea,

nerviosismo, temblor fino, soplo sistólico
TSH - 0,1uU/ml
•Complicaciones. Aborto, DPPNI,
Parto pretérmino, Preeclampsia.
T4L +15 ug/100 ml
Puede sobrevenir ICC y tormenta tiroidea

•Si hay títulos elevados de TRAB luego de la semana 36 hay

elevado riesgo de TIROTOXICOSIS NEONATAL
Burrow et al., NEJM 1994
 HIPERTIROIDISMO. MANEJO

INHIBICION DE LA
IODINACION DE LOS
RESIDUOS TIROSINA
PTU- Metimazol

T3

BLOQUEO DE LA
CONVERSION T4 A T3
EN LOS TEJIDOS
PERIFERICOS
PTU
T4
 HIPERTIROIDISMO. MANEJO

PTU Metimazol dosis más bajas posibles

•Monitoreo regular de la función tiroidea

•Bloq. B para el control sintomático
•Pocas pacientes son candidatas a la cirugía
•Está contraindicado el Yodo radiactivo

USO INADVERTIDO DE I131

Puede ocasionar malformaciones congénitas,

hipotiroidismo fetal o cretinismo
Debe solicitarse Dosimetría para asesoramiento
preconcepcional
 PTU vs METIMAZOL

• PTU bloquea parcialmente la conversión de

T4 a T3
– Rápido control de la tirotoxicosis
• Diferente pasaje transplacentario
– In vivo, mayor transferencia del
Metimazol
– In vitro , no se ven diferencias en la
transferencia placentaria

•Embriopatía asociada al Metimazol

–aplasia cutis, atresia de coanas, fístula
traqueoesófágica, anomalías faciales, retraso
psicomotriz

•Mayor pasaje del Metimazol a la leche

 DROGAS ANTITIROIDEAS. EFECTOS ADVERSOS

EFECTO FRECUENCIA COMENTARIO

Reacciones cutáneas 4-6 % Urticaria/ Máculas
Artralgias 1-5 % Intensidad variable
Ef. Gastrointestinales 1-5 % Náuseas/ Gastritis
Alterac. del gusto u raro Asoc. a Metimazol
olfato
Vasculitis raro Asoc. a PTU
Agranulocitosis 0,1-0,5 % Asoc. a Graves/ PTU
Alterac. Hepáticas 0,1-1 % Aum. de las transaminasas
Colestasis raro Asoc. a Metimazol
Pancreatitis Solo 1 caso reportado

Cooper D. “Antithyroid drugs”. N Engl J Med. 2005; 352: 905-17.

 TORMENTA TIROIDEA

Aparición brusca de los síntomas, con fiebre, taquiarritmias,

debilidad, agitación y confusión, pudiendo incluso llegar al
coma. Puede desencadenarse por infecciones o
traumatismos.

ES UNA URGENCIA

Aunque el PTU es clásicamente más utilizado no hay

evidencia de que sea más efectivo que el Metimazol.

En cualquier caso se deben utilizar altas dosis de drogas:

METIMAZOL: 60 – 120 mg/día

PTU: 600 – 1200 mg/día
 HIPOTIROIDISMO

• 2,5 % de los embarazos

•Puede existir niveles normales de T4L con TSH o niveles bajos

de T4L y TSH normales

•La falta de tratamiento puede acarrear complicaciones obstétricas

(Parto pretérmino, pérdidas embriofetales, etc)

Es sumamente importante recordar que las mujeres

que se encontraban recibiendo Levotiroxina al momento
de la concepción, deberán continuar el tratamiento y
la mayoría de las veces necesitarán un aumento de la
dosis durante el embarazo. En este grupo la TSH
deberá ser medida precozmente
 HIPOTIROIDISMO

• Hay sobrada evidencia de que la progenie de mujeres

hipotiroxinémicas (T4 ) tiene mayor incidencia de alteraciones
psiconeurológicas

•Asimismo niveles normales de T4 pero con niveles elevados de

TSH mostraron efectos adversos neonatales

Haddow J E et al. Maternal Thyroid Deficiency during Pregnancy

and Subsequent Neuropsychological Development of the Child.
N Engl J Med 1999; 341:2015-2017.
 AUTOINMUNIDAD +

•Una proporción de pacientes que

solo poseen ANTICUERPOS +
(ATPO – ATG), presentarán
“hipotiroidismo subclínico” con
TSH y T4L normal.

Luego del nacimiento, un gran %

progresa a Hipotiroidismo clínico
 ENFERMEDAD TIROIDEA POSPARTO

• En algunas pacientes (5-9 %), entre la sem 13 y 19 postparto, se

ha observado el desarrollo de Hipo o Hipertiroidismo.

•De las pacientes con TSH y T4L normales, pero con ATPO+ en el
embarazo temprano un 50 % desarrolló disfn. tiroidea

•También se evidenció
mayor incidencia de PERMANENTE
TRANSITORIA
sintomatología (20 - 30 %)
psiquiátrica
postparto en mujeres
Recuperacion con
ATPO+ recaida Recuperacion total
a los 7 años

Azizi F. The occurrence of permanent thyroid failure in patiens with subclinical pospartum
thyroiditis. Eur J Endocrinol 2005; 153: 367-71.
 SCREENING

•Recordar que el desarrollo del cerebro fetal depende de los

niveles de T4 desde la concepción, por lo tanto el estudio
debe ser PRECOZ

•La T4 materna es fuente de hormona tiroidea para el

desarrollo fetal durante toda la gestación

•Debido al aumento de los niveles de estrógenos, y por

consiguiente de la globulina transportadora de hormona
tiroidea (TBG) durante el embarazo, debe solicitarse TSH y
T4L

•No son útiles las determinaciones de T4 Total ni de T3

 CONCLUSIONES
•La evidencia de una gran cantidad de estudios científicos
sugiere que T4 materna están asociados a una de la
performance neurointelectual en la niñez temprana

•Los niveles normales de T4 pero con TSH elevadas también se

relacionaron con de la performance en la edad escolar

•Es importante concientizar a las pacientes con enf. Tiroidea

previa conocida acerca de la implicancia de su patología en la
actual gestación

•En pacientes con otras enf. Autoinmunes (vitiligo, DBT I, etc)

buscar patología tiroidea

•Asegurar una ingesta diaria de 200 ug/día de Iodo

Nunca suspender el tratamiento sustitutivo con T4 ante

el diagnóstico de embarazo