Presentación de caso clínico

Nombre: O. M. D.U.
Sexo: Masculino
Edad: 35 años
Fecha de nacimineto: 03/08/83
DATOS Procedencia: corinto
PERSONALES Escolaridad: primaria
Religion: católica
Profesion: ninguna
Ingreso: 30/01/19
 Dolor y
MOTIVO DE
CONSULTA distención
abdominal
 DIA DE
1 DIA INGRESO
PREVIO

5 DIAS
PREVIO NAUSEAS

DIFICULTAD PARA
CANALIZAR
GASES

HISTORIA DOLOR
ABDOMINAL

ACTUAL DE LA 8 DIAS
PREVIO
DISTENCION
ABDOMINAL

ENFERMEDAD INGENTA DE
ALIMETO

Paciente con historia de que 8 dias previo a su ingreso, posterior a la

ingesta de alimento, empezó a sentir distención abdominal y que 2 horas
posterior se acompaño de dolor abdominal tipo cólico, difuso en todo
marco cólico 7 de 10 de intensidad que se aliviaba con posición antalgica y
remedios caseros y empeoraba con los alimentos, dos días posterior al
inicio de los síntomas paciente presenta dificultad para canalizar gases Y
defecar, un dia previo al ingreso la sintomatología se acompaña de nauseas.
 Dolor abdominal

 Localización: Difuso
 Intensidad: 7/10 en escala del dolor
 Cualidad: tipo colico
 Cronología : 8 días de evolución
CARACTERIZACION
DEL SINTOMA  Circunstancias de aparición: posterior a
ingesta de alimentos
PRINCIPAL
 Factores agravantes: alimentos
 Factores aliviantes: posición antalgica y
remedios caseros
 Síntomas asociado: distensión abdominal
y nauseas
 • NEGADO • HEMIPARECIA
DERECHA
• EPILEPSIA
• PCI

PERSONALES
FAMILIARES PATOLOGICOS

ANTECEDENTES
PERSONALES
OTROS NO
PATOLOGICOS

• CIRUGIA PREVIA • NEGADO

• POR HENIA
INGINAL BILATERAL
(2 AÑOS EDAD)
• HERNIA UMBILICAL
(HACE 10 AÑOS)
 Consiente inquieto,
quejumbroso, cabeza y cuello
normal
Ojos simétricos, pupilas
isocoricas, fotorreactivas
Normo térmica, normo
coloreada, mucosa seca,
llenado 2 seg,

CSPS limpios y ventilados no

Expansible no uso de músculos ruidos agregados
accesorios, no dificultad
respiratoria Corazón rítmico buen tono,
taquicardico

EXAMEN FISICO Inspección: Globoso

Auscultación: aumento de la
perístasis, No focalización, no irritación
Percusión: timpánico meníngea, alerta, Glasgow 15
puntos
Palpación: levemente
distendido, hipersensible
doloroso a la palpación.
FR: 21 rpm
Simétricos, no edema con FC: 130 lpm
disminución de la fuerza motriz
del miembro inferior derecho T°: 37°C
PA: 120/80mmHg
 Biometría hemática 30/01/19
Hematocrito 38.4%
Hemoglobina 13.8mg/dL
Plaquetas 237,000/mm3
Glóbulos blancos 14,000/mm3
Segmentados 83.6%

EXAMENES DE Química sanguínea 30/01/19

RUTINA TP 17.06 seg

TPT 36.58 seg
Amilasa sérica 20 UI/L
Amilasa pancreática 26.8 UI/L
Acido úrico 17.27mg/dL
Proteína C reactiva 384mg/dL
Creatinina 6.51mg/dL
Glicemia 143mg/dL
 Gasometria 30/01/19
pH 7.53
Pco2 27.6mmHg
HCO3 21.5
K+ 2.1 mmol/L
Na+ 135mmol/L
Ca+ 1.04mmol/L
Cl- 97mmol/L
EXÁMENES Lactato 1.1

ESPECIALES pO2/FiO2 318mmHg

Ultrasonido 30/01/19
Hepatomegalia leve
Enfermedad parenquimatosa renal bilateral + hidronefrosis izquierda
+ nefrolitiasis
Barro biliar en moderada cantidad
Abundante contenido de gas en marco cólico
 Radiografía simple de
abdomen de pie

EXÁMENES
ESPECIALES Radiografía simple de
abdomen acostado

• Asas intestinales distendidas

• Abundantes gases en marco cólico
 Problema a
• Dolor abdominal evolucionar

Sistema
• Gastrointestinal afectado

Perfil clínico Evolución de

• Aguda la enfermedad

Objetivo de la
• Diagnostico presentación
  Dolor abdominal, distension y
dificultad para canalizar gases

DATO PIVOTE
 Diagnósticos diferenciales

FICHA DEL Ca de colon Obstrucción Apendicitis Ulcera péptica Vólvulos

PACIENTE intestinal por aguda perforada
bridas perforada
Dolor abdominal ++ +++ ++ +++ +++
difuso
Distension + +++ ++ ++
abdominal
Dificultad para + +++ +++ - +++
canalizar gases
Nauseas y vomito + ++ ++ - ++

Leucocitosis - - +++ - -

Taquicardia -- - ++ ++ -

Abundante gas en - ++ - - ++
marco cólico
 Obstrucción
intestinal

VS
IMPRESIÓN
DIAGNOSTICA
Apendicitis aguda
perforada
 Laparotomía exploratoria

MEDIO
DIAGNÓSTICO
 GRACIAS
“ PROCURA SER TAN GRANDES QUE TODOS QUIERAN
ALCANZARTE Y TAN HUMILDE QUE TODOS QUIERAN
ESTAR CONTIDO”
-GANDHI