LESLIE VIDAL URIBE

ETG

Degeneración hidrópica del trofoblasto

con edema de las vellosidades, en las que
puede haber proliferación y atipias.
 HISTORIA
 Se conoce desde la antigüedad.

 Hipócrates 4 siglos a.C. describió Mola Hidatiforme

como hidropesía del útero y la atribuyo al agua
insalubre.

 William Smellie 1700 primero en emplear términos de

hidatídico y mola.

 Comienzos del siglo XIX Velpeau y Boivin describieron

la Mola Hidatiforme como degeneración quística de las
vellosidades del corion.
 1985 Félix Marchand descubrió la proliferación
del sincitio y el citotrofoblasto de las
vellosidades en los embarazos molares.

 Principios del siglo XX Fels, Ehrhart, Roessler y

Zondek demostraron la identificación de hCG en
la orina de los pctes con Mola Hidatiforme.

 En 1956 Li y Cols publicaron la remisión

completa y estable mediante el empleo de
Metrotexate en pctes con coriocarcinoma.
HISTOLOGÍA DEL EMBARAZO
El trofoblasto crece en todas las
direcciones al tiempo que se desarrollen las
vellosidades , y el que no forma parte de
estas se denomina Trofoblasto Extravelloso.

Se conocen 3 tipos distintos de células

trofoblásticas:

Citotrofoblasto
Sincitiotrofoblasto
Trofoblasto intermedio
El trofoblasto intermedio se divide 3 tipos:
El trofoblasto intermedio que se sitúa en
el punto de anclaje de la vellosidad

Trofoblasto intermedio vellositario

El del lecho placentario o placa basal

Trofoblasto Intermedio del lecho de

implantación
El del Corion leve de las membranas fetales

Trofoblasto intermedio de tipo

coriónico
 La vellosidad Corial esta formada en su
superficie:

Capa Interna CITOTROFOBLASTO

Capa Externa SINCITIOTROFOBLASTO

CITOTROFOBLASTO: Capacidad proliferativa.

En la diferenciación de citotrofoblasto a Sincitio se
da perdida de la capacidad proliferativa.
 CLASIFICACIÓN

 Mola Hidatiforme o Vesicular Parcial

 Mola Hidatiforme o Vesicular Completa
 Mola Invasiva
 Coriocarcinoma
 Tumor Trofoblástico del Lecho Placentario
 Miscelánea de Lesiones Trofoblásticas
 MOLA HIDATIFORME
 Es una placenta patológica que se
caracteriza por un crecimiento excesivo,
aspecto edematoso formación de vesículas
y proliferación del trofoblasto de las
vellosidades.
Se divide en:
 Mola Hidatiforme Completa
 Mola Hidatiforme Parcial
 ANATOMIA PATOLOGICA
MOLA VESICULAR COMPLETA

Presenta 2 aspectos morfológicos:

1. Degeneración hidrópica de las

vellosidades con formación central de
vesículas.
2. Hiperplasia del trofoblasto
Estudio Macroscópico
 Aparece conglomerado ovoideo de
consistencia blanda, recubierto de
sangre con coágulos.
 El tejido placentario es muy abundante a menudo
excede 2000gr.

 Vesículas de distinto tamaño que oscilan entre 1 y

30mm unidas x finos pedículos, lo que se parece a un
racimo de uvas de fácil Dx.

 Vesículas contienen liquido claro, incoloro, cristalino y

albuminoideo.

 Liquido procede de sangre materna y recuerda liquido

intersticial de otros lugares del organismo, pero
contiene hormonas producidas por el trofoblasto.

 En la mola completa no se encuentran vestigios del

embrión ni de sus membranas.
 Estudio Microscópico

Presenta 2 hallazgos:

Proliferación de trofoblasto

Edema de vellosidades
 Mola Vesicular Parcial
Se compone de 2 poblaciones de vellosidades:

Edematosas con formación de vesículas

Tamaño normal aunque son fibróticas

Característico suele haber presencia de

desarrollo embrionario o restos del mismo.
 Estudio Macroscópico
 Vellosidades muestra vesículas aspecto molar,
pero tamaño + pequeño que en la mola
completa.

 Mola parcial con triploidia se asocia presencia

de feto o de sus membranas.

 Embrión vive un tiempo, muere / 8 y 9 sem.

 Sobreviven hasta el 2º trimestre, rara vez

llegan a término (anomalías congénitas)
 Son las llamadas Molas embrionadas

Diferenciadas en 2 tipos

1. Asociada a un embrión o aun feto con huevo

triploide: malformado y no viable.
2. Embarazo gemelar: 1 feto normal, el otro es
una mola.
 Estudio Microscópico
 Mezcla de vellosidades edematosas y
normales.

 Vesículas centrales son de  tamaño que en

la mola completa.

 Hiperplasia trofoblástica es – marcada, focal y

con atipia ocasional.

 Se encuentra “línea festoneada” de las

vellosidades dilatadas con invaginaciones
estroma.
 PRESENTACIÓN CLÍNICA
MOLA HIDATIFORME PARCIAL

 Pasa inadvertida en la mayoría de los

casos ya que cursa como un aborto
incompleto, asociado especialmente a
sangrado vaginal y anemia.
 MOLA HIDATIFORME COMPLETA
 Sangrado vaginal (97%)
 Anemia
 Crecimiento uterino exagerado (51%)
 Toxemia (27%)
 Hiperemesis
 Hipertiroidismo (7%)
 Quistes tecaluteínicos (50%) (› 6 cm)
 Niveles altos de bHCG
 HIPERTIROIDISMO

• Ocasionado x la producción x el tejido molar de un compuesto similar

a la tirotropina

• Parece existir un papel fisiopatologico central para la molécula de hCG

en la aceleración de la función tiroidea que se produce en estas ptes.

Esto se debe a la correlación entre el nivel de hCG y función tiroidea endógena, así
Como actividad estimulante del tiroides de la hCG

Cuando existe de la hCG se produce unión al receptor del TSH lo que origina la
Hiperfunción de la glándula tiroides

Manifestaciones clx desaparecen al tratar al embarazo molar y puede estar indicado

El tto antitiroideo durante corto periodo
 ETG. PARTICULARIDADES CLÍNICAS

• BAJA incidencia
• Neoplasia maligna con mayores
probabilidades de curación y conservación de
la fertilidad.
• Marcador sensible (HCG) , relación cantidad
de hormona y nº de celulas tumorales viables.
• Indentificación de factores de riesgo que
permiten individualizar el tratamiento.
• Múltiples modalidades de tratamiento : QT,
 ETG. Causas del mejor pronóstico actual

PORCENTAJE DE CURACION MUY ELEVADO (>90%)

1/ Sensibilidad a quimioterapia

2/ Marcador específico - HCG

1. Diagnóstico
2. Evolución
3. Control terapéutico

Lurain JR 1998
ETG. Clasificación según clínica y tratamiento

Enfermedad trofoblástica gestacional

Mola hidatiforme completa, parcial, invasiva con
resolución espontánea de la BHCG
Neoplasia trofoblástica gestacional
Elevación persistente de la BHCG tras
evacuación de una mola
Enfermedad metástasica
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico del lecho placentario
Harriet O. Smith .2005
 NTG- Incidencia
-El 19-36% de las molas evacuadas desarrollan
secuelas malignas
- 20 % tras mola completa
- < 5% tras mola parcial

-El coriocarcinoma ocurre en 1/20.000-40.000

embarazos
-50% tras gestaciones normales
-25% tras gestaciones molares
John T. Soper. 2004
MOLA HIDATIDICA - Clasificación
 MOLA HIDATIDICA - Diagnóstico

ECOGRÁFICO CLÍNICO

HISTOLÓGICO

El diagnóstico de mola completa o parcial usualmente se

lleva a cabo después del legrado uterino cuando hay una
sospecha de aborto incompleto o diferido. Protocolos SEGO
2005.
 MOLA HIDATIDICA - Ecografia
“En los últimos años con el incremento de las exploraciones
ecográficas rutinarias o por complicaciones del embarazo
durante el primer trimestre, la mayoría de las gestaciones
afectadas por mola hidatiforme son evacuadas antes del
desarrollo de las imágenes clásicas anteriormente descritas”
N.J serbire et col.Ultrasound Obstet Gynecol 2001

La creciente utilización de la ecografía en las gestaciones

precoces, ha permitido probablemente el diagnóstico temprano
de las gestaciones molares. De todas maneras la mayoría de
los informes A-P de molas completas se asocian con el
diagnóstico ecográfico de gestaciones diferidas o
anembrionadas. Royal College of Obst. and Gynaecologist.
Guideline No.38 Feb.2004
MOLA HIDATIDICA - Ecografia
 MOLA HIDATIDICA - βHCG

-Alta sensibilidad y especificidad

-Se determina en plasma y en orina
-En la gestación normal incremento progresivo hasta
alcanzar las 100.000 mUI/ml en la 12 s.
-En la mola encontramos niveles muy elevados
-Cifras > 200.000 mUI/ml sugieren mola.

En mujeres en edad reproductiva con un sangrado anormal o síntomas que pudieran

ser causados por algo maligno, la determinación de βhcg facilita el diagnóstico
precoz y tratamiento de la ETG.
ACOG(2004): Nivel de evidencia A
MOLA HIDATIDICA: Anatomía Patológica

MOLA PARCIAL MOLA COMPLETA

Macroscópico <200 cc 300-500 cc

Vesículas 1-2 cm., Vesículas 1-2 cm.
focales
Cariotipo Triploide Diploide
Embrión Presente Ausente
Prol. trofoblasto Focal Circunferencial
Mínimo Variable a marcada
Contorno vellosidades Irregular Redondeado
Pseudoinclusiones Presente Ausente
trof. en estroma
Deg. hidrópica de Poco marcada Marcada
vellosidades Fibrosis Sin fibrosis
Atipias Ausentes Frecuentes

Inmunohistoquímica
HCG < 25% > 75%
PAP > 75% < 25%
 MOLA HIDATIDICA – Recomendación final

TODOS LOS PRODUCTOS DE LA CONCEPCIÓN OBTENIDOS TRAS LA

EVACUACIÓN (Médica o Quirúrgica) DEBERÍAN SER ESTUDIADOS
HISTOLOGICAMENTE.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Guideline

No.38.Feb.2004.
 MOLA HIDATIDICA – Evaluación inicial

1. Historia clínica
2. Examen clínico
3. Ultrasonidos (eco vaginal con doppler color)
4. Dosificación β-HCG en suero ( antes y un día después de la evacuación)
5. Hemograma , bioquimica, GS, Coagulación…
6. Rx de torax
 MOLA HIDATIDICA - Tratamiento
-El método preferido para la evacuación :
LEGRADO POR ASPIRACIÓN
(Evidencia A)

Histerectomia:
Pacientes 35-40 a que no deseen conservar la fertilidad
Patología uterina asociada, perforación o hemorragia
Reduce el riesgo de secuelas malignas (3-5%)
Monitorización de la βhcg postoperatoriamente
 MOLA HIDATIDICA – Legrado

-Mola completa la inducción médica con oxitocina o

prostaglandinas no se recomienda.
-Mola parcial la inducción médica puede aplicarse.
-Recomendable control ecográfico
- La oxitocina iv comenzar tras dilatación cervical y mantener
varias horas.
-Uteros con tamaño superior a 16 s presentan mayor riesgo de
complicaciones (hemorragia, perforación y pulmonares)
-Las pacientes Rh Neg. Administrar γ-globulina anti-D
 ¿Es necesario el segundo legrado rutinario?

-Objetivos:
-Curación pacientes de bajo riesgo sin necesidad de
QT

ACOG, FIGO, UK RCOG: No aconsejan.

 QUIMIOTERAPIA PROFILACTICA

-Reduce el riesgo de GTN en mujeres de alto riesgo

-Reduce el intervalo de seguimiento Kim DS.1986 y
Limpongsanurak S. 2001
-No elimina la necesidad de seguimiento
-Incrementa el riesgo de resistencia a la quimioterapia
-Alto porcentaje de tratamientos innecesarios
-La QT no está exenta de riesgos

No existe recomendación para el uso de QT profiláctica

 MOLA HIDATIDICA – gestación gemelar
-Incidencia 1/22.000-100.000 embarazos
-Un aumento de incidencia en gestaciones tras FIV
-Aumento de la tasa de complicaciones:preeclamsia,
hemorragia hipertiroidismo, embolismo pulmonar.
-La probabilidad de conseguir un feto viable: 40%
-Riesgo aumentado de NTG, con mayor proporción de
metástasis y de aplicación de multiquimioterapia

Si el cariotipo fetal es normal, se han descartados las

malformaciones mayores y no hay evidencia de Enf
Metastásica, una vez explicados los riesgos, parece razonable
permitir la continuación de la gestación a menos que las
complicaciones nos fuercen a su finalización.
ACOG y UK RCOG
 MOLA HIDATIDICA DIAGNOSTICADA

MOLA HIDATIDICA EVACUADA

NECESIDAD DE CONTROL

Clinico Ecográfico Rx Analitico HCG

Evolución normal Evolución anormal (ETP)

80-90% 10-20%
 MOLA HIDATIDICA – Control hcg

-Controles semanales hasta ser indetectable 3 veces

consecutivas.
-Control mensual durante 6 meses y bimensual 6 meses más.
-Seguimiento en MC:12 meses y en MP: 6 meses
MOLA HIDATIDICA - F. de Riesgo de evolución
a NTP
1. Edad materna > 40 años
2. ß-HCG > 100.000 mU/ml
3. Quistes tecaluteínicos > 6 cm
4. Aumento excesivo del tamaño uterino
5. Mola completa con cromosoma Y
6. Retraso de la evacuación superior a 4 meses
7. Antecedentes de enfermedad trofoblástica gestacional
8. Manifestaciones clínicas severas
9. Grupo sanguineo de los padres O/A ó A/O

Mola completa 15-25% --- Mola parcial 4-10%

(Mazur MT, Kurman RJ, 1987)
MOLA HIDATIDICA - Riesgo de NTP según características clínicas

Características clínicas %
Hemorragia postevacuación 75
Qusites tecaluteínicos (<5 cm) y útero mayor que
60
amenorrea
Quistes tecaluteínicos 55
Utero > 20 semanas de edad gestacional 55

Insuficiencia pulmonar aguda (postevacuación) 58

Utero mayor que amenorrea 45

HCG sérica > 100.000 UI 45
Segunda mola hidatídica 40
Utero > 16 semanas de edad gestacional 35
Edad materna > 40 años 25
 Contracepción

-Los CHO no incrementan la incidencia NTG

-No alteran el patrón de la curva de regresión de la βhcg
-Reducen el riesgo de gestación durante el seguimiento

Los contraceptivos hormonales orales han demostrado ser seguros y eficaces

durante la monitorización postratamiento en base a ensayos clínicos controlados
randomizados.
ACOG (Nivel de evidencia A)
 GESTACIÓN TRAS ETG

-Evitar un embarazo al menos hasta 6 meses con cifras de β-HCG normales

-Riesgo 1-2% de mola en siguiente gestación
-NO mayor riesgo de complicaciones obstétricas
-Si ocurre una nueva mola, 68-80% mismo tipo histológico
-Tras finalización de cualquier embarazo estudio histológico y monitorización con β-
HCG para excluir recurrencias
Neoplasia trofoblástica gestacional

Elevación persistente de la BHCG tras

evacuación de una mola
Enfermedad metástasica
Coriocarcinoma
 NTG – INTRODUCCION
La posibilidad de una NTG debe sospecharse en toda mujer en edad
reproductiva que se presente con una enfermedad metastásica sin foco primario
conocido o con una hemorragia cerebral no diagnosticada.

La mayoria de las pacientes son tratadas en base a los niveles de βHCG mas que
con histerectomia. No es imprescindible conocer la exacta distribución de las
lesiones histológicas.

Un retraso en el diagnóstico de la NTG puede aumentar el riesgo de la paciente y

una respuesta deficiente al tratamiento.

Soper JT.2003
 GTN- ORIGEN

- 60% tras mola:

-50-70% molas persistentes o invasivas
-30-50% coriocarcinomas

- 30% tras aborto

- 10% tras embarazo normal o ectópico
21% de mortalidad tras parto.
6 % de mortalidad tras aborto no molar.
 NTG-ANATOMIA PATOLOGICA

1. Mola invasiva
Mola con invasion miometrial/vascular

2. Coriocarcinoma
Neoplasia invasiva formado por trofoblasto
con patrón dismórfico y sin vellosidades
 GTN- FORMAS CLINICAS

-NTG tras gestación Molar

-Hemorragia persistente o recurrente
-Aumento β-HCG persistente

-Un nivel de hcg en meseta con cuatro valores +/- 10%

durante 3 semanas. (Días 1,7,14 y 21)
-Un nivel de hcg que se incrementa más del 10% en tres
valores durante dos semanas (Días 1,7 y 14)
-Persistencia detectable de hcg durante más de 6 meses
después de la evacuación de la mola.

β-hcg fantasma: falso positivo del laboratorio debe

sospecharse si se presentan en meseta con valores
relativamente bajos sin respuesta a la administración de
 GTN- FORMAS CLINICAS

-NTG tras gestaciones no molares:

-Hemoptisis
-Neumonía
-Hemorragia cerebral, intestinal, urológica
-Neoplasia cerebral
-Metástasis múltiples sin foco 1º conocido
 GTN- Diagnóstico

La base lo constituye los niveles elevados de

βHCG y si es posible, pero no
necesariamente, por evidencia de la histología
o de la radiologia

FIGO. 2000
 GTN-Estudios Extensión
1. Examen clínico y ecografía
2. Β-HCG semanal
3. Hemograma, bioquimica, coagulación…
4. Rxºtorax o TAC torácico
5. RNM o TAC cerebral
6. TAC abdominal
7. Legrado uterino si sangrado vaginal
8. Estudio tiroideo
9. PET: si enfermedad persistente resistente a QT
Ecografia
 GTN - Sistema Clasificación clínica

I. GTN no metastásica
II. GTN metastásica

I. GTN de buen pronóstico:

I. Corta duración (última gestación hace menos de 4 meses)
II. Nivel de HCG pretratamiento (<40.000 mUI/ ml en sangre)
III. Sin metástasis cerebrales o hepáticas
IV. NO antecedentes de gestación a término
V. Sin Quimioterapia previa significativa

II. GTN de mal pronóstico:

I. Larga duración (última gestación hace más de 4 meses)
II. Nivel de HCG alto previo al tto. (>40.000 mUI/ ml en sangre)
III. Metástasis cerebrales o hepáticas
IV. Antecedentes de quimioterapia significativa
V. Gestación a término Soper 2003
 GTN- Puntuación Pronóstica FIGO 2000
F . P R O N OST I C O 0 1 2 4
Edad <40 años >40 años
Antec. Gestación Mola Aborto Gestación
AT
Intervalo entre final <4 meses 4-6 meses 7-12 meses >12 meses
gestación e inicio de tto.
HCG <1000 1000-10000 10000- >100000
mIU/ ml 100000
Tamaño tumoral mayor
(incluido uterino) 3-4 cm >5 cm

Localización metástasis Riñón Cerebrohigad

Tubo GI
Bazo o
Número metastasis 0 1-4 5-8 >8
diagnósticadas
1 fármaco 2 o más
FalloQT previa
fármacos

≤6: bajo riesgo, , ≥7: alto riesgo

 NTG - Tratamiento
-Enf. < 4 meses
-Hcg< 40000 mUI/ml
-Punt. Pronóstica ≤ 6
- Estadio I, II, III FIGO
NTG DE BAJO RIESGO

MONOQUIMIOTERAPIA + ¿HISTERECTOMIA?

- Metotrexate -Precoz
- Actinomicina D -Rescate si resistencia QT
- Deseo de descendencia
-Curación cercana 100%
-Recidiva < 5%

ACOG , FIGO
GTN- Guia de tratamiento

FIGO 2002
 NTG - Tratamiento
-Est. FIGO I, II, III y ≥ 7
NTG DE ALTO RIESGO -Estadio IV

-EMA-CO
POLIQUIMIOTERAPIA
-EMA-EP

-histerectomiade rescate
CIRUGIA
- Metástasis pulmón, hígado, cerebro resist.a la
QT
RADIOTERAPIA: metástasis de cerebro e higado

Curación hasta
Recurrencias > 85%
13 %
GTN- Guia de tratamiento

FIGO 2002
 GTN. - Seguimiento
NTG DE BAJO RIESGO

- ßHCG semanal hasta 3 valores negativos consecutivos

- ßHCG mensual hasta valores normales 12 meses
- contracepcion 1 año

NTG DE ALTO RIESGO

- igual (ßHCG mensual hasta 24 meses)

RECIDIVAS (mas frecuentes en el primer año)

- clinico, radiologico y ßHCG
- primeros 3 años cada 6 meses
- posteriormente cada año
 GESTACIÓN TRAS NTG

TRAS NTG:
- No aumenta incidencia de infertilidad tras QT
(incluso tras metastasis SNC -- 54% son fertiles)
- AUMENTA RIESGO PLACENTA ACRETA
(incidencia 0,18-0,91%)
- No aumento de malf. Congenitas
- Esperar 1 año tras fin de QT

TRAS GESTACION POSTERIOR:

1/ Estudio AP placenta/producto concepcion
2/ ßHCG seis semanas despues de terminar
gestacion
 TUMOR DEL LECHO PLACENTARIO

-Variante rara de la NTG

-Aparece a partir de cualquier tipo de gestación
-A-P: ausencia de vellosidades con proliferación de células
trofoblásticas intermedias
-Bajo niveles de β-HCG y alto de HPL
-Sintomas más frecuentes: sangrado vaginal y amenorrea
-Diagnóstico definitivo tras histerectomia
- No es sensible a la QT

Tratamiento de elección: HISTERECTOMIA

 GUIA PARA TTO DEL TUMOR DEL LECHO
PLACENTARIO
Dco basado en histología

Metástasis:
Utero
Histerectomia EMA-C o E-EMA

Con histerectomia
 CLASIFICACIÓN DE LA FIGO
ESTADOS
ESTADO I : Enfermedad confinada al cuerpo del útero
ESTADO II : Enfermedad fuera del útero pero en estructuras genitales:
anexos, vagina, ligamento ancho.
ESTADO III : Enfermedad que se extiende a los pulmones con o sin
afectación genital conocida.
ESTADO VI : Metástasis a otros sitios

SUBESTADOS
A. Sin factores de Riesgo
B. Un factor de Riesgo
C. Dos factores de Riesgo
FACTORES DE RIESGO
Edad materna menor de 20 A y mayor de 40 A
Antecedentes de mola previa
 MOLA DE ALTO RIESGO

Niveles de bHCG mayores de 100.000 mUI/ Ml

Crecimiento uterino exagerado para la edad gestacional

Quistes tecaluteínicos

Enfermedades médicas asociadas

Edad en los extremos de la vida reproductiva

 NTG – CRITERIOS DE LA FIGO

Incremento de la bHCG más de 20% en tres titulaciones semanales

consecutivas

Estabilización y descenso de menos del 10% en tres titulaciones semanales

consecutivas

bHCG mayor de 20000 UI/ mL a la cuarta semana posevacuación

Dx histológico de coriocarcinoma
 NTG- CLASIFICACIÓN DE HAMMOND

NTG no metastásica

NTG metastásica de buen pronóstico: corta duración (menos de 4 meses

de embarazo), bajos niveles de bHCG pretratamiento (menos de 100.000 UI/
24 hrs o menos de 4000 mUI/ mL), no metástasis a cerebro o hígado, no
quimioterapia previa.

NTG metastásica de mal pronóstico: larga duración (más de 4 meses de

embarazo), altos títulos de bHCG pretratamiento, metástasis a cerebro o
hígado, quimioterapia previa, embarazo a término.