Quemaduras

SERVICIO DE URGENCIAS
MIP: JOSÉ ANTONIO FERNÁNDEZ REYES
 Introducción
Las lesiones por quemaduras que requieren tratamiento ocurren en
500,000 pacientes por año en los Estados Unidos.
De estas lesiones, el 46% son quemaduras por flama.
 Introducción
El número de quemaduras graves está disminuyendo en los Estados
Unidos debido a una mayor prevención (detectores de humo,
regulaciones de temperatura del agua y disminución del consumo de
tabaco), pero todavía hay aproximadamente 3500 muertes a causa de
incendios residenciales anuales.
 Introducción
Aproximadamente el 75% de tales muertes ocurren en la escena de el
accidente o durante el transporte inicial.
La mortalidad asociada a las quemaduras esta relacionado con la
edad del paciente, el porcentaje de la superficie corporal quemada y la
presencia o ausencia de lesiones por inhalación de humo.
 Tasa de mortalidad
De acuerdo con este modelo, el paciente con quemaduras que cubren
más del 40% del área de la superficie corporal y lesiones por
inhalación de humo, tendría un riesgo previsto de muerte del 33%
 Morbimortalidad
Entre los pacientes que sobreviven a quemaduras grandes, la
morbilidad siempre incluye cicatrices y frecuentemente
incluye infecciones, pérdida de masa ósea y muscular,
mala cicatrización de heridas, desequilibrio hormonal e
insuficiencia pulmonar, hepática o renal
 Consecuencias
Incluso pequeñas quemaduras pueden causar morbilidad significativa,
como pérdida de la función de la mano o deformidad facial.
Existen a menudo secuelas psicológicas en pacientes quemados,
incluido el trastorno por estrés postraumático y la depresión
 Grados de las quemaduras
Debido a que la piel es un buen aislante, la mayoría de las quemaduras generalmente
involucran solo la epidermis (primer grado) o porciones de la dermis (segundo grado).
Sólo con la exposición prolongada a una quemadura suele abarcar toda la dermis
(tercer grado) quemaduras) o extenderse debajo de la dermis en grasa, músculo y
hueso (quemaduras de cuarto grado).
 Fisiopatología
Está relacionada con la distribución inicial del calor dentro de la piel.
Las temperaturas cálidas durante un período corto o temperaturas más bajas durante un
período más largo pueden causar lesiones similares.
Por ejemplo, una lesión con ampollas puede ocurrir después de 5 minuto de exposición
al agua a 48.9 ° C (120 ° F) o después solo 1 segundo de exposición al agua a 68 ° C
(155 ° F).
 Fisiopatología
(Zonas de lesión en quemaduras dérmicas superficiales y profundas)

Una quemadura puede resultar en tres zonas distintas de lesión.

-La zona superior (necrosis) es necrótica debido a la desnaturalización de la proteínas.

-La zona intermedia (estasis) tiene edema y flujo sanguíneo lento. Si la estasis persiste,
esta zona progresará a necrosis.
-Debajo de la zona de estasis hay una zona de hiperemia.
Zonas de Jackson
• Zona de coagulación. Porción con quemadura más grave, se
encuentra en el centro de la herida. Tejido afectado esta
coagulado y algunas veces necrótico.

• Zona de estasis. Preseta respuesta local de vasoconstricción

con isquemia resultante, muy similar a una quemadura de
2do grado.

• Zona de hiperemia. Cicatrización mínima o no se presenta, se

asemeja a una lesión superficial o de primer grado.
 Tres zonas de lesión histopatológica
La zona de coagulación (escara o necrosis) es el área más cercana a
la fuente de calor. El tejido en esta zona no es enteramente necrótico o
sufre una desnaturalización severa de las proteínas y se cree que tiene
una lesión irreversible sostenida.
 Tres zonas de lesión histopatológica
Justo debajo de la zona de coagulación hay una zona de estasis y edema, donde solo
hay desnaturalización moderada de macromoléculas pero disminución del flujo
sanguíneo.
El edema y la estasis en esta zona se han atribuido a la fuga capilar y la rotura de la
membrana celular.
 Tres zonas de lesión histopatológica
Debajo de la zona de estasis es un área de hiperemia, donde el flujo de sangre
aumenta gradualmente, y se vuelve particularmente prominente alrededor de 7
días después de la lesión.
Una quemadura que parece superficial puede hacerse más profunda en un
período de 48 a 72 horas, con la zona de estasis volviéndose necrótico.
Esto es especialmente probable suceder si la herida se infecta o hay una
deficiente la perfusión de la zona afectada.
Fisiopatología
Fisiopatología
 Valoración
La Regla de los Nueve se usa a menudo para estimar el área de superficie de una
quemadura en adultos. Sin embargo, este enfoque es menos preciso en los niños.
Los gráficos de Lund-Browder utilizan valores para las piernas y la cabeza que varían
según la edad del paciente
Superficie
Corporal
Quemada
 Presentación Clínica
Pacientes con lesiones térmicas profundas de más del 20% del área de la superficie
corporal debe ingresarse en una unidad de cuidados intensivos con monitoreo
electrocardiográfico continuo, oximetría de pulso y monitoreo frecuente de signos
vitales, ingesta de líquidos, y salida de orina.
La solución de Ringer lactato es infundido para mantener una producción de orina de
0,3 ml por kilogramo de peso corporal por hora y una presioón arterial media de más de
80 mm Hg.
 Presentación Clínica
Quemaduras dérmicas superficiales, la capa de necrosis ocupa solo la parte superior
dermis, con dermis reticular subyacente normal
Clínicamente, tales quemaduras son de color rosa o rojo, pueden tener ampollas, son
dolorosas y tienen un buen suministro de sangre. Estas quemaduras suelen ser
manejadas de forma conservadora (sin escisión e injerto).
 Presentación Clínica
En contraste, en quemaduras dérmicas profundas, la capa de necrosis se extiende en la
dermis reticular, con la zona de estasis que se extiende profundamente en la dermis.
Clínicamente, estas quemaduras tienden a ser menos rojizas con escaso flujo
sanguíneo.
Se tratan mejor con escisión e injerto. Lo ideal es que la cirugía se realice dentro de la
primera semana después de la lesión si la clínica del paciente la condición es estable.
 Presentación Clínica
De espesor total (tercer grado)
Las quemaduras afectan a toda la dermis y, en la mayoría de los casos, se tratan con
escisión e injerto.
El objetivo de la escisión temprana es extirpar todo el tejido desvitalizado y preparar la
herida para el injerto. Todo el tejido necrótico necesita ser eliminado para que el injerto
sea exitoso.
Criterios de traslado
 Medidas inmediatas para el paciente
quemado
Las medidas para salvar la vida en pacientes con lesiones por
quemadura incluyen controlar la vía aérea, detener el proceso de
quemadura y establecer el acceso intravenoso.
 Vía aérea
-Dado que las quemaduras pueden producir edema masivo, la vía aérea superior tiene
riesgo de obstruirse.
-Es esencial la temprana evaluación de la necesidad de una intubación endotraqueal.
-Factores de riesgo: aumento del tamaño y la profundidad de la quemadura,
quemaduras en la cabeza y la cara, y daño por inhalación (quemaduras en la boca)
-Las quemaduras en cara y boca causan edema localizado y plantean un gran riesgo
de compromiso de la vía aérea.
Lesiones por inhanición
A pesar de que la laringe protege la vía aérea subglótica de la lesión térmica directa, la
vía aérea es extremadamente susceptible a la obstrucción como consecuencia de la
exposición al calor.
 Detener el proceso de la Quemadura
1) Quitar toda la ropa
2) No se debe arrancar la ropa que esté adherida..
3) Se deben cepillar los polvos químicos secos de la herida y la persona a cargo
debe evitar el contacto directo con estas sustancias.
4)Se deben lavar las áreas superficiales del cuerpo con cantidades abundantes de
agua.
5)Finalmente, con el fin de prevenir la hipotermia, se debe cubrir al paciente con
cobertores limpios y secos.
 Acceso Intravenoso
-Cualquier paciente con quemaduras de más del 20% de la superficie corporal
requiere reanimación con volumen.
-De inmediato, se debe establecer una vía intravenosa de grueso calibre (por lo menos
con un catéter calibre 16G) en una vena periférica.
-Se deben utilizar los miembros superiores antes que los inferiores para hacer un
acceso venoso.
-Comience la infusión con una solución cristaloide isotónica, preferentemente
Ringer Lactato.
 Circulación Reanimación del Shock por
quemaduras.
La determinación de la presión arterial puede ser difícil de obtener y puede no ser
fiable en pacientes con lesiones por quemaduras severas
En ausencia de diuresis osmótica (por ejemplo, glucosuria), la medición horaria del
gasto urinario es un parámetro confiable para evaluar el volumen sanguíneo circulante.
Es por esto que se debe colocar una sonda vesical.
Reposición de líquidos
La tasa de administración inicial de líquidos en el paciente
quemado está basado en fórmulas bien conocidas: los
paciente quemados requieren 2-4 ml de Ringer Lactato
por kilogramo de peso por porcentaje de superficie
corporal quemada (SCQ)

En quemaduras de segundo o tercer grado, durante las

primeras 24 horas para mantener un volumen circulatorio
sanguíneo adecuado y proveer una adecuada perfusión
renal.
 Administración del Vol calcukado
La mitad del volumen total se administra en las primeras 8 horas después de la
quemadura (por ejemplo, un hombre de 100 kg con 80% de SCQ requiere 2-4 x 80 x
100 = 16.000 a 32.000 ce en 24 horas.

Una mitad de ese volumen, 8.000 a 16.000, debe administrarse en las primeras 8 horas,
por lo cual la tasa inicial será 1000 a 2000 ml/h). La mitad restante del volumen total se
debe administrar en las siguientes 16 horas.

Luego de iniciar esta tasa meta, la cantidad de líquidos debe ser ajustada para
producir 0,5 ml/kg/h de orina en adultos y 1 ml/kg/h en niños con peso < 30 kg.
 Otros métodos auxiliares durante la
reanimación inicial
Acido ascórbico (vitamina C)
En dosis altas puede disminuir las necesidades de volúmenes de líquidos y aminorar la
afección respiratoria durante la reanimación
Plasmaféresis
Puede disminuir las necesidades de líquidos en pacientes que requieren volúmenes
más elevados de lo esperado para mantener diuresis y presión arterial media
adecuadas
Puede filtrar mediadores inflamatorios, con lo que se disminuye la vasodilatación
continua y la fuga capilar
 Tratamiento

Acetato
Sulfadiaz de Nitrat
ina de mafenid o de
plata a plata
Quemaduras de 1er grado
Limpie la piel con agua del grifo, agua hervida, agua destilada o suero salino a
temperatura ambiente.
Seque la piel sin frotar la zona lesionada
No aplique agua muy fría o helada (<15º C ya que produce vasoconstricción
acelerando la progresión de la quemadura local y aumentando el dolor).
Hidrate la piel para restaurar la humedad (glicerina, propilenglicol, sorbitol, urea, ceras,
vitaminas liposolubles (Vit A, y E) y colágeno).
 Quemaduras de segundo grado
superficial/profundo y tercer grado
Limpieza y desbridamiento:
a) Irrigue con agua a temperatura ambiente.
b) Limpie la piel con agua del grifo, agua hervida, agua destilada o suero salino.
c) No aplique agua muy fría o helada.
d) Haga el lavado/ aseo por ducha / irrigación.
e) Use clorhexidina como antiséptico de elección en las primeras fases de
curación.
f) Seque la piel sin frotar la zona lesionada
g) Retire el vello (cortándolo con tijeras en vez de rasurar).
h) Retire ampollas o flictenas
 Tratamiento tópico
Uso de pomadas antimicrobianas o apósitos de cura húmeda con cobertura de amplio espectro
antibacteriano para prevenir infecciones (apósitos de plata).
La utilización de apósitos o pomadas dependerá de:
 Complicaciones
Las arritmias cardiacas pueden ser el primer signo de hipoxia y de anormalidades
electrolíticas o ácido-base.
El electrocardiograma (ECG) debe realizarse en búsqueda de anomalías del ritmo
cardiaco.
La acidosis persistente puede ser causada por envenenamiento con cianuro; Quemado
vs Intoxicaciones.
El cianuro es una toxina que puede ser inhalada naturalmente en un incendio en
espacios cerrados.
Criterios de traslado
Bibliografía