Department of Emergency Medicine

Faculty of Medicine – University of Brawijaya

Saiful Anwar General Hospital Malang
 Total Body Water
Body Water % Total body
Water %
total 60 100
intracellular 40 67
extracellular 20 33
- intravascular 5 8
- interstitial 15 25

2
 Total Body Water
BODY FLUIDS COMPARTEMENT Intra cell (67%)

Interstitiel (25%)
5%
Intravascular (8%)
15%

40%

3
Composition of Fluids
plasma interstitial intracellular
Cations
Na 140 146 12
K 4 4 150
Ca 5 3 10
Mg 2 1 7
Anions
Cl 103 104 3
HCO 24 27 10
SO4 1 1 -
HPO4 2 2 116
Protein 16 5 40

4
Isotonic infusion (1 L)
• Ringer’s acetate
• Ringer’s lactate
• Normal saline

increases ECF

ICF ISF Plasma

800 ml 200 ml
5
Hypotonic infusion (1 L)
• 5% dextrose

Replace Normal
increases ICF > ECF loss (Insensible
Water Loss +
urine)

ICF ISF Plasma

660 ml 255 ml 85 ml
6
Hypertonic/Hyperosmolar
• HES
steril/colloid
• NaCl 3%
• Hypertonic RL
Restrict
increases IVF fluid

ICF ISF Plasma

7
 PERIOPERATIF

PRA-OPERATIF
-RESUSITASI / STABILISASI
-MEMASUKAN OBAT

OPERASI

PASCA-OPERATIF
-RESUSITASI / STABILISASI
-MEMASUKAN OBAT
-NUTRISI

8
MACAM CAIRAN :

1. CAIRAN NON ELEKTROLIT GLUKOSA 5% / DEKTROSE 5%

2. CAIRAN ELEKTROLIT RL, NS, KAEN, Asering, dll.

3. CAIRAN KOLOID Dextran, HES, Gelatin, Darah ,

Albumin dl

4. CAIRAN RESUSITASI RL, NS, RINGER ACETAT

9
PEMBERIAN CAIRAN MAINTENANCE / RUMATAN

1. JUMLAH CAIRAN :
DEWASA 50cc / KgBB/ 24 jam
ANAK 10Kg I ------ 100cc / KgBB / 24 jam
10Kg II ------- 50cc / KgBB / 24 jam.
> 20cc/ KgBB / 24 jam.

2. MACAM CAIRAN --------------------- Na+ ---------- 3 – 5 meg / KgBB / 24 jam

3. TETESAN / MENIT

10
CONTOH :
Laki-laki, 25 th, BB 50 Kg
1. Jumlah Cairan 50 x50 / 24Jam = 2500 cc/24 jam

2. Macam Cairan  kebutuhan Na+ = 150-250 meg/24 jam (3-5 meg/KgBB/24 jam)
RL – Na+ 131 meq/L------ 1 fles = 65 meq
NS – Na+ 154 meq/L ------ 1 fles = 77 meq
- Macam Cairan RL 3 fles --- Na+ 195 meq , jumlah 1500 cc
kekurangan cairan 1000 cc ------ D5% = 2 fles
- Susunan Cairan RL 3 fles + D5% 2 fles

3. Tetesan / menit – otsuka --- 1cc = 15 tts

terumo – 1cc = 20 tts
- Otsuka : 2500 x 15 = 2500 = 25 -30 tts/mnt
24 x 60 24 x 4
- Terumo : 2500 x 20 = 2500 = 33-35 tts/mnt.
24 x 60 24 x 3
11
Anak, 11 th , BB 27 kg
1. Jumlah Cairan 10 Kg I ----- 10 x 100cc = 1000 cc
10Kg II ------- 10 x 50 cc = 500 cc
> 7Kg ------ 7 x 20 cc = 140 cc

jumlah = 1640 cc
2. Macam Cairan Kebutuhan Na+ = 81 – 135 meq/ 24 jam.
NS / PZ NaCl 0,9%  C I  Na+ 77 meq/fles
-NaCl 0,45% in D5%  C2  Na+38 meq/fles
-NaCl 0,225% in D5%  C4  Na+19 meq/fles
-NaCl 0,18 % in D5%  C5  Na+ 10 meq/fles
Macam cairan -C2 3 fles  Na+ 114 meq  jumlah 1.500 cc
-D 5% 140 cc Jumlah 140 cc
Total 1.640 cc

3. Tetesan : Otsuka : 1640 X 15 = 1640 = 16 - 18 tts/m

24 X 60 96
Terumo : 1640 X 20 = 1640 = 22 – 24 tts/m
24 X 60 96 12
 Dehydrasi  defisit cairan  hypoxia sel +  ATP  Rehydrasi
 Dehydrasi  Rehydrasi  Evaluasi – Nadi, Tensi, Urine (warna/jumlah)
 (cairan elektrolit)

 Laki2 30 th BB 50 kg  Dehydrasi

 Dehydrasi berat 10%  10/100 X 50 kg = 5 kg  5.000 cc

 Cara - 1 jam I  20 cc /kgBB/jam  1.000 cc

 Evaluasi
 1 jam II  20 cc/kgBB/jam  1.000 cc
 E v a l u a s i

 1 jam III  10 cc/kgBB/jam  500 cc

 E v a l u a s I  jelek  kembali ke 1 jam I
 3 jam jumlah 2.500 cc

13
KENYATAAN SEHARI-HARI DALAM PRAKTEK
 Seorang laki2 45 th BB 50 kg dg peritonitis generalisata
 Dianggap dehydrasi berat  ≥ 10 %
 Defisit = 10/100 X 50 kg = 5 kg ~ 5.000 cc air
 Dasar Pemikiran : dianggap dehydrasi berat (≥ 10 %)
 Bila ≤ 10 %  pd rehydrasi jam I/II sdh baik

 Bila > 10 %  stl rehydrasi jam III dapat dilanjutkan

spt jam I dan seterusnya.
 1 jam I  20 cc/kgBB/jam  1.000 cc
 Evaluasi - Nadi
 Tensi  baik  maintenance I
 Urine  jelek  1 jam II
 Mukosa lidah

14
KENYATAAN SEHARI-HARI DALAM PRAKTEK
 1 jam II  20 cc/kgBB/jam  1.000 cc
 Evaluasi  baik  maintenance
 jelek  1 jam III
 1 jam III  10 cc/kgBB/jam  500 cc
 Evaluasi  baik  maintenance

 jelek  kembali ke 1 jam I, dan seterusnya

 Kesimpulan : dalam 3 jam resusitasi cairan

yang masuk 1.000 cc + 1.000 cc + 500 cc =
2.500 cc. Padahal defisit 5.000 cc, jadi dalam
3 jam cairan yang masuk hanya separuhnya.

15
 BODY FLUIDS COMPARTEMENT

CRITICALLY ILL PATIENTS

40
%
PERCENT
OF BODY
WEIGHT

THIRD
20
% SPACE

INTRA CELL INTERSITIELINTRAVASCULAR

16
Syok Hipovolumik
  hypoxia cell + gangguan perfusi
 kompensasi tubuh  vasokonstriksi perifer
kulit/akral dingin
dingin/basah (keringat)
 Tensi rendah, Nadi cepat kecil

Resusitasi: cairan elektrolit  Grojok

evaluasi, N, T, Akral
Kesadaran
Produksi urine

17
  Perdarahan  hipovolume  oksigenasi
sel turun

Syok (+)

Masalah ;- pada awal kejadian jumlah cairan intra

vascular berkurang
- jumlah cairan di interstitiel & intrasel
tetap.,belum mengisi intravascular
- kesan ,Hb tetap , karena belum dilusi.
Resusitasi : mengisi cairan intravaskuler
Bila dengan RL ------- 1 cc darah = 3 – 4 cc RL
18
 BODY FLUIDS COMPARTEMENT

40
%

20
%

Acute
Bleeding

INTRA CELL INTERSITIELINTRAVASCULAR

19
Penatalaksanaa Shock Umum
 Semua pasien dengan syok harus dirawat di area critical care.
 Pasien ditempatkan pada monitor jantung, tekanan darah,
nadi, dan pulse oximetri. Periksa adanya hipotensi
orthostatic.
 Kontrol jalan napas dan berikan oksigen 100% dengan masker
non rebreathing Pertimbangkan intubasi pada setiap pasien
dengan syok berat dengan oksigenasi dan ventilasi yang tidak
adekuat.
 Pasang 2 jalur intravena dengan jarum besar (14G/16G) pada
fossa antecubiti.
 Berikan 1 L cairan atau 20 cc/kgBB elektrolit

20
Penatalaksanaan Shock Khusus
Panduan terapi cairan berdasarkan kehilangan darah/cairan tubuh:

 Parameter hemodinamik sulit dihitung:

 Perdarahan Terkontrol:
20 cc/kgBB per jam I
20 cc/kgBB per jam II
10 cc/kgBB per jam III
 Perdarahan tidak terkontrol:
20 cc/kgBB bolus sampai dengan systole >90 mmHg
 Parameter hemodinamik dapat dihitung:
 Menggunakan Estimated Blood Volume (70cc/kgBB) dan % blood
loss
 1 cc darah diganti 4 cc cairan isotonis

21
HAL-HAL YANG PERLU DIINGAT !!
% Blood loss Clinical Signs
< 15 Slightly increased heart rate, local
swelling, bleeding
15-30 Increased heart rate, increased diastolic
blood pressure, prolonged capillary refill

30-40 Above findings plus: hypotension,

confusion, acidosis, decreased urine output

> 40 Refractory hypotension, refractory

acidosis, death
22
HAL-HAL YANG PERLU DIINGAT !!
1. VOLUME DARAH EFEKTIF(Effective blood
volume/flow)
 ♂ 70 – 75 cc/kgBB
 ♀ 60 – 65 cc/kgBB
 Anak2 90 – 100 cc/kgBB

2. 15 % EBV/F hilang  hypoxia (+)  nadi meningkat

3. 25 % EBV/F hilang  hypotension

23
Praktek sehari-hari
 Pasien laki2 muda BB 50 kg di IRD karena KLL dan
perdarahan
 Waktu masuk: N 100 x/m T 120/80 RR 24 x/m
 Perhitungan : N 100 x/m  pasien perdarahan
Hypoxia (+)  kira2 15 % dari EBV/F
BB 50 kg  EBV 70 X 50 cc = 3.500 cc
Darah yang hilang 15 % = 15/100 X 3.500 = 525 cc
Cairan yang dimasukkan, RL = 4 X 525 cc  ±
2.100 cc

24
 Department of Emergency Medicine
Saiful Anwar General Hospital
Faculty of Medicine – University of Brawijaya
Penting!
 Merupakan kadar glukosa darah yang rendah, bisaanya
kurang dari 3,0 mmol/l (< 60 mg/dL) pada pemeriksaan
vena, disertai dengan gejala dan tanda yang khas, yang
akan kembali membaik setelah dilakukannya koreksi.
 Selalu periksa GDA pada pasien AMS atau kejang.
 Hasil pemeriksaan gula darah kapiler akan lebih rendah
daripada hasil pada vena dan dapat terlihat rendah pada
pasien hipotensi, hipotermi dan edema; sehingga selalu
konfirmasikan adanya hipoglikemi dengan sample vena ke
lab

26
Penyebab
 Separuh jumlah kasus terjadi pada pasien diabetes yang sedang
menjalani pengobatan dengan insulin atau sulphonylurea.
 Penyebab hipoglikemi pada pasien yang terlihat sehat:
 Medikasi/obat
 Alkohol
 Salisilat
 Non selective beta blocker (dengan kelemahan respon
adrenergic terhadap stress)
 Factitious hypoglycaemia atau overdosis insulin atau obat
hipoglikemik oral.
 latihan/exercise yang berlebihan
 Insulinoma
27
Penyebab
Penyebab hipoglikemi pada pasien yang terlihat sakit
1. Sepsis dan syok
2. Infeksi : malaria, terutama dengan terapi quinine atau
quinidine
3. Starvasi/kelaparan, anoreksia nervosa
4. gagal hati
5. Gagal Jantung (diffuse disfungsi liver)
6. Gagal ginjal (gluconeogenesis yang terganggu)
7. Endokrin
a. Insufisiensi Hipothalamus-pituitary-adrenal axis pada
kortisol dan growth hormone.
b. Insulin antibodies
8. Sarcoma, mesothelioma
9. Masalah hati kongenital termasuk kelainan metabolisme
karbohidrat, asam amino dan asam lemak.
28
Manifestasi klinis
Hipoglikemi dapat muncul dengan manifestasi spectrum
luas kelainan neurologik, a.l:
1. Neurogenic/autonomic (GDA sekitar 2,8-3,0 mmol/l):
keadaan simpatetic yang berlebihan dengan diaforesis,
takikardi, gugup, dan pucat.
2. Neuroglycopenia (GDA < 2,5-2,8 mmol/l)
 gangguan perilaku seperti iritabilitas, confusion dan agresi

 penurunan tingkat kesadaran

 Kejang

 Defisit neurologik fokal

29
Tips khusus Bagi Anda
 Prevensi labih baik daripada penyembuhan
 KIE yang baik dalam ketaatan berobat obat hipoglikemik, insulin dan
makanan serta kudapan yang sesuai.
 Hindari long-acting sulfonylurea, terutama glibenklamide dan
chlorpropamide, pada pasien usia tua, atau memiliki gangguan hati,
ginjal atau jantung.
 Monitoring ketat glukosa darah pasien, termasuk self-blood glucose
monitoring, akan membantu untuk mengurangi insiden hipoglikemi
pada pasian DM.
 Pastikan keamanan penggunaan obat dirumah:
1. Jauhkan obat dari jangkauan anak
2. Kurangi kebisaaan menempatkan obat pada container lain untuk
mencegah kebingungan.
3. Beri label dengan jelas
 Cek GDA pada semua px AMS. Terapi dini pada hipoglikemi akan
mengurangi morbiditas dan mortalitas.

30
Tatalaksana
Tempatkan pada area yang dapat diawasi
1. Monitor: EKG, pulse oksimetri, tanda vital
2. Berikan oksigen aliran rendah
3. Cek GDA untuk semua px AMS

Anamnesa dan Pemeriksaa

1. Cek riwayat DM, pengobatan, perubahan dosis,
penyakit yang baru atau sudah lama diderita px.
2. Jika px tidak sadar, lakukan heteroanamnesa, dan
pemeriksaan lain.

31
Tatalaksana
Pemeriksaan penunjang
1. Glukosa darah vena, urea/elektrolit/kreatinin, LFT,
FBC
2. Jika px tidak diabet, ambil 1-2 ekstra tube darah on
ice untuk insulin serum, C-peptide dan kortisol
sebelum memberi terapi dan evaluasi endokrinologi
lanjutan.
3. Jangan menunggu hasil lab akhir untuk
memberikan terapi.

32
Tatalaksana
Terapi, tergantung pada tingkat kesadaran dan kerjasama px
1. Pasien sadar dan kooperatif
a. terapi oral lebih disukai
b. berikan minuman kaya glukosa (cth glukolin, lucozade, ensure, isocal, milo,
horlicks) dan beri makan px. Catat bahwa 1 kaleng Ensure memiliki 250 kalori, cf
1 pint D5W memiliki 100 kalori.
2. Pasien yang tidak sadar atau tidak kooperatif
a. Jika akses IV tersedia, berikan IV dekstrose 50% 40-50ml. ingat untuk
mencampurnya dengan NS karena larutan hipertonik dapat menyebabkan
tromboplebitis.
b. Jika akses IV tidak tersedia, atau jika px sangat tidak kooperatif, IM atau SC
glukagon 1 mg dapat diberikan. Ingat bahwa IM atau SC glukagon memerlukan
waktu beberapa menit lebih lama daripada IV dekstrose. Juga dapat digunakan
pada hipoglikemi yang terjadi akibat sulfonylurea atau gagal hati.
3. Jika dicurigai alkoholik kronis, berikan IV thiamine 100mg
4. Jika dicurigai ada insufisiensi adrenal, berikan IV hidrokortison 100-
200mg.
5. Jika ada trauma lain, berikan profilaksis tetanus.
33
Monitoring
1. Periksa GDA 15 menit kemudian, selanjutnya setiap 30
menit pada 2 jam pertama, dan setiap jam selanjutnya.
Monitoring jangka panjang dibutuhkan bila ada
overdosis sulfonylurea dengan glibenklamide atau
chlorpropamide.
2. Pertimbangkan dosis ulangan jika tidak respon terhadap
terapi, atau berikan infus D5% atau 10% continous, jika
ada kemungkinan penurunan kadar gula darah yang
terus menerus.
3. Rata-rata pemulihan pasien terjadi dalam 20-30 menit.
4. jika terdapat keadaan AMS yang persisten, walaupun
hipoglikemi telah teratasi, pertimbangkan keadaan
patologis lain, serta lakukan CT scan kepala
34
Refferences:
 Israel JL, Tunkel AR, Medicine: A Competency-based
Companion. Sauders Elseviers, 2013.
 McMAhon MC, Stryjewski G, Pediatric: A
Competency-based Companion. Sauders Elseviers,
2011.
 Mann BD, Surgery: A Competency-based Companion.
Sauders Elseviers, 2009.
 Silagy C., Haines A., Evidence-based Practice in
Primary Care. 2nd Ed. BMJ Books, 2001.

35
36
Case 1:
You are called by a paramedics who has just seen a
patient at home. Mr. K is 68-year-old man with a past
history of ischemic heart disease and hypertension. Mr.
K. has been unwell for about 48 hour with a productive
cough and has become gradually short of breath. This
morning Mr. K was dizzy and fell. You came to patient
home and concern that Mr K. looks unwell and has a
high respiratory rate with a blood pressure 85/50,
tachycardic and clammy extremities. You concern that
Mr. K may have shock.

37
Case 2:
A previously healthy 4-year-old child presents to the
emergency department with fever and listlessness. The
patient has a heart rate 190 of beats per minute and is
hypotensive with a blood pressure of 75/25 mmHg. The
respiratory rate is 35 breaths per minute with mildly
increased work of breathing. The oxygen saturation is
100%. The parents say that their child has not eaten well
in the last 24 hours and has had no urine output in the
last 12 hours. The patient has been vomiting and has had
some diarrhea for the last 24 hours.

38
Case 3:
Ny. A, 58 tahun seorang ibu rumah tangga dibawa oleh keluarganya ke puskesmas
karena keluhan kesadaran menurun. Pasien diketahui mempunyai riwayat DM
sejak 6 tahun yang lalu dengan terapi insulin glargine 14 unit disuntikkan malam
jam 20.00 dan metformin 500 mg dua kali sehari pagi dan malam setelah makan.
Pasien biasanya kontrol ke RSU.
Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien mengeluh mual, tidak nafsu makan
serta muntah sejak 3 hari yang lalu, namun insulin tetap disuntikkan dan obat
diminum. Pasien menolak dibawa ke RS karena keluhan tersebut.
Pemeriksaan fisik didapatkan GCS 2-2-3, tekanan darah 102/65 mmHg, nadi
104x/menit, akral dingin dan lembab. Pasien tampak anemis. Perkiraan status gizi
pasien adalah overweight.
Hasil pemeriksaan glukosa darah acak menggunakan POCT = 45 mg/dL.

39
Thank You

40