UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

NEFROLOGIA

NEFROPATIA LUPICA

HCAM-1
• LES enfermedad crónica multisistémica, con
presencia de anticuerpos citotóxicos e
inmunocomplejos, que producen daño
tisular, fallo orgánico y en ocasiones hasta la
muerte
• Causado por interacciones entre ciertos
genes de predisposición y factores
ambientales, originando respuestas
inmunitarias anormales, secuestro y
destrucción de células revestidas de IgG,
liberación de factores de la quimiotaxis,
fijación y segregación de proteínas que
forman el complemento
• La lesión inicial consiste en la aparición de
linfocitos B periféricos autorreactivos que
escapan a los habituales procesos de
regulación
• Factores ambientales relacionados
con LES se mencionan: la exposición a
la luz ultravioleta, sustancias químicas
y fármacos como ser: procainamida,
hidralazina, clorpromacina, isoniazida,
propiltiouracilo, alfa metildopa,
fenitoína, fenobarbital, aminas
aromáticas, tricloroetileno, sílice y
molibdeno
• También sustancias encontradas en
las dietas como ser: alfalfa,
psoralenos, fenilalanina y tirosina.
Algunos estudios mencionan el
tabaquismo y tintes para cabello
(parafenilendiamina)
• La lesión renal en el LES es debida tanto al
proceso inflamatorio desencadenado por los
mecanismos autoinmunes, como a la
respuesta de los diversos componentes del
tejido renal a dicha inflamación
• Daño inflamatorio ocasiona la pérdida de su
función y puede conducir a IRCT, pero no
todas evolucionan en esta ultima etapa
• Depósitos inmunes pueden localizarse en el
glomérulo, en los vasos y a lo largo de la
membrana basal tubular
• Infiltrados celulares renales son debidos
principalmente a linfocitos T y su localización
es fundamentalmente intersticial.
• La células renales reaccionan a todo este
proceso llegando incluso al proceso de
fibrosis
Lesiones histológicas
• Gran variabilidad
morfológica
• Casi todas las formas de
glomerulonefritis
• Con gran frecuencia hay
afectación tubulointersticial y
vascular
• Interpretación de la biopsia
renal sea en ocasiones muy
complicada
Clasificación de la nefritis lúpica

Clase I Nefritis lúpica mesangial mínima

Clase II Nefritis lúpica proliferativa mesangial
Clase III Nefritis lúpica focal
Clase IV Nefritis lúpica difusa
Clase V Nefritis lúpica membranosa
Clase VI Nefritis lúpica esclerosada
Epidemiologìa
Incidencia 1-5 casos/100.000

Prevalencia 20-150 casos/100.000. es mayor en las mujer 9:1

> riesgo de LES en el embarazo

Infección viral: Epstein Bar

Grupo Latinoamericano de Estudio del Lupus (GLADEL), más frecuente en mestizos y afro-latinoamericanos que en blancos; la falla
renal aguda o crónica y la hipertensión arterial fueron más frecuentes en mestizos que en blancos y los afro-latinoamericanos
tuvieron una frecuencia significativamente mayor de síndrome nefrótico en comparación con la población blanca
Patogenia
Factores genéticos y epidemiológicos

10 veces más frecuente Asociación con genes También se asocia con

en familiares de Pct con del CMH = HLA-A1, B8 y enfermedades
LES DR3. hereditarias por

Deficiencia de Estudios genómicos han

Asociados con a riesgo
complemento (C1q y identificado hasta 17
de desarrollar LES.
C4) loci

Genes asociados con

células B, receptores
Toll-like y con la función
de los neutrófilos.
Autoinmunidad
• Ac anti DNA de doble cadena (anti DNA nativo) específicos de LES
en70-80% de los Pct.
• Ac anti-Ro y anti-La se asocian en riesgo de bloqueo cardiaco fetal.
• Los Ac anti-Sm (polipéptidos nucleares) específicos de NL (10-30%)
• Ac anti-fosfolípido (anticoagulante lúpico y anticardiolipina) 20-30%
de los Pct, prevalencia de trombos capilares, lesiones necrotizantes y
microangiopatía trombótica.
• Los anticuerpos antinucleares (ANA) aparecen hasta en el 99% de los
Pct pero no son específicos de LES
Diagnóstico
• Criterios diagnósticos American College of Rheumatology. sensibilidad 97%.
especificidad del 98%. La presencia simultánea o secuencial de al menos 4
 Anatomía Patológica
• NL se clasifica según los resultados
de la biopsia renal
Obligada en pacientes con LES
+
signos de afectación renal:
- aumento de creatinina
- disminución de filtrado glomerular
- proteinuria superior a 0.5 g/día
- hematuria
- sedimento activo
Clasificación

International Society of Nephrology (ISN) 6 clases según

-microscopio óptico
+ -inmunofluorescencia
Renal Pathology Society (RPS) -microscopio electrónico
=
pronóstico y tratamiento
 Clase I: Nefritis lúpica Clase II: Nefritis lúpica
mesangial mínima proliferativa mesangial
Inmunocomplejos en el Inmunocomplejos se
mesangio, sin depositan en el mesangio
alteraciones con un incremento leve o
estructurales moderado de la matriz y de
la celularidad en el
mesangio
Clase III: Nefritis lúpica focal
Tumefacción y proliferación cél
endoteliales y mesangiales
Infiltración por neutrófilos
Depósito fibrinoide y trombos
capilares
Insuf Renal aguda grave
A: microscopio óptico B: inmunofluorescencia
 Clase IV: Nefritis lúpica difusa

Proliferación endotelial y mesangial que

causa hipercelularidad difusa
Inmunocomplejos provocan
engrosamiento circunferencial de la
pared capilar
La lesión glomerular forma cicatrices
(glomeruloesclerosis)
• Síntomas:
hematuria
proteinuria
hipertensión arterial
insuficiencia renal
 Clase V: Nefritis lúpica membranosa
Engrosamiento generalizado de la pared capilar
(depósito de inmunocomplejos subepiteliales)
Provoca enfermedad glomerular
• Síntomas:
Proteinuria intensa síndrome
nefrótico evidente
Clase VI: Nefritis lúpica esclerosante
avanzada
Esclerosis completa
más del 90% de los glomérulos
• Nefropatía terminal clínica
Indicaciones de segunda biopsia

Presencia de recidiva

↑ inexplicado de los parámetros urinarios

Evaluación de lesiones activas o crónicas

 LESIONES ACTIVAS LESIONES CRÓNICAS
GLOMERULARES: GLOMERULARES:
1. Hipercelularidad endocapilar con o sin 1. Esclerosis glomerular (segmentaria o global)
infiltración leucocitaria y disminución de 2. Semilunas fibrocelulares
luces capilares
2. Cariorrexis y necrosis fibrinoide
3. Semilulnas celulares
4. Trombos hialinos (agregados intraluminales
inmunes) y asas de alambre (depósitos
subendoteliales en MO)
5. Infiltracion leucocitaria glomeruar o ruptura
de la MB glomerular

TUBULOINTERSTICIALES: TUBULOINTERSTICIALES
1. Infiltracion células mononucleares 1. Fibrosis intersticial
2. Atrofia tubular
Factores de progresión a insuficiencia renal

retraso en el factores demográficos fracaso para alcanzar

diagnóstico y clínicos remisión

aparición de recidivas antecedentes étnicos clase histológica

Tratamiento
 Tratamiento inmunosupresor
• (mesangial–cambios mínimos).
• No requiere tratamiento inmunosupresor

Clase I • tratar las manifestaciones extra renales

• (proliferativa mesangial).
• tratar las manifestaciones extra renales
• proteinuria < 1g/día tratamientos antiproteinúricos

Clase II • proteinuria > 1g/día a pesar de bloqueantes de sistema renina-angiotensina =

dosis bajas de prednisona o azatioprina.
 Clases III (focal) y IV (difusa) se divide en 2 periodos

Inicial Mantenimiento
Inmunosupresores
 • Esteroides asociados a
Tto de inducción inmunosupresores

• 3 pulsos i.v. de 6-metil- prednisona oral a dosis de 0.5-1

prednisolona de 500-750 mg/Kg/día x 4 semanas
mg x 3 días consecutivos >>posteriormente de forma
paulatina
Inmunosupresores para añadir a los esteroides= MF o CF

Esquema diseñado por el National Institute of Healt “NIH”

Esteroides + CF (0.5-1 g/m2 i.v. mensual
CF trimestral o azatioprina x 2 años
durante 6 meses)

Protocolo del “Euro-Lupus”

CF 500 mg i.v. cada 2 semanas x 3 meses = 6
Mantenimiento azatioprina (2 mg/Kg/día)
dosis total
Clase V (membranosa lúpica)
Si la proteinuria es nefrótica:
prednisona + inmunosupresor:
MF, CF, azatioprina o
. anticalcineurínicos

Si la proteinuria no es nefrótica y
la función renal es normal:
antiproteinúricos
Clase VI (esclerosis avanzada)

Solo deben recibir tratamiento inmunosupresor

Tx manifestaciones extra renales

preparar al paciente para iniciar diálisis o recibir

trasplante renal.