JOURNAL READING

Disusun Oleh :
Rindy Yaniarti 30101407308

Pembimbing:
dr. Rona Yulia, Sp. Rad
dr. Arie Kusumaningrum, Sp. Rad

Kepaniteraan Klinik Bagian Radiologi

di RS R. Soedjati Soemadiarjo Purwodadi
 ABNORMALITIES OF THE DISTAL
COMMON BILE DUCT AND AMPULLA :
DIAGNOSTIC APPROACH AND
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS USING
MULTIPLANAR REFORMATIONS AND
3D IMAGING
Kelainan Duktus Biliaris Communis Distal dan Ampulla: 
Pendekatan Diagnostik dan Diagnosis Banding
Menggunakan Multiplanar Reformasi dan Pencitraan 3D

Penulis : Sivia P. Raman, Elliot K.

Fishman

Penerbit : American Roentgen Ray

Society

Tahun terbit : 2014

 PENDAHULUAN

Sekalipun kelainan
telah dapat
diidentifikasi, untuk
Sulit untuk
memberian
membedakan
diagnosis banding
ductus biliaris
Ductus biliaris yang tepat tetap
communis distal
communis distal dan sulit dilakukan
yang normal disertai
ampulla dapat
dilatasi ringan
menjadi lokasi yang
dengan ductus
sangat menantang
biliaris communis
bagi ahli radiologi
distal disertai
untuk menilainya
dilatasi patologi
yang nyata
 PENDAHULUAN

Lesi yang berbeda

ditemukan di lokasi dini
dapat memberikan
Tumor periampulla adalah prognosis yang berbeda
jenis tumor saluran cerna secara signifikan.
ketiga yang paling sering,
setelah tumor kolon dan
lambung, sehingga penilaian
radiologis yang akurat pada
lokasi ini sangat penting
 Memberikan informasi Diskusi tentang
tentang penelitian penggunaan Multiplanar
menginterpretasikan formasi (MPRS) dan
hasil CT secara sistematis pencitraan 3D untuk
pada ductus biliaris menilai lebih baik
communis distal dan morfologi ductus biliaris
ampulla communis dan ampulla

Tujuan
Penelitian
 PENILAIAN DILATASI
DUKTUS BILIARIS

Hindari pengukuran duktus

biliaris communis ketika
saluran hanya sedikit
setelah melebar, khususnya pada
pasien tanpa gejala (kolik
kolesitektomi 8- bilier, nyeri kuadran kanan
10 mm dan atas, ikterus) atau penanda
pada lansia biokimia menujukkan
sampai 10 mm adanya obstruksi bilier
Diameter duktus
biliaris
communis
pasien sehat ≤ 7
mm
 Penentuan dilatasi ductus
biliaris  hiperenhancement
Pada CT, dinding ductus
fokal atau difus pada
biliaris normal nyaris tidak
gambaran arteri dan vena,
terlihat (≤ 1 mm) dengan
delayed enhancement,
sedikit enhancement pada
penebalan dinding ductus
gambaran arteri dan vena
biliaris fokal atau difus; dan
massa diskrit
 Fase vena : menilai
hepar dan pancreas,
tumor hipovaskular dan
metastasis,
Fase arteri : identifikasi limfadenopati
tumor hipervaskular locoregional dan
(karsinoid ampullar, tumor keterlibatan pembuluh
Pasien suspek kelainan neuroendokrin pankreas, darah vena oleh tumor
pancreatobiliaris  studi tumor stroma hipervaskular
dual-fase dengan GIT), hyperenhancement.
gambaran fase arteri dan penebalan mukosa saluran
vena bilier dan tumor neovascular
serta penilain anatomi arteri
sebelum pembedahan

Delayed images dapat ditambahkan jika

cholangiocarcinoma dianggap sebagai
pertimbangan diagnostik
Gunakan agen kontras netral
seperti air atau suspensi
barium (volumen, Bracco Kontras positif  mengaburkan
Diagnostic) untuk setiap massa intraluminal duodenum
memaksimalkan distensi atau dekat ampulla, sulit menilai
lambung dan duodenum penebalan dinding duodenal atau
hiperenhancement dekat ampulla
dan dapat mengganggu algoritma
pasca pengolahan 3D
 CT SCAN 3D

Rekonstruksi tiga dimensi

 a. Multi Planar Reformating (MPR): tampilan gambar
dalam berbagai bidang baik sagital, aksial maupun
coronal.
b. Maksimum Intensity Projection (MIP): rekonstruksi
tiga dimensi yang digunakan untuk melihat jaringan
tubuh sampai intensitas yang paling maksimum. Sebagai
contoh untuk melihat perdarahan pada jaringan otak.
 c. Volume Rendering: hasil rekonstruksi tiga dimensi yang
dibuat dari jaringan terdalam sampai dengan jaringan
terluar. Aplikasi soft ware ini digunakan untuk melihat
volume ketika gambar anatomi dibuat dalam sisi
potongan yang berbeda
 d. Multi Planar Volume Rendering (MPVR): tampilan
gambar dari multi planar reformat dalam bentuk volume
dilihat dari sisi coronal oblik maupun sagital oblik. Aplikasi
soft ware ini digunakan untuk mengetahui seberapa besar
penyudutan sebagai contoh pada kasus impaksi gigi.
 Diagnosis Banding

MALIGNA BENIGNA
• Ampullary Adenoma • Distal common bile duct
• Cholangiocarcinoma stones

• Ampullary carcinoma • Benign biliary strictures

• Ampullary carcinoid

• Pancreatic adenocarcinoma

• Periampullary duodenal
carcinoma
 
MALIGNA
 ADENOMA AMPULLA

• >> lansia dan familial adenomatosis coli

• Meskipun adenoma ampulla mungkin memiliki

kecenderungan lebih sedikit untuk menyebabkan obstruksi
ductus parah, gambaran CT tidak berbeda secara signifikan
dari karsinoma ampulla
Gambar 1. Laki-laki, 75 tahun, dengan massa di ampulla pada endoskopi atas dengan gejala
gangguan pencernaan dan refluks. dan B, coronal multiplanar reformation (A) dan
volume-rendered (B) gambaran CT menunjukkan massa diskret pada ampulla
(panah, A) dan dilatasi duktus biliaris minimal (B)
Gambar 2. Wanita 70 tahun dengan massa di ampulla pada endoskopi dengan rasa penuh di
dada. A dan B, coronal multiplanar reformation (A) dan coronal volume rendered
(B) gambaran CT menunjukan massa polypoid (panah) di periampular duodenum
dan tidak terlihat dilatasi duktus. Massa ditemukan adenoma ampulla.
 CHOLANGIOCARCINOMA

3 subtipe:

• 1) cholangiocarcinoma karena
pembentukan massa (paling mudah
didiagnosa);
• 2) cholangiocarcinoma infiltrasi
periduktal,
• 3) cholangiocarcinoma intraduktal
Gambar 3. Wanita 75 tahun dengan riwayat 1 tahun ikterus berulang. A dan B, coronal
volume rendered, CT menunjukkan penyempitan tiba-tiba, ireguler dan putusnya
duktus biliaris distal dengan enhancement ireguler (panah). Kasus ini ditemukan
kolangiokarsinoma duktus biliaris komunis distal
Gambar 4. Laki-laki 75 tahun dengan peningkatan kadar
enzim hepar dan bilirubin selama kunjungan rutin.
Gambaran Coronal multiplanar reformation CT
menunjukkan jaringan lunak fokal (panah) menyumbat
duktus biliaris medial dengan dilatasi biliaris proksimal
pada lokasi transisi. Kasus ini ditemukan
kolangiokarsinoma.
Gambar 5. Laki-laki 50 tahun dengan peningkatan tes
fungsi hepar dan nyeri abdomen. Gambaran Coronal
multiplanar reformations CT menunjukkan
enhancement difus dan penebalan dinding duktus
biliar komunis (panah). Duktus intrahepatik (tidak
terlihat) tidak terlibat. Meskipun dianggap inflamasi
atau infeksi kolangitis, kasus ini ditemukan
cholangiokarsinoma.
 KARSINOMA AMPULLA

3 kelompok:

1) dari epitel duodenum ampulla,

2) dari epitel pankreaticobiliarias,

3) intraampulla (tumpang tindih epitel

duodenum dan pankreaticobiliarias)
Gambar 6. Wanita 51 tahun dengan penurunan BB,
ikterus, dan nyeri abdomen. Gambaran Coronal volume-
rendered CT menunjukkan dilatasi duktus intrahepatik
dan ekstrahepatik dan abrupt beaking (panah) dan
penyempitan duktus biliaris komunis distal. Meskipun
tidak ditemukan massa disktret pada CT, karsinoma
ampulla kecil ditemukan pada endoskopik utltrasound.
Gambar 7. Laki-laki 53 tahun dengan ikterus
menyakitkan. Gambaran Coronal multiplanar
reformations CT menunjukkan massa polypoid
(panah)pada ampulla menyumpat duktus pankreaticus
dan duktus biliaris komunis. Massa ini ditemuka sebagai
karsinoma ampulla.
Gambar 8. Laki-laki 69 tahun dengan ikterus dan pruritus. A dan B, coronal volume rendered
(A) dan multiplanar reformation (B) gambaran CT. Meskipun adanya stenosis dan
distensi duodenum yang buruk, gambar menunjukkan penebalan dinding media
duodenal (panah)pada tingkat ampulla, yang akhirnya ditemukan karsinoma
ampulla.
Gambar 9. Wanita 69 tahun dengan ikterus dan nyeri
abdomen. Gambaran coronal volume rendered CT
menunjukkan penebalan dinding fokal
(panah)sepanjang dinding duodenum mendial pada
tingkat ampulla, yang akhirnya ditemukan karsinoma
ampulla.
Gambar 10. Laki-laki 67 tahun dengan ikterus.
Gambaran Coronal volume rendered CT
menunjukkan massa fokal (panah) di ampulla
menyumbat duktus biliaris distal. Distal CBD tiba-
tiba menyempit dan ireguler. Massa ini ditemukan
sebagai karsinoma ampulla.
 CARCINOID AMPULLA

Jarang terjadi

Gambaran lesi kecil 

• Metastasis ke limfonodi
• Kecenderungan untuk menyumbat saluran biliaris

Terapi : pankreaticoduodenectomy (prosedur Whipple).

Enchancement meningkat pada fase arteri (gambar 11)

Gambar 11 wanita 49 tahun secara kebetulan menemukan dilatasi bilier pada unenhanced CT
dilakukan untuk menyingkirkan batu ginjal. A dan B Axial (A) dan coronal (B) gambaran
fase arteri multiplanar reformation menunjukkan massa hipervaskular (panah putih)
menyumbat duktus biliaris distal dan duktus pankreaticus dan hipervaskular metastase
limfonofi yang berdekatan (panah hitam). Massa ditemukan karsioid ampulla.
ADENOKARSINOMA PANKREAS (1)

Sulit membedakan antara adenocarsinoma caput pancreas

primer dan processus uncinatus dari neoplasma ampulla primer

Menyebabkan obstruksi duktus biliaris dan

duktus pancreaticus

Parenkim pancreas relatif hipoenhancement

sampai normal

Lokasi tepat asal lesi tidak jelas

• terutama adenokarsinoma pankreas primer  berpusat di pancreaticoduodenalis
(sebuah ruang anatomi yang mencakup ampulla)
ADENOKARSINOMA PANKREAS (2)

Lesi cenderung berasal dari caput pankreas daripada ampulla

• Pencitraan bidang coronal

Tidak perlu dibedakan

• Terapi : pankreaticoduodenectomy (prosedur Whipple).

Gambar 12. Laki-laki 78 tahun dengan ikterus. A dan B, coronal MPR (A) dan volume
rendered (B) gambaran CT menunjukkan obstruksi tiba-tiba pada duktus biliaris
komunis dengan oleh massa hipodens di caput pankreas (panah). C, gambaran
coronal MPR menunjukan obstruksi parah duktus pankreatikus. Massa ditemukan
adenokarsinoma pankreas.
Gambar 13. Wanita 46 tahun dengan ikterus
menyakitkan. Gambaran CT coronal proyeksi intesitas
minimum menunjukkan dilatasi duktus biliaris komunis
dengan penyempitan tiba-tiba dekat ampulla. Morfologi
penyempitan duktus memprihatinkan meskipun tidak ada
massa diskret, kasus ini ditemukan adenokarsinoma
pankreas kecil menyumbat duktus.
Gambar 14. Laki-laki 75 tahun dengan ikterus dan nyeri
abdomen. Gambaran CT coronal volume rendered
menujukkan dilatasi duktus biliaris komnus dengan
penyempitan ireguler bagian distal. Perubahan halus di
caput pankreas tapi tidak terlihat massa diskret. Kasus
ini ditemukan adenokarsinoma pankreas kecil.
KARSINOMA PERIAMPULLA

Berada di dekat ampulla

Menyebabkan obsturksi duktus biliaris dan duktus pancreaticus

Berkembang paling sering

Duodenum dan jejunum proximal

Membedakan adenokarsinoma duodenal periampulla primer dan karsinoma ampulla

primer

Tidak bisa dengan pencitraan saja (gambar 15)

Gambar 15, laki-laki 71 tahun dengan massa duodenal
ditemukan selama endoskopi atas dilakukan untuk
perdarahan saluran cerna atas. Gambaran koronal
MPR CT menunjukkan massa kontrksi anular (panah)
yang membentang ke ampulla. Massa ini dinilai
setelah bedah reseksi untuk adenokarsinoma duodenal
periampulla.
 
BENIGNA
BATU DUKTUS BILIARIS KOMUNIS DISTAL

CT bukan modalitas diagnostik utama untuk

mengindentifikasi batu dalam duktus biliaris ekstrahepatik
atau batu kandung empedu
• USG dan MRI  segi sensitivitas dan spesifitasnya

CT
• Batu dengan kalsifikasi tinggi biasanya cukup mudah diidentifikasi 
sering dengan “rim” atau “bulan sabit” di sekitar empedu
• Batu densitas jaringan lunak lebih sulit untuk divisualisasikan (Gambar
16)
Gambar 16. Laki-laki 76b tahun dengan kolelitiasis yang
diketahui pada USG sebelumnya. Gambaran aksial CT
menunjukkan batu densitas jaringan lunak (panah) pada
duktus biliaris komunis distal dan ampulla dengan
karakteristik rim di sekitar empedu.
Gambar 17. Laki-laki 84 tahun dengan riwayat batu
empedu. Gambaran coronal volume rendered CT
menunjukkan penyumbatan batu (panah) pada duktus
biliaris komunis distal dan dilatasi duktus biliaris
proksimal.
Gambar 18. Wanita 91 tahun dengan koledokolitiasis secara
kebetulan ditemukan selama penilaian melanoma.
Gambaran coronal volume rendered CT menunjukkan batu
duktus biliaaris komunis (panah) tanpa dilatasi duktus
biliaris proksimal yang signifikan.
STRIKTUR DUKTUS BILIARIS

Etiologi:
Cedera iatrogenik (setelah kolesistektomi dan
transplantasi hepar)

Pankreatitis kronis

Primary Scleroting Cholangitis

Cholangiopati HIV

Tuberkulosis
Gambar 19. Wanita 78 tahun dengan demam dan
ikterus, gambaran coronal volume rendered CT
menunjukkan penebalan fokal dukstus biliaris komunis
distal (panah) pada awalnya dianggap kanker pankreas
atau karsinoma ampulla. Kasus ini akhirnya ditemukan
sebagai tuberkulosis, dan ada beberapa lokasi infeksi di
organ tubuh lain.
 Primary Scleroting Cholangitis: autoimun

Gambar 20. Laki-laki 30 tahun dengan PSC. A dan B, Axial (A) dan coronal (B) gambaran
CT menunjukkan penebalan dan enhancement duktus hepatika dextra (panah, A), dan duktus
biliaris komunis (panah, B), temuan ini disertai inflamasi duktus biliaris aktif.
 KESIMPULAN

Baik ductus biliaris communis distal

maupun ampulla merupakan lokasi yang
sering salah didiagnosis oleh ahli
radiologi.

Untuk menghindari kesalahan dalam

menginterpretasikan gambaran yang
ditemukan pada lokasi ini dibutuhkan
pendekatan sistematis terutama dalam
menentukan dilatasi ductus bilaris yang
tidak bisa dijelaskan.
 KESIMPULAN

Bukan hanya menunjukkan bahwa MRCP atau ERCP

dilakukan untuk diagnosis akhir, ahli radiologi juga dapat
melakukan penilaian CT secara cermat menggunakan
multiplanar reformations dan pencitraan 3D untuk
menentukan kemungkinan diagnosis yang tepat.

Diagnosis yang benar dan tepat waktu sangat penting

karena lesi di ampulla dan ductus biliaris communis bisa
sangat agresif meskipun ukurannya kecil.
Terima Kasih