CASO CLINICO

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

Paciente de 82 años. Acude a urgencias por disnea a pequeños

esfuerzos y tos con expectoración, manifestando dolor torácico, Fue
dado de alta el pasado mes de marzo, tiene tratamiento de
oxigenoterapia domiciliaria y se encuentra de ingresar en un centro de
convalecencia.

Ingresa consciente y orientado y solo.

 Exploración Física

Presenta a la auscultación murmullo vesicular con crepitantes en la

base izquierda. Roncus en ambos campos pulmonares y sibilantes
inspiratorios. Presenta abdomen con eventración y dolor en el
hipocondrio derecho a la palpación.
 Funciones Vitales
Examen de Laboratorio

Sat O2 basal a 84%

Hematocrito de 31,7%
Presión arterial 123/65 mmHg
Hemoglobina 10,3 gr/l
Frecuencia cardiaca 67 latidos por minuto
Linfocitos 16,9% (20 – 45%)
T° 36,6 °C
 Antecedentes Patológicos

IMA en el año 2005. Portador de marcapasos por bloqueo aurículo ventricular.

Exfumador. TBC pulmonar antigua.

EPOC severo, oxigenoterapia domiciliaria.

Hiperglucemia (DM II en relación a tratamiento concorticoesteroides).

Pancreatitis crónica.

Osteopatía.

Neuropatía.
 Tratamiento farmacológico en su domicilio

Bromuro de ipatropio: Sólo se usa inhalado, efectivo para usarse cámara espaciadora o bien en
aerosolterapia.
Seretide: Es un broncodilatador con cámara espaciadora, se utiliza en el asma y en el enfisema
pulmonar, la dosis oscila entre 12 mcg/dosis a excepcionalmente 42 mcg/dosis.
Butoasma: Es salbutamol muy conocido como ventolin. Se utiliza para mantener las vías aéreas
permeables, al inhibir el broncoespasmo, produce taquicardia, arritmias y aumento de la glucosa en
sangre.
Decortin 5mgr.c/8h v.o: Es prednisona, es un crticoesteroide, el cual tiene funciones antiinflamatorias
en EPOC.
Glibenclamida: Indicado en la diabetes mellitus tipo II, indicado sin masticar a primera hora de la
mañana.
 Tratamiento farmacológico en su domicilio

Cardyl 10 mgs c/ 24h,v.o: Atorvastatina cálcica indicado en para bajar los niveles de colesterol tomarlo una
vez al día por la noche porque ocurre la síntesis de colesterol la dosis es de 10 mgr/día y máxima es de 80
mgr/día.
Plavix 75 mgr c/ 24h 1 Comp V.O: Es el clopidogel se utiliza en ACV lo toma por IMA – EPOC, dosis
normales es de 75 mgr/día.
Dinosor 60 mgr c12h /V.O: Es el dialtiazem se usa para tratar la hipertensión y control del dolor del tórax,
disrritmias.
Nerobión: Tiene vitaminas B1,B6,B12 se emplea para el dolor y neropatía.
Calcium sandoz forte Eq.500mgr V.O: Es el carbonato cálcico y vitamina D, se usa para la desmineralización
de los huesos por osteopenia.
Omeprazol 20mg c/24 h v.o: Es un inhibidor de la bomba de protones y, se usa para disminuir el ácido del
estómago.
 Motivo de ingreso:

Dx Medico: IRA
Antecedente patológico
 TRATAMIENTO DE INGRESO:

 canula binasal 02 litros de 02 Clopidogel 75mgr vo c/24 hr

X´  Diltiazem 60 mgr vo c/12 hr
 Aerosol de atroven y bentolin comp.
+ 2ml de SF cada h.  Calcium Sandoz vo c/ 24hr
 Catéter abocath  Glibenclamida 5mgr c/24hr vo
 Clavumox ampolla c/8h. 1comp
 Enoxoparina 20 mgr SC c/24hr  Pantoprazol 40 mgr vo c/24hr
 Diclofenaco 50mg v.o c/8hr 1comp

 Control de glicemias c/6hr  Salbutamol inh 5 mgr c/8hr

 Atorvastatina 10mgr c/24hr vo

 Budosemida 1 inhalacion
c/12h
 VALORACIÓN POR PATRONES DE
RESPUESTAS HUMANAS

Patrón de intercambio:
Sistema respiratorio:
A la observación disnea, tos, secreciones fluidas, oxigenoterapia por cánula binasal.
A la auscultación roncus crepitantes.

Sistema gastrointestinal:
Eventración de abdomen.
Sistema cardiovascular:
Portador de marcapaso

Sistema neurológico:
Glasgow 15, lenguaje adecuado

Sistema de eliminación:
Incontinencia urinaria de urgencia
Patrón movimiento:
Limitación en la actividad por disnea
Patrón relación:
Socialización adecuada con personal
Patrón elección:
participa en tratamiento, independiente en la toma de decisiones.
Patrón conocimiento:
conoce su enfermedad y tratamiento.
Patrón sentimiento:
dolor torácico en la escala de EVA 4, se intensifica con la actividad.
Patrón recepción:
Antecedentes de salud: diabetes mellitus, HTA, IMA, EPOC.
DIAGNOSTICO RELACIONADO NOC INDICADOR LIKERT NIC ACTIVIDADES COMPLICACIONES
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DIAGNOSTICO RELACIONADO NOC INDICADOR LIKERT NIC ACTIVIDADES COMPLICACIONES
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DIAGNOSTICO RELACIONADO NOC INDICADOR LIKERT NIC ACTIVIDADES COMPLICACIONES
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