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Trofoblasto intermedio vellositario


El del lecho placentario o placa basal

Trofoblasto Intermedio del lecho de implantación


El del Corion leve de las membranas fetales

Trofoblasto intermedio de tipo coriónico


6 

  
 
  :

r   CITOTROFOBLASTO
r    SINCITIOTROFOBLASTO

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: Capacidad proliferativa.
En la diferenciación de citotrofoblasto a Sincitio se
da perdida de la capacidad proliferativa.
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MOLA VESICULAR COMPLETA

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V Son las llamadas Molas embrionadas

Diferenciadas en 2 tipos

1. Asociada a un embrión o aun feto con huevo


triploide: malformado y no viable.
2. Embarazo gemelar: 1 feto normal, el otro es
una mola.

V Mezcla de vellosidades edematosas y
normales.

V Vesículas centrales son de ë tamaño que en la


mola completa.

V ëiperplasia trofoblástica es ± marcada, focal y


con atipia ocasional.

V Se encuentra ³línea festoneada´ de las


vellosidades dilatadas con invaginaciones
estroma.
  
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MOLA HIDATIFORME COMPLETA
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Ë Ocasionado x la producción x el tejido molar de un compuesto similar


a la tirotropina

Ë arece existir un papel fisiopatologico central para la molécula de hCG


en la aceleración de la función tiroidea que se produce en estas ptes.

Esto se debe a la correlación entre el nivel de hCG y función tiroidea endógena, así
Como actividad estimulante del tiroides de la hCG

Cuando existe de la hCG se produce unión al receptor del TSë lo que origina la
ëiperfunción de la glándula tiroides

Manifestaciones clx desaparecen al tratar al embarazo molar y puede estar indicado


El tto antitiroideo durante corto periodo
ETG. ARTICULARIDADES CLÍNICAS

Ë BAJA incidencia
Ë Neoplasia maligna con mayores
probabilidades de curación y conservación de
la fertilidad.
Ë Marcador sensible (ëCG) , relación cantidad
de hormona y nº de celulas tumorales viables.
Ë Indentificación de factores de riesgo que
permiten individualizar el tratamiento.
Ë Múltiples modalidades de tratamiento : QT, RT,
cirugía.
ETG. Causas del mejor pronóstico actual

ORCENTAJE DE CURACION MUY ELEVADO (>90%)


1/ Sensibilidad a quimioterapia

2/ Marcador específico - ëCG


1. Diagnóstico
2. Evolución
3. Control terapéutico

Lurain JR 1998
ETG. Clasificación según clínica y tratamiento

>Enfermedad trofoblástica gestacional


>Mola hidatiforme completa, parcial, invasiva con
resolución espontánea de la BëCG
>Neoplasia trofoblástica gestacional
>Elevación persistente de la BëCG tras
evacuación de una mola
>Enfermedad metástasica
>Coriocarcinoma
>Tumor trofoblástico del lecho placentario
ëarriet O. Smith .2005
NTG- Incidencia
-El 19-36% de las molas evacuadas desarrollan
secuelas malignas
- 20 % tras mola completa
- < 5% tras mola parcial

-El coriocarcinoma ocurre en 1/20.000-40.000


embarazos
-50% tras gestaciones normales
-25% tras gestaciones molares
John T. Soper. 2004
MOLA ëIDATIDICA - Clasificación
MOLA ëIDATIDICA - Diagnóstico

ECOGRÁFICO CLÍNICO

ëISTOLÓGICO

El diagnóstico de mola completa o parcial usualmente se


lleva a cabo después del legrado uterino cuando hay una
sospecha de aborto incompleto o diferido. rotocolos SEGO
2005.
MOLA ëIDATIDICA - Ecografia
³En los últimos años con el incremento de las exploraciones
ecográficas rutinarias o por complicaciones del embarazo
durante el primer trimestre, la mayoría de las gestaciones
afectadas por mola hidatiforme son evacuadas antes del
desarrollo de las imágenes clásicas anteriormente descritas´
N.J serbire et col.Ultrasound Obstet Gynecol 2001

La creciente utilización de la ecografía en las gestaciones


precoces, ha permitido probablemente el diagnóstico temprano
de las gestaciones molares. De todas maneras la mayoría de
los informes A- de molas completas se asocian con el
diagnóstico ecográfico de gestaciones diferidas o
anembrionadas. Royal College of Obst. and Gynaecologist.
Guideline No.38 Feb.2004
MOLA ëIDATIDICA - Ecografia
MOLA ëIDATIDICA - ȕëCG
-Alta sensibilidad y especificidad
-Se determina en plasma y en orina
-En la gestación normal incremento progresivo hasta
alcanzar las 100.000 mUI/ml en la 12 s.
-En la mola encontramos niveles muy elevados
-Cifras > 200.000 mUI/ml sugieren mola.

En mujeres en edad reproductiva con un sangrado anormal o síntomas que pudieran


ser causados por algo maligno, la determinación de ȕhcg facilita el diagnóstico
precoz y tratamiento de la ETG.
ACOG(2004): Nivel de evidencia A
MOLA ëIDATIDICA: Anatomía atológica

MOLA PARCIAL MOLA COMPLETA

Macroscópico <200 cc 300-500 cc


Vesículas 1-2 cm., Vesículas 1-2 cm.
focales
Cariotipo Triploide Diploide
Embrión Presente Ausente
Prol. trofoblasto Focal Circunferencial
Mínimo Variable a marcada
Contorno vellosidades Irregular Redondeado
Pseudoinclusiones Presente Ausente
trof. en estroma
Deg. hidrópica de Poco marcada Marcada
vellosidades Fibrosis Sin fibrosis
Atipias Ausentes Frecuentes
Inmunohistoquímica
HCG < 25% > 75%
PAP > 75% < 25%
MOLA ëIDATIDICA ± Recomendación final

TODOS LOS RODUCTOS DE LA CONCE CIÓN OBTENIDOS TRAS LA


EVACUACIÓN (Médica o Quirúrgica) DEBERÍAN SER ESTUDIADOS
ëISTOLOGICAMENTE.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Guideline


No.38.Feb.2004.
MOLA ëIDATIDICA ± Evaluación inicial

1. ëistoria clínica
2. Examen clínico
3. Ultrasonidos (eco vaginal con doppler color)
4. Dosificación ȕ-ëCG en suero ( antes y un día después de la evacuación)
5. ëemograma , bioquimica, GS, Coagulación«
6. Rx de torax
MOLA ëIDATIDICA - Tratamiento
-El método preferido para la evacuación :
LEGRADO OR AS IRACIÓN
(Evidencia A)

ëisterectomia:
acientes 35-40 a que no deseen conservar la fertilidad
atología uterina asociada, perforación o hemorragia
Reduce el riesgo de secuelas malignas (3-5%)
Monitorización de la ȕhcg postoperatoriamente
MOLA ëIDATIDICA ± Legrado

-Mola completa la inducción médica con oxitocina o


prostaglandinas no se recomienda.
-Mola parcial la inducción médica puede aplicarse.
-Recomendable control ecográfico
- La oxitocina iv comenzar tras dilatación cervical y mantener
varias horas.
-Uteros con tamaño superior a 16 s presentan mayor riesgo de
complicaciones (hemorragia, perforación y pulmonares)
-Las pacientes Rh Neg. Administrar Ȗ-globulina anti-D
¿Es necesario el segundo legrado rutinario?

-Objetivos:
-Curación pacientes de bajo riesgo sin necesidad de
QT

ACOG, FIGO, UK RCOG: No aconsejan.


QUIMIOTERA IA ROFILACTICA

-Reduce el riesgo de GTN en mujeres de alto riesgo


-Reduce el intervalo de seguimiento Kim DS.1986 y
Limpongsanurak S. 2001
-No elimina la necesidad de seguimiento
-Incrementa el riesgo de resistencia a la quimioterapia
-Alto porcentaje de tratamientos innecesarios
-La QT no está exenta de riesgos

No existe recomendación para el uso de QT profiláctica


MOLA ëIDATIDICA ± gestación gemelar
-Incidencia 1/22.000-100.000 embarazos
-Un aumento de incidencia en gestaciones tras FIV
-Aumento de la tasa de complicaciones:preeclamsia,
hemorragia hipertiroidismo, embolismo pulmonar.
-La probabilidad de conseguir un feto viable: 40%
-Riesgo aumentado de NTG, con mayor proporción de
metástasis y de aplicación de multiquimioterapia

Si el cariotipo fetal es normal, se han descartados las


malformaciones mayores y no hay evidencia de Enf
Metastásica, una vez explicados los riesgos, parece
razonable permitir la continuación de la gestación a menos
que las complicaciones nos fuercen a su finalización.
ACOG y UK RCOG
MOLA ëIDATIDICA DIAGNOSTICADA

MOLA ëIDATIDICA EVACUADA

NECESIDAD DE CONTROL

Clinico Ecográfico Rx Analitico ëCG

Evolución normal Evolución anormal (ET )


80-90% 10-20%
MOLA ëIDATIDICA ± Control hcg

-Controles semanales hasta ser indetectable 3 veces


consecutivas.
-Control mensual durante 6 meses y bimensual 6 meses más.
-Seguimiento en MC:12 meses y en M : 6 meses
MOLA ëIDATIDICA - F. de Riesgo de evolución
a NT
1. Edad materna > 40 años
2. ß-ëCG > 100.000 mU/ml
3. Quistes tecaluteínicos > 6 cm
4. Aumento excesivo del tamaño uterino
5. Mola completa con cromosoma Y
6. Retraso de la evacuación superior a 4 meses
7. Antecedentes de enfermedad trofoblástica gestacional
8. Manifestaciones clínicas severas
9. Grupo sanguineo de los padres O/A ó A/O

Mola completa 15-25% --- Mola parcial 4-10%


(Mazur MT, Kurman RJ, 1987)
MOLA ëIDATIDICA - Riesgo de NT según características clínicas

Características clínicas %
ëemorragia postevacuación 75
Qusites tecaluteínicos (<5 cm) y útero mayor que
60
amenorrea
Quistes tecaluteínicos 55
Utero > 20 semanas de edad gestacional 55

Insuficiencia pulmonar aguda (postevacuación) 58

Utero mayor que amenorrea 45


ëCG sérica > 100.000 UI 45
Segunda mola hidatídica 40
Utero > 16 semanas de edad gestacional 35
Edad materna > 40 años 25
Contracepción
-Los CëO no incrementan la incidencia NTG
-No alteran el patrón de la curva de regresión de la ȕhcg
-Reducen el riesgo de gestación durante el seguimiento

Los contraceptivos hormonales orales han demostrado ser seguros y eficaces


durante la monitorización postratamiento en base a ensayos clínicos controlados
randomizados.
ACOG (Nivel de evidencia A)
GESTACIÓN TRAS ETG

-Evitar un embarazo al menos hasta º  con cifras de ȕ-ëCG normales


-Riesgo 1-2% de mola en siguiente gestación
-NO mayor riesgo de complicaciones obstétricas
-Si ocurre una nueva mola, 68-80% mismo tipo histológico
-Tras finalización de cualquier embarazo estudio histológico y monitorización con ȕ-
ëCG para excluir recurrencias
Neoplasia trofoblástica gestacional

Elevación persistente de la BëCG tras


evacuación de una mola
Enfermedad metástasica
Coriocarcinoma
NTG ± INTRODUCCION
La posibilidad de una NTG debe sospecharse en toda mujer en edad
reproductiva que se presente con una enfermedad metastásica sin foco primario
conocido o con una hemorragia cerebral no diagnosticada.

La mayoria de las pacientes son tratadas en base a los niveles de ȕëCG mas
que con histerectomia. No es imprescindible conocer la exacta distribución de las
lesiones histológicas.

Un retraso en el diagnóstico de la NTG puede aumentar el riesgo de la paciente y


una respuesta deficiente al tratamiento.

Soper JT.2003
GTN- ORIGEN

- 60% tras mola:


-50-70% molas persistentes o invasivas
-30-50% coriocarcinomas

- 30% tras aborto


- 10% tras embarazo normal o ectópico
21% de mortalidad tras parto.
6 % de mortalidad tras aborto no molar.
NTG-ANATOMIA ATOLOGICA

1. Mola invasiva
Mola con invasion miometrial/vascular

2. Coriocarcinoma
Neoplasia invasiva formado por trofoblasto
con patrón dismórfico y sin vellosidades
GTN- FORMAS CLINICAS

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-ëemorragia persistente o recurrente
-Aumento ȕ-ëCG persistente

-Un nivel de hcg en meseta con cuatro valores +/- 10%


durante 3 semanas. (Días 1,7,14 y 21)
-Un nivel de hcg que se incrementa más del 10% en tres
valores durante dos semanas (Días 1,7 y 14)
- ersistencia detectable de hcg durante más de 6 meses
después de la evacuación de la mola.

ȕ-hcg fantasma: falso positivo del laboratorio debe


sospecharse si se presentan en meseta con valores
relativamente bajos sin respuesta a la administración de
metrotexate.
GTN- FORMAS CLINICAS

-NTG tras gestaciones no molares:


-ëemoptisis
-Neumonía
-ëemorragia cerebral, intestinal, urológica
-Neoplasia cerebral
-Metástasis múltiples sin foco 1º conocido
GTN- Diagnóstico

La base lo constituye los niveles elevados de


ȕëCG y si es posible, pero no
necesariamente, por evidencia de la histología
o de la radiologia

FIGO. 2000
GTN-Estudios Extensión
1. Examen clínico y ecografía
2. Ǻ-ëCG semanal
3. ëemograma, bioquimica, coagulación«
4. Rxºtorax o TAC torácico
5. RNM o TAC cerebral
6. TAC abdominal
7. Legrado uterino si sangrado vaginal
8. Estudio tiroideo
9. ET: si enfermedad persistente resistente a QT
Ecografia
GTN - Sistema Clasificación clínica

I. GTN no metastásica
II. GTN metastásica

I. GTN de buen pronóstico:


I. Corta duración (última gestación hace menos de 4 meses)
II. Nivel de ëCG pretratamiento (<40.000 mUI/ ml en sangre)
III. Sin metástasis cerebrales o hepáticas
IV. NO antecedentes de gestación a término
V. Sin Quimioterapia previa significativa

II. GTN de mal pronóstico:


I. Larga duración (última gestación hace más de 4 meses)
II. Nivel de ëCG alto previo al tto. (>40.000 mUI/ ml en sangre)
III. Metástasis cerebrales o hepáticas
IV. Antecedentes de quimioterapia significativa
V. Gestación a término Soper 2003
GTN- untuación ronóstica FIGO 2000
F . R O N O ST I C O 0 1 2 4
Edad <40 años >40 años
Antec. Gestación Mola Aborto Gestación
AT
Intervalo entre final <4 meses 4-6 meses 7-12 meses >12 meses
gestación e inicio de tto.
ëCG <1000 1000-10000 10000- >100000
mIU/ ml 100000
Tamaño tumoral mayor
(incluido uterino)
3-4 cm >5 cm
Localización metástasis Riñón Cerebrohigad
Tubo GI
Bazo o
Número metastasis 0 1-4 5-8 >8
diagnósticadas
1 fármaco 2 o más
FalloQT previa fármacos

$ : bajo riesgo, , •7: alto riesgo


NTG - Tratamiento
-Enf. < 4 meses
-ëcg< 40000 mUI/ml
- unt. ronóstica $
  




NTG DE BAJO RIESGO

MONOQUIMIOTERA IA + ¿ëISTERECTOMIA?

- Metotrexate - recoz
- Actinomicina D -Rescate si resistencia QT
- Deseo de descendencia
-Curación cercana 100%
-Recidiva < 5%

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GTN- Guia de tratamiento

FIGO 2002
NTG - Tratamiento
-Est. FIGO I, II, III y • 7
NTG DE ALTO RIESGO -Estadio IV

-EMA-CO
OLIQUIMIOTERA IA
-EMA-E

-histerectomiade rescate
CIRUGIA
- Metástasis pulmón, hígado, cerebro resist.a la
QT
RADIOTERA IA: metástasis de cerebro e higado

Curación hasta
Recurrencias > 85%
13 %
GTN- Guia de tratamiento

FIGO 2002
GTN. - Seguimiento
NTG DE BAJO RIESGO

- ßëCG semanal hasta 3 valores negativos consecutivos


- ßëCG mensual hasta valores normales 12 meses
- contracepcion 1 año

NTG DE ALTO RIESGO

- igual (ßëCG mensual hasta 24 meses)

RECIDIVAS (mas frecuentes en el primer año)


- clinico, radiologico y ßëCG
- primeros 3 años cada 6 meses
- posteriormente cada año
GESTACIÓN TRAS NTG

TRAS NTG:
- No aumenta incidencia de infertilidad tras QT
(incluso tras metastasis SNC -- 54% son fertiles)
- AUMENTA RIESGO LACENTA ACRETA
(incidencia 0,18-0,91%)
- No aumento de malf. Congenitas
- Esperar 1 año tras fin de QT

TRAS GESTACION OSTERIOR:


1/ Estudio A placenta/producto concepcion
2/ ßëCG seis semanas despues de terminar
gestacion
TUMOR DEL LECëO LACENTARIO

-Variante rara de la NTG


-Aparece a partir de cualquier tipo de gestación
-A- : ausencia de vellosidades con proliferación de células
trofoblásticas intermedias
-Bajo niveles de ȕ-ëCG y alto de ë L
-Sintomas más frecuentes: sangrado vaginal y amenorrea
-Diagnóstico definitivo tras histerectomia
- No es sensible a la QT

Tratamiento de elección: ëISTERECTOMIA


GUIA ARA TTO DEL TUMOR DEL LECëO
LACENTARIO
Dco basado en histología

Metástasis:
Utero
ëisterectomia EMA-C o E-EMA

Con histerectomia
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 Enfermedad confinada al cuerpo del útero
  Enfermedad fuera del útero pero en estructuras genitales:
anexos, vagina, ligamento ancho.
  Enfermedad que se extiende a los pulmones con o sin
afectación genital conocida.
 : Metástasis a otros sitios


 
A. Sin factores de Riesgo
B. Un factor de Riesgo
C. Dos factores de Riesgo
r
 
Edad materna menor de 20 A y mayor de 40 A
Antecedentes de mola previa
 
 

Niveles de bëCG mayores de 100.000 mUI/ Ml

Crecimiento uterino exagerado para la edad gestacional

Quistes tecaluteínicos

Enfermedades médicas asociadas

Edad en los extremos de la vida reproductiva


r
  r 
   

Incremento de la bëCG más de 20% en tres titulaciones semanales


consecutivas

Estabilización y descenso de menos del 10% en tres titulaciones semanales


consecutivas

bëCG mayor de 20000 UI/ mL a la cuarta semana posevacuación

Dx histológico de coriocarcinoma
r
 r rrr r

NTG no metastásica

r
   !"!# corta duración (menos de 4 meses
de embarazo), bajos niveles de bëCG pretratamiento (menos de 100.000
UI/ 24 hrs o menos de 4000 mUI/ mL), no metástasis a cerebro o hígado, no
quimioterapia previa.

r
    $!"!#larga duración (más de 4 meses de
embarazo), altos títulos de bëCG pretratamiento, metástasis a cerebro o
hígado, quimioterapia previa, embarazo a término.