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  • Neuroimágenes y Psiquiatría: Una Visión Crítica

    Enviado por

    Santiago Stucchi Portocarrero
    144 visualizações26 páginas
    Presentado en el XXIV Congreso Peruano de Psiquiatría. Lima, 2 de septiembre del 2017. Diapositiva 1: El propósito de esta presentación es sugerir una visión crítica de las técnicas neuroimagenológicas, que permita entenderlas en su real dimensión, reconociendo sus valiosos aportes a la investigación neurocientífica, pero también sus límites, para no caer en discursos grandilocuentes ni pretensiones carentes de sustento, como sucede con cierta frecuencia. Diapositiva 7: Para el imaginario colectivo las neuroimágenes han devenido en algo parecido a una “lectura de la mente”, una forma de “ver” directamente el funcionamiento del cerebro. No es así, en realidad. Diapositiva 10: Tumor cerebral en TC y esclerosis múltiple en RMN. Diapositiva 16: Cabe decir también que la mayor parte de los estudios imagenológicos comparan personas con determinado diagnóstico con personas sin el diagnóstico, sin tener en cuenta que cualquier estado emocional puede tener su propio correlato en las imágenes, como podemos ver en esta diapositiva, de modo que lo que podrían estar reflejando tales estudios no es el patrón imagenológico específico de trastornos en sí, sino tal vez solo el estado emocional de la persona en el momento del examen. En otras palabras, dichas imágenes no estarían diferenciando, por ejemplo, entre una persona con depresión mayor y otra que está simplemente triste o ansiosa, teniendo en cuenta que la tristeza y la ansiedad son emociones normales y no necesariamente implican una patología. Diapositiva 17: Por otro lado, cabe recordar que el simple hecho de tener un patrón de imágenes no da por sí mismo a un estado mental la categoría de trastorno, pues la determinación de una emoción, sentimiento o conducta como patología depende de otras variables. Como hemos visto, hay imágenes para la ansiedad, la tristeza, la ira, etc, lo que obviamente no convierte a tales estados emocionales en patológicos. Inclusive hay estudios imagenológicos para estados de meditación, como se puede ver aquí. Es decir, cualquier manifestación mental podría dar lugar a un patrón de imágenes sin que eso implique una condición de anormalidad. En otras palabras, no podemos sustentar la “realidad” de un trastorno mental solamente en un examen de imagen cerebral. Diapositiva 18: Las neuroimágenes funcionales evalúan la función cerebral de un modo indirecto, midiendo la actividad hemodinámica, mediante el consumo de oxígeno, o la actividad metabólica, a través del consumo de glucosa. Esto se hace en unidades denominadas vóxeles, que son el equivalente volumétrico de los píxeles, y que contienen miles de neuronas. El procesamiento de los datos es hecho por programas informáticos, que adecúan los datos y los convierten en imágenes de colores. Diapositiva 19: Algunos autores han cuestionado los métodos estadísticos utilizados para analizar las investigaciones imagenológicas. Aquí, por ejemplo, podemos ver un estudio del 2009 que evaluó la respuesta a un test cognitivo, que encontró activación de determinadas áreas cerebrales. Lo anecdótico del caso es que el sujeto de investigación era un salmón, y por añadidura, muerto. De este modo poco convencional los autores demostraron el riesgo de hallar falsos positivos con determinados métodos estadísticos. Diapositiva 20: Otra publicación del 2009 observó que algunos de los estudios de neuroimágenes mostraban índices de correlación excesivamente elevados, lo cual fue atribuido por los autores a un error estadístico conocido como análisis no independiente, que consiste en hacer primero un análisis selectivo de las zonas activadas y luego un análisis de los resultados del mismo conjunto de datos, pero solo en las áreas seleccionadas, lo que constituye un análisis circular. Esto ha sido después refutado, y las refutaciones a su vez contrarrefutadas, por lo que el debate ha continuado. Diapositiva 21: Una publicación del 2016 detectó errores en tres de los programas estadísticos más utilizados para la RMNf, lo que ec

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    Neuroimágenes y psiquiatría: una visión crítica

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    Presentado en el XXIV Congreso Peruano de Psiquiatría. Lima, 2 de septiembre del 2017. Diapositiva 1: El propósito de esta presentación es sugerir una visión crítica de las técnicas neuroimagenológicas, que permita entenderlas en su real dimensión, reconociendo sus valiosos aportes a la investigación neurocientífica, pero también sus límites, para no caer en discursos grandilocuentes ni pretensiones carentes de sustento, como sucede con cierta frecuencia. Diapositiva 7: Para el imaginario colectivo las neuroimágenes han devenido en algo parecido a una “lectura de la mente”, una forma de “ver” directamente el funcionamiento del cerebro. No es así, en realidad. Diapositiva 10: Tumor cerebral en TC y esclerosis múltiple en RMN. Diapositiva 16: Cabe decir también que la mayor parte de los estudios imagenológicos comparan personas con determinado diagnóstico con personas sin el diagnóstico, sin tener en cuenta que cualquier estado emocional puede tener su propio correlato en las imágenes, como podemos ver en esta diapositiva, de modo que lo que podrían estar reflejando tales estudios no es el patrón imagenológico específico de trastornos en sí, sino tal vez solo el estado emocional de la persona en el momento del examen. En otras palabras, dichas imágenes no estarían diferenciando, por ejemplo, entre una persona con depresión mayor y otra que está simplemente triste o ansiosa, teniendo en cuenta que la tristeza y la ansiedad son emociones normales y no necesariamente implican una patología. Diapositiva 17: Por otro lado, cabe recordar que el simple hecho de tener un patrón de imágenes no da por sí mismo a un estado mental la categoría de trastorno, pues la determinación de una emoción, sentimiento o conducta como patología depende de otras variables. Como hemos visto, hay imágenes para la ansiedad, la tristeza, la ira, etc, lo que obviamente no convierte a tales estados emocionales en patológicos. Inclusive hay estudios imagenológicos para estados de meditación, como se puede ver aquí. Es decir, cualquier manifestación mental podría dar lugar a un patrón de imágenes sin que eso implique una condición de anormalidad. En otras palabras, no podemos sustentar la “realidad” de un trastorno mental solamente en un examen de imagen cerebral. Diapositiva 18: Las neuroimágenes funcionales evalúan la función cerebral de un modo indirecto, midiendo la actividad hemodinámica, mediante el consumo de oxígeno, o la actividad metabólica, a través del consumo de glucosa. Esto se hace en unidades denominadas vóxeles, que son el equivalente volumétrico de los píxeles, y que contienen miles de neuronas. El procesamiento de los datos es hecho por programas informáticos, que adecúan los datos y los convierten en imágenes de colores. Diapositiva 19: Algunos autores han cuestionado los métodos estadísticos utilizados para analizar las investigaciones imagenológicas. Aquí, por ejemplo, podemos ver un estudio del 2009 que evaluó la respuesta a un test cognitivo, que encontró activación de determinadas áreas cerebrales. Lo anecdótico del caso es que el sujeto de investigación era un salmón, y por añadidura, muerto. De este modo poco convencional los autores demostraron el riesgo de hallar falsos positivos con determinados métodos estadísticos. Diapositiva 20: Otra publicación del 2009 observó que algunos de los estudios de neuroimágenes mostraban índices de correlación excesivamente elevados, lo cual fue atribuido por los autores a un error estadístico conocido como análisis no independiente, que consiste en hacer primero un análisis selectivo de las zonas activadas y luego un análisis de los resultados del mismo conjunto de datos, pero solo en las áreas seleccionadas, lo que constituye un análisis circular. Esto ha sido después refutado, y las refutaciones a su vez contrarrefutadas, por lo que el debate ha continuado. Diapositiva 21: Una publicación del 2016 detectó errores en tres de los programas estadísticos más utilizados para la RMNf, lo que ec

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    Neuroimágenes y Psiquiatría: Una Visión Crítica

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    NEUROIMÁGENES Y

    PSIQUIATRÍA: UNA
    VISIÓN CRÍTICA

    Santiago Stucchi Portocarrero

    Médico Psiquiatra
    INSM H. Delgado – H. Noguchi
    Universidad Peruana Cayetano Heredia
    stucchi@hotmail.com

    Agosto 2017
    “Cinco nuevas técnicas de imagen -tomografía computarizada, mapeo de
    actividad eléctrica cerebral, técnicas de flujo sanguíneo cerebral,
    tomografía por emisión de positrones y resonancia magnética nuclear-
    son prometedoras para profundizar el conocimiento de la fisiopatología,
    el diagnóstico y el tratamiento de pacientes psiquiátricos”.
    (Brown RP, Kneeland B. Visual imaging in psychiatry. Hosp Community Psychiatry. 1985; 36 (5): 489-96).
    “Los recientes avances en la adquisición y análisis de datos de las
    neuroimágenes sostienen la promesa de mejorar la capacidad de hacer
    diagnósticos y predicciones pronósticas y planificar el tratamiento de los
    trastornos neuropsiquiátricos”.
    (O'Halloran R, Kopell BH, Sprooten E, Goodman WK, Frangou S. Multimodal Neuroimaging-Informed Clinical
    Applications in Neuropsychiatric Disorders. Front Psychiatry. 2016; 7: 63).

    “La neuroimagen estructural en la investigación de la psicosis no ha


    llevado todavía a las aplicaciones clínicas que se previeron”.
    (Fusar-Poli P, Meyer-Lindenberg A. Forty years of structural imaging in psychosis: promises and truth. Acta Psychiatr Scand.
    2016; 134 (3): 207-224).
    http://diariocorreo.pe/politica/carlos-alvarez-neurociencia-apunta-a-evaluar-el-cerebro-de-un-corrupto-746763/
    Neuroimágenes estructurales

    Neumoencefalografía Tomografía Resonancia magnética


    computarizada (TC) nuclear (RMN)

    Neuroimágenes funcionales

    Resonancia magnética Resonancia magnética Tomografía por emisión Tomografía por emisión
    nuclear funcional (RMNf) de difusión (RMNd) de positrones (PET) de fotón único (SPECT)
    Neuroimágenes en la psiquiatría:

    Investigación Descubrir fisiopatología de trastornos psiquiátricos

    Hacer diagnóstico de descarte


    Diagnosticar trastornos psiquiátricos
    Diagnóstico Diferenciar trastornos psiquiátricos entre sí
    Detectar población vulnerable
    Detectar simulaciones

    Pronóstico Predecir el curso del trastorno psiquiátrico

    Tratamiento Evaluar eficacia de tratamientos psiquiátricos


    Esquizofrenia:

    Buchsbaum MS, Ingvar DH, Kessler R, Waters RN, Cappeletti J, Van Kammen DP, King
    AC, Johnson JL, Manning RG, Flyn RW, Mann LS, Bunney Jr. WE, Sokoloffe L. Cerebral
    glucography with positron emission tomography: Use in normal subjects and in patients with
    Hipofrontalidad schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 1982: 39: 251-259.

    Vita A, Bressi S, Perani D, Invernizzi G, Giobbio GM, Dieci M, Garbarini M, Del Sole A,
    Fazio F. High-resolution SPECT study of regional cerebral blood flow in drug-free and drug-
    naive schizophrenic patients. Am. J. Psychiatry. 1995; 152 (6): 876–882.

    Sheppard G, Manchanda R, Gruzelier J, Hirsch SR, Wise R, Frackowiak R, Jones T. 15O-


    No diferencia entre Positron emission tomography scanning in predominantly never treated acute schizophrenics.
    Lancet. 1983; 2: 1448–1452.
    actividad cerebral
    Early TS, Reiman EM, Raichle ME, Spitznagel L. Left globus pallidus abnormality in never-
    anterior y posterior medicated patients with schizophrenia. Proc Natl Acad Sci USA. 1987; 84 (2): 561–563.

    Cleghorn JM, Garnett ES, Nahmias C, Firnau G, Brown GM, Kaplan R, Szechtman H,
    Szechtman B. Increased frontal and reduced parietal glucose metabolism in acute untreated
    schizophrenia. Psychiatry Res. 1989; 28 (2): 119-133.
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    Depresión: Hipometabolismo Mayberg HS, Starkstein SE, Sadzot B, Preziosi T,
    Andrezejewski PL, Dannals RF, Wagner HN Jr, Robinson
    corteza prefrontal RG. Selective hypometabolism in the inferior frontal lobe

    • Unipolar orbital inferior


    in depressed patients with Parkinson's disease. Ann
    Neurol. 1990; 28 (1): 57-64.

    • Enfermedad Parkinson Mayberg HS, Starkstein SE, Peyser CE, Brandt J, Dannals

    • Corea de Huntington Hipometabolismo


    RF, Folstein SE. Paralimbic frontal lobe hypometabolism
    in depression associated with Huntington's disease.

    • Accid. cerebrovascular corteza temporal Neurology. 1992; 42 (9): 1791-1797.

    Mayberg HS. Functional imaging studies in secondary


    anterior depression. Psychiatr Ann.. 1994; 24 (12): 643-647.

    Retardo psicomotor: Hipometabolismo Dolan RJ, Bench CJ, Liddle PF, Friston KJ, Frith CD,
    corteza prefrontal Grasby PM, Frackowiak RS. Dorsolateral prefrontal

    • Esquizofrenia dorsolateral
    cortex dysfunction in the major psychoses; symptom or
    disease specificity? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993;

    • Depresión izquierda
    56 (12): 1290-1294.
    Mayberg HS. Functional imaging studies in secondary depression. Psychiatr Ann.. 1994; 24 (12): 643-647.
    Activación de la amígdala:

    Trastorno de ansiedad generalizada


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    Trastorno de pánico
    Shin LM, Liberzon I. The neurocircuitry of fear, stress, and anxiety
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    Fobia específica
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    Trastorno de personalidad limítrofe Donegan NH, Sanislow CA, Blumberg HP, Fulbright RK, Lacadie C,
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    hyperreactivity in borderline personality disorder: implications for
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    http://knowledgeisking.ning.com/forum/topics/the-connection-between-alpha-waves-and-muslim-prayer
    Neuroimágenes Actividad hemodinámica (BOLD)
    funcionales
    Actividad metabólica (CMRG)

    Supuestos:

    • El programa informático funciona con un mínimo de errores


    • Toda actividad hemodinámica / metabólica detecta una actividad neuronal
    • Toda actividad neuronal genera una actividad hemodinámica / metabólica
    • Activación / no activación = estimulación / inhibición
    • La actividad neuronal indica la localización
    • Toda conducta o sensación es localizable

    BOLD = Blood Oxygenation Level-Dependent, CMRG = Cerebral Metabolic Rate for Glucose
    Bennett CM, Baird AA, Miller MB, Wolford GL. Neural correlates of interspecies perspective taking in the post-mortem Atlantic Salmon:
    An argument for multiple comparisons correction. University of California. http://prefrontal.org/files/posters/Bennett-Salmon-2009.pdf.
    http://www.edvul.com/pdf/VulHarrisWinkielmanPashler-PPS-2009.pdf
    http://www.pnas.org/content/113/28/7900.full.pdf
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