Carlos Torres Salinas

Médico Residente de Pediatría

Neutropenia febril
 Urgencia infectológica (alta morbi-mortalidad)
 > 50% origen bacteriano
 10-30% bacteriemia

 En 2 años de tratamiento, se producen aprox. 6 episodios

de NF, con tratamiento adecuado 60-70% se curan

 Fuentes primarias de infección

 Mucosa TGI (lesionada por QT)
 Piel o tejido (lesionados por procedimientos)
 Metrotexate (produce mucositis)
Neutropenia febril
 Neutropenia
 « RAN <500 /mm3 ó
 500- 1000 con tendencia a caída brusca del RAN en 48 horas»

 Neutropenia severa
 RAN < 100/mm3

 Neutropenia prolongada (sospechar infecciones fúngicas)

 «RAN < 500 por más de una semana»

 Febril
 « T° axilar > 38.5°C (oral >38.3°C) ó > 38°C en un intervalo de una hora»

 NO temperatura rectal por riesgo de trauma de mucosas y bacteriemia

 Niños con tto glucocorticoide pueden tener hipotermia, subfebril o afebril
Causas:
 90% cáncer de origen hematológico y/o tumores sólidos

 10% Otras causas

 Congénitas: neutropenia cíclica, neutropenia severa congénita

(enfermedad de Kostman) y Sd. De Chediak-Higashi
 Adquiridas: autoinmune, asociadas a colagenopatías, déficit nutricional
o inmunodeficiencias, hiperesplenismo e infiltración medular
 Infecciosas:
 Bacterianas: salmonelosis, shigelosis, TBC, sepsis grave
 Virales: parvovirus B19, VIH, VEB, CMV, sarampión, VSR
 Parasitarias: leishmaniasis y paludismo
 Medicamentos
 Ibuprofeno, PNC, TMP-SMX, CAF, ranitidina, fenitoína, CBZ
 Neonatales
 Prematuridad, BPN, infecciones congénitas, sepsis y NEC
Signos de IBI oculta en pacientes neutropénicos

 Fiebre
 Hipotermia
 Hipotensión
 Decaimiento
 Confusión
 Etiología:

Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA.Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic
Patients with Cancer: 2010 Update by the IDSA CID 2011:52
COCOS GRAM (+)
 Staphylococcus epidermidis : Infección relacionada a Catéteres
 Staphylococcus aureus : Relacionada a infección de piel,
tejidos blandos, catéteres
 Streptococo viridans : Mucosa oral (MUCOSITIS) ---
Causa de Choque séptico
 Enterococo : Causa de ITU e infecciones de
catéter
COCOS GRAM (-)
• E. coli, Klebsiella pneumoniae, pseudomona aeuriginosa
(ELEVADA MORTALIDAD 30%)

FACTORES QUE HAN BACTERIAS GRAM (+)

• Uso de catéteres intravasculares
• Uso de Arabinósido de citosina
• Uso de Profilaxis antibiótica
 Buscar
foco*

QT y/o RT
Tiempo estimado
de neutropenia

Rx Tx?*
Buscar agentes,
detectar
comorbilidades

Segel GB, Hallterman JS. Neutropenia in Pediatric Practice. Pediatric in Review. 29(1); 12-24. 2008
Evaluación Paraclínica

 Hematometría • HEMOCULTIVOS (2)

completa • Dos sitios distintos, con
 Azoemia diferencia NO MAYOR
 Creatinina 20-30 min.
 Iones • En caso de CATETER
 Bilirrubina CENTRAL (Hemocultivo
Central y Hemocultivo
 Enzimas hepáticas
Periférico)
 PCR, Función renal
• CATETER
 Rx tórax (en pacientes con MULTILUMEN (Muestra
sg/sn respiratorios)
de CADA LUMEN)

Pac < 40Kg ----- <1% Vol total sangre = 70ml / Kg

  > 7 dias de duración d neutropenia
ALTO RIESGO  Neutrófilos < 100 cel/mm3
 Comorbilidades: Hipotensión, neumonía,
dolor abdominal, cambios neurológicos
Estos pacientes debieran
ser admitidos al Hospital
para terapia empírica

BAJO RIESGO  < 7 dias de duración d neutropenia

 Pocas comorbilidades
 Son candidatos para terapia oral empírica

CLASIFICACIÓN DE RIESGO

M A S C C
MASCC SCORE: Índice Pronóstico
MASCC < 21 pts MASCC > 21 pts
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Complicaciones Severas 36% 5%
Muertes 11% 1%

 Todos los pacientes con ALTO RIESGO “MASCC< 21pts”

 Deben ser admitidos en el hospital para Tto ATB
empírico
Santolaya ME, et al. Consenso Manejo Racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre.
Rev Chil Inf 2005;22 (Supl 2):S79
Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA.Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic
Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. CID 2011:52
Santolaya ME, et al. Consenso Manejo Racional del paciente con cancer, neutropenia y fiebre.
Rev Chil Inf 2005;22 (Supl 2):S79
 Monoterapia con
• Ticarcilina – antipseudomona
ác clavulánico
Adición segundo agente para GN o glucopéptido para
pacientes inestables o resistencia a ATB**

Objetivo: cubrir GN, estreptococos viridans, P. aureginosa

No debe usarse ceftazidime como monoterapia si existe

la posibilidad de resistencia a GN hay GP
ATB empírico: iniciar en menos de 60 minutos
 Terapia inicial
 Cefepime 50mg/kg EV c/8h (máximo 2g/dosis)
 Ceftazidima 50mg/kg EV c/8h (máximo 2g/dosis)
 Carbapenem
 Meropenem: carbapenem de elección
 ≥ 3 meses: 20mg/kg EV c/8h (máximo 1g/dosis)
 Infecciones SNC: 40mg/kg EV c/8h
 Imipenem cilastatina: riesgo de convulsiones
 25mg/kg EV c/6h en mayores de 1 mes (máximo 1g/dosis)
 PIPETAZO
 <9 meses: 80mg/kg (PIPE) EV c/8h
 ≥9 meses - ≤ 40kg: 100mg/kg EV c/8h
 ≥ 40 kg: 3g EV c/6h ó
4g EV c/ 6-8h
Dosis máxima 16g/día
Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA.Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic
Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. CID 2011:52
 FQ como monodroga ó
FQ + amoxi – ác. clavulánico
Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA.Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with
Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. CID 2011:52
Modificación de la Terapia Inicial
 Si hay respuesta a la terapia doble para Gram negativo
o terapia empírica con glicopéptido, el antibiótico
adicional debe ser descontinuado de 24 a 72 horas.

 No debe modificarse la terapia antibiótica en pacientes

clínicamente estables que aun estén febriles.

 En niños febriles e inestables se debe escalar terapia

antibiótica.

Lehrnbecher T, et all. Guideline for the Management of Fever and Neutropenia in Children With Cancer
and/or Undergoing Hematopoietic Stem-Cell Transplantation. J Clin Oncol 30:4427-4438.2012
Duración del tratamiento
 Hemocultivo negativo en las últimas 48 horas
 Afebril > 24 horas
 Resolución neutropenia (RAN > 500)

 La duración de la terapia en pacientes de alto riesgo

con medula ósea con supresión sostenida es incierta.
Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA.Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic
Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. CID 2011:52
Terapia Antifúngica
 Paciente neutropénico con alto riesgo de enfermedad
fúngica debe iniciar tratamiento antifúngico y
continuara hasta la resolución de la neutropenia.

 El paciente de bajo riesgo solo cuando presenta fiebre

persistente.

 Caspofungina y Anfotericina liposomas son los

medicamentes de eleccion.

Lehrnbecher T, et all. Guideline for the Management of Fever and Neutropenia in Children With Cancer and/or
Undergoing Hematopoietic Stem-Cell Transplantation. J Clin Oncol 30:4427-4438.2012
Filgrastim 30MU(300µg en 0.5cc)
 G-CSF: disminuyen la duración de la neutropenia…
disminuyen el riesgo de infección.
 Indicación: Neutropenias asociadas a QT.
 Tratamiento NF: 10 mcg/kg/d (EV o SC) x 3-14 días.
 Profilaxis de infecciones en estados neutropénicos: 5-
10 mcg/kg/d (EV o SC) x 3-5 días