LICENCIATURA EN NUTRICIÓN

SÉPTIMO CUATRIMESTRE
MATERIA: NUTRICIÓN HOSPITALARIA

TEMA: RESPUESTA AL AYUNO/INANICION Y AGRESION

CATEDRÁTICA: L.N. LORENA LUCÍA CRUZ MENDIOLA
ALUMNOS: VERONICA REBOLLEDO AGUILAR
FRANCISCO EDUARDO ROMÁN BAHENA
JOANA LIZET OCAMPO ALCANTARA
ALONDRA ZAAMA-EK ARROYO MORALES
 RESPUESTA A LA
AGRESIÓN

Selye fue el primero en

El estrés es la respuesta a un reconocer la respuesta al
Un estresante constituye estrés como un proceso
estresante y consta de un componente
un evento que representa programado, coordinado y
fisiológico (activación del eje
una amenaza al equilibrio adaptativo que le confiere
hipotálamo-hipofisario-adrenal) y del
dinámico (homeostasis). una posibilidad de
sistema nervioso autónomo.
supervivencia.

la alostasis sirve para proteger la

La condición neta de estos
La homeostasis se integridad de los mecanismos
sistemas alostáticos es
refiere a la resistencia homeostáticos y representa otro
referida como carga
fisiológica al cambio. nivel de adaptación fisiológica a un
alostática.
estresante.
Esta es resultado de: agresiones estresantes repetidas;
fallas al habituarse a la respuesta ante el estrés
mientras el agente esta presente; incapacidad para
extinguir la respuesta al estrés una vez que la agresión
ha cesado, y falla en iniciar una respuesta adecuada
ante la agresión.

La activación aguda del eje hipótalamo-

hipofisarioadrenal resulta en hipercortisolemia
que estimula el sistema inmune, pero después
POR
de un tiempo prolongado puede existir
EJEMPLO:
inmunodepresión e incremento del catabolismo
hístico.

Una carga alostática tipo 1 resulta

cuando existe un déficit energético
(desnutrición), y la carga alostática tipo 2
cuando hay una sobrecarga energética
(obesidad o sobrenutrición iatrógena).
El cuerpo cuenta con un
Los agentes lesivos suelen ser
complejo sistema de respuesta
de diferente índole: mecánicos,
a todo tipo de lesión que le
térmicos, químicos, biológicos,
permite neutralizar al agente
terapéuticos o de otra
agresivo, reparar los tejidos
naturaleza.
dañados y sobrevivir.

La respuesta del biosistema tiene Según la intensidad y duración

siempre los mismos componentes, ya la mezcla ideal de
de la lesión, por lo que la
sea como respuesta o reacción mediadores para
supervivencia dependerá de la
inflamatoria, inmunitaria y metabólica, desencadenar una
información genética que
que pueden variar en intensidad, respuesta adaptativa
producirá, en el mejor de los
duración y consecuencias y regenerativa.
casos
 Existe una interacción bidireccional
RESPUESTA
entre nutrición, metabolismo,
METABÓLICA A LA
respuesta inmune y enfermedades
AGRESIÓN
infecciosas.

Las deficiencias en casi todos los

macronutrimentos y micronutrimentos Paralelamente, muchos nutrimentos
pueden resultar en una disminución de tienen la potencialidad de
la capacidad adaptativa y defensiva incrementar la respuesta inmune.
del huésped.

La perdida de este control local o la

La inflamación localizada es una presencia de una respuesta
respuesta fisiológica protectora superactivada, condicionan una
estrechamente controlada por el respuesta sistemica que se identifica
organismo en el lugar de la clinicamente como sindrome de
lesión. respuesta inflamatoria sistemica (SIRS,
en ingles).
síndrome de respuesta Tras la agresión aparece una respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS, se metabólica con hipercatabolismo que se
caracteriza por ser una consideraba proporcional a la intensidad
reacción pro inflamatoria de la agresión estructural (al mantener
anormal y generalizada que se siempre relaciones constantes entre sus
presenta en órganos distantes elementos) y universal (al no distinguir
de la agresión inicial. entre los estímulos etiológicos).

Pueden ser específicos e

inespecíficos. En función
MEDIADORES
del predominio de los
DE LA
mediadores, así será la
AGRESIÓN
calidad de la respuesta a
la agresión.

Mediadores de la agresión
Las citosinas excitan el centro
hipotalámico regulador de la temperatura
e inducen fiebre por medio de la
prostaglandina E2
Todas estas respuestas incrementan el
gasto energético y la destrucción metabólica
de proteínas endógenas estructurales,
viscerales y funcionales.
Pueden ser específicos e inespecíficos. En función del
predominio de los mediadores, así será la calidad de la
respuesta a la agresión.
Inducen síntesis de glucocorticoides
activando el eje pituitario-adrenal y,
directamente, las células adrenocorticales.
Los glucocorticoides, necesarios para la respuesta
hepática de fase aguda, muestran un efecto de
retroalimentación negativo inhibiendo la expresión
genética de las citosinas y el reclutamiento de
neutrófilos y monocitos/macrófagos en el lugar de
la inflamación.
 “RESPUESTA AL ESTRES”

Es una activación del eje hipotálamo-

hipofisario-adrenal que libera catecolaminas,
cortisol y otras hormonas del estrés.

El propósito es una movilización Los mecanismos alostaticos de adaptación

rápida de energía, principalmente pueden ser interpretados como cambios
por vía de destrucción de programados establecidos en respuesta a
proteínas, para así poder escapar estresantes cognitivos y no cognitivos.
o sobrevivir a una amenaza
corporal o psicológica.
Dependen de aferencias
corticales y reflejan estados Dependen de mediadores de la
emocionales como el miedo inflamación como las citosinas
(alarma o lucha), depresión o o de tejidos danados.
privación.
 *RESPUESTA HORMONAL
Tras la agresión se produce una
liberación inmediata de catecolaminas
(adrenalina y noradrenalina)
proporcional a la gravedad.
Receptores adrenérgicos α (alfa) es uno de los
tipos de receptores adrenérgicos presentes en la
membrana plasmática de ciertas células, cuya
función principal es la vasoconstricción
Receptores adrenérgicos β (beta) : es variable
en los diversos órganos, tejidos y células (músculo
liso, corazón, sistema nervioso central, linfocitos,
etc.
Las catecolaminas juegan un papel
fundamental en las respuestas al estrés.
De esta forma, la liberación de estas
sustancias aumenta cuando se
experimenta estrés físico o emocional
Tanto adrenalina como noradrenalina se
unen y activan el mismo tipo de
receptores y desencadenan la misma
respuesta.
David H P, Streeten M B (2000). General organization of
the autonomic nervous system. National Dysautonomia
Research Foundation..
 La proporción liberada de ambas
sustancias suele estar en 80%
adrenalina y 20% noradrenalina, de ahí
que se hable de respuesta adrenérgica.

En el sistema
respiratorio

• Provocan una dilatación de las vías aéreas

• En los vasos sanguíneos producen
vasoconstricción
• En el corazón aumenta la frecuencia de
latido.

Michael W. King. Bioquímica de

neurotransmisores y transmisión
Están destinados a aumentar el flujo de oxígeno y sangre nerviosa: catecolaminas. Indiana
hacia los grupos musculares principales para prepararse University School of Medicine.
ante una situación de estrés o peligro.
 FASE

Ebb (hipodinámica):

Esta fase corresponde una Comienza con una hipo

respuesta inmediata a la perfusión tisular,
lesión debido a la pérdida disminución del gasto
de fluidos corporales y cardiaco y bajo consumo
suele durar unas horas. de oxígeno.

Disminuye la tasa metabólica

basal, se presenta hiperglucemia
debido a un resistencia a la
insulina por parte del músculo
estriado, también existe un
aumento del lactato sérico,
liberación de ácidos grasos y
disminución de la temperatura
corporal
Cuando los barorreceptores han
detectado la disminución de la
resistencia vascular se produce un
incremento de la actividad
simpática, siendo ésta actividad su
característica principal de la fase
ebb
Con la consecuente liberación de
catecolaminas para mantener la
perfusión en el o los tejido
dañados generando
vasoconstricción.
 *RESPUESTA LOCAL A LA AGRESIÓN
El agente lesivo desencadena
uno o varios estímulos que
despiertan la respuesta a la lesión.
Estos patrones moleculares son esenciales para
la supervivencia de los microorganismos y
poseen una fuerte capacidad de inducir
respuesta del sistema inmune innato
Son pequeñas secuencias de moléculas
encontradas en microorganismos
patógenos, reconocidos por los receptores
tipo peaje.
Entre los que se encuentran los cambios
en la tensión arterial y el volumen
sanguíneo circulante que registran los
barorreceptores;
Las señales emitidas por los
nociceptores, barorreceptores o
quimiorreceptores son percibidas
por el sistema nervioso central
Este detecta la presencia en el torrente
sanguíneo de mediadores, exotoxinas o
endotoxinas, subproductos microbianos
llamados “patrones moleculares asociados
a patógenos”.
 EXPRESIONES DE
LA RESPUESTA
A LA LESIÓN
La otra gran via de expresion de la
respuesta a la agresion es el eje
Esta se realiza por la descarga del hipotalamo-hipofisis-suprarrenal con
No hay órgano o
sistema neurovegetativo que actúa la liberacion de hormona liberadora
sistema que no resienta
directamente sobre el tono vascular de corticotropina (CRH), ACTH y
las consecuencias de la
o la frecuencia cardiaca, o por medio cortisol que van a actuar sobre el
respuesta a la lesión.
de la secreción de hormonas. metabolismo intermediario de todos
los macronutrimentos

Por la misma vía, aumentan las El mismo eje incrementa

Principalmente
secreciones de HC, de el consumo de oxigeno,
para aumentar la
opioides endógenos y de la producción de calor y
disponibilidad de
vasopresina-arginina, todas estimula el sistema
glucosa.
ellas con efectos metabólicos simpático.
Primero en los tejidos dañados y El disparador para su
después en todo el organismo, a elaboración son las
medida que pasan a la se manifiestan los endotoxinas o exotoxinas,
circulación los mediadores de la múltiples efectos de las estimulantes endógenos
inflamación que son sintetizados citocinas proinflamatorias como el complemento
por casi cualquier célula del o antiinflamatorias. activado C5a, el factor de
organismo, en especial en Hageman (XIIa), o la presencia
monocitos y macrófagos de subproductos celulares.
Estos elementos inducen la
separación en el citoplasma celular El otro gran sistema que
del heterodímero NF-kβ (factor participa activamente en la que disminuyen la velocidad
nuclear-kappa-beta) y de su respuesta a la lesión es el del flujo capilar, facilitan la
inhibidor natural el I kβ, con lo que endotelio vascular, cuyas marginación de los
el primero migra al núcleo en células endoteliales producen leucocitos, su adherencia al
donde estimula el acido moléculas de adherencia, endotelio y su posterior
ribonucleico (ARN) mensajero y la como la P-selectina, la E- transmigración.
síntesis codificada genéticamente selectina, ICAM-1 o VCAM-1
de las citocinas.

A este nivel se altera

Estos mismos mediadores
aumentan la permeabilidad
del endotelio, lo que
permite el paso al tejido
intersticial de nutrimentos
o de células para la
reparación hística.
La disminución de la resistencia también el equilibrio normal
vascular periférica, la vasodilatación entre coagulación y
y el aumento de la permeabilidad son anticoagulación, así como
las respuestas típicas del sistema las propiedades
vascular a los mediadores de la profibrinolíticas y
inflamación, o a la presencia de anticoagulantes del mismo
exotoxinas o endotoxinas, con la endotelio, para convertirlas
liberación celular de oxido nítrico, en antifibrinolíticas y
prostaciclinas, tromboxano A2 y procoagulantes
factor activador de plaquetas (PAF). al activar las cascadas de la
coagulación.
Existe una condición
inflamatoria menos dramática
en las salas clínicas y
quirúrgicas descritas en anos
recientes como “caquexia” o
“desnutrición inducida por
citocinas”.
Ocurre en pacientes con
enfermedad inflamatoria o
maligna asociada a una
perdida de peso
involuntaria y continua

Las características típicas incluyen

cambios en las concentraciones de
proteínas de fase aguda, como la La desnutrición asociada
proteína C reactiva, el fibrinógeno y la con inflamación crónica no
ferritina que están elevadas, mientras esta restringida solo a
que otras, como la transferrina, la pacientes con cáncer o
prealbumina y la albumina están enfermedades inflamatorias.
disminuidas por ser reactantes de fase
aguda negativos.

El tallo cerebral inicia la respuesta
con los reflejos cardiovasculares y
respiratorios, y el hipotálamo con
la estimulación del sistema
simpático autónomo y la hipófisis.
FISIOPATOLOGÍA
DEL ESTRÉS
Esta integración de estímulos por el
sistema nervioso central, junto con el El proceso inflamatorio
aumento del torrente sanguíneo de los se caracteriza por cuatro
mediadores, de los subproductos episodios fundamentales:
hísticos y de los PAMPs son los que vasodilatación, aumento
desencadenan la respuesta de la permeabilidad
inflamatoria con sus mediadores y microvascular,
tiene, a su vez, efectos directos de activación/adhesion
estímulo y de freno sobre los otros celular y activación de la
componentes. coagulación.
La respuesta fisiológica al estrés y a
la agresión condiciona cambios Existe una mayor
Asociada al aumento en las
cardiovasculares (aumento en la necesidad de líquidos
necesidades metabólicas
frecuencia cardiaca, contractilidad y debido al desarrollo de
se presenta una caída en
gasto cardiaco) y neuroendocrinos un tercer espacio, así
las resistencias vasculares
(liberación de catecolaminas, como un incremento del
sistémicas.
cortisol, ACTH, HC, glucagón e consumo de oxigeno.
insulina).
Si no se produce una segunda agresión que
perpetúe el hipermetabolismo o no se
aportan agentes adrenérgicos o Clínicamente se produce una
De igual forma, la
dopaminérgicos que afecten al metabolismo reducción del tercer espacio,
perdida del control
mediante alteraciones en el flujo de diuresis aumentada,
local o una respuesta
nutrimentos o por inhibición del eje normalización del gasto
superactivada
hipotálamo-hipofisario-adrenal (o ambos energético y estabilización del
condiciona un SIRS.
procesos), el efecto de estas alteraciones pulso y temperatura.
fisiológicas locales y sistémicas dura de 3 a 5
días y desaparece de 7 a 10 días.
 Las tres fases para Fueron propuestas por
explicar el desarrollo Bone, y se componen de
del SIRS las etapas siguientes:

En la fase II se liberan pequeñas

cantidades de citocinas a la
circulación para aumentar la respuesta Cuando la homeostasis
En la fase I, y como respuesta a la
local. Se reclutan macrófagos y no se restablece, se
agresión, el medio local produce plaquetas y se estimula la producción presenta la fase III, que
citocinas que evocan la respuesta de factores de crecimiento. Se inicia se caracteriza por una
inflamatoria, reparan los tejidos y una respuesta de fase aguda que es
reacción sistémica
reclutan células del sistema estrechamente controlada, tanto por la
disminución de los mediadores masiva que puede
retículoendotelial.
proinflamatorios, como por la conducir a la disfunción-
liberación de antagonistas endógenos. fracaso multiorgánico y
Estos mediadores mantienen la a la muerte.
respuesta inflamatoria inicial y vigilan,
tanto la infrarregulación de la
producción de citocinas, como
contrarrestan los efectos de las
citocinas liberadas. Esta situación se
mantiene hasta que existe
cicatrización, la infección queda
resuelta y se recupera la homeostasis.
La magnitud de la respuesta La fase ebb, hipodinámica o
metabólica a la enfermedad varia La respuesta se precoz, se caracteriza por una
con el tipo y la gravedad de la divide en dos situación de hipovolemia
agresión, y evoluciona con el fases: ebb y flow. (choque), hipotensión e hipoxia
tiempo. hística.

La fase flow, hiperdinamica o

tardia, presenta dos respuestas
secuenciales: aguda y adaptativa.

Se asocia con incremento en

El hipermetabolismo esta
el gasto energético en
mediado por un aumento
reposo (GER), consumo de
Se desarrolla después de la en las cantidades
oxigeno (VO2), producción
reanimación y su fin es conseguir circulantes de hormonas
de anhídrido carbónico
la estabilidad hemodinámica y un contrarreguladoras,
(VCO2) y gasto cardiaco
correcto transporte de oxigeno. citocinas, mediadores
(GC), y con disminución de
lipídicos y fragmento del
las resistencias vasculares
complemento.
sistémicas.
 Respuestas
orgánicas a la
agresión:
SIRS, CARS y MARS
El termino “sepsis” solo debe
El tiempo entre la identificación
emplearse cuando coexisten un
de SIRS y el desarrollo de
SIRS y una infección
complicaciones, en especial de
documentada (presencia de
sepsis, se correlaciona de
microorganismos o invasión de
forma inversa con el numero de
tejidos normalmente estériles por
criterios SIRS identificados
estos organismos).
El SIRS es solo parte de una
respuesta dual y esta
acoplada al CARS. Esta
teoría dual (SIRS frente a
CARS) se basa en que
muchos de los mediadores
proinflamatorios (en especial
las interleucinas que inducen
el SIRS), pueden inhibir la
actividad de las células B y T,
y del sistema
monocito/macrófago.

Tras la agresión, puede aparecer una

Asimismo, los mediadores hiporreactividad que facilita el progreso
Esta respuesta puede
proinflamatorios pueden infeccioso, una hiperreactividad (con SIRS
inducir anergia e
inhibir su propia síntesis y incontrolado que conduce a la disfunción
incrementar la
estimular la de sus multisistémica), y una respuesta equilibrada
susceptibilidad a las
antagonistas. entre SIRS y CARS, que configura un
infecciones.
síndrome de respuesta intermedia,
denominado MARS.
 Una respuesta inadecuada
En el SIRS serian útiles los
El conjunto de las en intensidad y duración
antagonistas y antimediadores,
consecuencias de estas determina una evolución
pero si predomina el CARS
respuestas combinadas ha sido deleterea que conduce
debería estimularse el sistema
denominado CHAOS (choque al sindrome de disfuncion
inmune. Es fundamental
cardiovascular, homeostasis, multiorganica (SDMO), la falla
diagnosticar la situación
apoptosis, disfunción orgánica orgánica simple o múltiple
inflamatoria real del paciente
y supresión inmunológica). secuencial (SFMO) y a la
(SIRS, CARS o MARS).
muerte.

Los órganos sanos se Este acoplamiento ordenado o

Otra teoría fisiopatológica conjunción se mantiene a
del SDMO es la de los comportarían como
osciladores biológicos través de una red de
“osciladores biológicos no comunicaciones formada por
acoplados” de Godin y que se acoplarían a
otros durante su las vías neurales, humorales y
Buchman. los componentes de
desarrollo.
las citocinas.
El SIRS inicia la interrupción de la Aunque se consiga la resolución de la
comunicación y con ello, el respuesta inflamatoria y el
desacoplamiento interórgano; la restablecimiento de la red de
ulterior progresión a SFOM refleja comunicación, no seria suficiente
un desacoplamiento que se para dirigir los órganos hacia un
convierte en irreversible. acoplamiento adecuado.
 Mediadores humorales de la condición
de estrés

Una disposición de genes altamente regulados,

La condición de estrés, es la presentes en las células endoteliales, leucocitos
relación entre las defensas del y células extravasculares, son los responsables
huésped y el agente agresor. de la acumulación de leucocitos en el lugar de la
inflamación.

Se inician con una rápida liberación de

citocinas proinflamatorias (IL-1a, IL-2
En la sepsis se liberan todas
b, IL-6, IL-8 y TNF-α) e inmunológicas las citocinas
Citocinas (γ-IFN, TNF-α y TNF-β) y de marcadores proinflamatorias y el γ-INF,
de la activación inmunológica sin liberación de las de
(receptor soluble de la IL-2, neopterina y
xantopterina). activación inmunológica
 -Cuando los lipopolisacáridos o las citocinas actúan sobre las células
endoteliales se activan sus funciones procoagulantes y protrombóticas,
Moléculas de un activador-inhibidor de plasminógeno y del factor de activación
plaquetaria.
de -Se activan moléculas de superficie que provocan reclutamiento y
adhesión adhesión de monocitos y neutrófilos.
-Después de activarse, las células endoteliales liberan nuevos
mediadores proinflamatorios (prostaciclina, endotelina y óxido nítrico).

La activación del complemento es un fenómeno habitual en la

sepsis.
Otros Se activan la cascada de la coagulación, y los sistemas
mediadores fibrinolítico y plaquetario, con liberación de mediadores
inflamatorios (cininas, tromboxanos) y proteasas (kalicreína,,
trombina y plasmina), con incrementos de antitrombina III,
antiplasmina y antiproteinasas, como la α-2-macroglobulina.
El otro sistema que se activa en respuesta a la agresión es el inmunitario,
debido a la presencia de los PAMPs, con su respuesta innata y mas tarde con
la adaptación, y también debido a la presencia de interleucinas 1, 6 o TNF-α,
productos de la respuesta inflamatoria.

Esta expresión inmunitaria de la respuesta a la lesión logra crear

un ambiente desfavorable para los patógenos, abastecer el
sistema de nutrimentos endógenos y proteger al organismo del
daño que podría causarle la respuesta inmunitaria

Finalmente, la activación de la descarga neuroendocrina como respuesta a la

lesión y la presencia de los mediadores de la inflamación desencadenan la
respuesta metabólica cuyo fin principal parece ser el de proporcionar al
organismo la energía adecuada y los nutrimentos necesarios para reparar los
tejidos dañados y mantener la función inmunitaria (como abastecedores y
sostén de la función metabólica), hasta en las condiciones mas adversas de
inanición total
 *
Los cambios en el
El primer aminoácido
metabolismo intermediario
es la fuente
de los macronutrimentos y
energética esencial de
los micronutrimentos reflejan
células glutamino
las interrelaciones y efectos
dependientes como el
complejos de las hormonas
enterocito, la célula
anabolicas,
tubular renal, el
contrarreguladoras y
fibroblasto, los
mediadores de la
macrófagos
inflamacion, caracterizadas
y linfocitos.
por el aumento del
gasto energético en reposo.
 *
Los pacientes agredidos son hipermetabolicos y el aumento medio en el gasto
energético se estima entre 20 y 50% sobre el gasto metabólico basal (con excepción del
paciente quemado critico, que aumenta entre 75 y 150%). La oxidación de las proteínas
es casi invariable para agresiones graves, independientemente de la causa, y se estima
en 20 a 25% del gasto total energético.
*

En la situación de inflamación, la excreción nitrogenada urinaria

aumenta y, en el contexto del paciente politraumatizado o
quemado, puede alcanzar y superar los 50 g por día.

En la agresión mas de 50% del nitrógeno de los aminoácidos

liberados por el musculo son glutamina y alanina.62,63 Mientras
que la alamina se convertirá en el hepatocito en glucosa-6-
fosfato, la glutamina se constituirá en sustrato energético para las
células glutaminodependientes.
 *
En la respuesta a la agresión, aumenta la lipólisis y la oxidación de los ácidos grasos
libres por estímulo de la adrenalina, pero el incremento de la insulina circulante
también disminuye la movilización de los lípidos de los depósitos, se comprueba la
presencia de un patrón uniforme de elevación de triglicéridos, con descenso del
colesterol total, del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL) y de
apolipoproteínas A y B que tienden a normalizarse al desaparecer el cuadro
inflamatorio
*
* El sujeto queresponde a una lesión tiende a retener líquidos y
sodio, con un aumento significativo del agua extracelular y una
deshidratación celular (mala distribución hidroelectrolítica). El
espacio extracelular sufre una expansión de 15 a 20% en el
paciente grave, y la pérdida de este exceso de agua (sin que el
paciente manifieste sed) es con frecuencia uno de los signos
fidedignos de su recuperación también se pueden mostrar
niveles bajos en comun detectar niveles bajos en plasma de
oligoelementos, como el cinc, selenio o hierro.
 *

El incremento importante en las demandas de energía y la de la masa magra conduce

a una elevada morbilidad que incluye una mala cicatrización. Aunque el daño de la
pérdida de masa corporal magra ha sido bien definido, el impacto de este proceso en
los resultados del paciente continúa subestimándose dando apoyo cardiorrespiratorio,
control de la infección y cuidados locales en las heridas, mientras la catabólica
inducida por la agresión (proteólisis) puede permanecer sin vida media
 REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS

1.- CITA:
David H P, Streeten M B (2000). General organization of the autonomic nervous system. National Dysautonomia Research Foundation

2.- CITA:
Michael W. King. Bioquímica de neurotransmisores y transmisión nerviosa: catecolaminas. Indiana University School of Medicine.

3.- CITA:

Prado, R. A. (2007). Nutricon enteral y parenteral . Mexico: MC Gram Hi.