ASUHAN KEPERAWATAN PADA

KLIEN DENGAN GANGGUAN

PERSEPSI SENSORI :
HALUSINASI

Oleh: Ns. M. B. Olla, M.Kep.,Sp.Kep.J

 PENGERTIAN

Penyerapan panca indra tanpa rangsang

dari luar(Maramis, 1998).
Halusinasi merupakan suatu tanggapan
dari panca indera tanpa adanya
rangsangan (stimulus) eksternal (Stuart &
Laraia,2009).
Halusinasimerupakan gangguan persepsi
dimana pasien mempersepsikan sesuatu
yang sebenarnya tidak terjadi.
*Proses terjadinya halusinasi menurut konsep stress
adaptasi Stuart, meliputi stressor dari faktor
predisposisi dan presipitasi.

Bio

Sosial-
Psiko
Spiritual

Sumber: Stuart, G. W. 2016)

*Faktor Predisposisi :

1. Faktor Biologis :
Adanya riwayat anggota keluarga yg
mengalami gangguan jiwa (herediter),
riwayat penyakit atau trauma kepala, &
riwayat penggunaan NAPZA.
2.Faktor Psikologis:
Memiliki riwayat kegagalan berulang,
menjadi korban, pelaku maupun saksi dari
perilaku kekerasan serta kurangnya kasih
sayang dari orang2 disekitar atau
overprotektif.
3.Sosiobudaya dan lingkungan:
Sebahagian besar pasien halusinasi
berasal dari keluarga dengan sosial
ekonomi rendah, pasien memiliki riwayat
penolakan dari lingkungan pd usia
perkembangan anak, seringkali memiliki
tingkat pendidikan yang rendah serta
pernah mengalami kegagalan dalam
hubungan sosial (perceraian, hidup
sendiri), serta tidak bekerja.
*Faktor Presipitasi :
Ditemukan adanya riwayat penyakit infeksi,
penyakit kronis atau kelainan struktur otak,
adanya riwayat kekerasan dalam keluarga,
atau adanya kegagalan-kegagalan dalam
hidup, kemiskinan, adanya aturan atau
tuntutan dikeluarga atau masyarakat yang
sering tidak sesuai dengan pasien serta
konflik antar masyarakat
 *Rentang Respon Neurobiologis
Respon Adaptif Respon Maladaptif

Pikiran logis Proses pikir kadang terganggu Ggn Proses pikir Waham
Persepsi akurat Ilusi Halusinasi
Emosi konsisten Emosi berlebihan/kurang Kerusakan proses emosi
Perilaku sesuai Perilaku tidak terorganisir Perilaku tdk sesuai
Hub. Sosial Isolasi sosial
harmonis
 * Tahapan Halusinasi
Level Karakteristik Perilaku klien
Tahap I
 Memberi rasa Mengalami ansietas, Tersenyum atau
nyaman kesepian, rasa bersalah tertawa sendiri
 Tingkat ansietas dan ketakutan Menggerakkan
sedang Mencoba berfokus bibir tanpa suara
 Secara umum pada pikiran yg dapat Pergerakan mata
halusinasi atau menghilangkan cepat
pengalaman ansietas Respon verbal
sensori Pikiran dan lambat
merupakan suatu pengalaman sensori Diam dan
kesenangan. masih ada dalam
dipenuhi oleh
kontrol kesadaran
sesuatu yang
Non Psikotik mengasyika
 Level Karakteristik Perilaku klien
Tahap II
 Bersifat  Pengalaman sensori  Muncul tanda-tanda
menyalahkan menakutkan ansietas, peningkatan
 Tingkat  Mulai merasa TTV krn peningkatan
ansietas berat kehilangan kontrol kerja saraf otonom.
 Secara umum  Pasien berusaha  Kemampuan
halusinasi untuk menjauhkan konsentrasi
menyebabkan dirinya dari sumber menyempit
antipati yang dipersepsikan  Konsentrasi dengan
 Pasien merasa malu pengalaman sensori
krn pengalaman  Kehilangan
Non Psikotik
sensorinya dan kemampuan
menarik diri dari membedakan
orang lain halusinasi dari realita
 Level Karakteristik Perilaku klien
Tahap III
Halusinasi Menyerah dan Cenderung mengikuti
mulai membiarkan perintah halusinasi
mengendalika halusinasi daripada menolak
n perilaku menguasai dirinya Sulit berhubungan dg
pasien Isi halusinasi orang lain
Tingkat menjadi atraktif Rentang perhatian hanya
ansietas berat Kesepian bila beberapa detik atau menit
Halusinasi halusinasi Gejala fisik ansietas berat
tidak dapat berakhir : berkeringat, tremor dan
ditolak lagi tidak dapat mengikuti
perintah
Psikotik
 Level Karakteristik Perilaku klien
Tahap IV
Halusinasi Halusinasi menjadi Perilaku panik
bersifat sangat ancaman/menakutk Resiko tinggi utk bunuh
menguasai an bila individu tdk diri/ bunuh orang lain
Tingkat mengikuti perintah Tindak kekerasan,
ansietas panik halusinasi agitasi dan menarik diri
Halusinasi Halusinasi dapat (ketakutan)
menjadi lebih berlangsung Tidak mampu berespon
rumit dan beberapa jam/hari atas perintah yg
saling terkait (jika tidak komplek
dg delusi. diintervensi)
Tidak mampu berespon
terhadap lebih dari satu
Psikotik orang.
 *Jenis Halusinasi

*Halusinasi pendengaran (70%)

*Halusinasi penglihatan (20%)
*Halusinasi penghidu
*Halusinasi pengecapan 10%
*Halusinasi perabaan
 Halusinasi Pendengaran
Klien mendengar suara atau bunyi yg tidak
berhubungan dg stimulus nyata dan orang lain
tidak mendengarnya.
 Halusinasi Penglihatan
Klien melihat gambaran yg jelas atau samar-
samar tanpa stimulus yg nyata dan orang lain
tidak melihatnya.
 Halusinasi Penghidu atau penciuman
Klien mencium bau yg muncul dari sumber
tertentu tanpa stimulus yg nyata dan orang lain
tidak menciumnya
 Halusinasi Pengecapan
Klien merasakan makan sesuatu tanpa
stimulus yg nyata dan orang lain tidak nyata.
Biasanya merasakan makanan yg tidak enak
 Halusinasi Perabaan
Klien merasakan sesuatu pada kulitnya
tanpa stimulus yg nyata
Jenis halusinasi Data Obyektif Data Subyektif
Halusinasi • Bicara atau tertawa • Mendengar suara-suara atau
Dengar sendiri kegaduhan.
• Marah-marah tanpa sebab • Mendengar suara yang mengajak
• Menyedengkan telinga ke bercakap-cakap.
arah tertentu • Mendengar suara menyuruh
• Menutup telinga melakukan sesuatu yang berbahaya.
Halusinasi • Menunjuk-nunjuk ke arah Melihat bayangan, sinar, bentuk
Penglihatan tertentu geometris, bentuk kartoon, melihat
• Ketakutan dg/ pada hantu atau monster
sesuatu yang tidak jelas.
Halusinasi • Mengisap-isap seperti Membaui bau-bauan seperti bau darah,
Penghidu sedang membaui bau- urin, feses, kadang-kadang bau itu
bauan tertentu. menyenangkan.
• Menutup hidung.
Halusinasi • Sering meludah Merasakan rasa seperti darah, urin atau
Pengecapan • Muntah feses
Halusinasi Menggaruk-garuk Mengatakan ada serangga di
Perabaan permukaan kulit permukaan kulit
Merasa seperti tersengat listrik
*
a. Data Subyektif: Pasien mengatakan :
 Mendengar suara-suara atau kegaduhan.
 Mendengar suara yang mengajak bercakap-
cakap.
 Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu
yang berbahaya.
 Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris,
bentuk kartun, melihat hantu atau monster
 Mencium bau-bauan seperti bau darah, urin,
feses, kadang-kadang bau itu menyenangkan.
 Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses
 Merasa takut atau senang dengan halusinasinya
b. Data Obyektif :
Bicara atau tertawa sendiri
Marah-marah tanpa sebab
Mengarahkan telinga ke arah tertentu
Menutup telinga
Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu
Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas.
Mencium sesuatu spt sedang mencium bau-bauan
tertentu.
Menutup hidung.
Sering meludah
Muntah
Menggaruk-garuk permukaan kulit
* Asuhan Keperawatan Halusinasi
Pengkajian

Dx.
Evaluasi Keperawatan

Implementas
Intervensi
i
 Isi halusinasi:
• Mendengar atau melihat apa?
• Suaranya berkata apa?

Waktu terjadinya halusinasi:

Pengkajian • Kapan halusinasi terjadi?

Frekuensi halusinasi:
• Seberapa sering halusinasi muncul?
• Berapa kali dalam sehari?

Situasi pencetus:
• Dalam situasi seperti apa halusinasi muncul?
Respon thd halusinasi:
• Bgm perasaan pasien kalau ada halusinasi?
• Apa yg dilakukan jika halusinasi muncul?
 *
Pohon Masalah

Resiko Perilaku Kekerasan = Efek

Gangguan sensori persepsi: Masalah utama

=
Halusinasi

Isolasi Sosial = Etiologi

 *Diagnosa keperawatan

Gangguan persepsi sensori :

halusinasi ........
1. Tindakan keperawatan untuk klien
Tujuan tindakan keperawatan untuk pasien:
a. Membina hubungan saling percaya
b.Mengenal halusinasi dan mampu mengontrol
halusinasi dengan menghardik
c. Mengontrol halusinasi dengan bercakap-
cakap
d.Mengontrol halusinasi dengan melakukan
aktifitas sehari-hari
e.Mengontrol halusinasi dengan enam benar
minum obat
 Identifikasi halusinasi &
latih pasien mengontrol
halusinasi dg cara
menghardik
(SP I p)

Latih pasien
Latih pasien
mengontrol halusinasi
SP mengontrol halusinasi
dg melakukan
PASIEN dg cara minum obat
aktifitas sehari-hari
(SP II p)
(SP IV p)

Latih pasien mengontrol

halusinasi dg cara
bercerita
(SP III p)
 Isi halusinasi:
• Mendengar atau melihat apa?
• Suaranya berkata apa?

Waktu terjadinya halusinasi:

Identifikasi • Kapan halusinasi terjadi?
halusinasi
Frekuensi halusinasi:
• Seberapa sering halusinasi muncul?
• Berapa kali dalam sehari?

Situasi pencetus:
• Dalam situasi seperti apa halusinasi
muncul?
Respon thd halusinasi:
• Bgm perasaan pasien kalau ada halusinasi? SP 1
• Apa yg dilakukan jika halusinasi muncul? Pasien
Latih pasien menghardik halusinasi
*Dilakukan saat pasien sedang tidak
mengalami halusinasi.
*Caranya: Anjurkan pasien menutup
kedua telingga / mata sambil
mengatakan dengan tegas:
“Pergi...pergi...saya tidak mau
SP 1
dengar/lihat kamu” Pasien

Meminta pasien
Jelaskan cara Contohkan cara Memantau
memperagakan
menghardik menghardik penerapannya
ulang
 Latih pasien mengontrol halusinasi
dengan minum obat secara teratur
 Jelaskan pentingnya penggunaan obat.
 Jelaskan akibat bila tdk menggunakan
obat sesuai program
 Jelaskan akibat putus obat
 Jelaskan cara mendapatkan obat
 Jelaskan 6 benar cara menggunakan obat
SP 2
Pasien
 Latih pasien mengontrol halusinasi
dengan cara berbincang dg orang lain
*Berbicara dg org lain saat terpapar
pada stimulus eksternal.
*Menurunkan fokus perhatian pada
stimulus internal (halusinasi)
*Caranya: anjurkan pasien untuk
memanggil siapa saja yang ada di
dekatnya untuk bercerita bila tanda-
tanda awal halusinasi muncul, misalnya
dg mengatakan: “ibu/bpk/teman SP 3
Pasien
...tolong saya, ayo ajak saya cerita,
suara-suara itu sudah mau datang lagi”
Latih pasien mengontrol halusinasi dengan
cara melakukan aktivitas sehari-hari
*Halusinasi terjadi karena banyak waktu luang.
*Mengatur jadwal aktivitas, meminimalisasi waktu
luang.
*Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas teratur
*Diskusikan aktivitas yg biasa dilakukan pasien
sehari-hari
*Anjurkan pasien melakukan aktivitas2 tsb secara
teratur atau bila pasien merasa halusinasi mulai
muncul.

SP 4
Pasien
2. Tindakan keperawatan untuk keluarga
Tujuan tindakan keperawatan untuk keluarga:
 Menyebutkan masalah dalam merawat anggota
keluarga yang mengalami halusinasi
 Menyebutkan pengertian halusinasi
 Menyebutkan jenis halusinasi yang dialami
anggota keluarga sakit
 Menjelaskan cara merawat
 Memperagakan cara merawat langsung
- Mendiskusikan masalah yg dirasakan kel dalam merawat pasien
- Menjelaskan pengertian, tanda & gejala halusinasi dan proses
terjadinya serta cara2 merawat pasien halusinasi

SP 1 Kel

SP Keluarga

Latih kel mempraktikkan cara Bantu kel membuat jadwal

merawat pasien halusinasi & latih aktivitas pasien di rumah
kel melakukan cara merawat termasuk jadwal minum obat &
langsung pd pasien halusinasi jelaskan tentang follow up
pasien

SP 2 Kel SP 3 Kel
EVALUASI
Pasien mampu:
 Percaya dengan perawat
 Menyadari halusinasinya
 Mampu mengontrol halusinasi
Keluarga mampu:
 Menyebutkan pengertian halusinasi
 Menyebutkan jenis halusinasi yang
dialami anggota keluarga sakit
 Menjelaskan cara merawat
 Memperagakan cara merawat
 Menjelaskan fasilitas kesehatan
 Melaporkan keberhasilan merawat