Mamografía.

Nódulos
y asimetrías mamarias

Dr. José Luis Fernández Romaní

Epidemiología del Ca. de mama
Estadísticas en USA

1ª causa de muerte prematura

Anticipación promedio de 20 años

de no haber padecido la enfermedad.

1 de 8 mujeres (12.5%) serán afectadas durante

el curso de sus vidas.

Disminución del 8.1% de la mortalidad en el periodo 1989-92

parcialmente atribuido a la detección temprana

American Cancer Society (ACS) 1997

Fundación Diagnóstico Médico
Buenos Aires. Argentina.
Ca. de mama

Hechos claves para su justificación

 Causa, desconocida

 Los tratamientos actuales no modifican la tasa total de

mortalidad

 Es una enfermedad progresiva, está localizada en la

mama
antes de ser sistémica.
Oportunidad diagnóstica
Su anticipación es crítica.

Ca. < de 1 cm sobreviven 12 años - 95%,

no importa el grado o adenopatías.
Fundación Diagnóstico Médico
Buenos Aires. Argentina.
 Historia Natural del Cáncer de Mama

100 m

1 cm

años
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Fase preclínica Fase clínica

Diagnóstico precoz
Tiempo de duplicación aproximada: 100 días Fundación Diagnóstico Médico
Buenos Aires. Argentina.
Screening de Ca. de mama

Examen Clínico

Autoexamen

Mamográfico

Fundación Diagnóstico Médico

Buenos Aires. Argentina.
Era Clínica

Dr. Finochietto – 1950

Mastectomía Radical
Diagnóstico Definitivo:
Diagnóstico Clínico

Tratamiento:
Mastectomia
Detección
Fundación Diagnóstico Médico
Buenos Aires. Argentina.
Era Mamográfica

Raúl Leborgne

Diagnóstico Definitivo:
Biopsias
Quirúrgicas Gran
Tratamiento: Sensibilidad
Detección mastectomía
Baja
Especificidad
Fundación Diagnóstico Médico
Buenos Aires. Argentina.
Mamografía

“El objetivo primario de la

mamografía es la detección del
cáncer clínicamente oculto con la
esperanza de interrumpir la historia
natural antes de que provoque
metástasis en otros órganos
previniendo o retrasando la muerte“
Breast Imaging. Kopans 1995, 637
Fundación Diagnóstico Médico
Buenos Aires. Argentina.
Definiciones

Mx. Bilateral

dos incidencias : C.C. y M.L.O

- Mamografía positiva:
BI-RADS: 0 - 4 o 5
- Mamografía negativa:
BI-RADS: 1 – 2 o 3
(si no se pide > estudio)

Fundación Diagnóstico Médico

Buenos Aires. Argentina.
Sensibilidad: probabilidad de detectar Ca
MAMOGRAFÍA: 68% al 92%

Especificidad: probabilidad de diferenciar

M/B
MAMOGRAFIA: 80% al 86%

Fundación Diagnóstico Médico

Buenos Aires. Argentina.
Falso positivo: hallazgo positivo que no
fue cancer dentro del año.
Falso negativo: Mamografía negativa
que fue cancer dentro del año.
Verdadero negativo: mamografía
negativa que no fue cancer dentro del
año.

Fundación Diagnóstico Médico

Buenos Aires. Argentina.
Mamografía
Hechos positivos indiscutibles

Permite el reconocimiento del tumor

antes de que sea palpable.

Permite, al extraer el pequeño tumor,

interrumpir el curso de la
enfermedad.

Permite, en esta etapa, la realización

de cirugías cosméticas (no
mutilantes). Fundación Diagnóstico Médico
Buenos Aires. Argentina.
Mamografía
Hechos negativos discutibles

No todos los tumores se ven en la

mamografía

Se ven muchos tumores benignos.

Se ven tumores malignos que no

modificarían el futuro de las
pacientes
Fundación Diagnóstico Médico
Buenos Aires. Argentina.
 Proceso para la detección
del cáncer de mama. Estadío
tardío

Cáncer
20%

Punciones 20% 80% Estadío

biopsicas temprano

Estudios 25% 80%

complementario Benigno o Atípico. Control.

Screening por 10% 75%

Mamografía Control de rutina o 6 meses

90% Normal o control de rutina.

Fundación Diagnóstico Médico

Buenos Aires. Argentina.
USA. www.imaginis.com, 2003
 ACS (American Cancer Soc.),
AMA (American Medical Assn.),
NIH (National Institute of Health)
ACR (American College of Radiology)
NCI (National Cancer Institute)

Declaran: se somete el tema a estudio

y a pesar de los sesgos encontrados
recomiendan continuar con las pautas
vigentes:
Mamografía anual
a partir de los 40
años Enero 2002
Fundación Diagnóstico Médico
Buenos Aires. Argentina.
Resumiendo “La Historia Natural del Cáncer mama.
L. Tabár.
 El cáncer de mama, en su origen, no es una enfermedad
sistémica.

 El cáncer de mama es una enfermedad progresiva, y su

desarrollo puede ser detectado mediante screening

 El punto de desarrollo del tumor en el momento de la

detección, es crucial para su pronóstico.

 La detección de lesiones menores de 15 mm, con el ganglio

centinela negativo de cáncer invasivo, salvará vidas, y se podrá
aplicar un tratamiento menos radical.

 La detección temprana puede reducir la incidencia de tumores

avanzados, y por ende, disminuye el riesgo de metástasis
ganglionar.

 Las mujeres menores de 50 años, tienen mayor probabilidad de

que el tumor avance más rápidamente. El intervalo del
screening no debería superar los 12 meses para optimizar sus
beneficios. Cáncer 1999, 86, 3, 449:46
Posicionamiento
CC (Cráneo Caudal)

Fundación Diagnóstico Médico

Buenos Aires. Argentina.
Posicionamiento
MLO (Medio Lateral Oblicua) y Perfil estricto 90º

Fundación Diagnóstico Médico

Buenos Aires. Argentina.
Posicionamiento

MLO (Medio Lateral Oblicua)

Fundación Diagnóstico Médico

Buenos Aires. Argentina.
Posicionamiento
Compresión localizada
Compresión localizada y magnificada

Fundación Diagnóstico Médico

Buenos Aires. Argentina.
Posicionamiento
Retropulsión de implante
(EKLUND)

Fundación Diagnóstico Médico

Buenos Aires. Argentina.
 METODOLOGIA

SISTEMATICA DE ESTUDIO

Screening Diagnóstico
Rxs. Rxs.
convencionales adicionales
C.C. y M.L.O. compresión localizada,
10% magnificación,
perfil estricto, etc

Análisis radiológico
Ecografía

Evaluación
Clínica - imagenológica

Reporte
Reporte mamográfico

Breast Imaging Report And Data System

Preconizado por el
American College of Radiology
Con la colaboración de
American College of Surgeons,
College of American Pathologist,
American Medical Association,
National Cancer Institute,
Center for Disease Control and Prevention,
Food and Drug Administration.
 Reporte mamográfico Breast Imaging Report And Data System

Motivo del estudio

Descripción del tejido

predominante
Hallazgos

Categorización
Conclusión

Recomendación
Román Rostagno
 Reporte mamográfico Breast Imaging Report And Data System

Motivo del estudio

Antecedentes
Signos clínicos
Control anual
Control de mama operada
Control de prótesis
Seguimiento (BIRADS 3)
Román Rostagno
 Reporte mamográfico Breast Imaging Report And Data System
Parénquima mamario

Tejido predominante: lipomatoso,escaso

tejido glandular

Tejido fibroglandular moderado.

Tejido fibroglandular abundante. (mamas

densas)

Román Rostagno
 Reporte mamográfico Breast Imaging Report And Data System

Hallazgos

Nódulo
Calcificaciones
Distorsiones
Asimetrías
Misceláneas

Román Rostagno
Román Rostagno
 Nódulos
Características ecográficas

Márgenes Transmisión Eje mayor Ecos Compresión

posterior internos
BIRADS 2-3

Definidos Refuerzo Paralelo Homogéneas Modifica

BIRADS 4-5

Imprecisos Atenuación Perpendicular Heterogéneas No modifica

Román Rostagno
Masa o Nódulo Mamario
Definición :

• Son aquellas lesiones que ocupan espacio y que

son visualizadas en dos proyecciones
diferentes.

• La sospecha de masa vista en una sola

proyección se llama densidad.
Descripción de la masa debe incluir

• Forma
• Márgenes
• Contornos
• Densidad
• Tamaño
• Presencia o ausencia de calcificaciones
• Signos asociados : Retracción de la piel y del pezón
• Localización
• Cambios en su control evolutivo
 Forma

• De acuerdo con la forma:

– Redondeada
– Oval
– Lobulada
– Irregular
 Márgenes

• Circunscritos
• Obscurecidos o borroso
• Microlobulados
• Mal definidos
• Espiculados
 Contornos

Bien delimitados Mal delimitados

Contornos

Cápsula
Contornos

Signo del halo

 Signo del Halo

Masas % Histología
38 86 Quistes
3 7 Fibroadenomas
2 5 Carcinoma Ductal infiltrante
1 2 Metástasis en ganglios linfáticos
44 100

Cupples, Eklund, Cardenosa, Radiology, 1996, Vol. 199, 105 -108

 Densidad

• De acuerdo a la densidad
– Alta densidad
– Isodenso
– Baja densidad
– Contenido graso
 Densidad
Lesiones circunscritas radio transparentes

• Lipoma
 Densidad
Combinación de lesión radio transparente y radio opaca

• Adenofibrolipoma

Fibroadenolipoma
 Densidad
Lesiones radio opacas de baja densidad

En este tipo de lesiones se pueden ver las estructuras

parenquimatosas circundantes cubriendo la lesión.

Fibroadenoma

• Fibroadenomas
• Quistes
 Densidad
Lesiones radio opacas de alta densidad

Se trata de lesiones más densas que el parenquima

circundante.
No se ven estructuras cubriendo la lesión
Carcinoma Mucinoso

• Carcinoma
• Sarcoma
• Metástasis mamaria
• Tumor Phyllodes
 Densidad
Todas las lesiones:

• Radio transparentes
• Combinación de radio transparente y radio opaca
• La mayor parte de las radio opacas de baja densidad

Son Benignas
Análisis mamográfico de las masas

• Masas redondeadas, ovales, lobulados de

bordes bien definidos
• Masas redondeadas, ovales, lobuladas de
bordes parcialmente definidos
• Masas de morfología irregular con bordes
mal definidos
• Masas microlobuladas
• Masas espiculadas
 Análisis mamográfico de las masas

• Masas redondeadas, ovales,

lobulados de bordes bien definidos
• Son casi siempre benignas
• 2 – 5% de las masas biopsiadas son malignas

• Ejemplos:
– Ganglio intramamario
– Quiste
– Fibroadenoma
– carcinoma (raro)
 Análisis mamográfico de las masas

• Masas redondeadas, ovales, lobuladas de

bordes parcialmente definidos
• En su mayoría son benignas

• Ejemplos:
– Quistes
– Fibroadenomas
– Cáncer (raro)
 Análisis mamográfico de las masas

• Masas de morfología irregular con

bordes mal definidos
• Forma irregular y bordes mal definidos aumentan
la posibilidad de cáncer

• Ejemplos:
– Fibroadenomas
– Fibrosis focal benigna
– Cáncer
 Análisis mamográfico de las masas

• Masas microlobuladas
• Lobulaciones numerosas asociadas a masas de
pequeño tamaño, aumenta la posibilidad de un
proceso maligno

• Ejemplos :
– Quiste microlobulado
– Cáncer ductal in-situ
– Cáncer ductal invasivo
 Análisis mamográfico de las masas

• Masas espiculadas
• Casi siempre son malignas VPP 81%
• Cáncer ductal invasivo
• Diagnóstico diferencial
– Cicatriz radiada
– Cicatriz quirúrgica
– Necrosis grasa
 Análisis de las masas US

• Masas quísticas
– Simples
– Complicadas
– Complejas

• Masas sólidas
– Benignas
– Indeterminadas
– malignas
 Masas Quísticas

• Quiste simple
– Forma redondeada u
oval
– Bordes nítidos
– Pared delgada
– Anecoico
– Refuerzo posterior
 Masas Quísticas

• Quistes
complicados
– Signos
inflamatorios
parietales

– Contenido espeso
 Masas Quísticas
Utilidad del Doppler color

• Diferenciar lesiones hipoecogénicas

– Nódulo sólido v/s quiste con contenido
denso

avascular

Control
Quiste con contenido espeso FA

Nódulo sólido v/s

Quiste con contenido espeso
Definición de Quiste complejo

Septos internos engrosados e isoecoicos con perdida de

la cápsula externa fina y ecogénica.
Nódulos murales hiperecogénicos heterogéneos y de
superficie interna microlobulada con extensión ductal
en su lugar de anclaje.
Pedículo fibrovascular con vasos perpendiculares a la
pared.
Nódulos hipoecoicos de aspecto microquístico y contorno
externo microlobulado.
 Masas Quísticas

• Quistes complejos
– Paredes engrosadas irregulares
– Nódulos murales hipervascularizados
 Masas utilidad de US

• Estudio de lesiones mamográficas

– Nódulo
 Masas sólidas

• Características benignas
– Hiperecogenicidad
– Elipsoide
– Suaves lobulaciones
– Pseudo cápsula ecogénica
– Sensibilidad de 98.4%
– VPN de 99.5
– 1.6% de las lesiones malignas fueron
clasificadas como benignas
 US: criterios de benignidad

• Nódulo probablemente benigno

– No presenta criterios de malignidad
– Reúne a lo menos 2 criterios de benignidad

Sensibilida VPN
d %
%
Hiperecogénico 100.0 100.0
Forma elipsoide perfecta 97.6 99.1
Hasta tres lobulaciones suaves 99.2 99.2
Fina pseudocápsula ecogénica 95.2 98.8

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
 Masas US

• Nódulo probablemente benigno

– Hiperecogénico

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
 Masas US
• Nódulo probablemente benigno

– Forma elipsoide perfecta

99% – Hasta tres lobulaciones suaves
– Fina pseudocápsula ecogénica
– (75% de nódulos benignos)

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
 Masas US

• Nódulo indeterminado
– No presenta ningún criterio de malignidad
– Tampoco reúne 2 o mas criterios de benignidad

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between

benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.
 US: criterios de malignidad
• Nódulo probablemente maligno
– Presenta 1 o mas criterios de malignidad

Sensibilidad Especificidad VPP VPN Precisión

% % % % %
Marcada hipoecogenicidad 68,8 90,1 60,1 93,6 87,2
Mas alto que ancho 41,6 98,1 81,2 89,4 88,7
Bordes espiculados 36,0 99,4 91,8 88,6 ,88,8
Márgenes angulados 83,2 92,0 67,5 96,5 90,5
Microlobulaciones 75,2 83,8 48,2 94,4 83,4
Sombra acústica 48,8 94,7 64,9 90,2 87,1
Microcalcificaciones
27,2 96,3 59,6 86,9 84,8
intranodulares
Extensión intraductal 24,8 95,2 50,8 86,4 73,9
Ramificaciones 75,2 83,8 48,2 94,4 82,4

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
 Masas US

• Nódulo probablemente maligno

– Marcada hipoecogenicidad
– Sensibilidad 68%
– Especificidad 90%
– 75 % de nódulos malignos

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
 Masas US

• Nódulo probablemente maligno

– Bordes espiculados
– Sensibilidad 36%
– Especificidad 99%

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
 Masas US

• Nódulo probablemente maligno

– Márgenes angulados
– Sensibilidad 86%
– Especificidad 90%

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
 Masas US

• Nódulo probablemente maligno

– Microlobulaciones
– Sensibilidad 75%
– Especificidad 83%

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
 Masas US

• Nódulo probablemente maligno

– Sombra acústica posterior
– Sensibilidad 48%
– Especificidad 94%
• Tumores de crecimiento lento
– Ca. ductal infiltrante
– Ca. tubular

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between

benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.
 Masas US

• Nódulo probablemente maligno

– Mas alto que ancho
– Sensibilidad 41%
– Especificidad 98%

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
 Masas US

• Nódulo probablemente maligno

– Microcalcificaciones intranodulares
– Sensibilidad 27%
– Especificidad 96%
– 100-500  m

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
 Masas US

• Nódulo probablemente
maligno Transmisión
normal

• Tumores de alta celularidad

– Ca. Papilar
– Ca. Mucinoso
– Ca. Medular
– Ca. ductal infiltrante de alto
grado
Refuerzo
posterior

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
 Utilidad del Doppler color
Ca. Ductal infiltrante
• Vascularización de nódulos

Ca. Ductal infiltrante

FA
 Utilidad del Doppler

• Diferenciar lesiones hipoecogénicas

– Nódulo sólido v/s lobulillo de grasa

FA

Ca. Ductal infiltrante

 Utilidad del Doppler

• Nódulo sólido v/s adenopatía

 Utilidad del Doppler

• Papiloma
 Masas en el hombre

Galactocele
• Mama masculina
varón, 15a: hombre, 42a

lactante, 1a Absceso periareolar Mama izq. normal

der.

Mama der.
normal

Mx

Ginecomastia
simple, izq

hombre, 62a: Adenocarcinoma

mama izq.
 Control Evolutivo de las masas

• Control de lesiones benignas conocidas

Galactocele post-lactancia
 Asimetría Focal

Zona de densificación
no visible en el mismo sector
de la mama contralateral

La utilización de técnicas de compresión

focalizada, magnificadas y ecografía son
necesarias para dispersar el tejido y clarificar
la imagen.
 Asimetría Focal

Producidas por:

Parénquima (tejido mamario normal).

Tejido accesorio
Involución asimétrica
Efectos hormonales
Fibrosis – cicatriz
post-traumático
post-inflamatorio
Lesión patológica (ovaldas, estelares, etc)
 Asimetrías

Son significativas cuando:

Persisten en compresión localizada y/o

se asocian a hallazgos ecográficos y/o
tienen representación clínica

Román Rostagno
 Asimetría
Focal

Román Rostagno
 Clínica: (-)

Mamografía:
Asimetría en MD
CSE.
 1

Comp. Loc.:
Descarta Patología.
Involución asimétrica del tejido. Conducta:
Control periódico habitual
Ecografía: (-)
Z. A. 77 a
Mx 2005: MD CSE, AF
Z. A. 77 a
Mx 2005: MD CSE, AF, persiste
Eco: nódulo sólido ecogénico,
11mm. BR-4
M.C. 38 a.
Cl: (-) Stx.
AP: Hiperplasia
estromal
pseudoangiomatosa

Mag.: DFA, BR-3

P.G. 34 a. 5
Mx: Distorsión. BR-5

Paaf +
CD inf, 5
mm
Us: Nódulo BR-5
 2004

C.V. 44a.
MC: Control
 2004

C.V. 44a.
MC: Control
Mx: MI Dens.
 2004

B. P. 64 a.
Dr. D.M.
MC: Seguimiento de asimetría MI
Nódulo espiculado en MD CII
 2004

B. P. 64 a.
Dr. D.M.
MC: Seguimiento de asimetría MI
Us: nódulo sólido heterogéneo
Px: Core Biopsy/Us
AP: CDI
 Mamografía estándar.
Cráneo caudal y Medio lateral oblicua

BR-1-2 BR-0

Examenes complementarios
(Comp. Loc- Mag- Eco)

BR-3 BR-4 BR5 BRQ

Control periódico Punción biopsia Cirugía

Control 6 meses
habitual Us/Stx terapeutica

benigna maligna

Román Rostagno
Muchas gracias por la atención