Ictericia y Embarazo DR Lopez

ICTERICIA, HEPATOPATIAS
Y EMBARAZO
OMAR LOPEZ GONZALEZ MD,

MSc (C)
GINECOLOGO OBSTETRA
Candidato a Magister Epidemiología
Clínica
ICTERICIA Y EMBARAZO
INTRODUCCION
 Las enfermedades hepatobiliares pueden

ocurrir durante el embarazo. Afectan una de
cada mil gestaciones.
 La causa mas frecuente es la Hepatitis Viral
(40%) y la Colestasis Intrahepática del
embarazo.
 El enfoque etiológico depende del trimestre del
embarazo en el cual se presente la ictericia.
 Durante el embarazo no hay cambios
anatómicos y el flujo sanguíneo hepático se
mantiene.
Burrow G, Duffy T. Complicaciones Médicas durante el
embarazo. Ed. Panamericana . 5ta Edición, Argentina 2003.
CAMBIOS FISIOLOGICOS
PRUEBA EFECTO TRIMESTRE
ALBUMINA Disminución 20 – 50% 2do.
GLOBULINAS Leve aumento 3ro.
FIBRINOGENO Aumento 50% 2do.
CERULOPLASMINA Aumento 3ro.
TRANFERRINA Aumento 3ro.
TP – BILIRRUBINAS Ninguno -
FOSFATASA ALCALINA Aumento 2 a 4 veces 3ro.
GLUTAMILTRANSPEPTIDASA Ninguno -
ACIDOS BILIARES Ninguno -
LDH Leve aumento 3ro.
TRANSAMINASAS Ninguno -
COLESTEROL Aumento 2 veces 3ro.
TRIGLICERIDOS Aumento 2 – 3 veces 3ro.

ETIOLOGIA
ENFERMEDADES
ESPECIFICAS DE
LA GESTACION
ENFERMEDADES
COINCIDENTES CON
LA GESTACION
ENFERMEDADES
HEPATICAS
PREEXISTENTES
Cifuentes R. Obstetricia de Alto Riesgo. Ed. Distribuna. 6ta

Edición, Bogotá 2006.
ETIOLOGIA
ENFERMEDADES  Colestasis intrahepática del embarazo

ESPECIFICAS DE  Preeclampsia – Eclampsia – S. HELLP
LA GESTACION  Hígado graso agudo del embarazo
 Hiperemesis gravídica
ENFERMEDADES  Hepatitis viral y medicamentosa

COINCIDENTES CON  Cálculos biliares
LA GESTACION  Pielonefritis
 Sindrome de Budd-Chiari
 Amebiasis
 Paludismo

ETIOLOGIA
 Hepatitis crónica
 Cirrosis
ENFERMEDADES  Cirrosis biliar primaria
PREEXISTENTES A  Hiperbilirrubinemia familiar
LA GESTACION  Enfermedad de Wilson
 Porfiria
 Anemia de células falciformes

ENFERMEDADES ESPECIFICAS
DE LA GESTACION
COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL

EMBARAZO:
 2da. Causa de ictericia en la gestación (21%).

 Mayor incidencia en Chile (2.5%) y Escandinavia
 Predisposición genética relacionada con aumento en
la respuesta colestásica a los niveles fisiológicos de
estrógenos en el embarazo.
 Cuadro Clínico 3er trimestre: Prurito (70%), ictericia
(BD), coluria, acolia y esteatorrea.

COLESTASIS INTRAHEPATICA
DEL EMBARAZO
PARAMETRO ALTERACION
ACIDOS BILIARES SERICOS Aumento 10 – 100 veces
FOSFATASA ALCALINA Aumento 7 – 10 veces
5- NUCLEOTIDASA Aumento 2 veces
GLUTAMILTRANSPEPTIDASA Normal
BILIRRUBINA TOTAL Normal a 5 mg/dl
TRANSAMINASAS Aumentadas
TIEMPO PROTROMBINA Normal o aumentado 2 veces
COLESTEROL Aumentado 2 – 4 veces
TRIGLICERIDOS Normal o aumentado 2 veces

DE LA GESTACION

EMBARAZO:
 Etiología hormonal: Uso de AO y mayor frecuencia
en embarazo gemelar.
 Mayor riesgo de parto pretérmino (60%), hemorragia
postparto, litiasis biliar.
 Relacionado con mortalidad perinatal 13% y
sufrimiento fetal: disminución del flujo placentario
por colestasis y altas concentraciones de acidos
biliares en el cordón.

DE LA GESTACION

EMBARAZO:
 TRATAMIENTO: Disminución del prurito:

Colestiramina (20 mg/día) + Vitamina K 10 mg/día
 S Adenosil L metionina (800 mg/día): incrementa la
metilación de los metabolitos de catecolestrógenos.
 Se recomienda inducción del parto semana 36 – 38
monitorizada por riesgo de sufrimiento fetal.
 Cesárea en 30 – 60% de los casos.

DE LA GESTACION
PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA:
 Patología exclusiva del ser humano, complica 5 –
10% de los embarazos en el 3er trimestre.
 Anormalidad en la implantación del trofoblasto con
restricción del flujo sanguíneo hacia la unidad
fetoplacentaria, aumento de la resistencia vascular
sistémica con hipoperfusión de diversos órganos.
 Síndrome HELLP complica hasta el 20% de las
pacientes con Preeclampsia Severa. Un 30% puede
aparecer en el postparto.

SINDROME HELLP
PARAMETRO ALTERACION
BILIRRUBINA Leve aumento o normal
TRANSAMINASAS Aumento 70 – 1500 U
TIEMPO DE PROTROMBINA Normal
ACIDO URICO Aumentado
LDH Aumentada
FIBRINOGENO Normal
PLAQUETAS Menores de 100.000

DE LA GESTACION
SINDROME HELLP:
 Clínica: Dolor hipocondrio derecho y epigastrio.

 Asociación con hipertensión y proteinuria
 Afecta el hígado pero no hay insuficiencia hepática
verdadera excepto en CID
 Mejoría progresiva con el parto, de lo contrario
progresa a daño hepático con riesgo de hematoma y
ruptura.
 Dx diferencial com PTT, PTI o trombocitopenia
incidental del embarazo (75-80%).

DE LA GESTACION
HEMATOMA Y RUPTURA HEPATICOS:
 Episodio catastrófico con alta mortalidad materna y

fetal.
 Extremo severo del S. HELLP: 1%.
 Síntomas relacionados con distensión de la cápsula
hepática
 Ruptura: dolor, distensión abdominal, shock y
anemia profunda.
 Infarto hepático: dolor y fiebre, aumentos masivos de
las transaminasas (5000 – 8000) sin insuficiencia.

HEMATOMA HEPATICO

HIGADO GRASO AGUDO

DEL EMBARAZO
Riely C. Hígado Agudo graso del embarazo. UpToDate. 2005,

Vol 13 No. 2.
DE LA GESTACION
HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO:

 Episodio catastrófico con alta mortalidad materna y
fetal.
 Sheehan en 1940 describió el patrón histológico:
acumulación de grasa en el hepatocito.
 Incidencia: 1/13.000 embarazos principalmente en
el 3er trimestre.
 Mas frecuente en embarazos múltiples, nulíparas y
fetos de sexo masculino.
 Mortalidad ha disminuído de 75 – 85% (1980) a 8 –
14% en la actualidad.

DE LA GESTACION
 Llamado antiguamente atrofia amarilla aguda.

 Etiología: Déficit de Hidroxi – acetilCoA
deshidrogenasa de cadena larga.
 Dx diferencial con hepatitis viral, sindrome
hemolítico urémico y complicaciones hipertensivas
del embarazo con las cuales puede coexistir.
 El 50% de las pacientes con HGA presentan
hipertensión, proteinuria o edema
Riely C. Hígado Agudo graso del embarazo. UpToDate. 2005,

Vol 13 No. 2.
DE LA GESTACION
 Clínicamente: náusea, vómito, malestar general,

fatiga, ictericia, sed, cefalea y alteración del
sensorio: insuficiencia hepática aguda.
 Puede progresar a coma hepático, hipoglicemia,
IRA, coagulopatía severa y hemorragia.
 Riesgo de muerte fetal por insuficiencia
placentaria: trombosis lecho microvascular.
 Síntomas asociados a preeclampsia.

HIGADO GRASO AGUDO

DEL EMBARAZO
PARAMETROS ALTERACION
BILIRRUBINAS Leve aumento o normal
TRANSAMINASAS Aumento hasta 1000 u
GLUTAMILTRANSPEPTIDASA Leve aumento
TIEMPO DE PROTROMBINA Aumento
FIBRINOGENO Disminución
ACIDO URICO Aumento
AMONIACO Aumento
GLUCOSA Disminución
LEUCOCITOS Aumento
PLAQUETAS Normal o disminución

DE LA GESTACION

 Manejo: interrupción del embarazo
 No siempre se requiere cesárea
 El primer signo de recuperación es la
normalización del TP
 Puede cursar con diabetes insípida
 Manejo de sostén en UCI
 La preeclampsia sería una entidad permisiva
que complica a las pacientes susceptibles de
HGE.

DE LA GESTACION
HIPEREMESIS GRAVIDICA
 Presencia de náuseas y vómitos excesivos
durante la gestación llavando a
deshidratación y cetosis.
 Aunque no es un trastorno hepático primario
afecta el hígado hasta en un 50% de los casos.
 Se presenta en el primer trimestre y se
relaciona con obesidad, nuliparidad y
embarazo múltiple.
 Puede haber elevación de la ALT hasta 1000
U/L y aumento de la bilirrubina

ENFERMEDADES COINCIDENTES
CON LA GESTACION
HEPATITIS VIRAL:
Responsable de un 40% de la patología ictérica
en el embarazo.
 Curso benigno en un 90%
 Diversos virus A, B, C, Delta, E.
 Síntomas inespecíficos; naúseas, vómito,
anorexia, fatiga y fiebre moderada, ictericia,
coluria y acolia.

CON LA GESTACION
HEPATITIS A:
 80% de las personas mayores de 50 años, tienen Ac
positivos. En los EEUU la incidencia global es del 30%
 Transmisión fecal – oral, con excreción del virus dos
semanas antes de la sintomatología.
 Aumento GOT – GPT 1000 – 2000 U/L Y elevación de
Bilirrubina y Fosfatasa Alcalina.
 Puede cursar con o sin ictericia, prurito e hipocolia.
 En el tercer trimestre podría requerir hospitalización
dependiendo de los síntomas.
 La Inmunoglobulina sérica puede prevenir la infección

CON LA GESTACION
VIRUS HEPATITIS B
 Virus DNA
 Envoltura Lipídica: Ag
de superficie
 Core – Cápside: Ag E
 DNA polimerasa
 DNA viral

CON LA GESTACION

CON LA GESTACION
HEPATITIS B:
 Inicio insidioso: Artralgias, artritis, erupción cutánea
 Puede cursar como Hepatitis fulminante
 Puede cursar sin ictericia o con ictericia y aumento de
bilirrubinas y aminotranferasas.
 Portador Crónico: persistencia de HBsAg y ausencia
de Ac contra este antígeno.
 Incidencia elevada en drogadictos y promiscuos
sexuales
 Infección vertical por la infección aguda durante el
2do y 3er trimestre del embarazo o en portadoras
crónicas

CON LA GESTACION

CON LA GESTACION
HEPATITIS B:
 Infección perinatal por exposición bucal del neonato
a la sangre y/o heces fecales durante el parto, en el
postparto (lactancia) o transplacentaria (5%).
 En el 3er trimestre se asocia con parto pretérmino y
mortalidad perinatal.
 Transmisión hasta en un 95%, en madres con
HBeAg y HBsAg en el momento del parto.
 La aplicación de la Globulina Hiperinmune y vacuna
anti HB al nacimiento protege hasta en un 90 – 95%.

CON LA GESTACION
HEPATITIS C:
 Incidencia mas elevada en adictos y
promiscuos sexuales y personas que
requieren de tranfusiones.
 En EE UU representa el 40 – 50% de los
casos de hepatitis.
 La infección crónica o la infección aguda
durante el 3er trimestre pueden relacionarse
con transmisión fetal, la cual es muy baja.

CON LA GESTACION
HEPATITIS D: HEPATITIS E:
 Virus RNA  Virus RNA con
defectuoso, sólo se incidencia elevada
replica en presencia de infección
de virus de la HB. fulminante
 Frecuentes en  Afecta a mujeres
drogadictos. gestantes en el 3er
 Puede ser trimestre del
transmitido durante embarazo
el parto  Mortalidad del 20 –
40%, tranmisión oral
– fecal o vertical.
FORMAS DE HEPATITIS
CARACTERISTICAS HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS C
NOMBRE ANTIGUO Hepatitis Hepatitis Sérica No-A, No-B
Infecciosa
TIPO DE VIRUS RNA DNA RNA
TAMAÑO DEL VIRUS 27 nm 42 nm 30 – 60 nm
P. DE INCUBACION 15 – 50 días 30 – 180 días 30 – 160 días
TRANSMISION Fecal – Oral Liq. Parenterales u Parenteral,
orgánicos esporádica
TRANSM. VERTICAL No observada Frecuente Infrecuente
DX. SEROLOGICO Ac HA IgM - IgG HBsAg, HBc, HBV Ac HC, RNA por PCR
DNA
INFECCIOSIDAD MAX. Prodromos Prodromos o HBeAg Coinfección por Virus
positivo HIV
EST. DE PORTADOR 0 5 – 10 % 50 – 85 %
(%)
F. CLINICAS AGUDAS Asintomática o Asintomática o Asintomática a
fulminante fulminante severa, recurrente
F. CLINICAS Ninguna Hepatitis persistente Hepatitis persistente
CRONICAS crónica, activa crónica, activa
crónica, cirrosis crónica, cirrosis
Burrow G, Duffy T. Complicaciones Médicas durante el embarazo. Ed.

Panamericana . 5ta Edición, Argentina 2003 .
CON LA GESTACION
COLECISTITIS Y COLELITIASIS

CON LA GESTACION
COLECISTITIS Y COLELITIASIS:
 La colecistectomía es la 2da. Cirugía no
obstétrica de mayor frecuencia en el embarazo (1
– 6 de cada 10.000).
 El aumento de estrógenos y progesterona
favorece la formación de cálculos.
 Hay leucocitosis y aumento de FA, amilasas y
aminotransferasas.
 En caso de cirugía debe hacerse idealmente en
el 2do trimestre.

CON LA GESTACION
OTRAS:
 Hepatitis por medicamentos: antieméticos tipo
clorpromazina, antibióticos como la tetraciclia y
sulfas y antidepresivos.
 Pielonefritis que lleve a sepsis con compromiso
de la función hepática.
 Sindrome de Budd Chiari caracterizado por
obstrucción de la vena hepática, comienzo
brusco y alta mortalidad. Relacionado con la
hipercoagulabilidad de la gestación.

ENFERMEDADES HEPATICAS
PREEXISTENTES
 Hepatitis Crónica activa: Mortalidad fetal 33%

por prematurez y BPN. Interrrupción temprana
del embarazo.
 Cirrosis: El embarazo es poco frecuente en este
grupo. Manejo encaminado a prevenir la HVDA
por escleroterapia o derivación portocava.
 Enfermedad de Wilson: Cirrosis, alteraciones
neurológicas, disfunción hepática, renal y anillos
corneales de Kayser-Fleischer. La Penicilamina
puede producir daño fetal

CONCLUSION
PRIMER TRIMESTRE: SEGUNDO TRIMESTRE:
Hepatitis Viral Hepatitis viral
Hiperemesis gravídica Litiasis Biliar
Reacción medicamentosa Pielonefritis
Colestasis del embarazo
TERCER TRIMESTRE:
Colestasis del embarazo
Hepatitis Viral
Preeclampsia
Hígado graso agudo del embarazo
Litiasis biliar
Pielonefritis

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ICTERICIA, HEPATOPATIAS

OMAR LOPEZ GONZALEZ MD,

 Las enfermedades hepatobiliares pueden

GLOBULINAS Leve aumento 3ro.

FIBRINOGENO Aumento 50% 2do.

CERULOPLASMINA Aumento 3ro.

TRANFERRINA Aumento 3ro.

FOSFATASA ALCALINA Aumento 2 a 4 veces 3ro.

ACIDOS BILIARES Ninguno -

LDH Leve aumento 3ro.

COLESTEROL Aumento 2 veces 3ro.

TRIGLICERIDOS Aumento 2 – 3 veces 3ro.

Burrow G, Duffy T. Complicaciones Médicas durante el

Cifuentes R. Obstetricia de Alto Riesgo. Ed. Distribuna. 6ta

ENFERMEDADES  Colestasis intrahepática del embarazo

ENFERMEDADES  Hepatitis viral y medicamentosa

Cifuentes R. Obstetricia de Alto Riesgo. Ed. Distribuna. 6ta

Cifuentes R. Obstetricia de Alto Riesgo. Ed. Distribuna. 6ta

COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL

 2da. Causa de ictericia en la gestación (21%).

Burrow G, Duffy T. Complicaciones Médicas durante el

Burrow G, Duffy T. Complicaciones Médicas durante el

COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL

Burrow G, Duffy T. Complicaciones Médicas durante el

COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL

 TRATAMIENTO: Disminución del prurito:

Burrow G, Duffy T. Complicaciones Médicas durante el

Burrow G, Duffy T. Complicaciones Médicas durante el

BILIRRUBINA Leve aumento o normal

TRANSAMINASAS Aumento 70 – 1500 U

TIEMPO DE PROTROMBINA Normal

ACIDO URICO Aumentado

PLAQUETAS Menores de 100.000

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 Clínica: Dolor hipocondrio derecho y epigastrio.

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HEMATOMA Y RUPTURA HEPATICOS:

 Episodio catastrófico con alta mortalidad materna y

Burrow G, Duffy T. Complicaciones Médicas durante el

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HIGADO GRASO AGUDO

Riely C. Hígado Agudo graso del embarazo. UpToDate. 2005,

HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO:

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 Llamado antiguamente atrofia amarilla aguda.

Riely C. Hígado Agudo graso del embarazo. UpToDate. 2005,

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 Clínicamente: náusea, vómito, malestar general,

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HIGADO GRASO AGUDO

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HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO:

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