Você está na página 1de 28

PRESENTASI KASUS

DIARE CAIR AKUT


DEHIDRASI RINGAN SEDANG

Pembimbing : SMF ILMU KESEHATAN ANAK


RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
dr Agus Fitrianto, Sp.A
FAKULTAS KEDOKTERAN
Rio Taruna Jati G4A017050 UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
Ahmad Fauzi G4A016050 PURWOKERTO
2018
IDENTITAS
Nama : An. A
Usia : 3 tahun 7 bulan 21 hari
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Mersi Rt 4/5, Purwokerto Selatan
Tanggal masuk aster : 15 Juli 2018 (09.00)
Tanggal periksa : 15 Juli 2018 (10.00)
KELUHAN UTAMA KELUHAN TAMBAHAN
• BAB cair berampas >4 kali • Mual muntah, demam, nyeri perut

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


HMRS : 16 jam sebelum masuk rumah sakit , pasien mengalami demam remeng remeng. Demam
dirasakan terus menerus sepanjang hari. Pasien diberikan Paracetamol kemudian
demam turun, namun naik lagi. Pasien tidak mengalami keluhan batuk, pilek , nyeri
tenggorokan, penurunan nafsu makan dan minum maupun keluhan BAB. Ibu pasien
mengatakan pasien menjadi sering mengompol, buang air kecil sedikit-sedikit namun
sering, dan urinnya berwarna keruh, keluhan dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit, pasien tidak mengeluh nyeri saat buang air kecil.
4 jam SMRS : Pasien demam diikuti dengan kejang selama kurang lebih 3 menit, kejang seluruh
tubuh, saat kejang pasien tidak sadar, tubuh pasien tiba-tiba kaku dan mata pasien
terbelalak ke atas, kemudian kedua tangan dan kaki kelojotan, lidah tidak tergigit dan
mulut tidak berbusa. Setelah kejang pasien rewel dan tampak lemas.
1 jam SMRS : Pasien kembali kejang, selama kurang lebih 5 menit , kejang seluruh tubuh saat
kejang pasien tidak sadar, setelah kejang pasien menangis, rewel dan tampak lemas.
FAKTOR RISIKO
(yang berhubungan dengan penyakit yang diduga)

Riwayat diare pada keluarga (-)


Riwayat kontak dengan penderita diare (-)
Riwayat cuci tangan dengan baik dan benar (-)
Riwayat jajan sembarangan (+)
Kebersihan alat makan kurang (+)
Penggunaan botol susu (–)
Keluarga dan pasien sudah menggunakan jamban dengan
baik
Imunisasi campak sudah dilakukan
KESIMPULAN
o BAB cair > 3x sehari, ampas, asam, kuning
kecoklatan, lendir darah -
o Mual muntah (+) 4 kali sesaat sesudah
makan (1 gelas belimbing) selama 3 hari
o Demam (+) membaik setelah diberi obat
o Nyeri perut hilang timbul di seluruh lapang
perut
o Riwayat jajan sembarangan

Diare Cair Akut


RIWAYAT KELUARGA

52 tahun 56 tahun 58 tahun 50 tahun

34 tahun 39 tahun 33 tahun 19 tahun 17 tahun


25 tahun 15 tahun

Keterangan
Diare Cair Akut 31 tahun 30 tahun

Meninggal

Riwayat Asma 3 tahun 7 bulan


Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit Keluarga/
(yang diturunkan)
Teman/Tetangga
(yang ditularkan)
• Penyakit serupa (-)
• Riwayat asma (+) • Riwayat Diare (-)
RIWAYAT PRIBADI

pre-natal natal post-natal


o G1P1A0 UK 38 o Lahir spontan/ o Kejang (-)
minggu puskesmas/menangis o Kebiruan (-)
usia 27 tahun aterm o Kuning (-)
o Riw. preeklampsi o BBL : 3100 gr o Trauma (-)
pada kehamilan (-) o PB 48 cm o Infeksi (-)
o Riw. Perdarahan (-) o Kulit kebiruan (-) o Sesak nafas (-)
o Riw. Infeksi (-) o ASI ekslusif (-)
o Riw. Kontrol ANC
rutin di bidan
RIWAYAT MAKANAN

• 0-6 bulan  ASI tiap 4 jam sekali selama 15-30 menit


• 6-12 bulan MP-ASI ,bubur atau nasi lunak 2-3 kali sehari, tiap makan
1 mangkuk kecil, buah pisang
• 12 bulan – sekarang  Nasi lunak dengan 1/4 porsi, 1 potong kecil
tempe, 1 potong kecil telur ayam, tiap makan 1 piring kecil, 3 kali
sehari

Kesimpulan
 Kualitas Baik
 Kuantitas Cukup
PERKEMBANGAN Motorik Kasar Motorik Halus Bahasa Sosial
DAN 1. Miring 1. Berusaha 1. Mengeluarkan 1. Tersenyum
KEPANDAIAN tengkurap (9 meraih benda
2.
suara (1 bulan)
Mengoceh
(1 bulan)
bulan) (3 bulan) 2. Senyum saat
spontan (3
2. Berdiri/ 2. Memasukkan bulan)
melihat
merambat tangan ke 3. Menirukan benda
(10 bulan) mulut (6 bunyi (6 bulan) menarik (9
3. Berjalan (12 bulan) 4. Mengucap 1- bulan)
bulan) 3. Mencari 2 suku kata 3. Tepuk tangan
mainan (12 (13 bulan) (12 bulan)
bulan)
VAKSINASI DASAR

JENIS USIA TEMPAT JENIS USIA TEMPAT


2,3,4
BCG 1 bulan puskesmas HiB posyandu
bulan
KESIMPULAN
DPT 2,3,4 bulan puskesmas Pasien mendapat
imunisasi sesuai
0,2,3,4
POLIO puskesmas usia.
bulan
HEPATIT 0,2,3,4
puskesmas
IS B bulan
CAMPAK 9 bulan puskesmas
Riwayat Penyakit Dahulu Sosial, Ekonomi, Lingkungan
o Tinggal dengan kedua orang tua,
o Riwayat penyakit serupa (+) kakek nenek dari ibu, dan 2 orang
adik dari ibu di satu rumah ukuran
daerah padat penduduk,
o Rumah terdiri dari 4 kamar tidur, 1
kamar mandi, lantai keramik,
tembok diplester, ventilasi cukup,
sumber air sumur, penerangan
cukup.
o Pendapatan  1.500.000/bulan
ANAMNESIS SISTEM
o Sistem Kardiovaskuler :tidak ada keluhan
o Sistem Respirasi : tidak ada keluhan
o Sistem Saraf : tidak ada keluhan
o Sistem GIT : Mual muntah 3 hari berisi makanan/minuman, BAB cair
berampas >3x sehari, nyeri perut hilang timbul di seluruh lapang abdomen
o Sistem Urogenital : tidak ada keluhan
o Sistem Muskuloskeletal : tidak ada keluhan
o Sistem Integumentum : tidak ada keluhan
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Status Gizi & Antopometri


Tampak rewel/Compos mentis/kesan gizi baik Anak: usia 14 bulan
Kesadaran :  WAZ : -1.4
Compos mentis/GCS E4V5M6  HAZ : -1.1
Vital Sign:  WHZ: -0.25
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 138 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Kesimpulan:
RR : 28 x/menit, regular Status Gizi Baik
S : 36.9 °C, per axilla
 Kepala : mesocephal LK 48 cm
 Rambut : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
 Ubun-ubun : menutup
 Wajah : simetris (+)
 Mata : palpebra edema -/-, konjungtiva -/-, sklera ikterik -/-, pupil
isokor, diameter pupil 2 mm/2 mm, Reflek Cahaya +N/+N,
 Hidung : discharge (-), Napas Cuping Hidung (-)
 Telinga : dicharge -, Nyeri Tekan –
 Mulut: : pucat (-), luka pada gusi (-), sianosis -, mukosa basah +, faring,
hiperemis -, tonsil T1-T1, detritus (-), hiperemis (-), lidah kotor (-),
tremor (-), atrofi papil lidah (-).
 Leher : KGB cervical tidak teraba, deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)
Dinding dada : simetris (+) retraksi (-) ketertinggalan gerak (-)
Jantung :
Inspeksi : ic tidak tidak tampak
Palpasi : ic di sic v lmcs tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung
kanan atas SIC II LPSD
kanan bawah SIC IV LPSD
kiri atas SIC II LPSS
kiri bawah SIC V LMCS
Auskultasi : HR : 138x/mnt, reguler, s1>s2,mur-mur (-), gallop (-)

Paru
Inspeksi : simetris (+), retraksi(-),
Palpasi : ketinggalan gerak (-), vokal fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : SD vesikuler +/+, RBK -/-, RBH -/-, Wh -/-,
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) seluruh abdomen,
defans muskular (-)

o Hati : tidak ada pembesaran


o Limpa/lien : tidak ada pembesaran
o Genital : laki-laki, dbn
o Anus/sekitar : (+) normal
o punggung./vertebra : deformitas (-)
Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan bebas bebas bebas Bebas
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Tonus Normo tonus Normo tonus Normo tonus Normo tonus
Ref.fisiologis Biceps (+) N Biceps (+) N Patella (+) N Patella (+) N
Triceps (+) N Triceps (+) N

Ref.patologis Hoffman (-) Hoffman (-) Babinsky (-) Babinsky (-)


Tromer (-) Tromer (-) Chaddock (-) Chaddock (-)

Klonus - -
Tanda meningeal Brudzinsky sign I, II, III, IV tidak ada, kernig sign (-)

Sensibilitas normal normal normal normal


Akral hangat hangat hangat hangat
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(RSMS 15 Juli 2018)
o Hemoglobin : 14 g/dL (10.8-12.8 g/dL) Hitung jenis
o Leukosit : 6950 U/L (6000-17000 U/L) o Basofil : 0,3 (0-1) H
o Hematokrit : 41% (35-43%) o Eos : 0,0 (1-5) L
o MCV : 72.9 (73-101) o Btg : 0,6 (3-6) L
o MCH : 25.1 (22-31) o Segmen : 52.7 (28-60)
o MCHC : 34.4 (20-34) o Limfosit : 41.7 (25-50)
o RDW : 17.4 o Monosit: : 7.1 (1-6) H
o MPV : 9.6
PEMERIKSAAN FESES RUTIN
(RSMS 15 Juli 2018)
Makroskopis Hitung jenis
o Warna kuning, bau khas, darah (-), lembek o Basofil : 0,3 (0-1) H
Mikroskopis o Eos : 0,0 (1-5) L
o Eritrosit (-), Leukosit (0-1/LPB), Bakteri +++, o Btg : 0,6 (3-6) L
Amoeba tidak ditemukan, Sisa makanan +, lemak o Segmen : 52.7 (28-60)
tampak, telur cacing (-)
o Limfosit : 41.7 (25-50)
o Monosit: : 7.1 (1-6) H
RESUME PEMERIKSAAN FISIK
KU/KES : tampak rewel/
ANAMNESIS Compos Mentis
BAB cair 4 hari, 4x sehari, lendir Vital sign : N : 138 x/mnt
darah - RR : 28 x/mnt
Mual muntah (+) 4 kali sesudah S 36.9 C
makan (1 gelas belimbing) Status gizi baik
Demam (+) Mata: cekung -/-, mata basah/berair(+/+)
Nyeri perut (+) hilang timbul diseluruh Abdomen: BU (+) Meningkat, nyeri perut
lapang abdomen hilang timbul diseluruh lapang abdomen
Sesak -, kejang -, lemas -
Con’t Pemeriksaan Penunjang
Makroskopis
o Warna kuning, bau khas, darah (-), lembek
Mikroskopis
o Eritrosit (-), Leukosit (0-1/LPB), Bakteri +++,
Amoeba tidak ditemukan, Sisa makanan +,
lemak tampak, telur cacing (-)
DAFTAR MASALAH

SINDROM I SINDROM III


o BAB (+) cair berampas 4 hari, Status gizi baik
sehari 4x, lendir darah (-)
o Mual muntah (+) 4 kali sesaat
sesudah makan (1 gelas
belimbing)
o Demam (+)
o Nyeri perut hilang timbul di
seluruh lapang perut
o Rewel/CM, mata cekung (-)
o Mukosa basah (+)
o CRT < 2 detik
o Turgor kulit < 2 detik
DIAGNOSIS BANDING DIAGNOSIS KERJA

Diare cair akut dengan dehidrasi Diare cair akut dengan dehidrasi
ringan sedang et causa virus ringan sedang et causa virus

Diare cair akut dengan dehidrasi


ringan sedang et causa bakteri

Diare cair akut dengan dehidrasi


ringan sedang et causa intoleransi
laktosa
TATALAKSANA
EDUKASI
Edukasi keluarga mengenai
MEDIKAMENTOSA
penyakit, faktor pencetus, gejala,
oPO oralit 1,5 gelas (300 cc) tiap
tanda, komplikasi, dan
jam selama 3 jam
penanganan
oPO Zinc drop 1 x 2 cc
Edukasi terkait kebersihan dan
oPO paracetamol syr 3x1 ¼ cth k/p
higienisitas rumah dan makanan
yang dikonsumsi
Edukasi terkait tanda dehidrasi
NON MEDIKAMENTOSA dan pemberian cairan (oralit)
oIstirahat cukup
oDiet cukup kalori dan rendah serat
oPemberian oralit
USULAN RENCANA
PENUNJANG MONITORING
 Elektrolit
o Monitoring keadaan umum
dan tanda vital
o Monitoring respon terapi
o Monitoring efek samping
terapi
o Monitoring komplikasi
penyakit
o Monitoring tanda-tanda
dehidrasi
o Monitoring kadar elektrolit
PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad Sanationam : ad bonam
Ad Fungsionam : ad bonam
TERIMA KASIH