Esquizof

‹#›
Esquizofrenias
en esquemas, 2.ª ed
C. Arango
M. T. Bascarán
M. Bousoño
G. Flórez
M. P. García-Portilla
P. A. Sáiz
J. Bobes
‹#›
Índice
1. Concepto........................................................................ 3
2. Epidemiología................................................................ 10
3. Factores etiológicos y/o de riesgo................................... 19
4. Criterios diagnósticos..................................................... 61
5. Formas prodrómicas y de inicio...................................... 71
6. Manifestaciones clínicas................................................ 102
7. Evaluación................................................................... 116
8. Estado de salud general en pacientes esquizofrénicos.
Sobremorbilidad y sobremortalidad............................... 231
9. Evolución y pronóstico................................................. 348
10. Terapéuticas biológicas y psicológicas........................... 366
11. Prevención de recaídas y comportamientos
suicidas...................................................................... 511
12. Impacto de la enfermedad........................................... 530
13. Aspectos médico-legales.............................................. 557
‹#›
1. Concepto
 Desarrollo del concepto de esquizofrenia.............. 4-7
 Modelos conceptuales de esquizofrenia ................... 8
 Clasificación de las esquizofrenias según criterios.... 9
‹#›
Desarrollo del concepto
de esquizofrenia
 Siglo XIX: psicosis única
 1852 Morel: démence précoce
 1871 Hecker: hebefrenia
 1874 Kahlbaum: catatonía
 1899 Kraepelin
— Demencia precoz: hebefrenia, catatonía,
paranoide
— Paranoia
— Psicosis maníaco-depresiva
Continúa
‹#›
de esquizofrenia (cont.)
 1911 E. Bleuler
— Esquizofrenias
— Síntomas primarios y secundarios
— Síntomas fundamentales y accesorios
— Esquizofrenia simple
K. Jaspers
— Fenomenología. Jerarquía de los síntomas
— Proceso/desarrollo
 1937 Langfeldt
— Psicosis esquizofreniforme
— Esquizofrenia verdadera
Continúa
‹#›
 1943 Jung: esquizofrenia como regresión del yo
 1950 K. Schneider: síntomas de primer rango
C. Schneider: visión dimensional
de la enfermedad
 1972 Feighner: criterios diagnósticos
 1978 Spitzer y cols.: RDC (criterios diagnósticos
de investigación)
Continúa
‹#›
 1980 Crow: esquizofrenias tipos I y II
Huber
— Síntomas básicos
— Frankfurt Complaint Questionnaire
 1982 Kay y Andreasen: SANS y SAPS
‹#›
Modelos conceptuales
de esquizofrenia
 Neurodegenerativo o kraepeliniano
— J. Lieberman
 Neurodesarrollo
— D. Weinberger
 Cognitivo/social
— Tarrier, J. van Os
 Integradores
— R. Murray
— Llopis
‹#›
Clasificación de las
esquizofrenias según criterios
 Clínicos (Pinel)
 Evolutivos (Keller)
 Etiopatogénicos (Kraepelin)
 Matemáticos (Cluster)
 Categoriales-dimensionales
 Organización neurológica (Jackson)
 Respuesta al tratamiento
 Criteriológicos (Kay, Andreasen...)
‹#›
2. Epidemiología
 Epidemiología de la esquizofrenia..................... 11-13
 Epidemiología comparada .................................... 14
 Relación con el abuso de sustancias................. 15-18
‹#›
Epidemiología
de la esquizofrenia
 Las tasas de incidencia de las esquizofrenias aparecen
estables, a lo largo del tiempo, en diferentes culturas
y países
 La incidencia anual se considera en torno a 1/10.000,
con un rango entre el 0,3 y el 3,7%
 En mujeres se presenta con un retraso medio de
3-4 años, probablemente a causa del efecto protector
de los estrógenos
Häfner y cols., 1997 Continúa

‹#›
Epidemiología
de la esquizofrenia (cont.)
 Dos terceras partes de las psicosis esquizofrénicas
evolucionan hacia la cronicidad
 El número total de personas con esquizofrenia
aumenta con la edad de las muestras estudiadas
 El número de nuevas esquizofrenias varía con la edad
de la muestra
Lieberman Continúa
‹#›
Epidemiología
Incidencia acumulada de esquizofrenia
en una cohorte de 100.000 personas
1.000
N.º de esquizofrenias
800
600
400
200
0
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 > 60
Edad de la cohorte
Lieberman
‹#›
Epidemiología comparada
Trastornos mentales N.º de casos

y neurológicos (millones)
Trastorno depresivo mayor 340

Problemas de alcohol 288
Retraso mental 60
Esquizofrenia 45
Epilepsia 40
Demencias 29
OMS. Abril, 1999

‹#›
Abuso de sustancias y primer
episodio de esquizofrenia
 De los pacientes con primer episodio de
esquizofrenia, aproximadamente el 34,7% han tenido
una historia de abuso de sustancias
 En pacientes con abuso de sustancias la edad de
inicio es menor
 Existe diferencia de géneros: 18,10% mujeres y
44,44% hombres
 Los pacientes con abuso de sustancias tienden a
mostrar «contenido de pensamiento inusual» y
«hostilidad», pero menos «humor depresivo»
McMauri y cols., 2006

Combinación de sustancias ‹#›
en pacientes con primer episodio
de esquizofrenia
Abuso de sustancias
%
combinadas
Cannabis + cocaína 38,24
Cannabis + alcohol 35,29
Alcohol + alucinógenos 11,76
Cannabis + opioides 15,88
Alcohol + opioides 15,88
Cannabis + anfetaminas 12,94
McMauri y cols., 2006

‹#›
Evidencia de asociación entre
cannabis y esquizofrenia
 El 20-40% de los pacientes psicóticos han utilizado cannabis en
su vida (Menezes y cols., 1996; Grech y cols., 1998; Duke y cols.,
2001)
 Cifras menores en zonas rurales (4-7%) (McCreadie, 2002)
 Se duplica el riesgo sin considerar el ámbito de estudio (Regier y
cols., 1990; Tien y Anthony, 1990; Robins y Regier, 1991; Hall y
Degenhardt, 2000; van Os y cols., 2002; Grech y cols., 1998;
McCreadie, 2002)
 Retrospectivo de 232 esquizofrenias (Hambrecht y Hafner, 1996)
— 1/3 consumo de drogas al menos 1 año antes del inicio
— 1/3 dentro del año posterior al consumo
— 1/3 consumo de cannabis tras el inicio de los síntomas
 El 37% refiere uso de sustancias/alcohol previo al primer episodio
psicótico (Cantwell, 1999)
‹#›
Prevalencia del abuso de sustancias
por diagnóstico, género y sustancia
Otras psicosis
Trastorno bipolar Esquizofrenia
no orgánicas
Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres
N = 76 N = 77 N = 146 N = 78 N = 29 N = 36
(%) (%) (%) (%) (%) (%)
Alcohol 66,7 30,7 47,1 18,9 37,0 14,7
Cannabis 48,7 21,6 37,5 15,8 25,9 18,8
Estimulantes y
28,9 16,9 13,7 17,7 24,1 11,1
cocaína
Alucinógenos 17,6 12,6 19,9 12,6 10,7 10
Sedativos 13,9 16,7 13,5 12,6 10,3 12,9
Opiáceos 15,3 11,3 12,8 13,9 13,4 12,9
Otra y
15,4 15,2 10,7 12,6 17,2 12,9
polisustancias
Abuso de cualquier
72,4 37,7 54,8 29,5 44,8 22,2
sustancia
Rabinowitz, 1998
‹#›
3. Factores etiológicos
y/o de riesgo
 Etiopatogenia: neurodesarrollo frente
a neurodegeneración ...................................... 20-23
 Factores de riesgo neurobiológicos y genéticos . 24-59
‹#›
Neurodesarrollo
 El cerebro sufre una alteración en su desarrollo
normal, principalmente en el segundo trimestre
intraútero, que da lugar a síntomas que se
manifiestan sólo cuando tienen que utilizarse las
áreas disfuncionantes (adolescencia)
(Weinberger, 1987; Murray, 1997)
Continúa
‹#›
Neurodesarrollo (cont.)
 Indicios a favor de la hipótesis del neurodesarrollo:
— Falta de gliosis (señal de procesos atróficos en el
cerebro)
— Falta de migración neuronal normal intraútero en
pacientes con esquizofrenia
— Cambios dermatoglíficos y anomalías físicas que
suceden intraútero en personas que desarrollan
esquizofrenia
— Presencia de alteraciones cognitivas y signos
neurológicos menores en niños y adolescentes
prepsicóticos
Continúa
‹#›
Neurodesarrollo (cont.)
 Indicios a favor de la hipótesis del neurodesarrollo:
— Estudios de neuroimagen en los que las
alteraciones cerebrales están presentes en el
primer episodio y son estáticas
— Lesiones cerebrales en el segundo trimestre del
embarazo (hambrunas, infecciones víricas, estrés
emocional grave) aumentan el riesgo de
presentar esquizofrenia en el futuro
‹#›
Neurodegeneración
 Trabajos longitudinales recientes muestran que al
menos un subgrupo de pacientes presenta una
disminución del volumen cerebral mayor de lo
esperado en los primeros años de enfermedad
(Gur y cols., 1998; Lieberman y cols., 2001; Mathalon
y cols., 2001; Thompson y cols., 2001)
 Factores indirectos como el cortisol secundario al
estrés pueden producir muerte neuronal o
disminución de la neurogénesis en áreas cerebrales
como el hipocampo (Arango y cols., 2001)
‹#›
Factores de riesgo para el
desarrollo de esquizofrenia
Familiar esquizofrénico
 Genéticos Migración
 Sociales
Estrés social
 Tóxicos
Ciudad
 Lesionales
 ¿Infecciosos? Drogas
 Otros Obstétricos
Fecha de nacimiento
0 10 20 30 40 50
Murray, 2002
‹#›
Factores genéticos
 Múltiples genes Tasas de concordancia

de pequeño efecto, 45
interactuando entre 40
ellos y el ambiente 35
30
 Incrementan 25
la vulnerabilidad 20
15
10
5
0
Monocigóticos Dicigóticos
Cardno y cols., Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 162-168 Continúa

‹#›
Factores genéticos (cont.)

Gen 1  Embarazo
Genotipo Esquizofrenia  Parto
A  Nutrición
Gen 2
 Virus
Genotipo Esquizoafectivos  Alteraciones
Gen 3 B cognitivas
 Ansiedad social
 Aislamiento
Gen 4 Genotipo Psicosis
cicloide  Ideas
C abstractas
Gen 5  Estrés
Genotipo Trastorno  Drogas
D bipolar  Otros
Gen 6
‹#›
Volumen ventricular
Esquizofrenia
Posible
portador
Esquizofrenia Posible Controles Portadores

portador Esquizofrenia
‹#›
Complicaciones obstétricas
Volumen del hipocampo izquierdo
Controles
Todos los familiares
Esquizofrenia familiar
Sin complicaciones Con complicaciones
 La sensibilidad a la hipoxia se transmite familiarmente

y se correlaciona con la esquizofrenia
Cannon, 2002
‹#›
Volumen del hipocampo izquierdo

 El volumen del
hipocampo izquierdo se
correlaciona con la
memoria verbal
 La memoria verbal es el
déficit cognitivo más
importante en la
esquizofrenia
 El déficit en el volumen
del hipocampo se
correlaciona con la Esquizofrénicos Familiares Controles
aparición de
esquizofrenia
‹#›
Riesgo de desarrollo de psicosis
Copenhague
Copenague
Suburbio
Gran ciudad
Pequeña ciudad
Rural
0 1 2 3 4 5
Riesgo relativo
 El riesgo de psicosis es mayor en función del hábitat

Mortenson, 1999
‹#›
Factores de protección
 Antecedentes familiares de psicosis afectivas
(Fowler, 1972)
 Ausencia de complicaciones obstétricas
(Verdoux, 1997; Jones, 1999)
 Buen apoyo social (Done, 1994; Jones, 1994;
van Os, 1997)
 Buen nivel de inteligencia (coeficiente intelectual)
(Goldman, 1993)
 Buena memoria verbal y vigilancia (Green, 1996)
‹#›
Factores de riesgo
 Sexo masculino (Castle, 1993)
 Comienzo precoz (Andreasen, 1990; Yang, 1995;
Hoff, 1996)
 Mal ajuste premórbido (Bromet, 1974; Ciompi 1980)
 Abuso de drogas (Turner, 1990)
 Nivel socioeconómico bajo (Cooper, 1961;
Myers 1968; Eaton, 1975; Gift, 1985)
‹#›
Factores de riesgo
y mal pronóstico
Riesgo Mal pronóstico
Ajuste premórbido deficiente Nivel socioeconómico bajo

Disfunción cognitiva Consumo de drogas
Sexo masculino Larga duración del período
previo al tratamiento
Complicaciones obstétricas
Comienzo precoz
Tamaño ventricular aumentado
‹#›
¿Es la esquizofrenia una
enfermedad genética?
 Epidemiología genética
— Estudios familiares
— Estudios de gemelos
— Estudios de adopción
 Genética molecular
— Estudios de ligamiento
— Estudios de asociación
‹#›
Estudios familiares
 Frecuencia de distintos trastornos en familiares de
individuos afectados
— Establecer si existen factores hereditarios en la
etiología
— Grado de solapamiento entre distintos síndromes
clínicos o aspectos biopsicosociales asociados
— Estudiar la interacción de factores familiares y
factores sociales y ambientales
‹#›
Estudios familiares
y gemelares en esquizofrenia
Gemelos monocigóticos
Parentesco con el paciente esquizofrénico
Gemelos dicigóticos
Hijos
Hermanos
Padres
Genes compartidos:
Hermanastros
0% población general
Nietos
12,5% familiar de tercer grado
Sobrinos
25% familiar de segundo
Tíos grado
Primos 50% familiar de primer grado
Población general
100% gemelo monocigótico
0 10 20 30 40 50 60
Riesgo de desarrollar esquizofrenia
Gottesman, 1991
‹#›
Estudios en gemelos
 Comparar la incidencia de un trastorno en gemelos
idénticos respecto a la incidencia en gemelos no
idénticos
— Hermanos criados juntos desde el nacimiento
— Monocigóticos criados aparte
— Hijos de monocigóticos discordantes
‹#›
Estudios en gemelos
Tasa de concordancia
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Japón Dinamarca Finlandia Alemania Gran Bretaña
Dicigóticos Monocigóticos
‹#›
Estudios de adopción
 Distinguir entre factores etiológicos genéticos y no
genéticos
— Comparar el riesgo de padecer enfermedad en
familiares biológicos y adoptivos
‹#›
Estudios de adopción
y esquizofrenia
Porcentaje de hijos con esquizofrenia
35
30
25
20
%
15
10
0
Heston Rosenthal Kety Tienari
Padres + Controles
‹#›
Heredabilidad de distintos
trastornos mentales
Heredabilidad
Trastorno (%)
Trastorno de ansiedad generalizada 30

Depresión mayor 30-35
Fobias 30
Trastorno de angustia 40
Suicidio 45
Alcoholismo 60
Esquizofrenia 60
Trastorno bipolar 70
‹#›
Enfermedades genéticamente
complejas
 Claro componente genético
 No presentan un patrón de herencia que se ajuste al
modelo mendeliano
Genes de
susceptibilidad
+ Enfermedad
Factores
ambientales
Continúa
‹#›
Enfermedades genéticamente
complejas (cont.)
 No existe correspondencia genotipo-fenotipo
— Mismo genotipo: distintos fenotipos
— Diferentes genotipos: mismo fenotipo
 Edad de inicio variable
 Posibilidad de cambio diagnóstico
 Validez de categorías diagnósticas
‹#›
Modelos de umbral
de susceptibilidad
Modelo poligénico multifactorial

Umbral de susceptibilidad Umbral de susceptibilidad
Riesgo en población general Riesgo en familiares

‹#›
Estudios de
ligamiento:
regiones
cromosómicas
implicadas en la
esquizofrenia
Bray y Owen, 2001

‹#›
Genes de vulnerabilidad de
esquizofrenia: candidatos actuales
Vínculos genómicos
1q, 2p, 5q, 6p, 6q, 8p, 10p, 11q, 13q, 15q, 22q
Perfil de expresión Mapa ajustado

Traslocación cromosómica
RGS4 (1q) (four)*
DISC1 (1q) (3)*
Candidatos funcionales PRODH (22q) (2)
COMT (22q) (8)*
GRM3 (7q) (4)* Asociación SNP
GAD 1 (2q) (4)* Disbindina (6p) (7)*
CNRNA7 (15q) (2)* Neurorregulina (8p) (6)*
PPP3CC (8p) (2)* G72 (13q) (3)*
Akt1 (2) MRDS1 (6p) (4)*
FOXP2 (7q) (1)*
o
*N. de muestras positivas mundiales.
Modificado de Weinberger y cols., 2004

Coagregación familiar ‹#›
entre trastornos psicóticos
y trastornos afectivos
Ratios de incidencia estandarizados
Hermanos Hermanastros
Probandos
Trastorno Trastorno
Esquizofrenia bipolar Esquizofrenia bipolar
Esquizofrenia
7,4 13,6 4,4 2,8
(13.870)
Trastorno bipolar
4,4 12,8 2,2 8,1
(5.400)
Osby y cols., 2001

y trastornos afectivos (cont.)
77 cogemelos monocigóticos 89 cogemelos dicigóticos
Probandos Trastorno Trastorno

esquizo- esquizo-
Esquizofrenia afectivo Manía Esquizofrenia afectivo Manía
Esquizofrenia 40,8 18,2 18,2 5,3 5,3 0
Trastorno
26,1 39,1 26,1 4,5 4,5 0
esquizoafectivo
Manía 13,6 31,8 36,4 3,7 3,7 7,4
Ac Ec
0,825 0,293
0,7 0,923 0,244
Esquizofrenia Trastorno esquizoafectivo Manía
0,574 0,306 0,386 0,441 0,258

As1 Es1 Es2 As3 Es3
Ac/Ec, influencias genéticas/ambientales comunes a los tres diagnósticos; As/Es, efectos
genéticos/ambientales específicos para cada diagnóstico
Bramon y Sham, 2004 Continúa
y trastornos afectivos (cont.)
Metaanálisis Esquizofrenia Trastorno bipolar Conclusiones
8p (MM 50) 13q (MM 85) y

13p (MM 79)
Badner y Gershon, 2002 13q (MM 85) 22q (MM 36)
22q (MM 32)
22q (MM 32) regiones comunes
9p22.3-22.1
Lewis y cols., 2003 2p12-q22.1 10q11.21-22.1 No regiones comunes
14q24.1-32.12
5q, 3p, 11q, 6p, 1q,
22q, 8p, 20q, 14p, 9p, 18p-q, 14q, 8p ligamiento con la
Segurado y cols., 2003 esquizofrenia en dos
16q, 18q, 10p, 15q, 8q metaanálisis
6q, 17q
Bramon y Sham, 2004

‹#›
Genes de susceptibilidad para
trastornos psicóticos y del humor
Esquizofrenia
G72
Neurorregulina
G30
Disbindina Trastorno bipolar
DAAO
COMT
PRODH Trastorno
esquizoafectivo
RGS4
BDNF
CHRNA7
Depresión mayor
Kennedy, 2003
Polimorfismos de riesgo en estudios de ‹#›
amplio genoma (WGS) en psicosis:
genes candidatos
 PALB2, implicado en la estabilidad de estructuras
nucleares
 DCTN5/dynactin 5, implicado en el transporte
intracelular
 NDUFAB1, implicado en la cadena respiratoria
mitocondrial
 PLXNA2, implicado en la plasticidad y regeneración
neuronal
 MYO5B, miosina 5b
 DGKH, diacilglicerol cinasa
 TSPAN8, tetraspanina 8
‹#›
Uso de endofenotipos
en investigación
 La identificación de subtipos biológicos permite
estudios genéticos concluyentes en la insuficiencia
coronaria (Lander, Nature 1988)
 El estudio de familias con las cifras más altas de
glucosa permite descubrir la deficiencia genética
responsable de la diabetes tipo II (Mathani y cols.,
Nature Gen 1996)
 El empleo de endofenotipos permite identificar
múltiples genes implicados en el síndrome de
prolongación del QTc (Keating y cols., Cell 2001)
‹#›
Endofenotipos
A N
A N A A
 Los endofenotipos biológicos aumentan el poder estadístico. Si se

considera la esquizofrenia como un fenotipo, al no saber si los padres o
hermanos están afectados y no la expresan se pierde poder estadístico en
los estudios genéticos. Se necesitarían, en este caso, cientos de familias
para estudios de ligamiento (NIMH Genetic Workshop, 1997). Sin
embargo, si se considera un endofenotipo como A se podría detectar una
transmisión autosómica dominante con un lod score de 3,0 más del 90%
de las veces con 20 familias
‹#›
Endofenotipos en esquizofrenia
 Inhibición prepulso (Braff y cols., AGP 1992)
 Movimiento fino ocular de los ojos (Holzman y cols.,
AGP 1998)
 Déficit de atención (Cornblatt, Am J Med Gen 2001)
 Memoria de trabajo (COMT) (Egan y cols., PNAS
2001)
 Potencial evocado P50 (Freedman y cols., PNAS 1997)
 Signos neurológicos menores (Bombín y cols., Schiz
Bull 2006)
‹#›
Endofenotipos: onda P50

 Genes candidatos: ligamiento positivo con el gen que
codifica el receptor colinérgico 7 nicotínico. Locus
15q14 (Freedman y cols., PNAS 1997)
 Mejoría de P50 con nicotina en pacientes y familiares
no afectos (Potter y cols., Schiz Bull 2006)
 Mejoría de P50 con agonista 7 nicotínico en la
esquizofrenia (Olincy y cols., AGP 2006)
Afectación morfométrica ‹#›
en el primer episodio: esquizofrenia
frente a psicosis afectivas
 Lóbulo temporal
— Similitud1:
• Pérdida de asimetría en
ambos grupos de
pacientes en el lóbulo
temporal
• Reducción del volumen
de sustancia gris en el
polo temporal
— Especificidad en la
esquizofrenia2:
• Reducción de la sustancia
gris de la circunvolución
temporal superior
posterior izquierda
1Kasai y cols., Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 1069-1077
2Hirayasu y cols., Am J Psychiatry 1998; 115: 1384-1391
Continúa
Afectación morfométrica ‹#›
en el primer episodio: esquizofrenia
frente a psicosis afectivas (cont.)
 Complejo amígdala-hipocampo
— Similitud1: pérdida de
asimetría en ambos grupos
de pacientes en el complejo
amígdala-hipocampo1
— Especificidad2:
• Esquizofrenia: reducción
del volumen del
hipocampo
• Psicosis afectivas:
incremento del volumen
de la amígdala
1Hirayasu y cols., Am J Psychiatry 1998; 155: 1384-1391

2Velakoulis y cols., Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 139-149
Continúa
‹#›
Otras alteraciones morfométricas
específicas de la esquizofrenia
 Reducción del volumen

de la sustancia gris
prefrontal1
 Reducción del volumen

de la sustancia gris en
la ínsula2
1Hirayasu y cols., Cereb Cortex 2001; 11: 374-381

2Kasai y cols., Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 1069-1077
Volumen ventricular lateral como ‹#›
posible marcador endofenotípico
de esquizofrenia
4,5
Log total del volumen ventricular lateral (ml)
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
Pacientes con Parientes de pacientes Parientes de pacientes Sujetos comparados Pacientes con trastorno Parientes de
a
esquizofrenia (N=42) con esquizofrenia con esquizofrenia (N=54) bipolar familiar pacientes con
b
(N=32) no familiar (N=38) trastorno bipolar
(N=25) familiar
a
Diferencias significativas con grupo controles sanos (B=0,37, p=0,002) (N=52)
b
Diferencias significativas con grupo controles sanos (B=0,23, p<0,04)
 El grupo de pacientes con esquizofrenia presentó también un incremento significativo del volumen del
tercer ventrículo frente a los pacientes bipolares (p<0,05)
McDonald y cols., Am J Psychiatry 2006; 163: 478-487
‹#›
Volumen del hipocampo en
pacientes con esquizofrenia
7,0
6,5
Volumen total del hipocampo (ml)
6,0
5,5
5,0
4,5
4,0
3,5
Pacientes con Parientes de pacientes Parientes de pacientes Sujetos comparados Pacientes con trastorno Parientes de
a
esquizofrenia (N=42) con esquizofrenia con esquizofrenia (N=54) bipolar familiar pacientes con
(N=32) no familiar (N=38) trastorno bipolar
(N=25) familiar (N=52)
a
Diferencias significativas con el grupo de controles sanos (B=–0,28, p<0,02). En este caso, a diferencia
del volumen de los ventrículos, no aparecen diferencias entre los familiares y los controles sanos, lo que
aboga por la menor importancia de este volumen como marcador endofenotípico frente a los volúmenes
cerebrales
McDonald y cols., Am J Psychiatry 2006; 163: 478-487
‹#›
4. Criterios diagnósticos
 CIE-10 ........................................................... 62-64
 DSM-IV .......................................................... 65-70
‹#›
Esquizofrenia en la CIE-10:
criterios básicos
 Síntomas característicos durante un mes
 Si está presente un trastorno afectivo, debe ir
precedido de síntomas característicos durante un mes
 No atribuible a enfermedad orgánica cerebral ni
abuso de sustancias
OMS
‹#›
síntomas característicos
 Al menos uno de los siguientes:
— Eco, bloqueo o difusión del pensamiento
— Delirios de control, influencia o pasividad;
percepción delirante
— Voces comentando o discutiendo, voces que
proceden de algún lugar del cuerpo
— Delirios persistentes que sean culturalmente
inapropiados y completamente imposibles, como
los de identidad religiosa o política, o los poderes
sobrenaturales
OMS Continúa
‹#›
síntomas característicos (cont.)
 O, al menos, dos de los siguientes:
— Alucinaciones persistentes de cualquier
modalidad cuando se acompañan de delirios
— Neologismos, bloqueos o interrupciones del
desarrollo del pensamiento, que dan lugar a
incoherencia o a lenguaje divagatorio
— Conducta catatónica
— Síntomas «negativos», como apatía importante,
empobrecimiento del lenguaje y aplanamiento o
incongruencia de las respuestas emocionales
OMS
‹#›
Esquizofrenia en el DSM-IV:
criterios básicos
 Síntomas característicos durante un mes
 Disfunción social u ocupacional
 Duración total superior a 6 meses
 No atribuible a trastornos del humor
 No atribuible a uso de sustancias o enfermedad
médica general
APA
‹#›
Criterio A: síntomas característicos

 Al menos dos de los siguientes, presente cada uno de
ellos durante un intervalo de tiempo significativo en
un período de un mes (o menos si se trató con éxito)
1. Ideas delirantes
2. Alucinaciones
3. Lenguaje desorganizado (descarrilamiento
frecuente o incoherencia)
4. Conducta catatónica o desorganizada
5. Síntomas negativos (aplanamiento afectivo,
alogia o abulia)
APA
‹#›
Criterio B: disfunción
social u ocupacional
 Una o más áreas de funcionamiento notablemente
por debajo del nivel previo
— Trabajo
— Relaciones interpersonales
— Cuidado personal
 Comienzo en la infancia o adolescencia: si no se
alcanza el nivel de desarrollo que cabría esperar
— Interpersonal
— Académico
— Ocupacional
APA
‹#›
Criterio C: duración global

 Signos continuos del trastorno al menos durante
6 meses
 Este período de 6 meses debe incluir al menos un
mes con síntomas que cumplan criterios A (síntomas
de fase activa) y puede incluir períodos de síntomas
prodrómicos o residuales
 Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los
signos del trastorno pueden manifestarse como
síntomas negativos sólo, o dos o más síntomas de los
enumerados en el criterio A si se presentan de forma
atenuada (creencias extrañas o experiencias
perceptivas insólitas)
APA
‹#›
Criterio D: exclusión de trastornos
afectivos o esquizoafectivos
 Se descartan los trastornos esquizoafectivos y los
afectivos con rasgos psicóticos porque:
1. No ha habido episodios depresivos mayores o
maníacos simultáneamente a los síntomas de
fase activa, o
2. Si los episodios afectivos han ocurrido durante
los síntomas de fase activa, su duración total ha
sido breve en relación con la duración de los
períodos activo y residual
APA
‹#›
Criterio E: exclusión de consumo de
sustancias y enfermedad médica
 El trastorno no se debe a los efectos directos de:
— Una sustancia (drogas de abuso, medicación) o
— Una enfermedad médica
APA
‹#›
5. Formas prodrómicas y de inicio

 Formas prodrómicas…..................................... 72-81
 El paso a la psicosis........................................ 82-89
 Formas de inicio........................................... 90-101
‹#›
Formas prodrómicas: concepto

 Pródromo es un término que se emplea para describir
los síntomas y signos tempranos de una enfermedad
que preceden a las manifestaciones características
de ésta cuando se ha desarrollado por completo;
por tanto, siempre es retrospectivo
 En el caso de la esquizofrenia, el pródromo implica
todos los cambios que se presentan en el individuo
con respecto a su funcionamiento premórbido y que
se mantienen de forma constante en el tiempo,
aunque con intensidad variable, hasta que surge la
clínica francamente psicótica
‹#›
Formas prodrómicas: duración

 Basándose en los distintos trabajos publicados hasta
el momento, la duración media de los pródromos
del primer episodio psicótico es de unos 2 años,
con una mediana de un año (medida más fiable dada
la dispersión de los resultados obtenidos en los
estudios)
 Esta duración es muy superior a la de los pródromos
de las recaídas
McGlashan y Johannessen
‹#›
Formas prodrómicas: clínica

 Clínica neurótica: ansiedad, irritabilidad,
inestabilidad, cólera e inquietud
 Clínica afectiva: depresión, anhedonía, sentimientos
de culpabilidad, falta de confianza, ideas suicidas y
estado de ánimo inestable
 Trastornos de la voluntad: apatía, aburrimiento,
pérdida de intereses, fatiga y pérdida de energía
 Alteraciones cognitivas: trastornos de la atención
y de la concentración, pérdida de capacidad de
abstracción, bloqueo del pensamiento, excesivas
preocupaciones y conductas de ensimismamiento
Yung y Jackson Continúa

‹#›
Formas prodrómicas: clínica (cont.)

 Síntomas físicos: pérdida de peso, pérdida de apetito,
trastornos del sueño y quejas somáticas
 Trastornos del comportamiento: deterioro laboral,
aislamiento social, impulsividad, comportamientos
extravagantes o agresivos
 Otros síntomas: fenómenos obsesivo-compulsivos,
fenómenos disociativos, aumento de la sensibilidad
interpersonal, alteraciones de la motricidad,
alteraciones del lenguaje, alteraciones perceptivas,
suspicacia, cambios en el afecto y cambio en los
sentimientos con respecto a uno mismo, a los otros y
al mundo
(En negrita, los más frecuentes)
Yung y Jackson Continúa

‹#›
Formas prodrómicas: clínica (cont.)

 McGorry demostró en población juvenil la elevada
inespecificidad de la sintomatología prodrómica
— 51% fenómenos de ideación mágica
— 45,6% percepciones inusuales
— 41,1% alteraciones intensas del funcionamiento social
— 39,7% anergia
— 25,2% comportamientos inadecuados
— 21,7% afecto inapropiado y alteraciones del pensamiento
— 18,4% aislamiento social
— 8,1% deterioro importante de la higiene personal
 Lo fundamental es, por tanto, la constelación de
síntomas que presenta cada paciente y su evolución
McGorry y cols.
‹#›
Formas prodrómicas: secuencias
de evolución de síntomas
Secuencia uno
Síntomas Síntomas Síntomas

inespecíficos psicóticos psicóticos
atenuados
Cambios en el comportamiento
Yung y McGorry Continúa

‹#›
de evolución de síntomas (cont.)
Secuencia dos
Síntomas específicos Síntomas

psicóticos
Trastornos Trastornos del
de la atención lenguaje, bloqueos
Síntomas
Cambios Trastornos del reactivos
perceptivos movimiento
Trastornos del comportamiento

‹#›
Secuencia tres
Outpost* Pródromo Psicosis
*Síntomas de tipo prodrómico, de duración breve y resolución espontánea

‹#›
Secuencia cuatro: modelo interactivo
Asintomático
Síntomas Síntomas
inespecíficos psicóticos
atenuados
Síntomas
psicóticos
Trastornos del comportamiento
Yung y McGorry
‹#›
Esquizofrenia: interacción
de factores
Factores de vulnerabilidad
Alteraciones Susceptibilidad
Deficit de sustancias
en la atención y a experimentar
y otras alteraciones
en el procesamiento de la alteraciones
biológicas a nivel
información medibles de cognitivo-afectivas
límbico-paralímbico
forma experimental (síntomas básicos)
Fases intermedias
Ruptura del Resultado
procesamiento normal
de la información
Pródromos Clínica
(síntomas psicótica
básicos) esquizofrénica
Interacción Alteraciones funcionales,
electrofisiológicas y
neurobioquímicas, y otras
correlaciones a nivel
cerebral
Factores psicosociales
Red Habilidades de
sociofamiliar afrontamiento, Estresores diarios,
crítica o personalidad premórbida, sucesos vitales críticos
sobreimplicada ambiente social
‹#›
El paso a la psicosis
En algún punto de la trayectoria vital del individuo surgen los
síntomas psicóticos. Estos síntomas se van acumulando de forma
más o menos rápida hasta que adquieren suficiente envergadura
para ser definidos como un episodio psicótico esquizofrénico que
cumple criterios diagnósticos DSM o CIE. Es difícil determinar con
exactitud en qué momento se produce este cambio, ya que se trata
de un proceso dinámico, flexible, cuantitativo y cualitativo.
Continúa
‹#›
El paso a la psicosis (cont.)

Grivois establece que las relaciones diarias entre los individuos
son espontáneas, recíprocas y elementales, y se rigen por
mecanismos sensoriales y motores inconscientes.
En la fase prodrómica, estos mecanismos elementales se
alteran y provocan cambios en las competencias sociales, los
comportamientos y las vivencias subjetivas. Surgen sentimientos de
extrañeza o familiaridad que pueden alternarse, produciendo una
gran inestabilidad. En estos momentos, el individuo experimenta
el concernimiento, una percepción que implica una diferenciación
del sujeto frente al resto del grupo social y que trae consigo
incertidumbre, perplejidad, preocupación y desconfianza. Ante esta
experiencia, el individuo está perplejo, inquieto y puede aislarse o
sentir un júbilo increíble.
Grivois y Grosso Continúa

‹#›

Esta sensación avanza de forma fluctuante hasta abarcar a
toda la sociedad; en ese momento, entra en la psicosis a través
de la centralidad —sentimiento de estar en el centro de la
humanidad y de toda realidad—; junto a ella, y de forma
fluctuante, surgen comportamientos imprevisibles, sensaciones
de fuerza y debilidad, sensaciones de adivinación, de
interpretación y luego alucinaciones auditivas. De los intentos de
explicar esa centralidad surgirán las ideas delirantes.
Grivois y Grosso Continúa

‹#›

Otros autores, como Klosterkötter, explican el paso a la
psicosis por fases:
 Irritación basal: alteraciones cognitivas del manejo de la
información provocan alteraciones perceptivas y de la
comprensión de los mensajes verbales, y dificultades para
establecer distinciones, con las consiguientes dificultades en
la vida diaria. Todo esto se acompaña de trastornos afectivos.
Trastornos aislados del movimiento y de la acción generan
percepciones inquietantes de pérdida de control de las
propias acciones y movimientos
Klosterkötter, Hellmich, Steinmeyer y Schultze-Lutter Continúa

‹#›

 Fase de externalización: si avanza la inestabilidad
cognitivo-afectiva, surge una atmósfera de cambio en la que
el individuo siente que todo lo sucedido y experimentado
tiene que ver con él. Las experiencias inquietantes son
vividas «como si» no fuesen ejecutadas por el propio
individuo, sino por una fuerza externa; más adelante se viven
como auténticamente ejecutadas por esa fuerza extraña
 Fase de concretización: los cambios percibidos en la
externalización son concretados en una estructura delirante.
El individuo descubre o explica el porqué de ese intento de
controlar sus acciones y movimientos
Klosterkötter, Hellmich, Steinmeyer y Schultze-Lutter Continúa

‹#›

La aparición de la sintomatología psicótica estaría en relación
con alteraciones en el sistema dopaminérgico mesolímbico, en
concreto con una hiperactividad de este sistema.
El sistema dopaminérgico mesolímbico media la «atribución
de preponderancia» (proceso a través del cual los
acontecimientos y los pensamientos recaban la atención,
impulsan la acción e influyen en el comportamiento centrado en
un objetivo dada su relación con una recompensa o un castigo).
Cada estímulo produce una liberación determinada de dopamina
que media la adquisición y expresión de las oportunas
preponderancias motivacionales en respuesta a las experiencias
y predisposiciones del individuo.
Kapur Continúa
‹#›

Cuando el sistema dopaminérgico mesolímbico se altera, lo
primero que se produce es una asignación aberrante de
preponderancia a objetos externos y a representaciones
internas, surgiendo las alteraciones propias de la fase
prodrómica (el concernimiento de Grivois y la fase de
externalización de Klosterkötter).
Si se mantiene ese estado de hiperactividad dopaminérgica,
el paciente comenzará a buscar explicaciones a las asignaciones
de preponderancia aberrantes que realiza; esto dará lugar a la
aparición de ideas delirantes, que estarán en relación con las
experiencias previas y con las ideas culturales propias de cada
paciente. Estas ideas delirantes crean un esquema cognitivo que
tiende a autoconfirmarse y autoperpetuarse con el tiempo.
Kapur Continúa
‹#›

En cuanto a las alucinaciones, su causa sería una
preponderancia anómala de la representación interna de
percepciones y recuerdos.
Kapur
‹#›
Formas de inicio
 Formas de aparición de la enfermedad
— Brusca: síndrome delirante-alucinatorio
— Insidiosa
• Obsesiva
• Depresiva
• Evitación social
• Disminución de los rendimientos
• Alteraciones comportamentales
‹#›
Formas de inicio (cont.)

 Formas de toma a cargo asistencial
— Expectativa armada
— Intervención psicosocial inmediata
— Intervención psicofarmacológica inmediata
‹#›
Formas de inicio: fase de psicosis
sin tratar. Concepto de DUP
Si la fase prodrómica ya implica una disfunción
sociolaboral considerable, la irrupción de la
sintomatología psicótica implica una ruptura con la
realidad que dificulta en grado sumo las relaciones
sociales, familiares y laborales. Dificultades tan intensas
deberían hacer que los pacientes fuesen rápidamente
identificados como tales y envíados a los servicios de
psiquiatría con la máxima celeridad posible. Sin
embargo, ya autores como Harry Stack Sullivan se
quejaban del gran retraso que se producía entre el inicio
de la clínica psicótica y el inicio del tratamiento
adecuado. Este período se ha denominado duration of
untreated psychosis (DUP) o fase de psicosis sin tratar
Sullivan Continúa
‹#›
sin tratar. Concepto de DUP (cont.)
Estimar la DUP es un proceso complejo, y a la hora de
comparar los resultados obtenidos por los distintos
trabajos hay que tener en cuenta las siguientes
dificultades indicadas por Norman y Malla:
 Inconsistencia en los tipos de síntomas utilizados para
definir el inicio de la psicosis
 Arbitrariedad a la hora de considerar cuándo un
síntoma deja de ser prodrómico y pasa a ser psicótico
 La naturaleza tan privada, ya comentada, de los
síntomas psicóticos, que hace que pacientes y
observadores den fechas diferentes
Norman y Malla Continúa

‹#›
 Las dificultades del análisis retrospectivo: alteraciones
cognitivas en los pacientes; capacidad perceptiva,
tolerancia a la excentricidad, negación de la
enfermedad y presencia o no de comportamientos
extraños son factores que influirán en la capacidad
del entorno del paciente para detectar la psicosis
 La DUP finaliza cuando se administra el tratamiento
antipsicótico adecuado. Los criterios utilizados por los
distintos estudios para definir «adecuado» son
diferentes. En algunos casos, basta con el inicio de la
medicación; en otros, la pauta tiene que cumplir unos
requisitos: dosis, tiempo de administración, etc.
Norman y Malla Continúa
‹#›
 Distintos instrumentos usados para medir la DUP: la
IRAOS de Häfner, el RPMIP de McGorry, el CASH de
Andreasen o la entrevista estructurada de Beiser.
No se han realizado estudios comparativos entre
estos diferentes instrumentos
 Uso de diferentes técnicas estadísticas
 Uso de diferentes modelos de estudio
Norman y Malla
‹#›
sin tratar. Duración
Desde los inicios de la década de 1990 se han
realizado numerosos trabajos para determinar la DUP.
En conjunto, y tal como indica McGlashan, la DUP
tiene una duración media de 2 años, con una mediana
(medida más fiable debido a la dispersión de los
resultados) de un año. Estas cifras sorprenden por su
larga duración y se muestran muy estables en diferentes
medios y países.
McGlashan
‹#›
sin tratar. Implicaciones pronósticas
DUI DUP
Autor/año n media media Resultados pronósticos
Loebel, 1992 70 150,8 51,9 La DUP se asocia con la rapidez y el grado
semanas semanas de remisión de la clínica psicótica. La DUP
es independiente de la edad de inicio, el
modo de inicio o la gravedad de la clínica al
inicio del estudio
Larsen, 1996 43 — 114,2 La DUP es un factor pronóstico
semanas independiente con respecto a la edad de
inicio y al ajuste premórbido, y se
correlaciona con el nivel de síntomas
negativos
Haas, 1998 103 — — La DUP es un factor pronóstico
independiente con respecto al ajuste
premórbido y se correlaciona con clínica
negativa más grave al ingreso y al alta, y
clínica positiva más grave al ingreso
DUI: duration of untreated illness. DUP: duration of untreated psychosis.

Continúa
‹#›
Formas de inicio: fase de psicosis sin
tratar. Implicaciones pronósticas (cont.)
DUI DUP
Edwards, 1998 227 — 209,5 La DUP es un factor pronóstico
semanas independiente del ajuste premórbido y se
correlaciona con la respuesta de la clínica
positiva al tratamiento
De Haan, 2000 205 — — No se encuentra correlación entre la DUP y
la evolución a largo plazo
Hoff, 2000 32 3,4 11,4 La DUP no se correlaciona ni con
años meses alteraciones volumétricas cerebrales ni con
alteraciones cognitivas en el momento de la
valoración inicial
Drake, 2000 248 — 38 La DUP es el factor pronóstico individual
semanas más significativo tras 6-12 meses de
evolución
Browne, 2000 46 — 22,7 La DUP es un factor pronóstico
meses independiente a la hora de determinar la
calidad de vida
Continúa
‹#›
DUI DUP
Barnes, 2000 53 104 26 No se observa correlación entre la DUP/DUI
semanas semanas y la evolución clínica
Ho, 2000 74 130,5 60,8 No se halló una correlación significativa
semanas semanas entre la DUP y la evolución (medida a través
de la calidad de vida)
Norman, 2001 113 39,4 14,6 No se halló correlación entre la DUP y el
meses meses rendimiento de los pacientes en una batería
cognitiva
Malla, 2001 41 42,4 17 No se halló una correlación significativa
meses meses entre la DUP y la evolución (medida a través
de la calidad de vida)
Continúa
‹#›
DUI DUP
Amminger, 42 — 246,3 Se halló correlación entre la DUP y el
2002 días rendimiento de los pacientes en una batería
cognitiva
Malla, 2002 88 124 44,6 La DUP es un factor pronóstico
semanas semanas independiente del ajuste premórbido y de la
DUI en lo referente a la evolución de la
clínica positiva
Ho, 2003 156 — 74,3 No se halló correlación entre la DUP y el
semanas rendimiento de los pacientes en una batería
cognitiva y con las medidas volumétricas
cerebrales
‹#›
Diagnóstico diferencial ante
un primer episodio psicótico
 Esquizofrenia  Psicosis tóxica
 Trastorno  Trastorno delirante
esquizofreniforme  Psicosis posparto
 Trastorno esquizoafectivo  Cuadros psicóticos
 Trastorno bipolar específicos en ciertas
 Depresión psicótica culturas
 Trastorno psicótico breve  Trastornos psicóticos
 Trastorno psicótico debido atípicos
a una afección médica
‹#›
6. Manifestaciones clínicas
 Introducción ............................................... 103-104
 Síntomas positivos ............................................. 105
 Síntomas negativos ..................................... 106-109
 Disfunción cognitiva .................................... 110-112
 Síntomas afectivos ..................................... 113-114
 Necesidades en la esquizofrenia.......................... 115
‹#›
Manifestaciones clínicas
en la esquizofrenia
La esquizofrenia es una de las enfermedades que más
discapacidad produce durante la adolescencia y la edad
adulta, lo que se traduce en:
 Sufrimiento del paciente y su familia
 Pérdida de productividad
 Menor calidad de vida
 Trastornos orgánicos y mentales concomitantes
 Riesgo de suicidio
 Riesgo de conductas antisociales-agresividad
 Coste sanitario elevado
‹#›
Síntomas centrales
de la esquizofrenia
I. Positivos II. Negativos
Delirios/alucinaciones Embotamiento
Desorganización Apatía
Catatonía Anhedonía
Alteraciones de la conducta
Disfunción sociolaboral,
familiar e interpersonal
Pérdida de autonomía
III. Cognitivos IV. Afectivos

Atención Disforia
Memoria Depresión
Funciones ejecutivas Autólisis
‹#›
Síntomas positivos
 Delirios, alteraciones sensoperceptivas y
desorganización conductual
 No son los síntomas nucleares en la esquizofrenia
 La discapacidad del paciente depende más de otros
tipos de síntomas (negativos, cognitivos, etc.)
 Son útiles para detectar las fases agudas o brotes
 Suponen un mal pronóstico sólo cuando persisten a
pesar de los tratamientos
 Su presencia está ligada a hiperfunción dopaminérgica
en el sistema límbico y el núcleo accumbens
‹#›
Definición de síntomas negativos

 Aunque las definiciones son variables, existe un grupo
de síntomas negativos aceptados por la mayoría:
— Embotamiento afectivo
— Retraimiento emocional
— Apatía
— Alogia
— Desmotivación
— Anhedonía
Tandon y cols., 1995

‹#›
Esquema de síntomas negativos
Premórbidos
Déficit o
primarios
persistentes
Deterioro o defecto
Asociados con síntomas

positivos
Secundarios Asociados con síntomas

afectivos
Asociados con síntomas
extrapiramidales
Asociados con privación
ambiental
‹#›
Perfiles de síndromes negativos

Año Autor Manifestaciones clínicas
1980 Crow Aplanamiento afectivo
Pobreza del lenguaje
1988 Carpenter Concepto de síndrome deficitario:
— Restricción afectiva
— Conducta social deficiente
— Estrechamiento del pensamiento
— Respuesta emocional deficiente
— Pérdida de la finalidad o propósitos
1993 Kibel 18 síntomas en 5 categorías
Pérdida de espontaneidad (PANSS): define la esencia
‹#›
Discapacidad en el paciente
esquizofrénico: variables influyentes
 Síntomas positivos:  Síntomas negativos:
— Breier, 1991 — WHO, 1979
— O’Connor y Herman, 1993 — Möller, 1982
— Montero, 1998 — Kay, 1987
— Carpenter, 1988
— Goodman, 1989
— Breier, 1991
— Hwu, 1995
— Shankar, 1995
— Bailer, 1996
‹#›
Disfunción cognitiva
en la esquizofrenia
 Kraepelin definió la esquizofrenia como una demencia
 Posteriormente, el déficit neurocognitivo se ha
considerado un componente central de la enfermedad
y afecta sobre todo a:
— Lenguaje
— Funciones ejecutivas
— Memoria de trabajo
— Atención
 Los cambios inducidos por los fármacos y por la
institucionalización sólo pueden explicar una parte
del déficit
Continúa
‹#›
en la esquizofrenia (cont.)
 El funcionamiento cognitivo determina la adaptación
social independientemente de la gravedad de los
síntomas negativos (McGurk, 2000)
 La conciencia de enfermedad y de la necesidad de
tratamiento se asocia con mejores rendimientos
cognitivos (Marks, 2000)
 Las experiencias subjetivas de las que a menudo se
quejan los esquizofrénicos son verdaderos trastornos
cognitivos (Cuesta y Peralta, 1996)
Continúa
‹#›
 La disfunción cognitiva predice el mantenimiento de
la situación laboral del esquizofrénico (Meltzer, 1999)
 Los antipsicóticos atípicos combinados con las
intervenciones psicosociales mejoran la funcionalidad
laboral (McGurk, 1999)
‹#›
Síntomas afectivos
y esquizofrenia
 Prevalencia del 30 al 60% de síntomas depresivos
(mediana, 25%)
 Asociado a importante sufrimiento de los pacientes y
familiares
 Predice una evolución desfavorable y la aparición de
recaídas
 Disminuye la actividad y la calidad de vida
 Tasa de suicidios del 10%
‹#›
Depresión y calidad de vida
del esquizofrénico
 La autoestima y el estado de ánimo condicionan la
satisfacción general respecto a la vida (Kemmler,
1997)
 La depresión disminuye la percepción subjetiva de
calidad de vida (Carpiniello, 1997)
 La disforia inducida por neurolépticos repercute
negativamente en la calidad de vida (Browne, 1998)
‹#›
Necesidades en la esquizofrenia
Hospitalización: tratamiento agudo (15-20% de su vida)
Cuidados ambulatorios: prevención de las recaídas y rehabilitación

80-85% del tiempo fuera del hospital
Maurer y Biehl, 1988

‹#›
7. Evaluación
 Evaluación psicométrica............................... 117-211
 Monitorización somática .............................. 212-213
 Evaluación neurofisiológica e iconográfica...... 214-230
‹#›
Evaluación psicométrica
 Psicopatología
— Pródromos............................................ 118-138
— Formas establecidas............................... 139-159
 Evaluación neuropsicológica ........................ 160-186
 Evaluación del tratamiento
— Tolerabilidad......................................... 187-197
— Actitud hacia la medicación............................ 198
 Evaluación del impacto de la enfermedad
— Nivel de funcionamiento/discapacidad...... 199-202
— Calidad de vida ..................................... 203-211
‹#›
Psicopatología: pródromos
 SPI-A (Schultze-Lutter y Klosterkötter, 1999)
— Instrumento de predicción de la esquizofrenia
 SIPS-SOPS (McGlashan, Miller y Woods, 2001)
— Entrevista estructurada para los síndromes
prodrómicos (SIPS)
— Escala de síntomas prodrómicos (SOPS)
‹#›
Instrumento de predicción
de la esquizofrenia (SPI-A)
 Derivada de la Bonn Scale for the Assessment of
Basic Symptoms (BSABS)
 Generada basándose en el concepto de síntomas
básicos (Huber, 1960):
— Déficit que los propios pacientes esquizofrénicos
percibían y que comunicaron retrospectivamente
Continúa
‹#›
de la esquizofrenia (SPI-A) (cont.)
 Evalúa la presencia de «síntomas básicos»:
— Fatiga (7 ítems)
— Déficit dinámicos (3 ítems)
— Impedimentos cognitivos (4 ítems)
— Alteraciones cognitivas (6 ítems)
— Alteraciones en la percepción corporal (9 ítems)
— Distanciamiento y alteraciones motoras y de la
percepción (12 ítems)
— Ítems adicionales (20 ítems)
Continúa
‹#›
 Para cada ítem se tiene en cuenta a la hora de puntuar:
— Su frecuencia y número de veces que ocurre
— Su gravedad
— Ser percibido como algo nuevo o diferente
— Cuánto esfuerzo adicional es necesario para
contrarrestarlo
— Su efecto en el comportamiento, en el grado de
funcionamiento o en el ambiente, y sobre todo si
induce al paciente a buscar ayuda médica
— Las situaciones en las que se presenta
— Las áreas de la vida afectadas por él
 Escala Likert de 7 grados:
— 0 = ausente, 6 = extremo/grave y psicótico
Continúa
‹#›
 Fatiga
— Tolerancia disminuida al estrés normal
— Aumento de la reactividad emocional ante
interacciones sociales rutinarias que afecten a
personas significativas para el paciente o al
propio paciente
— Aumento de la indecisión
— Aumento de la autorreflexión, disminución de la
espontaneidad
Continúa
‹#›
 Déficit dinámicos
— Cambios en el estado de ánimo y la sensibilidad
emocional
— Disminución de la sensibilidad emocional positiva
hacia los demás
— Dificultades de concentración
Continúa
‹#›
 Impedimentos cognitivos
— Dificultades en la memoria inmediata
— Dificultades en la memoria a corto plazo
— Pensamiento enlentecido
— Falta de «energía del pensamiento»
o pensamientos dirigidos hacia un objetivo
Continúa
‹#›
 Alteraciones cognitivas
— Incapacidad para dividir la atención
— Interferencia del pensamiento
— Presión del pensamiento
— Alteraciones en la recepción del lenguaje
— Alteraciones en la producción del lenguaje
— Ideas de referencia inestables («centralidad»)
Continúa
‹#›
 Alteraciones en la percepción corporal
— Sensaciones inusuales de rigidez/entumecimiento
— Despersonalización corporal somatopsíquica
— Sensaciones inusuales de dolor
— Sensaciones corporales migratorias
— Sensaciones corporales eléctricas
— Sensaciones corporales de movimiento
— Sensaciones corporales de extensión,
reducción, etc.
— Sensaciones vestibulares
— Crisis disestésicas
Continúa
‹#›
 Distanciamiento y alteraciones motoras y de la
percepción
— Disminución de la capacidad para diferenciar entre
distintos tipos de emociones
— Perseverancia del pensamiento
— Bloqueo del pensamiento
— Visión parcial
— Hipersensibilidad a la luz o a ciertos estímulos
ópticos
— Fotopsia
— Macropsia, micropsia
— Alteración en la percepción de la cara
Continúa
‹#›
 Ítems adicionales
— Disminución de la habilidad para discriminar
entre ideas y percepciones, entre fantasías y
recuerdos verdaderos
— Concretismo
— Otras alteraciones perceptivas visuales
(metamorfopsias, cambios en la visión
del color, etc.)
— Otras alteraciones de la percepción acústica
(acoasmas, «ecos acústicos», etc.)
— Otros
‹#›
SIPS-SOPS
 Dos entrevistas semiestructuradas complementarias
para la evaluación de los pródromos
de la esquizofrenia
— La SIPS incluye a la SOPS y recoge información
sobre:
• Demografía
• Riesgo genético (personalidad esquizotípica
y/o familiar de primer grado con trastorno
psicótico)
• Nivel de funcionamiento global actual
• Psicopatología: SOPS
‹#›
SIPS-SOPS:
recomendaciones de uso
 Evaluación inicial: orientación sobre el diagnóstico
— Utilizar la SIPS
 Seguimiento: evolución de la psicopatología
— Utilizar la SOPS
‹#›
Entrevista estructurada para los
síndromes prodrómicos (SIPS)
 Objetivo principal: orientación diagnóstica
— Descartar la presencia de psicosis pasada o actual
— Identificar la presencia de uno o más de los
3 síndromes prodrómicos:
A. Síndrome psicótico breve intermitente:
presencia clara de síntomas psicóticos breve
y recientemente
B. Síndrome con síntomas positivos atenuados:
síntomas psicóticos atenuados recientes
C. Síndrome de riesgo genético y disfunción
global
— Evaluar la gravedad de los síntomas prodrómicos
Continúa
‹#›
síndromes prodrómicos (SIPS) (cont.)
 Recoge información sobre:
— Demografía
— Riesgo genético
— Funcionamiento global actual
— Psicopatología
• Síntomas positivos
• Síntomas negativos
SOPS
• Síntomas de desorganización
• Síntomas generales
Continúa
‹#›
síndromes prodrómicos (SIPS) (cont.)
 Riesgo genético
— Presencia de trastorno esquizotípico de la
personalidad (DSM-IV), y/o
— Tener un pariente de primer grado con un
trastorno psicótico
 Funcionamiento global
— Actual: evaluación del funcionamiento global
(GAF) en el último mes
— Disfunción global: 30% de reducción en la
puntuación en la GAF en el último mes respecto
de la puntuación de hace un año
‹#›
Escala de síntomas prodrómicos
(SOPS)
 Objetivos de la entrevista
— Evaluar la gravedad y la evolución de los
síntomas y signos prodrómicos de la
esquizofrenia
• Positivos (5 ítems)
• Negativos (6 ítems)
• De desorganización (4 ítems)
• Generales (4 ítems)
 Cada síntoma se puntúa mediante una escala Likert
de intensidad de 7 grados
— De 0 (ausente) a 6 (extremo/grave y psicótico)
Continúa
‹#›
(SOPS) (cont.)
Escala de síntomas positivos
0 1 2 3 4 5 6
Ausente Presencia Leve Moderado Moderadamente Grave pero Grave
dudosa grave no psicótico y psicótico
Síntomas positivos
P1. Contenido del pensamiento inusual/ideas delirantes 0 1 2 3 4 5 6
P2. Suspicacia/ideas persecutorias 0 1 2 3 4 5 6
P3. Ideas de grandiosidad 0 1 2 3 4 5 6
P4. Percepciones anómalas/alucinaciones 0 1 2 3 4 5 6
P5. Comunicación desorganizada 0 1 2 3 4 5 6
Continúa
‹#›
(SOPS) (cont.)
Escala de síntomas negativos
0 1 2 3 4 5 6
dudosa grave no psicótico
Síntomas negativos
N1. Anhedonía social o aislamiento 0 1 2 3 4 5 6
N2. Abulia (apatía) 0 1 2 3 4 5 6
N3. Expresión emocional disminuida 0 1 2 3 4 5 6
N4. Expresión emocional y del yo disminuida 0 1 2 3 4 5 6
N5. Pensamiento empobrecido 0 1 2 3 4 5 6
N6. Deterioro en el funcionamiento global 0 1 2 3 4 5 6
Continúa
‹#›
(SOPS) (cont.)
Escala de síntomas de desorganización
0 1 2 3 4 5 6
Síntomas de desorganización
D1. Apariencia o comportamiento raro 0 1 2 3 4 5 6
D2. Pensamiento extraño 0 1 2 3 4 5 6
D3. Problemas de atención y concentración 0 1 2 3 4 5 6
D4. Higiene personal/habilidades sociales 0 1 2 3 4 5 6
Continúa
‹#›
(SOPS) (cont.)
Escala de síntomas generales
0 1 2 3 4 5 6
Síntomas generales
G1. Alteraciones del sueño 0 1 2 3 4 5 6
G2. Humor disfórico 0 1 2 3 4 5 6
G3. Alteraciones motoras 0 1 2 3 4 5 6
G4. Tolerancia disminuida al estrés normal 0 1 2 3 4 5 6
‹#›
Psicopatología:
formas establecidas
 BPRS (Overall y Gorham, 1962). Escala breve de
evaluación psiquiátrica
 SANS y SAPS (Andreasen, 1983 y 1984). Escalas de
valoración de síntomas negativos y positivos
 PANSS (Kay, Fiszbein, Opler, 1987). Escala para el
síndrome positivo y negativo de la esquizofrenia
 SDS (Kirkpatrick, Buchanan, McKenney, Alphs y
Carpenter, 1989). Escala para el síndrome deficitario
de la esquizofrenia
 SUMD (Amador, Strauss, Yale, Flaum, Endicott y
Gorman, 1993). Escala de evaluación del insight
‹#›
Escala breve de evaluación
psiquiátrica (BPRS)
 Escala heteroaplicada para la evaluación de la
gravedad de los síntomas y subtipificación —positivo
o negativo— del trastorno esquizofrénico
— Cluster de síntomas positivos: ítems
4 (desorganización conceptual), 11 (suspicacia),
12 (alucinaciones) y 15 (contenidos inusuales del
pensamiento)
— Cluster de síntomas negativos: ítems
3 (retraimiento emocional), 13 (enlentecimiento
motor), 16 (aplanamiento afectivo) y
18 (desorientación)
Continúa
‹#›
psiquiátrica (BPRS) (cont.)
 Consta de 18 ítems que se evalúan mediante una
escala Likert de intensidad de 5 grados
— 0 = ausente, 4 = muy grave
 Puntos de corte propuestos:
— 0-9: ausencia de trastorno
— 10-20: trastorno leve
— > 20: trastorno grave
Continúa
‹#›
psiquiátrica (BPRS) (cont.)
 Preocupaciones  Hostilidad
somáticas  Suspicacia
 Ansiedad (psíquica)  Alucinaciones
 Retraimiento emocional  Enlentecimiento
 Desorganización psicomotor
conceptual  Falta de colaboración
 Sentimientos de  Contenidos inusuales
culpabilidad del pensamiento
 Ansiedad (somática)  Afectividad embotada o
 Manierismos y posturas inapropiada
 Grandiosidad  Agitación psicomotora
 Humor depresivo  Desorientación
‹#›
Escalas de valoración de síntomas
positivos y negativos (SANS y SAPS)
 SANS  SAPS
— Pobreza afectiva — Alucinaciones
(8 ítems) (7 ítems)
— Alogia (5) — Ideas delirantes (13)
— Abulia-apatía (4) — Comportamiento
— Anhedonía- extravagante (5)
insociabilidad (5) — Trastornos formales
— Atención (3) del pensamiento (9)
Puntuación: 0 (síntoma ausente) a 5 (grave)

‹#›
Escala para el síndrome positivo y
negativo de la esquizofrenia (PANSS)
 Evalúa el síndrome esquizofrénico de forma:
— Dimensional: la gravedad del síndrome positivo,
negativo y de la psicopatología general
— Categorial: clasifica el trastorno esquizofrénico en
positivo, negativo o mixto
 Entrevista semiestructurada heteroaplicada, con
criterios operativos para la evaluación y puntuación
 Consta de 30 ítems agrupados en tres escalas:
— Positiva: ítems 1 a 7
— Negativa: ítems 8 a 14
— Psicopatología general: ítems 15 a 30
Continúa
‹#›
Escala para el síndrome positivo y negativo
de la esquizofrenia (PANSS) (cont.)
 Puntuación de los ítems según una escala Likert de
intensidad de 7 grados:
— 1 = ausente, 7 = gravedad extrema
 Proporciona puntuaciones en 4 escalas:
— Positiva (de 7 a 49)
— Negativa (de 7 a 49)
— Psicopatología general (de 15 a 112)
— Compuesta: sustraer la puntuación de la escala
negativa a la de la escala positiva (de –42 a +42)
‹#›
PANSS. Subescalas
 La escala positiva  La escala negativa
(PANSS-P) incluye: (PANSS-N) incluye:
— P1. Delirios — N1. Embotamiento afectivo
— P2. Desorganización — N2. Retraimiento emocional
conceptual — N3. Contacto pobre
— P3. Comportamiento — N4. Retraimiento social
alucinatorio — N5. Dificultad de pensamiento
— P4. Excitación abstracto
— P5. Grandiosidad — N6. Ausencia de
— P6. Suspicacia/perjuicio espontaneidad y fluidez en la
— P7. Hostilidad conversación
— N7. Pensamiento
estereotipado
Continúa
‹#›
PANSS. Subescalas (cont.)

 La escala de psicopatología general (PANSS-PG) incluye:
— G1. Preocupaciones — G9. Contenidos inusuales
somáticas del pensamiento
— G2. Ansiedad — G10. Desorientación
— G3. Sentimientos — G11. Atención deficiente
de culpa — G12. Ausencia de juicio y
— G4. Tensión motora conciencia de enfermedad
— G5. Manierismos — G13. Trastornos de la
y posturas volición
— G6. Depresión — G14. Control deficiente
— G7. Retardo motor de los impulsos
— G8. Falta de colaboración — G15. Preocupación
— G16. Evitación social activa
Continúa
‹#›

 Lindenmayer y cols. (1994) obtuvieron un modelo de
5 factores vigente en la actualidad
— Negativo: ítems N2, N4, N6, N3, N1 y G16
— Excitación: ítems P4, G14, P7 y G4
— Cognitivo: P2, G10, N5, G5 y G11
— Positivo: P1, G9, P5 y P6
— Depresión/ansiedad: G2, G3, G6, G1 y G15
 Lindenmayer y cols. (2004) propusieron una variación
de la escala de excitación
— Excitación tipo manía: ítems P4, G14, P7 y G8
Continúa
‹#›

 Criterio de remisión del episodio psicótico del
Grupo de Trabajo sobre Remisión en la Esquizofrenia.
Obliga a que simultáneamente se cumplan los
2 criterios siguientes:
— Criterio de intensidad de síntomas: puntuaciones
1, 2 o 3 (síntoma ausente o presente con
intensidad mínima o ligera) en los siguientes
8 ítems simultáneamente: P1, P2, P3, N1, N4, N6,
G5 y G9
— Criterio temporal: las puntuaciones en los 8 ítems
anteriores no deberán exceder de 3 (intensidad
ligera) durante al menos 6 meses
Andreasen y cols., 2005
‹#›
Escala para el síndrome deficitario
de la esquizofrenia (SDS)
 Instrumento diseñado para evaluar el criterio 1
(síntomas negativos) del síndrome deficitario de la
esquizofrenia de Carpenter y cols.
 El clínico ha de puntuar cada uno de los 6 síntomas
negativos utilizando una escala Likert que oscila de
0 (síntoma ausente) a 4 (muy grave)
— Aplanamiento afectivo
— Rango emocional disminuido
— Alogia
— Pérdida de interés
— Falta de objetivos
— Pérdida de interés en actividades sociales
Continúa
‹#›
de la esquizofrenia (SDS) (cont.)
 Para puntuar, el clínico deberá considerar:
— Observación directa durante la entrevista
— Información proveniente de fuentes relevantes
— Información longitudinal, no sólo la valoración de
la situación del paciente en el momento de la
evaluación
Continúa
‹#›
de la esquizofrenia (SDS) (cont.)
 Interpretación de las puntuaciones:
— El criterio 1 del síndrome deficitario de la
esquizofrenia está presente si al menos 2 de los
6 síntomas negativos han recibido una puntuación
de 2 (moderado), 3 (grave) o 4 (muy grave)
 La misma escala de puntuación (0 = ausente a
4 = muy grave) se utiliza para obtener una puntuación
global de la gravedad del síndrome deficitario si está
presente
‹#›
Síndrome deficitario
de la esquizofrenia
 Descrito por Carpenter y cols. en 1988
 Consta de los 4 criterios siguientes:
1. Presencia de al menos 2 de los 6 síntomas
negativos siguientes:
a. Aplanamiento afectivo
b. Rango emocional disminuido
c. Alogia
d. Pérdida de intereses
e. Falta de objetivos
f. Pérdida de interés en actividades sociales
Carpenter, Heinrichs y Wagman, 1988 Continúa

‹#›
2. Alguna combinación de 2 o más de esos síntomas
negativos ha estado presente durante los últimos
12 meses, y ha estado siempre presente durante
períodos de estabilidad clínica
— Estos síntomas pueden o no ser detectables
durante episodios transitorios de
desorganización o descompensación psicótica
aguda
Carpenter, Heinrichs y Wagman, 1988 Continúa

‹#›
3. Los síntomas negativos son primarios, es decir, no
secundarios a otros factores que no sean los de la
enfermedad
— Dichos factores incluyen: ansiedad, efectos de
la medicación, desconfianza, trastornos
formales del pensamiento, alucinaciones o
delirios, retraso mental y depresión
4. El paciente cumple los criterios DSM-III,
DSM-III-R o DSM-IV para esquizofrenia
Carpenter, Heinrichs y Wagman, 1988

‹#›
Escala de evaluación
del insight (SUMD)
 Diseñada para evaluar la conciencia de enfermedad de
los pacientes psicóticos multidimensionalmente
 La versión más utilizada consta de 15 ítems que se
agrupan en 2 partes
1. Evaluación global de la conciencia de enfermedad:
los 3 primeros ítems, que evalúan la conciencia
de:
• Padecer una enfermedad mental
• Efectos de la medicación
• Consecuencias sociales de la esquizofrenia
Continúa
‹#›
del insight (SUMD) (cont.)
2. Evaluación de la conciencia de los síntomas:
12 ítems que evalúan para cada uno de estos
6 síntomas la conciencia y la atribución:
• Alucinaciones
• Delirios
• Trastornos del pensamiento
• Embotamiento afectivo
• Anhedonía
• Asociabilidad
Continúa
‹#›
 Para puntuar el clínico dispone de una escala Likert de
6 grados que oscilan entre 0 (ítem no relevante), 1
(conciencia/atribución) y 5 (no hay conciencia/no hay
atribución)
— Para puntuar la atribución de un síntoma es
necesario que el paciente tenga conciencia de él
— Por ello la atribución sólo se puntuará cuando la
puntuación del síntoma sea <4
Continúa
‹#›
 Proporciona tres puntuaciones:
— Global de conciencia de enfermedad: suma de las
puntuaciones en los 3 primeros ítems
— Conciencia de los síntomas: suma de los ítems 4 a
9 dividido por el número de ítems relevantes
(ítems con puntuación >0)
— Atribución de los síntomas: suma de los ítems 4 a
9 dividido por el número de ítems con puntuación
entre 1 y 3
 En los tres casos, a mayor puntuación mayor gravedad
‹#›
Evaluación neuropsicológica
 General ...................................................... 161-172
 Atención ........................................................... 173
 Funciones ejecutivas ................................... 174-182
 Fluidez verbal .................................................... 183
 Memoria verbal................................................. 184
 Memoria de reconstrucción visual........................ 185
 Función motriz .................................................. 186
‹#›
Evaluación neuropsicológica
general
 WAIS-III (Escala de inteligencia para adultos de
Wechsler, 3.a ed.)
 Miniexamen cognoscitivo (MEC-30 y MEC-35)
 Programa MATRICS
‹#›
WAIS-III
a
 Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler, 3.
ed.
— 13 tests que evalúan las capacidades intelectuales
generales
— Proporciona medidas de inteligencia total (CIT),
verbal (CIV) y manipulativa (CIM)
— También proporciona índices de:
• Comprensión verbal
• Memoria de trabajo
• Organización perceptiva
• Velocidad de procesamiento
Continúa
‹#›
WAIS-III (cont.)
 CI verbal (CIV)
— Índice de comprensión verbal (CV)
• Vocabulario (V)
• Semejanzas (S)
• Información (I)
— Comprensión (C)
— Índice de memoria de trabajo (MT)
• Aritmética (A)
• Dígitos (D)
• Letras y números (L)
Continúa
‹#›
WAIS-III (cont.)
 CI manipulativo (CIM)
— Índice de organización perceptiva (OP)
• Figuras incompletas (FI)
• Cubos (CC)
• Matrices (MA)
— Historietas (HI)
— Índice de velocidad de procesamiento (VP)
• Clave de números (CN)
• Búsqueda de símbolos (BS)
Continúa
‹#›
WAIS-III
 Organización jerárquica
CIT
CIV CIM
CV MT OP VP
V S I C A D L FI C M H CN BS
‹#›
MEC
 Miniexamen cognoscitivo (MEC-30 y MEC-35)
— Evaluación breve del funcionamiento cognitivo
general
— 30 o 35 ítems que evalúan las capacidades de:
• Orientación temporoespacial
• Concentración y cálculo
• Memoria
• Lenguaje
• Praxias
— Puntuación total de aciertos
‹#›
MATRICS
 Programa MATRICS: Measurement And Treatment
Research to Impove Cognition in Schizophrenia
— Objetivo general: proveer a los clínicos de
herramientas para mejorar la cognición en la
esquizofrenia
— Objetivos específicos:
• Establecer un consenso sobre cómo debe
medirse la cognición en la esquizofrenia
• Determinar las aproximaciones farmacológicas
más prometedoras en este campo
• Desarrollar la infraestructura de investigación
necesaria para realizar ensayos clínicos con
los fármacos prometedores
Continúa
‹#›
MATRICS (cont.)
 Dado el papel de la psicopatología sobre la cognición
en pacientes con esquizofrenia, se recomiendan las
siguientes mejoras metodológicas en los ensayos
clínicos sobre la eficacia cognitiva de los antipsicóticos:
— Reducción de la gravedad de los síntomas
psicopatológicos previa a la inclusión del paciente
en el ensayo clínico
— Permanencia durante un período de tiempo
suficiente en la dosis prefijada del antipsicótico de
estudio antes de la evaluación inicial
— Exclusión del ensayo de aquellos sujetos con
medidas de sintomatología positiva y negativa
superior a una gravedad «moderada»
Continúa
‹#›
MATRICS (cont.)
 Áreas cognitivas de evaluación
— Velocidad de procesamiento
— Atención/vigilancia
— Memoria de trabajo
— Aprendizaje verbal
— Aprendizaje visual
— Razonamiento y solución de problemas
— Cognición social
 Tiempo estimado de aplicación de la batería cognitiva
provisional: 63,5 minutos
Continúa
‹#›
MATRICS (cont.)
 Programa MATRICS
— Grado de afectación: entre –1,0 y –1,5 DE
— Relevancia clínica, pronóstica y funcional
— Validez como endofenotipos
— Actualmente en fase de estudio de las
propiedades psicométricas de la batería de
evaluación cognitiva
— Financiado por el NIMH, División de Trastornos
Mentales, Investigación Comportamental y SIDA.
Investigador principal: S.R. Marder, UCLA (EE.UU.)
Continúa
‹#›
MATRICS (cont.)
Batería Cognitiva de Consenso Provisional

Área cognitiva
Instrumentos Tiempo
Velocidad de - Fluencia por categorías 2 min
procesamiento - BACS (Evaluación Breve de Cognición en 3 min
la Esquizofrenia): código de símbolos
- Trail Making Test A 12,1 min
Atención/vigilancia - CPT-IP (Test de Rendimiento Continuo-

13,4 min
Pares Idénticos)
Aprendizaje verbal - HVLT (Test de Aprendizaje Verbal de

14,1 min
Hopkins revisado)
Continúa
‹#›
MATRICS (cont.)
Batería Cognitiva de Consenso Provisional

Área cognitiva
Instrumentos Tiempo
Memoria de trabajo - Verbal: Dígitos-Letras de la Universidad 15,9 min
de Maryland
- No verbal: WMS (Escala de Memoria de 15,1 min
Wechsler) III Espacial
Aprendizaje visual BVMT (Test de Memoria Visuoespacial
14,7 min
Breve revisado)
Razonamiento y solución NAB (Batería de Evaluación
11,2 min
de problemas Neuropsicológica-Laberintos)
Cognición social MSCEIT (Test de Inteligencia Emocional
de Mayer-Salovey-Caruso-Manejo de 12,0 min
Emociones)
‹#›
Evaluación de la atención
 Rastros A y B (Trail Making Test A y B)
— Evaluación de la atención, flexibilidad mental y
secuenciación
— Trail Making Test A: relacionar en orden numérico
25 números dispersos en una hoja (1, 2, 3, 4,…)
— Trail Making Test B: relacionar alternativamente en
orden numérico y afabético 13 números y 12
letras dispersas en una hoja (1, A, 2, B, 3, C, 4,…)
— Los resultados se expresan en función del tiempo
‹#›
Evaluación de funciones ejecutivas

 Prueba de ordenación de tarjetas de Wisconsin
 Test de colores y palabras de Stroop
 Laberintos
 Torre de Londres
‹#›
Wisconsin Card Sorting Test

 WCST: prueba de ordenación de tarjetas de Wisconsin
 Desarrollada originalmente por Berg y Grant (1948) para evaluar
el razonamiento abstracto y la capacidad para cambiar
estrategias cognitivas en respuesta a los cambios del entorno
 Medida de las funciones ejecutivas (LF) (Luria, 1973; Shallice,
1982)
— Planificación de estrategias
— Búsqueda organizada
— Utilización del feedback ambiental para cambiar las pautas
cognitivas
— Conducta dirigida a obtener un objetivo
— Modulación de las respuestas impulsivas
Continúa
‹#›
Wisconsin Card Sorting Test (cont.)

 4 tarjetas con 3 estímulos
— Forma: triángulos, estrellas, cruces y círculos
— Color: rojo y verde, amarillo y azul
— Número de figuras: 1, 2, 3 y 4
 2 juegos de 64 tarjetas de respuesta, también con las formas,
colores y números, y numeradas en el reverso
 No hay límite de tiempo
 Finaliza cuando se han completado 6 categorías o agotado
los 2 juegos de tarjetas de respuesta
‹#›
Test de Colores y Palabras de Stroop

 Diseñado por Stroop (1935); la versión normalizada
corresponde a Golden (1975)
 Administración
— Preferentemente individual
— Población: entre 7 y 80 años
 Tiempo de aplicación: 5 minutos
 Baremos de población general española (TEA, 1994)
Continúa
‹#›
(cont.)
 Los estímulos del test de Stroop afectan a la capacidad
del sujeto para clasificar información de su entorno y
reaccionar selectivamente a ella
 Mide la capacidad del individuo para separar los
estímulos de nombrar colores y palabras
— Suprimir la respuesta de lectura
— Concentrarse en la tarea de nombrar colores
Continúa
‹#›
(cont.)
 3 láminas DIN-A4
 Estímulos
— Palabras (nombres de colores)
— Colores (rojo, azul y verde)
 Cada lámina: 5 columnas de 20 elementos
 Puntuación: número de elementos realizados
en 45 segundos
Continúa
‹#›
(cont.)
 Lámina 1: lectura de palabras
— Palabras «rojo», «verde» y «azul» ordenadas al
azar e impresas en tinta negra
 Lámina 2: identificación de colores
— «XXXX» impresas en tinta azul, verde o roja
 Lámina 3: interferencia color-palabra
— Las palabras de la lámina 1 impresas en los
colores de la lámina 2, mezclados 1 a 1
‹#›
Laberintos
 La capacidad del individuo para planificar es desafiada
por la tarea de imaginarse un camino entre la entrada
y la salida
‹#›
Torre de Londres
 Prueba de planificación que requiere el desarrollo de
una estrategia para mover bolas alineadas en palos
desde una posición inicial hasta un objetivo final
‹#›
Evaluación de la fluidez verbal

 Fluidez verbal fonológica
— El individuo debe nombrar tantas palabras como
le sea posible que comiencen por una letra
determinada en un tiempo determinado
(1 minuto)
 Fluidez semántica
— El individuo debe nombrar tantas palabras como
le sea posible que pertenezcan a una categoría
semántica específica (p. ej., frutas, animales, etc.)
en un tiempo determinado (1 minuto)
‹#›
Evaluación de la memoria verbal

 Subtest de memoria lógica de la escala clínica de memoria de
Wechsler
— Evaluación de la memoria inmediata e intermedia
— El individuo escucha una historia coherente y debe recordar
tantos detalles como le sea posible
 Aprendizaje auditivo-verbal de Rey
— Capacidad del individuo para aprender una lista de palabras
de memoria
— Evalúa la memoria inmediata e intermedia y establece una
curva de aprendizaje
 Aprendizaje de asociación por parejas
— El individuo debe aprender una lista de palabras asociadas
con un conjunto de palabras clave
‹#›
Evaluación de la memoria
de reconstrucción visual
 Figura compleja de Rey-Osterreith
— Copia de un diseño complejo
— Evaluación de niveles elevados de habilidades
espaciales
 Test de retención visual de Benton
— Reproducción de figuras geométricas
— Puntuación: número total de aciertos y de errores
‹#›
Evaluación de la función motriz

 Oscilaciones de los dedos
— Mide la velocidad de repiqueteo de los dedos con
las manos derecha e izquierda
— Evalúa las asimetrías laterales de la función
motora
 Test de clavijas y tableros de Purdue
— Tarea de motricidad fina; examina la destreza
manual
— Número de clavijas colocadas en 30 segundos
— Medida útil de lateralización
‹#›
Evaluación del tratamiento:
tolerabilidad
 BARS (Barnes, 1989)
— Escala de acatisia de Barnes
 SAS (Simpson y Angus, 1970)
— Escala de acatisia de Simpson-Angus
 AIMS (Guy, 1976)
— Escala de movimientos involuntarios anormales
 UKU (Lingjaerd y cols., 1987)
— Escala de efectos secundarios
‹#›
Escala de acatisia de Barnes (BARS)

 Escala heteroaplicada que evalúa la presencia y
gravedad de la acatisia inducida por fármacos
 Consta de 4 ítems
— 1 ítem objetivo observacional de los movimientos
del paciente
— 2 ítems subjetivos
• Conciencia de la inquietud
• Malestar relativo a la inquietud
— 1 ítem de valoración clínica global de la acatisia
Continúa
‹#›
Escala de acatisia de Barnes (BARS)
(cont.)
 Los tres primeros ítems se puntúan con una escala
Likert de 4 grados, con claros criterios operativos de
puntuación
— De 0 (ausencia) a 3 (grave)
 El ítem 4, de valoración clínica global, oscila entre
0 = ausente y 5 = acatisia grave
— Claros criterios operativos de puntuación que
tienen en cuenta los 3 ítems anteriores
‹#›
Escala de acatisia
de Simpson-Angus (SAS)
 Escala heteroaplicada para la evaluación de síntomas
extrapiramidales
 Consta de 10 ítems
— Parkinsonismo (9 ítems)
• Deambulación
• Rigidez
• Reflejo glabelar
• Temblor
• Salivación
— Acatisia (1 ítem)
Continúa
‹#›
Escala de acatisia
de Simpson-Angus (SAS) (cont.)
 Existe una versión abreviada de 6 ítems que evalúa:
— Parkinsonismo (4 ítems)
• Expresión facial
• Rigidez
• Temblor
• Acinesia
— Acatisia (1 ítem)
— Distonía (1 ítem)
Continúa
‹#›
Escala de acatisia
 Criterios operativos de evaluación y de puntuación
 Puntuación de los ítems según la escala Likert de
intensidad de 5 grados
— De 0 = ausente a 4 = grado extremo
Continúa
‹#›
Escala de acatisia
 Ítems
— Forma de andar
— Caída de brazos
— Movimiento de hombros
— Rigidez de codos
— Rigidez de muñecas
— Rotación de la cabeza
— Golpeo de la glabela
— Temblor
— Salivación
— Acatisia
‹#›
Escala de movimientos
involuntarios anormales (AIMS)
 Consta de 12 ítems que evalúan la existencia y
gravedad de movimientos anormales
— Faciales y orales: músculos de expresión facial,
labios y área perioral, mandíbula, lengua
— De las extremidades superiores e inferiores
— Del tronco
— Juicio global sobre los movimientos anormales:
gravedad de éstos, incapacidad que producen,
conciencia del paciente
— Estado dental
Continúa
‹#›
Escala de movimientos
involuntarios anormales (AIMS) (cont.)
 Escala de puntuación tipo Likert de intensidad de
5 grados
— De 0 = ausente a 4 = grave
‹#›
Escala de efectos secundarios (UKU)

 Consta de 54 ítems que evalúan:
— Presencia e intensidad de síntomas o signos
(efectos secundarios)
— Relación causal con la medicación
 4 subescalas
— Efectos secundarios psíquicos (9 ítems)
— Efectos secundarios neurológicos (8 ítems)
— Efectos secundarios autonómicos (11 ítems)
— Otros efectos secundarios (25 ítems)
Continúa
‹#›
Escala de efectos secundarios
(UKU) (cont.)
 2 ítems finales que evalúan:
— Interferencia de los efectos secundarios en el
funcionamiento diario
— Consecuencias de la interferencia en el
cumplimiento terapéutico
 Cada ítem se puntúa según una escala Likert de
intensidad de 4 grados
— De 0 = no o dudosamente presente a 3 = grave
 Existen versiones para el clínico y para el paciente
‹#›
Evaluación del tratamiento:
actitud hacia la medicación
 Inventario de actitudes hacia la medicación (DAI)
(Hogan, Awad y Eastwood, 1983)
— Evalúa la respuesta subjetiva a los neurolépticos
— Existen dos versiones
• Larga (30 ítems)
• Breve (10 ítems): efecto percibido de la
medicación
 Escala autoaplicada
 Ítems de respuesta dicotómica (sí/no)
 No existen puntos de corte definidos: a mayor
puntuación, efecto percibido de la medicación más
positivo
‹#›
Evaluación del impacto
de la enfermedad: nivel de
funcionamiento/discapacidad
 EEAG (APA, 1994)
— Escala de evaluación de la actividad global
 WHODAS-II, 36 ítems (OMS, 2001)
— Cuestionario de evaluación de discapacidades
‹#›
de la actividad global (EEAG)
 Evalúa el funcionamiento general de los pacientes a lo
largo de un hipotético continuum de salud-enfermedad
 El único ítem, actividad global del paciente, se puntúa
mediante una escala que oscila entre:
— 100: actividad satisfactoria
— 1: expectativa manifiesta de muerte
 Crítica: en los criterios operativos de puntuación
incorpora síntomas junto con la discapacidad
 Marco de referencia temporal: momento actual
Cuestionario de evaluación ‹#›
de discapacidades
(WHODAS-II, 36 ítems)
 36 ítems que evalúan el nivel de funcionamiento del
paciente en 6 áreas
— Comprensión y comunicación
— Capacidad para moverse en su alrededor/entorno
— Cuidado personal
— Capacidad de relación con otras personas
— Actividades de la vida diaria
— Participación en la sociedad
Continúa
Cuestionario de evaluación ‹#›
de discapacidades
(WHODAS-II, 36 ítems) (cont.)
 Cada ítem se evalúa teniendo en cuenta:
— Grado de dificultad
— Grado de dependencia del individuo
 Puntuación con una escala Likert de 5 grados:
— De 1 = ausencia de dificultad a 5 = dificultad
extrema
 Proporciona:
— Perfil objetivo de funcionamiento en las 6 áreas
— Percepción subjetiva del paciente sobre el
impacto que le producen las dificultades en cada
área
‹#›
Evaluación del impacto de la
enfermedad: calidad de vida
 Instrumentos específicos:
— Escala de calidad de vida (QLS)
(Heinrichs y cols., 1984)
— Entrevista de calidad de vida (QOLI)
(Lehman, 1994)
— Cuestionario Sevilla de calidad de vida (CSCV)
(Giner y cols., 1997)
 Instrumentos genéricos:
— Cuestionario de salud SF-36
(Ware y Sherbourne, 1992)
— WHOQOL-100 (OMS, 1995)
‹#›
Escala de calidad de vida (QLS)

 Modelo conceptual: evaluación por parte del clínico
del defecto esquizofrénico
 Dimensiones:
— Funciones intrapsíquicas
— Rol instrumental
— Uso de objetos comunes y actividades cotidianas
 Administración: heteroadministrada
o
 N. de ítems: 21
‹#›
Entrevista de calidad de vida (QOLI)

 Modelo conceptual: sentimiento de bienestar personal
influido por características personales e indicadores
objetivos y subjetivos de calidad de vida
 Entrevista semiestructurada
 Dimensiones:
— Satisfacción global
— 8 áreas de la vida: lugar de residencia, actividades
cotidianas, relaciones familiares, relaciones
sociales, ingresos, trabajo/estudio, situación legal,
salud
Continúa
‹#›
Entrevista de calidad de vida (QOLI)
(cont.)
— Cada una de las 8 áreas de la vida se evalúan:
• Objetivamente: medidas de funcionamiento
y acceso a recursos
• Subjetivamente: medidas de satisfacción
(Andrews y Whithey, 1976)
1 2 3 4 5 6 7
Muy Bastante Algo Medio Algo Bastante Muy
(igual satisfacción
Insatisfecho que insatisfacción) Satisfecho
 N.º de ítems: core: 78; versión original: 143

‹#›
Cuestionario Sevilla de calidad
de vida (CSCV)
 Modelo conceptual: valoración subjetiva de la
enfermedad, su impacto y el impacto del tratamiento
 Dimensiones:
— Favorable: satisfacción vital, armonía, autoestima
— Desfavorable: falta de aprehensión cognitiva,
pérdida de energía, falta de control interno,
dificultad de expresión emocional y cognitiva,
extrañamiento, miedo a la pérdida de control,
hostilidad contenida, automatismo
 Administración: autoadministrado
 N.o de ítems: 59
‹#›
Cuestionario de salud SF-36

 Modelo conceptual: valoración subjetiva del estado de
salud bidimensional (física y mental)
 Dimensiones:
— Funcionamiento físico, rol físico, dolor, salud
general, vitalidad, funcionamiento social, rol
emocional, salud mental
 Administración: autoadministrado
 N.o de ítems: 36
 Se ha demostrado su fiabilidad y validez de aplicación
en pacientes con esquizofrenia y con depresión
(Pukrop y cols., 2003)
Continúa
‹#›
Cuestionario de salud SF-36 (cont.)
Función
Vitalidad
física
Salud
física Función
Rol físico social
Rol
Dolor
Salud emocional
mental
Salud Salud
general mental
‹#›
WHOQOL-100
 Modelo conceptual: calidad de vida como percepción
subjetiva de la discrepancia entre la situación actual y
los objetivos y expectativas
 Modelo métrico: tres niveles jerárquicos: ítems,
facetas (agregación de ítems) y dominios (agregación
de facetas)
 Se ha demostrado su fiabilidad al ser aplicado a
pacientes con esquizofrenia (Orsel y cols., 2004)
Continúa
‹#›
WHOQOL-100 (cont.)
6 dominios:
- Físico
- Psicológico
- Independencia
- Social
- Entorno
24 facetas
- Espiritual
100 ítems
Calidad de vida
y salud general global
‹#›
Monitorización somática
 Medidas antropométricas
— Peso
— Talla
— Índice de masa corporal (IMC): kg/m2
— Perímetro abdominal
 Constantes vitales
— Presión arterial
• En sedestación
 ECG
‹#›
Monitorización somática: análisis

 Bioquímica de sangre: en  Hematimetría
ayunas de al menos 8 h  Hormonas
— Glucosa — TSH
— Ácido úrico — Prolactina
— Colesterol
— HDL-colesterol
— LDL-colesterol
— Triglicéridos
— Función hepática
— Creatinfosfocinasa
— Iones
‹#›
Evaluación neurofisiológica
e iconográfica
 Evaluación neurofisiológica .......................... 215-218
 Exploraciones iconográficas.......................... 219-230
‹#›
Evaluación neurofisiológica
 EEG para diagnóstico diferencial con la epilepsia
(principalmente del lóbulo temporal)
 Reducción en amplitud, en potencial evocado P300
 Dificultad para inhibir estímulos irrelevantes medido
con el potencial evocado P50
 Utilización del P50 como marcador de rasgo
endofenotípico para la esquizofenia
‹#›
Potencial evocado P50

 El cociente entre la respuesta al segundo estímulo y
el primer estímulo en los primeros 80 milisegundos
(mayor capacidad de inhibir la respuesta a estímulos
repetidos cuanto menor sea el cociente) está alterado
en pacientes con esquizofrenia y familiares no
afectados
 Se normaliza con nicotina y clozapina, pero no con
otros antipsicóticos
Continúa
‹#›
Potencial evocado P50 (cont.)

5,74
4,60 P50 Click 1
3,46
2,32
Amplitud de onda (µV)
1,18 P50 Click 2
0,03
-1,11
-2,25
-3,39
Controles
-4,53 Pacientes
-5,67
-83 -50 -17 16 49 82 115 148 181 214 247
mseg
‹#›
Potencial evocado P300

F7 FPZ F8
FT7 FZ FT7
Amplitud de onda (µV)
T7 CZ T8
TP7 PZ TP8
±10
P7 OZ P8
0
µV
0 200 400 600 800 0 200 400 600 800 0 200 400 600 800
Tiempo (mseg)
Controles
Pacientes
‹#›
Exploraciones iconográficas
 Permiten el estudio in vivo de:
— Aspectos estructurales y funcionales del sistema
nervioso central
— Estructuras corticales y subcorticales
 Ninguna técnica tiene sensibilidad o especificidad
suficiente para ser utilizada de forma sistemática
en el diagnóstico de la esquizofrenia
 Importancia principal en el diagnóstico diferencial
y la investigación
Continúa
‹#›
Exploraciones iconográficas (cont.)

 Estudian la estructura:
— TC (tomografía computarizada)
— RM (resonancia magnética)
 Estudian la función:
— PET (tomografía por emisión de positrones)
— SPECT (tomografía computarizada por emisión de
fotón único)
— RMf (resonancia magnética funcional)
— RM por espectroscopia (estudio bioquímico)
— MEG (magnetoencefalografía)
‹#›
Exploraciones iconográficas: TC
 Tratamiento computarizado de rayos X
 Imágenes de estructuras corticales y subcorticales
 Indicada en todos los casos en que se sospecha
organicidad (diagnóstico diferencial)
 En esquizofrenia
—  ventrículos laterales
—  ventrículo medio Mayor frecuencia
en sintomatología
—  surcos corticales negativa
—  tamaño del vermis cerebeloso
‹#›
Exploraciones iconográficas: RM
 Cerebro sometido a campo magnético  emisión
electromagnética  imagen
 Resolución superior a la TC
 Permite distinguir la sustancia gris y la sustancia
blanca
 No irradia al paciente
 Obtención de todo tipo de planos. Reconstrucción
tridimensional
 No se producen artefactos óseos
Continúa
‹#›
Exploraciones iconográficas:
RM (cont.)
 Principales hallazgos en la esquizofrenia:
— Aumento del volumen de los ventrículos laterales
y del tercer ventrículo
— Aumento del LCR
— Menor volumen del hipocampo
— Menor volumen de la circunvolución temporal
superior (correlación con síntomas positivos)
— Falta de la lateralidad normal de los hemisferios
cerebrales
— Aumento de los caudados con antipsicóticos
convencionales (reversible con tratamiento con
clozapina)
‹#›
Exploraciones iconográficas: PET

 Inyección de una sustancia marcada con una
sustancia emisora de positrones
 Imagen que informa del consumo de la sustancia en
un momento determinado y las modificaciones que se
producen al realizar una tarea o tras un estímulo
 Permite visualizar aspectos como:
— Metabolismo cerebral de la glucosa
— Utilización del oxígeno por el cerebro (flujo)
— Mecanismo de acción de psicofármacos
— Densidad de receptores
Continúa
‹#›
PET (cont.)
— Hipofunción prefrontal durante la activación
cognitiva
— Aumento de flujo en el lóbulo temporal izquierdo
en pacientes con alucinaciones
— Correlatos neurofuncionales para cada una de las
tres dimensiones sintomáticas principales de la
esquizofrenia: positiva, negativa, desorganizada
(Liddle y cols., 1992)
‹#›
Exploraciones iconográficas: RMf

 La RMf de perfusión permite trazar un mapa de
perfusión cerebral en reposo o ante estímulos; se
utiliza sobre todo para estudios vasculares
 La difusión o DTI (diffusion tensor imaging) se
emplea para estudiar cambios en las fibras de
sustancia blanca
 La contraste-BOLD (blood oxygen level dependent)
detecta cambios regionales en la hemoglobina
(oxigenada frente a desoxigenada) que acompañan a
las variaciones de flujo. Es la exploración más
utilizada en investigación
Continúa
‹#›
RMf (cont.)
 Principales hallazgos con la RMf:
— Mayor flujo sanguíneo cerebral en las regiones
posteriores del cerebro
— Tendencia a la lateralización patológica
(ipsilateral)
— Incremento de la actividad en la corteza auditiva
primaria asociado a la presencia de alucinaciones
auditivas
‹#›
RM espectroscópica
 Utilización de la RM para la función neuroquímica
 Utilización sólo en investigación
— Disminución del N-acetilaspartato (marcador de
integridad neuronal)
— Hipoactividad glutamatérgica y aumento de
fosfodiésteres
‹#›
SPECT
 Tomografía computarizada por emisión de fotón único
 Utiliza radionúclidos que emiten radiación gamma
(fotones)
 Visualiza el sistema nervioso central en tres
dimensiones
 Para los trastornos psiquiátricos clásicos no existen
suficientes pruebas de que posea la sensibilidad o
especificidad necesarias para el desarrollo de nuevas
técnicas diagnósticas o pronósticas
SPECT y PET de receptores. ‹#›
Respuesta terapéutica
y ocupacional de receptores
 Técnicas cada vez más utilizadas para el desarrollo
y la evaluación de nuevos antipsicóticos
 La ocupación de entre el 53 y el 74% de los
receptores D2 se acompaña de respuesta terapéutica,
excepto en esquizofrenias resistentes (Kapur y cols.,
1996)
 La ocupación superior al 85% genera sintomatología
extrapiramidal (Farde y cols., 1992)
‹#›
8. Estado de salud general

en pacientes esquizofrénicos.
Sobremorbilidad y sobremortalidad
 Retos en el manejo y tratamiento ...................................... 232
 Tendencias en cuidados ............................................. 233-234
 Epidemiología.................................................................... 235
 Factores de riesgo: cardiovasculares y metabólicos....... 236-266
 Estudio CATIE............................................................. 267-277
 Estudio CLAMORS....................................................... 278-296
 Guías de consenso...................................................... 297-328
 Cuándo tratar y con qué.............................................. 329-347
‹#›
Retos
 Tratamiento
— Personalizado
— Integral
‹#›
Conferencia Interministerial
y OMS
 Compromiso institucional de
promoción y prevención en
salud mental
Helsinki, 2005
‹#›
Tendencia en cuidados y
tratamiento de la esquizofrenia
 Interés creciente por la mortalidad y morbilidad
somática
 Necesidad de evaluaciones globales de los pacientes
esquizofrénicos (Mayer y Nasrallah, 2003)
 La esquizofrenia como una enfermedad física
— Brian Kirkpatrick. Barcelona, noviembre 2005
‹#›
Epidemiolgía
 Detección del síndrome metabólico
— OMS (1998)
— NECP (2001)
 Síndrome metabólico: 2-4 veces más frecuente en
esquizofrénicos
 3 veces más depósitos de grasa intraabdominal
 Tasas elevadas de diabetes tipo 2
Thakore, Br J Psychiatry 2005

‹#›
Síndrome metabólico y
esquizofrenia: causalidad
 ¿Asociación genética entre esquizofrenia y diabetes?
 Hiperactividad del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal
 Estilo de vida
 Tratamientos antipsicóticos e incremento de peso
Thakore, Br J Psychiatry 2005

‹#›
Efectos metabólicos
de los antipsicóticos
 Medline, 1975-2006
 El tratamiento con diferentes antispicóticos se asocia con
efectos variables sobre el peso corporal, desde aumentos
discretos (<2 kg) con amisulprida, ziprasidona y aripiprazol a
incrementos importantes con olanzapina y clozapina (4-10 kg)
 Los aumentos de la adiposidad se asocian con disminuciones de
la sensibilidad a la insulina en las personas que sufren
enfermedad mental y en las que no
 Los efectos del aumento de la adiposidad y otros pueden
contribuir al aumento de glucosa y lípidos en plasma observado
durante el tratamiento con algunos antipsicóticos
 El tratamiento con ciertos antipsicóticos se asocia con efectos
metabólicos indeseables que pueden aumentar el riesgo de
síndrome metabólico y de afecciones como prediabetes,
diabetes no insulinodependiente y enfermedad cardiovascular
Newcomer y Haupt. Can J Psychiatry 2006; 51: 480-491
‹#›
Síndrome metabólico
y enfermedad cardiovascular
Tamaño corporal
 IMC
 Adiposidad central
Resistencia a la insulina
Hiperinsulinemia
Metabolismo Metabolismo Dislipidemia Hemodinámica Nuevos factores

de la glucosa del ácido úrico de riesgo
± Intolerancia 1) Ácido úrico 1) Triglicéridos 1) Actividad del SNS 1) PCR
a la glucosa 2) Aclaramiento 2) Lipemia PP 2) Retención de Na 2) PAI-1
urinario de ácido 3) HDL 3) Hipertensión 3) Fibrinógeno
úrico 4) PHLA
5) LDL denso, pequeño
Cardiopatía coronaria
PAI-1: inhibidor del activador del plasminógeno-1; PHLA: actividad lipolítica postheparina; PP: posprandial
Reaven, Drugs 1999; 58 (Suppl 1); NCEP III, Circulation 2002; 106
Relación entre factores de enfermedad ‹#›
y factores adversos inducidos por fármacos
en la carga de la esquizofrenia
Efectos adversos
de los Riesgo de
Otros efectos antipsicóticos
Anticolinérgico hiperglucemia/diabetes
 Prolactina
Prolongación QTc
Síntomas
extrapiramidales Ganancia
Sedación de peso
Discinesia Disforia
Factores inducidos por fármacos
tardía
Suicidabilidad
Síntomas Síntomas Síntomas Depresión/

positivos cognitivos negativos ansiedad
Síntomas diversos
de la
esquizofrenia
Factores de la enfermedad
‹#›
Consideraciones clave
 Alteraciones metabólicas como parte inherente de la
esquizofrenia
 Estilo de vida como factor contribuyente a la
patología metabólica en los pacientes esquizofrénicos
 Esquizofrenia como factor de riesgo independiente
para el desarrollo de algunos trastornos metabólicos
(intolerancia a la glucosa, diabetes, etc.)
 Tratamiento antipsicótico como factor de riesgo
añadido a la situación clínica global
‹#›
Principales factores de riesgo para
la cardiopatía coronaria
 Fumar cigarrillos
 Hipertensión (140/90 mmHg)
 Bajo HDL-colesterol (<40 mg/dl)
 Historia de cardiopatía coronaria prematura en
parientes de primer grado (<56 años en hombres y
<64 años en mujeres)
 Edad (>44 años en hombres y >54 años en mujeres)
NCEP, 2001
‹#›
Predictores de cardiopatía coronaria
y criterios de síndrome metabólico
 Estudio de Framingham de 10 años
— Género
— Edad
— Fumador
— LDL-colesterol o colesterol total
— HDL-colesterol
— Presión sanguínea
Wilson y cols., Circulation 1998

‹#›
Mortalidad y esquizofrenia
 Menor esperanza de vida (Malzberg, 1934; Odegard, 1936;
Alstrom, 1942; Black y Fisher, 1992; Mortensen, 2003)
— La esperanza de vida a los 30 años de un varón es de 8
años menos y la de una mujer es de 10 años menos
(Hannerz y cols., 2001)
— La esperanza de vida es un 20% menor que en la
población general (Newman y Bland, 1991)
 Mayor mortalidad atribuible a (Brown, 1997; Brown y cols.,
2000):
— 60% a enfermedades físicas (cardiovasculares y síndrome
metabólico)
— <28% a suicidio
— 12% a accidentes
Ryan y Thakore, Life Sci 2002; Saari y cols., J Clin Psychiatry 2005
‹#›
Mortalidad comparada en la
esquizofrenia y en población general
Causa de muerte Hombres Mujeres
Infecciosa 3,4 1,9
Respiratoria 3,2 2,7
Endocrina 2,7 2,0
Gastrointestinal 2,5 2,1
Cardiovascular 2,3 2,1
Urogenital 2,3 2,3
Osby U, Correia N, Brandt L, Ekbom A, Sparen P. Mortality and causes of death in

schizophrenia in Stockholm county, Sweden. Schizophr Res 2000; 45: 21-28
‹#›
Riesgo relativo de diabetes tipo 2
y antipsicóticos
 Antipsicóticos atípicos: OR 4,7
 Antipsicóticos de baja potencia: OR 3,3
 Antipsicóticos de alta potencia: OR 2,6
Suvisaari J y cols., Schizophrenia Res 2006; 81 (Suppl): 24

‹#›
Riesgos de salud con antipsicóticos

Empeoramiento
Antipsicótico  peso Diabetes
del perfil lipídico
Clozapina +++ + +
Olanzapina +++ + +
Risperidona ++ ? ?
Quetiapina ++ ? ?
Aripiprazol +/- - -
Ziprasidona +/- - -
Amisulprida +/- - -
American Diabetes Association; American Psychiatric Association; American Association

of Clinical Endocrinologists; North American Association for the Study of Obesity.
Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes.
Diabetes Care 2004; 27: 596-601
De Nayer A, De Hert M, Scheer A, Van Gaal L, Peuskens J. Belgian Consensus on
metabolic problems associated with atypical antipsychotics. Int J Psychiatr Clin Pract
2005; 9: 130-137
‹#›
Medidas: variable principal

 Riesgo de presentar enfermedad cardiovascular mortal en 10 años según SCORE*:
Paso 1.
p
S0(edad) = exp -(exp())(edad-20) 
p
S0(edad+10) = exp -exp()) (edad-10) *
Valores de los coeficientes  y p según tabla A adjunta
* El modelo de Weibull es tradicionalmente expresado en términos de = exp()
Paso 2.
w = colesterol (colesterol –6) + PAS (PAS-120) + fumador (fumador actual)
Valores de los coeficientes colesterol, PAS y fumador según tabla B adjunta
Colesterol en mmol/l y PAS en mmHg. Ser fumador se codifica como 1 si es fumador actual y 0 si es no
fumador
Paso 3.
S(edad) = S0(edad)exp(w)
S(edad +10) = S0(edad+10)exp(w)
Paso 4.
S10(edad) = S(edad +10)/S(edad)
Paso 5.
Riesgo10 = 1-S10(edad)
Paso 6.
Riesgo cardiovascular10 (edad) = [ECC_Riesgo (edad)]+[No-ECC_Riesgo (edad)]
*Conroy RM y cols., Eur Heart J 2003; 24: 987-1003 Continúa

‹#›
Medidas: variable principal (cont.)

 Riesgo de presentar enfermedad cardiovascular en 10 años según el estudio de Framingham*:
Presión arterial PAS PAD
Presión óptima < 120 mmHg < 80 mmHg

Presión normal 120-129 mmHg 80-84 mmHg
Presión alta 130-139 mmHg 85-89 mmHg
Hipertensión de tipo I 140-159 mmHg 90-99 mmHg
Hipertensión de tipo II ≥160 mmHg ≥100 mmHg
Cuando la PAS y la PAD clasifican a un pacientes en dos tramos, se tomará el tramo con una clasificación más alta
Ecuación 1 (para hombres):

L-Cholmen = (0,04826*edad) –0,65945 (si colesterol <160) + 0,17692 (si colesterol = 200-239) + 0,50539 (si colesterol = 240-279) + 0,65713 (si
colesterol ≥280) + 0,49744 (si HDL <35) + 0,24310 (si HDL = 35-44) –0,05107 (si HDL = 50-59) –0,48660 (si HDL ≥60) –0,00226 (si presión óptima) +
0,28320 (si presión alta) + 0,52168 (si hipertensión de tipo I) + 0,61859 (si hipertensión de tipo II) + 0,42839 (si diabético) + 0,52337 (si fumador)
–3,0975
Ecuación 1 (para mujeres):

2
L-Cholwomen = (0,33766*edad) – (0,00268*edad ) – 0,26138 (si colesterol <160) + 0,20771 (si colesterol = 200-239) + 0,24385 (si colesterol = 240-279)
+ 0,53513 (si colesterol ≥280) + 0,84312 (si HDL < 35) + 0,37796 (si HDL = 35-44) + 0,19785 (si HDL = 45-49) – 0,42951 (si HDL ≥60) – 0,53363 (si
presión óptima) – 0,06773 (si presión alta) + 0,26288 (si hipertensión de tipo II) + 0,59626 (si diabética) + 0,29246 (si fumadora) – 9,92545
Ecuación 2:
Ecuación 1
B=e
Ecuación 3:
B
Prob. = 1-[s(t)]
s(t) (para hombres) = 0,90015
s(t) (para mujeres) = 0,96246
*Wilson PW y cols., Circulation 1998; 97: 1837-1847

Riesgo a 10 años de cardiopatía ‹#›
coronaria con antipsicóticos
de 2.a generación
Sexo y grupo de edad

Pacientes con cardiopatía coronaria (%)
25
Mujeres
Hombres 20,1
20
RR = 3,56
(IC del 95% = 3,20 a 3,92)
15
11,5
10 8,3 8,4
5 3,4
2,3 2
0,5
0
N = 169 N = 198 N = 97 N = 66 N = 73 N = 78 N = 30 N = 23
Total 20-39 años 40-59 años 60-79 años
Correll y cols., J Clin Psychiatry 2006

‹#›
Factores de riesgo cardiovascular

Prevalencia estimada y riesgo relativo (RR)
Factores de riesgo
Esquizofrenia Trastorno bipolar
Obesidad 111 45-55%, x1,5-2 RR1 26%5
Tabaquismo 1150-80%, x2-3 RR2 55%6
Diabetes 10-14%, x2 RR3 10%7
Hipertensión ≥18%4 15%5
Dislipidemia 111111111x>5 RR8
1
Davidson y cols., Aust NZ J Psychiatry 2001; 2Allison y cols., J Clin Psychiatry 1999;
3
Dixon y cols., J Nerv Ment Dis 1999; 4Herran y cols., Schizophr Res 2000; 5McElroy y
cols., J Clin Psychiatry 2002; 6Ucok y cols., Psychiatry Clin Neurosci 2004; 7Cassidy y
cols., Am J Psychiatry 1999; 8Alleveck, Schizophr Bull 1999
‹#›
Criterios diagnósticos para el
síndrome metabólico (NCEP)
Factor de riesgo Medida definida
Obesidad abdominal
Hombre 102 cm
Mujer 88 cm
Triglicéridos ≥ 150 mg/dl
HDL
Hombre <40 mg/dl
Mujer <50 mg/dl
Presión arterial ≥130/85 mmHg o en tratamiento
Glucosa ≥110 a ≥ 100 mg/dl o en tratamiento
Derivados del NCEP (National Cholesterol Education Program), ATP III, 2001.
≥3 criterios para establecer el diagnóstico
‹#›
Criterios diagnósticos para el
síndrome metabólico (OMS)
 Presencia de:
— Diabetes mellitus tipo 2
— Intolerancia a la glucosa, o
— Tolerancia a la glucosa normal con resistencia a
la insulina
 2 o más de los siguientes factores:
— Hipertensión arterial ≥140/90 mmHg
— Obesidad abdominal y/o IMC >30
— HDL-colesterol <35 mg/dl
— Hipertrigliceridemia ≥150 mg/dl
— Microalbuminuria ≥30 mg/día
Alberti y Zimmet, Diabet Med 1998
‹#›
Síndrome metabólico.
Definición NCEP
 Glucosa plasmática ≥110 mg/dl
 Obesidad abdominal
— Perímetro abdominal
• Varones >102 cm
• Mujeres >88 cm
— Índice de masa corporal >28,8 kg/m2
 Triglicéridos ≥150 mg/dl
 HDL-colesterol
— Varones <40 mg/dl
— Mujeres <50 mg/dl
 Presión arterial ≥130/85 mmHg
NCEP (ATP III), JAMA 2001
‹#›
Síndrome metabólico.
Definición IDF
 Obesidad abdominal (>94 cm o >80 cm)
 Factores de riesgo (≥2)
— Triglicéridos (>150 mg/dl)
— HDL-colesterol (<40/<50 mg/dl)
— Presión arterial (>130/85 mmHg)
— Glucosa en plasma (>100 mg/dl) o diabetes tipo 2
Consensus IDF, 2005

‹#›
Síndrome metabólico
 Patogénesis compleja
 Componentes múltiples
 Factores causales más reconocidos
— Obesidad abdominal
• Fácilmente mensurable mediante el perímetro
abdominal
— Resistencia a la insulina
Consensus IDF, 2005

‹#›
Síndrome metabólico: criterios
adicionales para la investigación
 Distribución anómala de la grasa corporal
 Dislipidemia aterogénica ( triglicéridos,  HDL)
 Disglucemia
 Resistencia a la insulina (otra que hiperglucemia)
 Disregulación vascular (otra que hipertensión arterial)
 Estado proinflamatorio
 Estado protrombótico
 Factores hormonales
Consensus IDF, 2005

‹#›
Síndrome metabólico:
componentes
100
80
60
%
40
20
0
1+ 2+ 3+ 4+ 5
NHANES III CLAMORS
Ford y cols., JAMA 2002

‹#›
Esquizofrenia, antipsicóticos
y riesgo cardiovascular
 Intervalo QTc prolongado
 Efectos metabólicos: incremento de peso, diabetes
mellitus, incremento de triglicéridos
 Efectos en la presión sanguínea: hipotensión
ortostática
 Miocarditis y miocardiopatía
Glassman, J Clin Psychiatry 2005

‹#›
Síndrome metabólico y mortalidad
cardiovascular en Europa (DECODE)
 Metaanálisis: 11 estudios prospectivos europeos
 N: 6.156 hombres y 5.356 mujeres
 Seguimiento medio: 8,8 años
 Definición: ≥ 2 (obesidad, hipertensión arterial,
glucemia)
 Prevalencia en no diabéticos: 15%
— Hombres: 15,7%
— Mujeres: 14,2%
Hu y cols., Arch Intern Med 2004

‹#›
Síndrome metabólico y riesgo de
mortalidad cardiovascular (Kuopio)
 1.209 hombres finlandeses
 Rango de edad: 24-60 años
 RR de muerte por infarto
— 2,9-3,3 (criterios OMS)
— 2,9-4,2 (criterios NECP)
— 2,3 mortalidad global
Lakka y cols., JAMA 2002

‹#›
Prevalencia del síndrome
metabólico (OMS)
Prevalencia (%)
País
Hombres Mujeres
España 19,3
Inglaterra 45 35
Holanda 18 8
India 37 47
‹#›
metabólico en población europea
Hombres Mujeres
Edad (diámetro de cintura, 94 cm) (diámetro de cintura, 80 cm)
30-39 13,2% 10,3%
40-49 29,7% 20,2%
50-59 40,1% 35,6%
60-69 42,7% 45,9%
70-74 44,5% 54,2%
75-89 39,4% 58,4%
Dellios G, Diabetes News 2005

‹#›
metabólico (NHANES III)
 Prevalencia ajustada por edad: 23,7%
50
Hombres
45 Mujeres
40
Prevalencia (%)
45
30
25
20
15
10
5
0
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 ≥70
Edad
 8.814 adultos en Estados Unidos. NHANES, 1988-1994

Ford y cols., JAMA 2002; 287: 3
‹#›
metabólico en la esquizofrenia
Autores, año, país Pacientes Criterios %
Heiskanen y cols., N = 35, ingresados,
ATP-III 37
2003 Finlandia 44,5±9,86 años
Kato y cols., 2003 N = 48, ambulatorios, 63 (hombres 54,1;
ATP-III
EE.UU. 40,2±12,01 años mujeres 70,8)
Littrell y cols., 2003 N = 127, ingresados y 22 ingresados,
ATP-III
EE.UU.-Taiwán ambulatorios 51 ambulatorios
Basu y cols., 2004 N = 33, ambulatorios,
ATP-III 42,4
EE.UU. 44,5±7,8 años
N = 240, ingresados y
Cohn y cols., 2004
ambulatorios, ATP-III 44,7
Canadá
43,3±11 años
Saari y cols., 2005 N = 31, ambulatorios,
ATP-III 19,4
Finlandia 31 años
40,9 (hombres 36;
McEvoy y cols., 2005 N = 689, ambulatorios,
ATP-III, AHA mujeres 51,6)
EE.UU. 40,7±11 años
42,7 (AHA)
Meyer y cols., 2005 N = 1.231, ambulatorios,
ATP-III 35,8
EE.UU. 406±11,2 años
Continúa
‹#›
Prevalencia del síndrome metabólico
Autores, año, país Pacientes Criterios %
Hägg y cols., 2006 N = 269, ambulatorios,

ATP-III 34,6
Suecia 46±13 años
Meyer y cols., 2006 N = 80, ambulatorios,

ATP-III 51,2
EE.UU. 49 años
N = 240, ingresados y 28,4% (ATPIII)

De Hert y cols., 2006 ATP-III, AHA,
ambulatorios, 32,3% (AHA)
Bélgica IDF
36,5±11,8 años 36% (IDF)
Correll y cols., 2006 N = 367, ingresados, 37,3 (ATPIII)
ATP-III, IDF
EE.UU. 42,9±15,3 años 47,4 (IDF)
N = 1.452,
Bobes y cols., 2007 24,6 (hombres 23,6;
ambulatorios, ATP-III
España mujeres 27,2)
39,3±11,6 años
‹#›
Factores de riesgo cardiovascular
en población española
 Metaanálisis de estudios transversales
— 48 estudios
— N = 130.945
— Frecuencia de factores de riesgo
• Hipertensión arterial en ancianos (66,7%)
• Sobrepeso/obesidad en mujeres adultas
(48,3%)
• Tabaquismo en hombres (41,1%)
• Colesterol total elevado (23%)
• Diabetes (8%)
Medrano y cols., Med Clin (Barc) 2005

‹#›
Resultados CATIE: primera fase

 Riesgo a 10 años (esquizofrénicos frente a controles)
— Hombres: 9,4% frente a 7,0%
— Mujeres: 6,3% frente a 4,2%
 Tasas de fumadores: 68% frente a 35%
 Diabetes: 13% frente a 3%
 Hipertensión: 27% frente a 17%
 HDL-colesterol: 43,7% frente a 49,3%
Goff y cols., Schizophr Res 2005 Continúa

‹#›
Resultados CATIE: primera fase (cont.)

 Riesgo de cardiopatía coronaria a 10 años
80
70
60
50
%
40
30
20
10
0
Hombres Mujeres Fumadores Diabetes Hipertensión HDL-
arterial colesterol
CATIE NHANES
Goff y cols., Schizophr Res 2005

‹#›
Conclusiones CATIE: primera fase

 Incremento de la mortalidad cardíaca en pacientes
esquizofrénicos
 El impacto del consumo de cigarrillos es claro
 Deben clarificarse las contribuciones al riesgo
cardíaco de:
— Antipsicóticos
— Dieta
— Ejercicio
— Calidad de cuidados médicos
Goff y cols., Schizophr Res 2005

‹#›
Efectos metabólicos
de los antipsicóticos (CATIE)
Aumento medio de glucosa (mg/dl)
15
10 Cambio medio de triglicéridos (mg/dl)
5 50
p<0,001
0 40
OLZ QUE RISP PERF ZIPRA 30
20
Serie1
10
0
-10
Cambio medio del colesterol -20

desde la situación inicial OLZ QUE RISP PERF ZIPRA
p<0,001
10
5 OLZ, olanzapina
0
-5
QUE, quetiapina
-10 RISP, risperidona
PERF, perfenazina
OLZ QUE RISP PERF ZIPRA
ZIPRA, ziprasidona
Lieberman y cols., N Engl J Med 2005

‹#›
Efectos neuroendocrinos
de los antipsicóticos (CATIE)
Cambio en los valores de prolactina
20 p <0,001
15
10
5
0
-5
-10
 No hubo diferencias entre los grupos de tratamiento en el alargamiento del QTc

 El uso de una dosis baja de perfenazina podría haber sido causa de que no
apareciera diferencia en los porcentajes de efectos extrapiramidales

‹#›
Abandonos por
efectos adversos (CATIE)
Abandono por efectos adversos
20
15
10
0
Abandono por efectos extrapiramidales

Abandono por aumento de peso o efecto metabólico
p = 0,002
p <0,001 8
10 7
8 6
5
6 4 Serie1
4 3
2 2
1
0
0

‹#›

 Análisis de 689 sujetos
 Prevalencia de síndrome metabólico
— 49% según criterios NCEP (National Cholesterol
Education Program)
— 42% con criterios AHA (glucemia 100 mg/dl)
• Mujeres: 51,6% (NCEP) frente a 54,2%
(AHA)
• Hombres: 36% (NCEP) frente a 36,6% (AHA)
McEvoy y cols., Schizophr Res 2005 Continúa

‹#›
Resultados CATIE: primera fase (cont.)

 Modelo de regresión logística (edad, raza y etnia)
— Hombres: 138% CATIE > NHANES de síndrome
metabólico
— Mujeres: 251% CATIE > NHANES de síndrome
metabólico
 Índice de masa corporal
— Hombres: 85% CATIE > NHANES de síndrome
metabólico
— Mujeres: 137% CATIE > NHANES de síndrome
metabólico
McEvoy y cols., Schizophr Res 2005

‹#›

 El síndrome metabólico es muy prevalente en
pacientes esquizofrénicos en Estados Unidos
 El síndrome metabólico representa una enorme
fuente de riesgo cardiovascular, especialmente en
mujeres
 La atención clínica debe dirigirse a monitorizar el
síndrome metabólico y minimizar el riesgo metabólico
asociado con el tratamiento antipsicótico
McEvoy y cols., Schizophr Res 2005

‹#›

 1.231 sujetos con síndrome metabólico
— 35,8% con criterios NCEP
 Ajustados por edad, género, raza, etnia y lugar
— SF-12: peor salud física (p<0,001)
— PANSS: mayor preocupación somática (p=0,03)
 Sin diferencias significativas en:
— Gravedad de síntomas, depresión, calidad de
vida, neurocognición, salud mental autoevaluada
Meyer y cols., Schizophr Res 2005

‹#›

 El síndrome metabólico se asocia a:
— Peor salud física
— Incremento de preocupación somática
 Necesidad de tomar un papel activo en la
monitorización de la salud de estos pacientes con
esquizofrenia por parte de los clínicos para minimizar
el impacto de:
— Comorbilidad médica
— Mortalidad a largo plazo
— Funcionamiento diario
Meyer y cols., Schizophr Res 2005

‹#›
CLAMORS. Sexo y edad media

Hombres (n=863) Mujeres (n=555) Total (n=1.452)
p3
n1 % n1 % n1 %
Sexo - - - - 1.418 100,0 -
Hombre - - - - 863 60,9 -
Mujer - - - - 555 39,1 -
Edad 859 100,0 554 100,0 1.437 100,0 <0,001
<25 años 67 7,8 37 6,7 105 7,3
25-34 años 265 30,8 130 23,5 402 28,0
35-44 años 271 31,5 162 29,2 436 30,3
45-54 años 154 17,9 121 21,8 280 19,5
55-64 años 80 9,3 73 13,2 160 11,1
≥ 65 años 22 2,6 31 5,6 54 3,8
m1 DE m1 DE m1 DE p4
Edad (años) 39,3 11,6 42,5 12,6 40,7 12,2 <0,001
1
Algunos pacientes fallaron al facilitar información. 2Debido al trastorno psicótico.
3
Test de chi cuadrado (p<0,05). 4Test de U de Mann-Whitney (p<0,05).
Bobes y cols., Schizophr Res 2007

‹#›
CLAMORS. Estado civil y ocupación

p3
n1 % n1 % n1 %
Estado civil 856 100,0 550 100,0 1.431 100,0 <0,001
Soltero 653 76,3 288 52,4 958 66,9
Casado 145 16,9 172 31,3 324 22,6
Divorciado/separado 49 5,7 61 11,1 111 7,8
Viudo 9 1,1 29 5,3 38 2,7
Ocupación 845 100,0 534 100,0 1.403 100,0 <0,001
Activo 176 20,8 99 18,5 278 19,8
Desempleado 155 18,3 79 14,8 238 17,0
Baja por enfermedad 62 7,3 23 4,3 86 6,1
Pensión de incapacidad 411 48,6 243 45,5 666 47,5
Otros 41 4,9 90 16,9 135 9,6
1
3

‹#›
CLAMORS. IMC, cintura, años de
enfermedad y hospitalizaciones
p3
n1 % n1 % n1 %
IMC 855 100,0 551 100,0 1.432 100,0 0,001
Normal (<25) 221 25,8 176 31,9 402 28,1
Sobrepeso (≥25-<30) 385 45,0 195 35,4 589 41,1
Obeso (≥30) 249 29,1 180 32,7 441 30,8

m1 DE m1 DE m1 DE p4
Perímetro de cintura (cm) 98,3 16,4 90,9 18,2 95,4 17,4 <0,001
Duración de la enfermedad
14,7 10,4 16,6 11,3 15,5 10,8 0,002
(años)
N.o hospitalizaciones2 2,6 2,9 2,8 3,1 2,6 3,0 0,335
1
3

‹#›
CLAMORS. Hábitos de vida
saludables
p3
n1 % n1 % n1 %
Pacientes que siguen dieta 100 11,6 135 24,3 238 16,5 <0,001
Control del consumo de calorías 122 14,3 176 31,9 302 21,1 <0,001
Control del consumo de sal 90 10,5 111 20,1 204 14,3 <0,001
Evitación del consumo de grasas

157 18,4 181 32,8 341 23,8 <0,001
saturadas/colesterol
Consumo habitual de dieta rica

177 20,7 193 35,1 374 26,2 <0,001
en fibras
1
3

‹#›
CLAMORS. Prevalencia individual
de riesgos cardiovasculares
Total (n=1.452) Hombres (n=863) Mujeres (n=555)
p5
%1 IC 95% %1 IC 95% %1 IC 95%
Edad ≥ 40 (♂) o ≥ 45 (♀) años2 42,9 40,3-45,5 44,4 41,0-47,7 40,6 36,5-44,7 0,165
Fumador2 53,7 51,1-56,2 62,3 59,1-65,6 40,4 36,3-44,4 <0,001

Diabetes (tipos I, II y glucosa
16,3 5,0-7,5 15,8 4,2-7,4 16,8 4,7-8,9 0,422
≥126 mg/dl)
Hiperglucemia 17,9 6,5-9,3 17,5 5,8-9,3 18,5 6,2-10,8 0,523
Colesterol total ≥200 mg/dl2 50,9 48,2-53,6 49,3 45,8-52,8 52,6 48,2-57,0 0,249
HDL-colesterol <45 (♂)
43,7 40,9-46,6 43,9 40,2-47,6 46,1 41,4-50,8 0,472
o <50 (♀) mg/dl2
PAS ≥140 o ≥130 mmHg (enfermedad
28,5 26,1-30,8 30,9 27,8-34,0 24,8 21,1-28,4 0,013
cardiovascular, renal o diabetes previa)2
PAD ≥90 o ≥80 mmHg (enfermedad
22,0 19,9-24,2 22,0 19,2-24,8 21,1 17,6-24,5 0,690
cardiovascular, renal o diabetes previa)2
1
Prevalencia calculada del total de pacientes evaluables o media (desviación estándar) con intervalo de confianza del 95%.
2
Principales factores de riesgo según la SEA 2003. 5Test de chi cuadrado y test de U de Mann-Whitney.

‹#›
CLAMORS. Prevalencia de riesgos
cardiovasculares

p5
% IC 95% % IC 95% % IC 95%
Riesgo de mortalidad
cardiovascular (SCORE)3 0,9 0,8-1,0 1,1 0,9-1,2 0,5 0,4-0,6 <0,001
en 10 años
p5
Riesgo de cardiopatía
coronaria en 10 años 6,8 6,5-7,3 8,3 7,9-9,0 4,5 4,1-5,0 <0,001
(Framingham)4
3
Calculado con la función SCORE (Conroy y cols., 2003). 4Calculado con la función Framingham
(Wilson y cols., 1998), considerando como pacientes diabéticos aquellos con diabetes tipo I o II y/o
glucosa ≥126 mg/dl. 5Test de chi cuadrado y test de U de Mann-Whitney.

CLAMORS. Prevalencia total ‹#›
y de componentes
del síndrome metabólico
p4
%1 IC 95% %1 IC 95% %1 IC 95%
Pacientes (%) con síndrome
24,6 22,4-26,8 23,6 20,8-26,5 27,2 23,5-30,9 0,130
metabólico2
Componentes del síndrome
metabólico2
Obesidad abdominal (perímetro de
42,4 39,7-45,1 34,3 31,0-37,7 54,5 50,2-58,9 <0,001
cintura >102 (♂) o >88 cm (♀)
Hipertrigliceridemia (triglicéridos
37,3 34,7-40,0 40,7 37,2-44,2 32,4 28,3-36,5 0,003
≥ 150 mg/dl)
HDL-colesterol <40 (♂)
35,4 32,6-38,2 28,5 25,1-31,9 46,1 41,4-50,8 <0,001
o <50 (♀) mg/dl
Hipertensión (presión arterial
54,1 51,5-56,7 59,0 55,7-62,3 46,0 41,8-50,2 <0,001
≥130/85 mmHg)
Hiperglucemia (glucosa ≥ 110 y
126 mg/dl y/o según el CRF) o
14,2 12,4-16,0 13,3 11,1-15,6 15,3 12,3-18,3 0,293
diabetes (tipo I o II) o glucosa
≥ 126 mg/dl3
1
Porcentajes calculados del total de pacientes evaluables. 2Calculado según criterios NCEP-ATP III (2001). 3También
incluye pacientes con diagnóstico de diabetes o que reciben tratamiento antidiabético. 4Test de chi cuadrado (p<0,05).

CLAMORS. Valores medios ‹#›
de los componentes
del síndrome metabólico
Total Hombres Mujeres

(n=1.452) (n=863) (n=555) p5
m DE m DE m DE
Índice de masa corporal
27,9 4,9 27,8 4,3 28,0 5,6 0,725
(IMC) (kg/m2)
Perímetro de cintura (cm) 95,4 17,4 98,3 16,4 90,9 18,2 <0,001
Triglicéridos 145,9 89,5 154,1 93,4 134,3 83,9 <0,001
HDL-colesterol 49,9 15,9 48,0 15,4 52,7 16,4 <0,001
Presión sistólica (mmHg) 127,1 15,8 128,8 15,0 124,4 16,7 <0,001
Presión diastólica (mmHg) 77,4 10,2 78,3 9,4 75,8 11,2 <0,001
5
Test de U de Mann-Whitney (p<0,05).

‹#›
CLAMORS. Riesgo cardiovascular
(SCORE)
 Porcentaje de pacientes con riesgo alto/muy alto de muerte a 10 años por cardiopatía
coronaria (fatal y no fatal)
Total (n = 1.452) Hombres (n = 863) Mujeres (n = 555)

Edad p3
%1 IC 95% %1 IC 95% %1 IC 95%
<25 años 10,0 0,0-3,6 10,0 0,0-6,2 10,0 0,0-10,7 NP
25-34 años 10,0 0,0-1,0 10,0 0,0-1,6 10,0 0,0-3,1 NP
35-44 años 10,3 0,2-1,3 10,4 0,1-2,3 10,0 0,0-2,6 1,000
45-54 años 15,8 2,5-7,7 10,6 5,4-15,9 10,0 0,0-3,3 <0,001
55-64 años 35,1 23,4-38,0 58,6 47,0- 70,1 19,4 2,2-16,5 <0,001
>65 años 81,6 63,9-87,1 95,2 77,3-99,2 71,4 54,7-88,2 0,059
Global 18,0 6,5-9,5 19,9 7,8-12,0 15,2 3,3-7,2 0,003
1
Prevalencia calculada con respecto al global de pacientes evaluables con intervalo de confianza del
95%. 3Test de chi cuadrado entre hombres y mujeres.

‹#›
CLAMORS. Riesgo cardiovascular
(Framingham)
 Porcentaje de pacientes con riesgo alto/muy alto de desarrollar a 10 años
cardiopatía coronaria (fatal y no fatal)

Edad p3
%1 IC 95% %1 IC 95% %1 IC 95%
<25 años 0,0 0,0-3,6 0,0 0,0-5,4 0,0 0,0-9,4 NP
25-34 años 1,8 0,5-3,1 2,6 0,7-4,6 0,0 0,0-2,9 0,101
35-44 años 14,1 10,8-17,4 21,0 16,2-25,9 2,5 0,1-4,9 <0,001
45-54 años 36,0 30,3-41,7 50,0 42,1-57,9 18,2 11,3-25,1 <0,001
55-64 años 63,4 55,8-71,0 86,3 78,7-93,8 38,4 27,2-49,5 <0,001
>65 años 56,6 43,3-69,9 86,4 66,7-95,3 35,5 18,6-52,3 <0,001
Global 20,7 18,6-22,8 26,5 23,6-29,5 11,7 9,0-14,4 <0,001
1

‹#›
CLAMORS. Síndrome metabólico
global y por grupos de edad
 Calculado según criterios NCEP-ATP III (2001)

Edad p3
%1 IC 95% %1 IC 95% %1 IC 95%
<25 años 12,4 16,1-18,7 13,4 15,3-21,6 10,8 10,8-20,8 0,768
25-34 años 16,7 13,0-20,3 15,5 11,1-19,8 20,0 13,1-26,9 0,260
35-44 años 26,6 22,5-30,8 26,2 21,0-31,4 27,8 20,9-34,7 0,720
45-54 años 32,9 27,4-38,4 32,5 25,1-39,9 33,9 25,5-42,3 0,804
55-64 años 30,6 23,5-37,8 33,8 23,4-44,1 28,8 18,4-39,2 0,507
>65 años 35,2 22,4-47,9 22,7 15,2-40,2 45,2 27,6-62,7 0,093
Global 24,6 22,4-26,8 23,6 20,8-26,5 27,2 23,5-30,9 0,130

1

Prevalencia del síndrome ‹#›
metabólico en pacientes
esquizofrénicos españoles
Edad
media
(años) Hombres Mujeres
Estudio País Pacientes n (DE) Todos (%) (%)
CLAMORS (Bobes 40,7 24,6
España Ambulatorios 1.452 23,6 27,2
y cols., 2007) (12,2) %
RICAVA (Cañas Unidad de 38,0
España 733 19% ND ND
y cols., en prensa) Agudos (11,3)
ND, no disponible.
‹#›
Prevalencia del síndrome metabólico
en población general española
Edad media
(años) o Hombres Mujeres
Estudio (autor y año) Población n rango (DE) Todos (%) (%)
MESYAS (Alegría y cols., 2005)1 Laboral 7.256 45,4 (9,8) 10,2% ND ND
Oviedo (Álvarez-Cosmea y cols., Pacientes de
358 56,5 (10,4) 23,5% ND ND
2005) atención primaria
Pacientes de
Madrid (Coca Díaz y cols., 2005) 259 54,8 (18,1) 28,6% ND ND
atención primaria
Segovia (Martínez-Larrad y cols.,
General 809 54,0 (11,5) 18,9% 16,8% 20,7%
2005)
Pacientes de
DESIRE (Ascaso y cols., 2004) 4,232 >45 22,6% ND ND
atención primaria
ENCA (Álvarez León y cols., 2003) General 578 >45 24,4% 24,5% 24,3%
VIVA (Lorenzo y cols., 2003) General 2.947 49,3 (13,1) 25,9% 20,8% 30,9%
ND, no disponible. 1Prevalencia de síndrome metabólico calculado con criterios NCEP modificados
(IMC ≥ 28,8 kg/m2 como criterio para obesidad abdominal en sustitución de perímetro de cintura).
2
Prevalencia de síndrome metabólico ajustada por la edad.

‹#›
metabólico. Resumen
 La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y
de componentes del síndrome metabólico es
elevada en pacientes con esquizofrenia, trastorno
esquizofreniforme o trastorno esquizoafectivo
 Esta prevalencia resulta especialmente elevada
considerando la edad media de los pacientes
analizados (40,7 ± 12,2 años, media ± DE)
 El 8,2% de los pacientes muestran riesgo alto o muy
alto (≥3%) de mortalidad cardiovascular en 10 años
 El 22,1% de los pacientes muestran riesgo alto o muy
alto (≥10%) de desarrollar enfermedad
cardiovascular en 10 años
Continúa
‹#›
Prevalencia del síndrome metabólico.
Resumen (cont.)
 La prevalencia de:
— diabetes fue del 14,2% (6% en población
general)
— síndrome metabólico fue del 24,6% (en
población general de la misma edad es
del 18-19%)
— obesidad (IMC ≥30) fue del 30,8% (en población
general es del 14-17%)
— obesidad abdominal fue del 42,4% (este valor
es esperable en población general de 55-60 años)
— hipertensión superó el 50% (en la población
general esta prevalencia es la esperable en
pacientes de 55-60 años)
‹#›
Síndrome metabólico y esquizofrenia

100
80
60
%
40
20
0
EE.UU. Finlandia Canadá España EE.UU.
(NHANES III) (CLAMORS) (CATIE)
‹#›
Síndrome metabólico en España

100
Hombres Mujeres
80
60
%
40
20
0
DESIRE ENCA VIVA VIVA VIVA CLAMORS Segovia
(> 40 años) (Canarias) (OMS) (EGIR)
(esquizofrenia)
 Criterios OMS: modificados, no microalbuminuria
Continúa
‹#›
Síndrome metabólico en España (cont.)

100
80
60
%
40
20
0
Población general CLYDIA ENCA CLAMORS
(OMS)
‹#›
Obesidad visceral comparada

100
80
60
%
40
20
0
Total Mujeres Hombres
NHANES III CLAMORS

Frecuencia recomendada de detección ‹#›
y seguimiento metabólico en pacientes
bajo tratamiento antipsicótico
4 8 12 Cada
Medida Inicio semanas semanas semanas Trimestral Anual 5 años
Historia
X X
personal/familiar
Peso (IMC) X X X X X
Perímetro abdominal X X
Presión arterial X X X
Glucemia X X X
Perfil lipídico X X X
American Diabetes Association; American Psychiatric Association; American Association

of Clinical Endocrinologists; North American Association for the Study of Obesity.
Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes.
Diabetes Care 2004; 27: 596-601
‹#›
Manejo de la comorbilidad médica.
Programa de pautas guía MGH
6 12
Inicial V V V V V V V V V
meses meses
Historia médica completa y revisión de sistemas X

Pruebas de laboratorio y ECG recientes X
Preguntar sobre el tabaquismo y evaluar la receptividad para dejarlo X X X X X X X X X X X X
Peso, talla, IMC* X X X
Presión arterial y pulso X X X
Comunicar con el médico de atención primaria X X X
Evaluar el nivel de conocimiento: factores de riesgo y proporcionar
X X X
materiales educativos
Revisión de nuevos síntomas somáticos X X X X X X X X X X X
Preguntar sobre cambios de medicación X X X X X X X X X X X
Glucosa en ayunas* X X
Test de screening (p. ej., Papanicolaou, mamografía, colonoscopia
X X
realizados en el último año)
Revisar el estado de inmunización (purified protein derivate, hepatitis
X X
B, neumococos y tétanos)
Revisar la seguridad de la residencia (detectores de humo, eliminar
X X
armas de fuego)
Revisar hábitos saludables (p. ej., ejercicio, cinturón de seguridad) X X
V: visita. * Más frecuentes en circunstancias especiales (p. ej., tras el inicio de tratamiento antipsicótico).
Goff y cols., J Clin Psychiatry 2005

‹#›
implicaciones clínicas
 Necesidad de atención y manejo de los aspectos
metabólicos de estos pacientes
 Necesidad de reducir los riesgos relativos de pérdida
de salud
 Necesidad de reducir los riesgos relativos de pérdida
de vida
 Necesidad de promocionar actividades y estilos de vida
saludables
Componentes de la visita ‹#›
antes de la prescripción
a
de antipsicóticos de 2. generación
 Historia médica, centrada en problemas metabólicos y en la historia familiar:
— Síntomas, resultados de pruebas de laboratorio y exploraciones
especiales, si alguno está relacionado con el diagnóstico de diabetes
— Registrar glucemia en ayunas, test de tolerancia oral a la glucosa o
HbA1c (hemoglobina glucosilada) previos
— Historia familiar de diabetes o sobrepeso/obesidad
— Patrones de comidas, estado nutricional, historia del peso
— Historia de ejercicio
— Otras medicaciones que puedan afectar a los niveles de glucemia
(valproato, litio, etc.)
— Factores de riesgo de aterosclerosis: fumar, hipertensión, obesidad,
dislipidemia e historia familiar
— Educación sobre nutrición, actitudes y creencias de salud previas
— Tabaco, abuso de alcohol y/o uso controlado de sustancias
De Nayer A, De Hert M, Schee A, Van Gaal L, Peuskens J. Belgian Consensus
on metabolic problems associated with atypical antipsychotics.
Int J Psychiatr Clin Pract 2005; 9: 130-137 Continúa
Componentes de la visita ‹#›
antes de la prescripción
a
de antipsicóticos de 2. generación (cont.)
 Exploración física
— Medidas de talla y peso, calculando el índice de masa corporal (IMC)
— Perímetro de la cintura (medida entre la cresta ilíaca y el cartílago
costal inferior)
— Examen físico en profundidad
— Presión sanguínea
 Pruebas de laboratorio
— Glucemia en ayunas
— Perfil lipídico en ayunas (colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos)
 Orientación
— En el riesgo asociado de diabetes con la enfermedad subyacente y con
antipsicóticos de 2.a generación
— En signos de cetoacidosis y otras complicaciones diabéticas
— En cuestiones de estilo de vida (dejar de fumar, nutrición,
automonitorización del peso)
Int J Psychiatr Clin Pract 2005; 9: 130-137 Continúa
‹#›
Consenso belga: puntos clave

 Se prefieren los antipsicóticos con el perfil de menor riesgo (amisulprida,
aripiprazol, ziprasidona)
 Deben identificarse tempranamente, antes del inicio del tratamiento con
antipsicóticos de 2.a generación, los pacientes que tengan factores de riesgo
de presentar complicaciones metabólicas
 La frecuencia de monitorización debe adaptarse al estado metabólico
del paciente y al perfil de riesgo para la elección del antipsicótico
de 2.a generación
 Los trastornos metabólicos emergentes por el tratamiento justifican el
cambio del antipsicótico de 2.a generación a uno con perfil de menor riesgo
de complicaciones en colaboración con el médico de atención
primaria/endocrinólogo
 Los pacientes deberían ser informados sobre el manejo de su enfermedad
mental y el riesgo metabólico asociado a los antipsicóticos de 2.a generación

Int J Psychiatr Clin Pract 2005; 9: 130-137
Mantenimiento de la salud metabólica ‹#›
y cardiovascular en pacientes con
esquizofrenia: perspectivas a largo plazo
 Para identificar inequívocamente el origen de los
efectos adversos, se deben intentar ensayos seriados
en monoterapia antes de un tratamiento combinado
 Un tratamiento farmacológico solamente tras un
ensayo de duración adecuada y a dosis apropiadas
 Los pacientes deberían ser monitorizados y educados
continuamente para prevenir resultados adversos y
controlar los que puedan aparecer
Gelenberg, Levy, Manoukian, 2004

‹#›
conclusiones CLAMORS
 La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y
componentes del síndrome metabólico fue elevada entre
pacientes con esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme o
trastorno esquizoafectivo (40,7 ±12,2 años, media ± DE)
 La prevalencia de factores de riesgo y síndrome metabólico
aumenta con la impresión clínica de gravedad (ICG-G) y con el
insuficiente control de los síntomas esquizofrénicos
 Los valores de prevalencia encontrados son equivalentes a los
de la población general con 15-20 años más de edad
 Una prevención deseable implica mejorar la calidad de los
cuidados y atención de los pacientes esquizofrénicos, tanto en
asistencia primaria como en especializada
‹#›
guías clínicas publicadas
 Physical Health Monitoring of Patients with
Schizophrenia. Am J Psychiatry 2004; 161: 1334-1349
 Consensus Development Conference on Antipsychotic
Drugs and Obesity and Diabetes. Diabetes Care 2004;
27: 596-601
 Medical Morbidity and Mortality in Schizophrenia:
Guidelines for Psychiatrists. J Clin Psychiatry 2005;
66: 183-194
 Consenso español de salud física del paciente con
esquizofrenia. Congreso de la Asociación Europea de
Psiquiatría, Madrid, marzo 2007
‹#›
Monitorización de la salud física
en la esquizofrenia
 Objetivo: recomendaciones para mejorar la
monitorización de la salud física en pacientes con
esquizofrenia
— Paciente adulto, ambulatorio, tratado con
antipsicóticos atípicos
— Se revisan las patologías más negativamente
afectadas por la medicación antipsicótica
— Se excluye la evaluación de tabaquismo, abuso
de drogas y alcoholismo
— Sólo intervenciones susceptibles de ser
incorporadas en la práctica habitual del psiquiatra
Marder, 2004 Continúa

‹#›
DIABETES
Glucosa (ayunas)/hemoglobina A1c

(todos los pacientes al inicio del tratamiento)
Monitorización periódica de síntomas
Si hay factores Si hay síntomas Si hay diagnóstico

de riesgo para diabetes de diabetes de diabetes
Monitorización a los Test de glucosa;

4 meses tras el inicio Si es positivo
del tratamiento
y posteriormente anual
Referencia a medicina interna o atención primaria

‹#›
HIPERLIPIDEMIA
Perfil lipídico
(todos lo pacientes al inicio del tratamiento)
Si los niveles de LDL Si LDL >130 mg/dl Monitorización para

son normales síndrome metabólico
1 vez cada 6 meses

Al menos 1 vez cada
2 años Referencia a atención primaria
Referencia a medicina interna o atención primaria

Cambio de dieta
Inicio de antihipercolesterolémico
 Esquizofrénicos: grupo de alto riesgo

 Seguimiento de recomendaciones NCEP

‹#›
PROLONGACIÓN DEL INTERVALO QT

ECG
Sin factores de riesgo Con factores de

cardiovascular riesgo cardiovascular
Ziprasidona puede ser prescrita sin No Si ziprasidona, ECG basal

necesidad de monitorización ziprasidona antes de iniciar tratamiento
(+ ECG de seguimiento si hay
síntomas de prolongación del
intervalo QT)

‹#›
ELEVACIÓN DE LOS NIVELES DE PROLACTINA
Y DISFUNCIÓN SEXUAL
Preguntas de screening
(todos los pacientes al inicio del tratamiento y posteriormente de forma anual)
Si indicios Si con antipsicóticos Si se toman antipsicóticos

clínicos que elevan los niveles que elevan los niveles de
de prolactina prolactina + respuesta
positiva a preguntas
Niveles de Preguntas de screening Niveles de prolactina

prolactina en cada visita tras el inicio + causalidad
o hasta la estabilización de + considerar cambio
las dosis. Después, de antipsicótico
anualmente

‹#›
EFECTOS ADVERSOS EXTRAPIRAMIDALES,

ACATISIA Y DISCINESIA TARDÍA
Alteraciones del movimiento
(todos los pacientes antes de iniciar el tratamiento)
Monitorización semanal Si se toman Si pacientes de alto

hasta la estabilización antipsicóticos típicos: riesgo (anciano, acatisia,
de las dosis; hasta monitorización de etc.): monitorización cada
2 semanas tras el discinesia tardía cada 3 meses si se toman
inicio del 6 meses; si se toman antipsicóticos típicos;
tratamiento/aumento antipsicóticos atípicos, cada 6 meses si se toman
significativo de dosis cada 12 meses antipsicóticos atípicos

‹#›
CATARATAS
Anualmente, monitorización (preguntas al paciente) de alteraciones visuales
Si mayor de 40 años: Si menor de 40 años:

revisión ocular anual revisión ocular cada 2 años
MIOCARDITIS EN PACIENTES CON CLOZAPINA

Especial atención a síntomas de miocarditis
(fatiga, disnea, fiebre, palpitaciones)
Si sospecha de miocarditis Si diagnóstico de miocarditis
Recuento sanguíneo de leucocitos Retirada de clozapina y

Niveles plasmáticos de troponina referencia a atención primaria
Marder, 2004
Conferencia de Consenso ‹#›
en fármacos antipsicóticos,
obesidad y diabetes
 Conclusiones principales:
— Consideración de los factores de riesgo
metabólicos al iniciar tratamiento con
antipsicóticos de 2.a generación
— Actitud educacional en paciente, familia y
cuidadores
— Monitorización inicial y seguimiento periódico
— Referencia de los pacientes a servicios
especializados cuando sea oportuno
ADA, 2004
Morbilidad y mortalidad médica ‹#›
en esquizofrenia: pautas guía
para psiquiatras
 Objetivo: conocer los factores de riesgo modificables presentes en la población
esquizofrénica y definir recomendaciones para su diagnóstico y tratamiento
— Factores de riesgo cardiovascular
• Tabaquismo, obesidad, diabetes mellitus, alteraciones lipídicas,
hipertensión arterial
— Enfermedad infecciosa
• VIH, hepatitis B y C
— Enfermedad pulmonar
• Tuberculosis
Goff, 2005 Continúa

para psiquiatras (cont.)
 Resultados (presencia del factor de riesgo en población esquizofrénica):
— Factores de riesgo cardiovascular:
• Tabaquismo: 85% frente a 23% en población general
• Obesidad
 IMC superior en mujeres esquizofrénicas. Similar en hombres
 Uso de antipsicóticos atípicos, potencial causa de aumento de
obesidad
• Diabetes mellitus (DM):
 Tasas superiores de DM tipo II en pacientes esquizofrénicos
 Potencial relación con medicación antipsicótica
• Alteraciones lipídicas: asociación de antipsicóticos (cloazapina,
olanzapina) e hipertrigliceridemia
• Hipertensión: sin conclusiones en población esquizofrénica

 Resultados (presencia del factor de riesgo en población esquizofrénica):
— Enfermedad infecciosa:
• VIH: prevalencia 8 veces superior (enfermos mentales)
• Hepatitis B y C: tasas 5 y 11 veces superiores (enfermos mentales)
— Enfemedad pulmonar:
 Prevalencia de tuberculosis sin determinar en enfermos mentales
 No obstante, el riesgo aumenta en centros de larga estancia e
indigentes

 Resultados (recomendaciones):
— Factores de riesgo cardiovascular:
• Tabaquismo
 Sólo tras mejora de los síntomas psíquicos y si no existe depresión
mayor
 Terapia conductual + 8-12 semanas de tratamiento con bupropión
o nortriptilina
 Estrecho seguimiento de síntomas clínicos durante el proceso
(efectos adversos de la medicación)
• Obesidad
 Intervención recomendada si IMC ≥30 o ≥20+2 factores de riesgo
cardiovascular
 Cambio de antipsicótico si aumento de peso >5%, IMC >1 unidad,
o perímetro abdominal >35 (mujeres) o >40 (hombres)
 La eficacia de programas psicoeducacionales en esta población
requiere un mayor análisis
• Diabetes mellitus: referencia al Consenso ADA
• Alteraciones lipídicas: evaluación anual de parámetros lipídicos

 Resultados (recomendaciones):
— Enfermedad infecciosa: VIH, hepatitis
• Programas de educación conductual
• Pruebas de diagnóstico
 Acceso a servicios de salud
— Desenlace clínico peor en pacientes esquizofrénicos que en la población general
— Los psiquiatras han de asumir un rol principal ante estos pacientes
Goff, 2005
‹#›
Resumen de las guías clínicas
(EE.UU.)
Marder, 2004 ADA, 2004 Goff, 2005
Mejorar la detección
Mejorar la detección y
Mejorar la detección y y seguimiento de
seguimiento de los
Objetivo seguimiento de la factores de riesgo
factores de riesgo
morbilidad física modificables para
cardiovascular
morbilidad física
Tratada con
Ambulatoria, tratada a Población
Población antipsicóticos de 2.
con AP esquizofrénica
generación
Metodología
Literatura x x x
Reunión Consenso x x Discusión
Artículo + tabla
Artículo + tabla
Formato del Recomendaciones por
Artículo Recomendaciones
documento final factor de riesgo/
por visita
patología
Continúa
‹#›
Resumen de las guías clínicas
(EE.UU.) (cont.)
Marder, 2004 ADA Goff, 2005
Factores de riesgo
Morbilidad/factor de riesgo cardiovasculares derivados
Factores de riesgo
Criterio derivada del tratamiento del tratamiento con
modificables
antipsicótico antipsicóticos de
2.a generación
Factor de riesgo/enfermedad
Obesidad x x
Diabetes x x x
Hiperlipidemia x x x
Intervalo QTc x
Miocarditis x
Aumento de prolactina x
Efectos extrapiramidales x
Cataratas x x
Hipertensión arterial x
Tabaquismo x
Enfermedades infecciosas (VIH, hepatitis) x
Enfermedad pulmonar (tuberculosis) x
Acceso a servicios de salud x
‹#›
Consenso Español de Salud Física
del Paciente con Esquizofrenia
1. La Sociedad Española de Psiquiatría y la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica
consideran que el nivel de discapacidad y un menor estado de salud física de los
pacientes con esquizofrenia pueden llegar a ser muy importantes debido a factores
inherentes a la propia enfermedad, a malos hábitos de vida y a los tratamientos
antipsicóticos
2. La Estrategia Europea de Salud Mental y la OMS invitan a mejorar el estado de salud
física de los pacientes con enfermedades mentales y al empleo de medidas
preventivas y de promoción de la salud
3. Los pacientes con esquizofrenia en general, y en nuestro país en particular, presentan
mayor incidencia de patología cardiovascular, respiratoria, metabólica e infecciosa
(sobremorbilidad) y un mayor riesgo de mortalidad global, tanto por causas naturales
como específicas (respiratorias, cardiovasculares y neoplásicas)
4. El estado de salud física de los pacientes con esquizofrenia puede y debe mejorarse
con un mayor grado de intervención sobre los factores de salud modificables y con la
realización de formación continuada de los psiquiatras clínicos al respecto
5. Las características de los pacientes con esquizofrenia y la necesidad de utilización de
tratamientos farmacológicos antipsicóticos que pueden tener impacto sobre la salud
física hacen necesaria una mayor toma en consideración del estado de salud física de
los pacientes por parte de los psiquiatras
Sociedad Española de Psiquiatría
y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica, 2007 Continúa
‹#›
del Paciente con Esquizofrenia (cont.)
6. Las recomendaciones internacionales y nacionales formuladas recientemente precisan
adaptación al contexto español de la asistencia a la salud mental
7. Para conseguir los objetivos generales y específicos de mejora de la salud física del
paciente con esquizofrenia se recomiendan actuaciones dirigidas a la prevención,
diagnóstico, manejo y monitorización de las diferentes patologías concomitantes,
factores y comportamientos de riesgo
8. La Sociedad Española de Psiquiatría y la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica
consideran necesario mejorar el acceso de los pacientes con esquizofrenia a los
recursos asistenciales y/o de salud, así como el grado de coordinación entre la
asistencia especializada y/o la asistencia primaria para el mejor manejo de la salud
física de estos pacientes
9. Se considera necesario desarrollar y aplicar programas psicoeducativos incorporando
los aspectos de salud física usualmente deteriorados en estos pacientes
10. Al objeto de mejorar el estado de salud física de los pacientes con esquizofrenia, se
considera imprescindible contar con un historial clínico completo y alternativas
terapéuticas integradas que incorporen particularmente la atención a los aspectos de
salud física del paciente
Sociedad Española de Psiquiatría

y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica, 2007 Continúa
‹#›
del Paciente con Esquizofrenia (cont.)
 Para el desarrollo de este decálogo se consideran imprescindibles las siguientes medidas de evaluación, monitorización e intervención
en el paciente con esquizofrenia
Protocolo de monitorización en el paciente con esquizofrenia
Parámetros que monitorizar Basal 3m 6m 12 m 18 m 24 m Observaciones
Historia clínica y antecedentes familiares  Valoración de deseo de deshabituación y seguimiento de las fases de cambio
Hábitos tóxicos  Basal y seguimiento si factores de riesgo cardiovascular
ECG 
Presión arterial y frecuencia cardíaca

    
basal
Peso (IMC) y perímetro abdominal     
Hemograma (perfil básico)   
Bioquímica: perfil lipídico, glucemia, 1 vez al año

función hepática, VIH, sífilis o si > 125 mg/dl repetir en la siguiente visita
  
o a las 10 semanas y a los 6 meses de un cambio de tratamiento antipsicótico
o tras un incremento de peso > 5%
Determinación de prolactina y valoración 1 vez al año

  
clínica de galactorrea
Análisis sistemático de orina y creatinina En caso de adicción a drogas repetir cada 3 meses
  
basal
Determinación de papilomavirus 1 vez al inicio. Repetir si hay prácticas de riesgo


(en pacientes mujeres de alto riesgo)
Valoración clínica de patología respiratoria  Al inicio
Valoración clínica de alteraciones visuales  Revisión según protocolo de la Sociedad de Oftalmología
Valoración clínica del estado dental  Revisión según protocolo de la Sociedad de Estomatología
Revisión de la medicación antipsicótica      
Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica, 2007

Tasas de mortalidad ‹#›
por enfermedades médicas
en enfermos mentales
 Incremento del riesgo de muerte por causas médicas
en la esquizofrenia y 20% vida más corta
 Los trastornos afectivos unipolar y bipolar también se
asocian con tasas mayores por causas médicas
— 1,9 hombres/2,1 mujeres en el trastorno bipolar
— 1,5 hombres/1,6 mujeres en el trastorno unipolar
 La mortalidad cardiovascular en la esquizofrenia se
incrementó en 1976-1995, con un mayor incremento
en hombres desde 1991-1995
Manu, APA 2006

‹#›
Elevación de triglicéridos y
disminución de HDL-colesterol
 Obesidad
 Inactividad física
 Fumar cigarrillos
 Consumo excesivo de alcohol
 Dieta elevada en carbohidratos (>60% de la energía consumida)
 Enfermedades (diabetes mellitus tipo II, insuficiencia renal
crónica, síndrome nefrótico)
 Fármacos (corticosteroides, estrógenos, retinoides, esteroides
anabolizantes, dosis altas de -bloqueantes)
 Dislipidemias genéticas (presentaciones familiares de
hipertrigliceridemia, combinación de hiperlipidemia y
disbetaliproteinemia)
NCEP, 2001
‹#›
Niveles de triglicéridos
 Normal: <150 mg/dl
 Límite alto: 150-190 mg/dl
 Alto: 200-499 mg/dl
 Muy alto: >500 mg/dl
‹#›
No HDL-colesterol
 La NCEP ATP utiliza la terminología no HDL-colesterol
para indicar triglicéridos ricos de restos de
liproproteínas como VLDL e IDL
 No HDL-colesterol:
— Colesterol total – HDL-colesterol
— LDL + VLDL
NCEP, 2001
‹#›
Triglicéridos elevados como factor
de riesgo independiente
 La NCEP ATP III ha determinado que la elevación de
los niveles de triglicéridos es un factor de riesgo
independiente para la enfermedad cardiovascular
aterogénica, basada en los datos que muestran que los
triglicéridos ricos en lipoproteínas, especialmente
VLDL, IDL y apolipoproteína B (restos de
lipoproteínas), se correlacionan directamente con la
progresión de la aterosclerosis
NCEP, 2001
‹#›
Tratamiento: pautas guía

 Identificar no HDL-colesterol como un objetivo
terapéutico secundario tras las LDL-colesterol en
pacientes con triglicéridos >200 mg/dl
 Los niveles de HDL-colesterol son 30 mg/dl superiores
al objetivo de LDL-colesterol para pacientes en
categorías de riesgo (niveles normales de VLDL son
≤ 30 mg/dl)
 El paso más importante en el tratamiento con
triglicéridos elevados es situar el LDL-colesterol en los
niveles del objetivo o por debajo
NCEP, 2001
‹#›
Cuándo iniciar el tratamiento

Iniciar
cambios
terapéuticos
LDL-colesterol de estilo de Farmacoterapia
Riesgo (mg/dl) vida (mg/dl) (mg/dl)
Alto: cardiopatía coronaria o ≥100
<100
riesgo equivalente (riesgo ≥100 (<100 considerar
(opcional <70)
10 años >20%) farmacoterapia)
Moderadamente alto:
≥2 factores de riesgo <130 ≥130 ≥130
(riesgo 10 años 10-20%)
Moderado: ≥2 factores de
<130 ≥130 ≥160
riesgo (riesgo 10 años <10%)
Bajo: 0-1 factores de riesgo <160 ≥160 ≥190
Manu, APA 2006

‹#›
Inhibidores de la HMG-CoA
reductasa (estatinas)
 Efectos secundarios habituales
— Dolor abdominal, diarrea, flatulencia
 Reacciones graves
— Miopatía (rabdomiólisis manifestada por dolor, incremento
de la CPK, <1% de pacientes), pancreatitis
 Contraindicaciones
— Situaciones: enfermedad hepática activa, embarazo
— Interacciones farmacológicas: fibratos (menor riesgo con
fenofibrato en comparación con gemfibrozilo), ácido
nicotínico, ciclosporina, antibióticos macrólidos,
antidepresivos
Manu, APA 2006

Interacciones entre antidepresivos ‹#›
y estatinas: riesgo de rabdomiólisis
y trananimitis
 Las interacciones son producidas por la inhibición del
citocromo P450 isoenzima 3A4, que incrementa el nivel
en plasma de estatinas metabolizadas por la misma
isoenzima
— Atorvastatina: nefazodona, trazodona
— Lovastatina: escitalopram, citalopram, fluvoxamina
— Simvastatina: venlafaxina, mirtazapina
 Una combinación segura podría incluir rosuvastatina
(no metabolizada por el P450) y fluoxetina, paroxetina
y sertralina
Karnik y Maldonado, 2005

‹#›
Dosis de estatinas para reducir
el 30-40% los niveles de LDL
Fármaco Dosis (mg/dl)  LDL (%)
Atorvastatina 10 40
Lovastatina 40 30
Pravastatina 40 35
Simvastatina 20-40 35-40
Fluvastatina 40-80 25-35
Rosuvastatina 05-10 40-45
Manu, APA 2006

‹#›
Diabetes: consideraciones
estratégicas
 El síndrome metabólico incrementa sustancialmente el
riesgo de diabetes mellitus tipo 2
 La diabetes mellitus tipo 2 es un trastorno
heterogéneo, caracterizado por disminuir la
sensibilidad a la insulina (resistencia a la insulina) en
hígado, músculo y tejido adiposo y deteriorar el
funcionamiento de las células beta
 Las intervenciones farmacológicas son obligatorias en
pacientes con diabetes mellitus establecida
Manu, APA 2006

‹#›
Cuándo iniciar tratamiento
farmacológico para la diabetes
 HbA1c ≥7%
 Glucosa en ayunas >126 mg/dl
 Fracaso en la modificación del estilo de vida
 Otras pruebas (niveles de insulina en ayunas, HOMA
para glucosa e insulina en ayunas, test de tolerancia
oral a la glucosa, muestreo frecuente de tolerancia
intravenosa a la glucosa, pinza hiperinsulinémica
euglucémica) no se consideran necesarias en la
práctica clínica habitual
HOMA, Homeostasis Model Assessment

Manu, APA 2006
‹#›
Hipoglucemiantes orales
en el síndrome metabólico
 Agentes adyuvantes de la insulina
— Biguanida (metformina)
— Tiazolidindionas (soriglitazona, pioglitazona,
troglitazona)
— Inhibidores de la -glucosidasa (acarbosa)
 Agentes que aumentan la insulina
— Sulfonilureas
— Meglitinidas
Manu, APA 2006

‹#›
Trastornos psiquiátricos y diabetes

Estilo de vida Esquizofrenia Antipsicóticos
no saludable Trastorno esquizoafectivo atípicos
Efectos Efectos Efectos Efectos

independientes relacionados relacionados independientes
en peso en  peso en  peso en peso
Resistencia a Secreción de insulina

la insulina defectuosa
Síndrome metabólico Cetoacidosis

(común) (excepcional)
Glucosa en ayunas afectada/ Diabetes

tolerancia a la glucosa afectada
Scheen AJ, De Hert MA. Diabetes and Metabolism 2007

‹#›
Trastornos psiquiátricos y diabetes

 Anomalías de la glucosa en relación con el tratamiento antipsicótico en un estudio
transversal de 415 pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo,
reclutados durante 2 años
Diabetes (N = 26) Prediabetes (N = 97)

a
1. generación (N = 87) 113,5% (3) 1125,5% (22)*
Amisulprida (N = 32) 0% (0) 16,3% (2)
Aripiprazol (N = 4) 0% (0) 0% (0)
Clozapina (N = 74) 119,6% (7) 1140,5% (30)
Risperidona (N = 98) 115,1% (5) 1121,4% (21)
Quetiapina (N = 53) 119,4% (5) 111,3% (6)
Olanzapina (N = 139) 115,8% (8) 1123,7% (33)
a a
*12 pacientes combinaban antipsicóticos de 1. generación con uno de 2. generación.
Scheen AJ, De Hert MA. Diabetes and Metabolism 2007

‹#›
Presión arterial
Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Óptima <120 Y <80
Normal <130 Y <85
Normal-alta 130-139 O 85-89
Hipertensión
Fase 1 140-159 O 90-99
Fase 2 160-179 O 100-109
Fase 3 180 O 110
Manu, APA 2006

‹#›
Farmacoterapia para
la hipertensión no emergente
Clasificación Farmacoterapia inicial

de la presión arterial sin indicaciones imperiosas
Fase 1 Diurético tipo tiazida para la mayoría
Combinación de 2 fármacos (diurético tipo tiazida y
Fase 2
ECA/BRA/betabloqueante/antagonista del calcio)
ECA: enzima convertidora de la angiotensina; BRA: bloqueador del receptor de aldosterona.
CVD Guidelines, 2006

‹#›
Obesidad: opciones
 Sibutramina*  Sertralina
 Fentermina*  Zonisamida
 Dietilpropión*  Metformina
 Orlistat*  Fendimetrazina
 Fluoxetina  Metilfenidato
 Bupropión  Dexanfetamina
 Topiramato  Lamotrigina
* Aprobadas por la FDA para la disminución del peso

‹#›
Consenso para la salud física
del paciente esquizofrénico
 Tratamiento antipsicótico como factor de riesgo
para la salud física
— Aumento de peso y obesidad
— Diabetes
— Hiperlipidemia
— Prolongación del intervalo QT
— Hiperprolactinemia: irregularidades menstruales,
osteoporosis y disfunción sexual
— Efectos extrapiramidales, acatisia y discinesia
— Cataratas
— Miocarditis
— Sedación
Goff y cols., Schizophr Res 2005 Continúa
‹#›
Consenso para la salud física
del paciente esquizofrénico (cont.)
Diferencias entre los tratamientos Segunda generación
Diabetes
Aumento de peso Hiperlipidemia

Aumento
de glucosa
Discinesia
Resistencia a la
insulina Enfermedad
cardiovascular
QTc
Efectos
extrapiramidales
Trastornos sexuales
Primera generación
Efectos colaterales ‹#›
de los antipsicóticos atípicos:
cambio en la percepción del riesgo
Interés previo de seguridad Interés actual de seguridad
Diabetes
Efectos colaterales
neurológicos:
Síntomas Ganancia Hiper-

Enfermedad
extrapiramidales de peso glucemia
cardiovascular
(SEP) + (ECV)
discinesia tardía
Resistencia
a la insulina
Ganancia
de peso
Resistencia
a la insulina Hiperlipidemia SEP
QTc
ECV Dislipidemia
Hiper-
QTc glucemia
‹#›
Determinantes de la efectividad del
fármaco: adherencia al tratamiento
Eficacia Tolerabilidad
Adherencia
Percepción del Percepción del

clínico paciente
‹#›
Consenso ADA en antipsicóticos,
obesidad y diabetes
Fármaco Ganancia de peso Riesgo de diabetes Dislipidemia
Clozapina +++ + +
Olanzapina +++ + +
Risperidona ++ D D
Quetiapina ++ D D
Aripiprazol* +/- - -
Ziprasidona* +/- - -
+: efecto aumentado; -: sin efecto, D: resultados discrepantes.

*Fármacos más nuevos con datos limitados a largo plazo.
Diabetes Care 2004; 27: 596-601

‹#›
Comparación de pautas guía
en esquizofrenia
APA IPAP PORT TMAP ExCG
Año 2004 2004 2003 2003 1999
www.psych.org/ www.ipap.org Lehman y cols., www.dshs.state. www.psychguides
psych_pract/treat Schizophrenia tx.us/mhprogram .com/scgl.pdf
Localización g/pg/SchizP Bulletin 30: 193- s/timasczman.pdf
G-Complete- 217
Feb04.pdf
Alcance de las recomendaciones
Psicofarmacología en
    
psicosis agudas
Psicofarmacología de
    
mantenimiento
Dosis recomendadas     
Mejora cognitiva 
Terapias psicosociales  Como complemento  
Manejo de la
 Como complemento 
comorbilidad médica
APA: American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia – Second Edition;
IPAP: International Psychopharmacology Algorithm Project – Schizophrenia Algorithm;
PORT: The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team Updated Treatment Recommendations;
TMAP: Texas Medication Algorithm Project – Schizophrenia Algorithm;
ECG: Expert Consensus Guidelines on the Treatment of Schizophrenia.
Adaptado de Milner y Valenstein, 2002

‹#›
9. Evolución y pronóstico
 Curso y pronóstico ...................................... 349-352
 Factores que influyen en el pronóstico .......... 353-359
 Principales estudios a largo plazo ........................ 360
 Evolución de la esquizofrenia ....................... 361-362
 Adherencia al tratamiento ............................ 363-364
 Motivos de ingreso............................................. 365
‹#›
Curso clínico en la esquizofrenia

 La esquizofrenia es una enfermedad que cursa en
forma de múltiples brotes (90%)
 La repetición de los brotes agudos induce una pérdida
progresiva de capacidades cognitivas, sociolaborales y
funcionales, más acusada en los primeros 5 años
 Los objetivos básicos son el tratamiento eficaz de los
brotes, la rehabilitación funcional y la prevención de
recaídas
Continúa
‹#›
Curso clínico en la esquizofrenia (cont.)

Funcionamiento normal
Brotes
Déficit
Funcionamiento
premórbido
Signos prodrómicos
Deterioro progresivo
Estabilización
‹#›
Curso y pronóstico
 La esquizofrenia es una enfermedad de evolución
crónica y discapacitante
 Kraepelin revisa a la baja su porcentaje del 13% de
recuperaciones al 4% después de separar las
esquizofrenias de las «psicosis funcionales» y los
trastornos bipolares
 La vida media de los pacientes se acorta en 10 años
con respecto a la población general
 Estudios en pacientes con síntomas psicóticos un año
antes del primer ingreso hospitalario muestran
recaídas en los primeros 2 años en un 82%
Continúa
‹#›
Curso y pronóstico (cont.)

 En el conjunto de pacientes ingresados por un primer
episodio psicótico en un hospital, un tercio no recaen
en los primeros 2 años
 Hasta un 20% evoluciona con síntomas crónicos y
gran discapacidad
 La sintomatología es más acusada los primeros
5 años de enfermedad
 En el estudio piloto de esquizofrenia de la OMS los
pacientes presentaron mejor evolución en países en
desarrollo (India y Nigeria) que en países
desarrollados
Factores que afectan el curso de ‹#›
las esquizofrenias: el círculo vicioso de
la falta de tratamiento
Retraso en el
tratamiento del
primer episodio
Progresión y cronicidad Recuperación

de la enfermedad/resistencia y abandono
al tratamiento del tratamiento
Recaída
‹#›
Factores que contribuyen a la
efectividad a largo plazo
Eficacia del
tratamiento
en el mayor Apoyo social/
número de familiar
síntomas
Efectividad
clínica
Tolerabilidad
del tratamiento Aceptación y
adherencia
‹#›
Factores que influyen en el
pronóstico de la esquizofrenia
No Historia familiar Sí
de esquizofrenia
Sí No
Comienzo brusco
con factor estresante
Impacto Mayor Menor Impacto

Edad de inicio
positivo en negativo en
el el
pronóstico Breve Tiempo hasta el Prolongado pronóstico
inicio del tratamiento
Mujeres Varones
Sexo*
*El comienzo es más tardío y por lo general menos grave en mujeres.

La comorbilidad con consumo de drogas en la esquizofrenia es mayor en varones.
‹#›
Factores de buen pronóstico

 Estrés psicosocial elevado asociado al inicio del brote
psicótico
 Pertenencia a una minoría étnica
 Antecedentes familiares de trastornos afectivos
 Predominio de síntomas positivos presentes durante
corto tiempo
Continúa
‹#›
Factores de buen pronóstico (cont.)

 Buen ajuste premórbido
 Inicio agudo de los síntomas
 Menor número de episodios psicóticos y menor
duración de éstos
 Adhesión al tratamiento farmacológico
 Ser mujer
 Estar casado (en varones)
 Baja emoción expresada en la familia
 Menor duración de los síntomas antes de recibir
tratamiento
‹#›
Remisión sintomática
en la esquizofrenia
 «Remisión» se definió como un bajo nivel de
síntomas que «no influyen en el comportamiento de
los individuos»
Andreasen NC, Carpenter WT Jr, Kane JM, Lasser RA, Marder SR, Weinberger DR.
Remission in schizophrenia: proposed criteria and rationale for consensus. Am J
Psychiatry 2005; 162: 441-449
‹#›
Remisión pragmática
en la esquizofrenia
 Cognitivamente afectados, socialmente aislados,
desempleados y marginados
Remington G, Kapuer S. Letter to the Editor. Am J Psychiatry 162: 12

‹#›
Principales estudios a largo plazo

 Manfred Bleuler (1972, Suiza): 208 pacientes, 23 años
de seguimiento; 66% recuperación o importante
mejoría
 Ciompi y Muller (1976, Suiza): 289 pacientes, 37 años
de seguimiento; 27% recuperación, 22% ligeramente
enfermos
 Proyecto Vermont (1987, EE.UU.): 269 pacientes, entre
22 y 59 años de seguimiento; 34% recuperación, 34%
importante mejoría
‹#›
Evolución de las esquizofrenias

Etapas de la enfermedad
Premórbido Prodrómico Inicio/deterioro Residual/estable

Sano


Signos
y síntomas
Gestación/ 10 20 30 40 50
nacimiento Pubertad Años
Lieberman y cols., 2001
Tasa de respuesta ‹#›
al tratamiento según el período
de la psicosis sin tratar
Porcentaje 100
acumulado 90
de respuesta 80
al tratamiento
70
60
50
40
30
20
10
0
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60
Semanas en tratamiento
10 semanas 24 semanas 1 año 2 años

‹#›
Estudio CATIE
 El 74% de los pacientes interrumpieron o cambiaron su tratamiento antes
de los 18 meses, sobre todo por falta de eficacia, efectos secundarios y
propia decisión del paciente
 Olanzapina tuvo el porcentaje de abandono más bajo (64%) en
comparación con quetiapina, risperidona, ziprasidona y perfenazina
 El tiempo hasta el abandono del tratamiento debido a efectos secundarios
fue similar en los distintos grupos; sin embargo:
— La olanzapina se asoció a más abandonos debido a aumento de peso
y problemas relacionados con el metabolismo lipídico y aumento de
glucemias
— La perfenazina se asoció a más abandonos relacionados con
sintomatología extrapiramidal
El tratamiento de elección depende del equilibrio entre

riesgos y beneficios en cada paciente concreto

‹#›
¿Por qué abandonan los pacientes
el tratamiento?
Factores
Factores
relacionados con
relacionados con
el tratamiento:
el ambiente:
Factores que Efectos secundarios
Apoyo social
influyen en la Vía de
Apoyo económico
adherencia administración
Actitud hacia el
tratamiento Periodicidad en las
Supervisión del tomas
tratamiento Duración del
Estatus social tratamiento
Recursos asistenciales Coste
Factores relacionados con el Polifarmacia
disponibles paciente:
Insight
Sintomatología
Problemas cognitivos
Edad
Comorbilidad
Sexo
Fleischhacker y cols., 2003

‹#›
Motivos de ingreso
Problemas
Problemas sociales Síntomas
familiares positivos
Motivos
Violencia de Riesgo de
ingreso suicidio
Consumo
Depresión Diagnóstico de
diferencial drogas
‹#›
10. Terapéuticas biológicas

y psicológicas
 Terapéuticas biológicas ................................ 367-471
 Terapéuticas psicológicas ............................. 472-505
 Algoritmo de tratamiento ............................. 506-510
‹#›
Terapéuticas biológicas
 Tratamientos biológicos..................................... 368
 Perfil de los antipsicóticos............................ 369-383
 Perfil de eficacia y tolerabilidad.................... 384-424
 Incumplimiento.......................................... 425-429
 Efectos secundarios.................................... 430-450
 Manejo...................................................... 451-454
 Metaanálisis de antipsicóticos...................... 455-462
 Medidas cautelares para el uso
de antipsicóticos en España................................ 463
 Antipsicóticos en ancianos........................... 464-465
 Antipsicóticos en niños y adolescentes.......... 466-471
‹#›
Tratamientos biológicos
 Históricos:
— Choques de insulina (cura de Sakel)
— Psicocirugía
— Fármacos: reserpina, opiáceos, etc.
 Actuales:
— Fármacos: neurolépticos y nuevos antipsicóticos
— Otros (terapia electroconvulsiva, estimulación
magnética transcraneal, etc.)
‹#›
Características
Clásicos Nuevos (atípicos)
Bloqueo del receptor D2 Bloqueo D2 y 5-HT2

Eficacia ante síntomas positivos Modulación del receptor D2
Efectos secundarios de tipo Eficacia ante síntomas positivos,
extrapiramidal (SEP) negativos, cognitivos
y afectivos
Riesgo de discinesia tardía
Bajo perfil de efectos extrapiramidales
Hiperprolactinemia
(SEP)
Bajo riesgo de discinesia tardía
Ausencia de hiperprolactinemia
‹#›
Antipsicóticos clásicos
 Incisivos  Sedativos
— Haloperidol — Clorpromazina
— Zuclopentixol — Levomepromazina
— Trifluoperazina — Clotiapina
— Perfenazina — Tioridazina
— Pimozida  Depot
 Atípicos — Flufenazina
— Sulpirida — Zuclopentixol
— Loxapina — Pipotiazina
‹#›
Nuevos antipsicóticos (atípicos)

 Bloqueo D2 y 5-HT2  Modulación
— Clozapina dopaminérgica
— Olanzapina — Amisulprida
— Quetiapina — Aripiprazol
— Risperidona
— Ziprasidona  Depot
— Risperidona
‹#›
Perfil del antipsicótico ideal

Detección precoz Control de síntomas Prevención de recaídas
Rehabilitación
 Eficacia en todo tipo de síntomas

 Prevención de recaídas y suicidio
 Buena tolerancia. Sin toxicidad
 Facilidad de administración (i.m., depot, etc.)
 Facilita la rehabilitación funcional
 Bien aceptado por el paciente
Comparación de perfiles ‹#›
de seguridad y eficacia
de antipsicóticos atípicos
Amisulprida Aripiprazol Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Sertindol Ziprasidona
Eficacia frente a Alta ? Alta Media Media Media Media/alta Media

síntomas
negativos
Eficacia frente a ? Memoria Ejecución Velocidad Atención, Aprendizaje Tiempo de Atención,
síntomas verbal 2.
a
motora; de proceso/ memoria, verbal reacción memoria,
cognitivos aprendizaje atención; ejecución declarativo, ejecución
verbal ejecución motora, habilidades motora,
general, función de memoria función
organización ejecutiva visuomotora ejecutiva (?)
perceptiva
Riesgo ? ? Reducido Reducido ? ? Reducido ?
de suicidio
Síntomas Relacionado Sin indicios Sin indicios Casi sin Sin indicios
extrapiramidales con dosis indicios con
dosis 
Sedación Leve Leve Fuerte Moderada Moderada Leve Sin efecto Leve
 Peso Poco Poco/sin* Fuerte Fuerte Alguno Alguno Alguno Poco/sin
Efectos ? ? Riesgo  de Riesgo  de Riesgo de Riesgo de Sin Sin evidencia
metabólicos diabetes diabetes diabetes diabetes evidencia clínica*
clínica*
Otros efectos ? -  Actividad Actividad Actividad  Prolactina Prolonga Prolonga
colaterales anticolinérgica anticolinérgica anticolinérgica QTc, QTc,
agranulocitosis, media leve volumen  prolactina
 salivación eyaculatorio (?)
*Datos limitados.
‹#›
Perfil de eficacia
Risperidona
Amisulprida Clozapina Olanzapina Quetiapina <6 mg/día Sertindol Ziprasidona Zotepina
Signos
+++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++
positivos
Signos
secundarios +++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ ++
negativos
Signos
primarios
++ +      
negativos
o déficit
Ansiedad ND ++ +  ++   +
Depresión ++ ++ ++  +   +
Blin, 1999
‹#›
Riesgo comparativo de efectos
adversos de los antipsicóticos
 Comparadores: haloperidol y tioridazina
Hipotensión Prolonga
Fármaco SEP Antimuscarínicos  PLT  Peso Convulsiones Sedación postural QTc Dislipidemia
Tioridazina + +++ ++ ++ + + ++ +++ ++
Haloperidol +++ + +++ + + + + + +
Amisulprida + - +++ + + + + + ?
Aripiprazol + -  - + - + + -
Clozapina - +++ - +++ +++ +++ +++ + +++
Olanzapina + + + +++ + ++ + + +++
Quetiapina - + - ++ + ++ ++ + ++
Risperidona ++ - +++ ++ + + ++ + -
Ziprasidona + - + - + + + ++ -
Zotepina + - ++ ++ ++ ++ + + ?
SEP: síntomas extrapiramidales. riesgo: - mínimo, + pequeño, ++ moderado, +++ alto, ? no claro.
Haddad y Sharma. CNS Drugs 2007; 21: 911-936

‹#›
Perfil de efectos secundarios
Efectos secundarios
extrapiramidales Efectos secundarios
vegetativos
Dosis bajas Dosis elevadas
Amisulprida — + ++
Clozapina + + +++
Olanzapina + + +++
Quetiapina + + ++
Risperidona + ++ ++
Sertindol — — ++
Ziprasidona + + ++
Zotepina + ++ ++
‹#›
Afinidad a subtipos receptoriales

Constantes de afinidad de varios antipsicóticos para
receptores de los sistemas de neurotransmisión clásicos
Fármaco D1 D2 D3 1 2 H1 5-HT2 1C 5-HT2 M1
Quetiapina 1.243 329 90 270 30 148 >10.000

Olanzapina 31 ± 0,7 11 ± 2 19 ± 1 228 ± 40 7 ± 0,3 23 ± 3 5 ± 0,7 1,9 ± 0,2
Clozapina 85 ± 0,7 126 ± 20 89 7±4 8±3 7 ± 0,3 23 ± 3 5 ± 0,7 1,9 ± 0,2
Risperidona 75 ± 8 3 ± 0,1 2 ± 0,1 3 ± 0,7 155 ± 35 60 0,6 ± 0,4 >3.000
Remoxeprida >10.000 274 ± 179 27.870 2.904 >10.000 >10.000 >10.000 >3.000
Amisulprida >1.000 2,8 3,2
Haloperidol 25 ± 7 1 ± 0,04 2,3 46 ± 6 360 ± 98 3.630 1.475
Moorey y cols., 1993; Schoemaker y cols., 1996

‹#›
Perfil de unión a receptores
Receptor Amisulprida Aripiprazol Clozapina Haloperidol Olanzapina Risperidona Ziprasidona
Familia D1D1 — + + ++ —
D5 — + + ND ND
Familia D2D2 ++ + +++ ++ +++
D3 +++ + ++ ND ++
D4 — ++ ++ ++ ++
5-HT1A — — — — +
5-HT1D — — — — ++
5-HT2A — +++ ++ +++ +++
5-HT2C — ++ — ++ +++
5-HT3 — + — + —
5-HT4 — — — ND ND
1 — +++ +++ ++ +++
2 — ++ — — +++
H1 — +++ — +++ +++
Muscarínico — ++ — ++ —
Sigma — — +++ ND +
‹#›
Afinidad de los antipsicóticos
por el receptor D2
Quetiapina
100
Clozapina
10
Olanzapina
Ziprasidona
Amisulprida
1 Risperidona Dopamina K
Clorpromazina (1,5 nM)
Haloperidol
0,1
‹#›
Disociación del receptor D2
Antipsicóticos atípicos Antipsicóticos clásicos
RÁPIDA MEDIA LENTA
Quetiapina
Clozapina Olanzapina Haloperidol
Remoxiprida
Amisulprida
Sertindol Racloprida Clorpromazina
01 2 4 6 8 10 20 30
Minutos para la liberación del 50% del antipsicótico del D2

‹#›
Perfil de afinidad receptorial
Clozapina Quetiapina Amisulprida
M D1 D2 D1 D
2
5-HT2A
H1
5-HT1A
5-HT2A D2/D3
1
H1
2
5-HT1A 2
1
Olanzapina Risperidona Haloperidol
D1 D H1
2
 H1 D1
2 A1 D1
1 D2
5-HT2A
M 5-HT1A
1
5-HT2A D2
H1
Golletein, 1999
‹#›
Bases racionales del tratamiento
Estriado: caudado,
putamen y globus pallidus
Corteza frontal
Núcleo accumbens
Locus niger
Área tegmental ventral

‹#›
Vías dopaminérgicas y efectos
clínicos de su bloqueo
 Mesolímbica (A-10): su bloqueo disminuye los
síntomas positivos y la hiperdopaminergia del núcleo
accumbens
 Mesocortical: existe una hipodopaminergia que puede
mejorar con algunos de los nuevos antipsicóticos;
está asociada al déficit cognitivo
 Nigroestriada: el bloqueo produce síntomas
extrapiramidales, acatisia y parkinsonismo
 Tuberoinfundibular: el bloqueo libera la secreción de
prolactina
‹#›
Efecto de los nuevos antipsicóticos
y perfil de eficacia-tolerabilidad
 Selectividad mesolímbica (A-10)
— Menor nivel de efectos extrapiramidales/discinesia
tardía
 Bloqueo de antagonistas NMDA
— Mejoría de la psicosis, la cognición y los síntomas
negativos
 Bloqueo del receptor 5-HT2
— Mejora la tolerancia del bloqueo D2
— Mejora la función cognitiva
 Incremento de la expresión c-fos en la corteza
prefrontal
— Mejoría de la cognición y los síntomas afectivos
Maguire, APA 2002
‹#›
La ocupación de receptores D2
predice la respuesta clínica
Porcentaje de respondedores ICG (p < 0,001)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
p = 0,07
< 65 > 65 en síntomas
positivos
Porcentaje de ocupación de receptores D2 del PANNS
Respuesta Ausencia de respuesta
Kapur y cols., Am J Psychiatry 2000

‹#›
La ocupación de receptores D2
del estriado predice acatisia/SEP
90
80
78%
70
60
50
%
40
30
20
10
0
Sujetos individuales
Sujetos con acatisia/SEP
SEP: síntomas extrapiramidales

‹#›
Risperidona: ocupación
de receptores D2
100
90
80 SEP-acatisia
70
60 Respuesta clínica
50
%
40
30
20
10
0
0 2 4 6 8 10 12
Dosis (mg/día)
Ocupación de receptores D2

‹#›
Olanzapina: ocupación
de receptores D2
90
80 SEP-acatisia
70
Respuesta clínica
60
50
%
40
30
20
10
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Dosis (mg/día)

‹#›
Clozapina: ocupación
de receptores D2
SEP-acatisia
Nunca cruza el límite de los SEP
70
60
40
%
30
20
10
0
0 100 200 300 400 500 600 700 800
Dosis (mg/día)

‹#›
Quetiapina: ocupación de
receptores D2. Estriado: sin SEP
Nunca cruza el límite de los SEP
25
15
%
10
0
0 150 300 450 600 750
Dosis (mg/día)

‹#›
Quetiapina: ocupación de receptores
D2 en el sistema límbico (accumbens)
60 57 70 64
50 60
50
40
40
%
30
20 30
20
20
10 10
0
0 0
3h 9h 2h 24 h
400 mg 450 mg
‹#›
Características de algunos
antipsicóticos: selectividad límbica
 Reversión del efecto anfetamínico a dosis más bajas
en la vía A-10 que en la A-9
 Tras dosis crónicas, selectividad en la inhibición de la
vía dopaminérgica A-10
 Incremento selectivo en la expresión c-fos en áreas
límbicas, pero no motoras
 Ausencia de SEP
Goldstein y cols., 1993; Vahid-Ansari y cols., 1996

Características de algunos ‹#›
nuevos antipsicóticos:
modulación dopaminérgica
 La amisulprida a dosis bajas tiene un efecto
prodopaminérgico en la corteza frontal, lo que la hace
también eficaz en síntomas negativos y en
alteraciones cognitivas
 El aripiprazol tiene efectos sobre el receptor D2,
como agonista parcial competitivo: en situaciones
hipodopaminérgicas es activador (corteza frontal) y
en situaciones de hiperdopaminergia es inhibidor
(sistema límbico)
‹#›
Características de algunos nuevos
antipsicóticos: dosis
 Con amisulprida, dado su mecanismo de acción y su
escasa incidencia de SEP a las diferentes dosis
recomendadas, se recomienda iniciar el tratamiento a
dosis plena. En fase aguda debe iniciarse el
tratamiento con 800 mg/día, pudiendo incrementarse
hasta un máximo de 1.200 mg/día. En fase de
mantenimiento, debe ajustarse la dosis en función de
la sintomatología predominante, recomendándose un
rango de 600 a 400 mg/día en pacientes con
predominio de sintomatología positiva y un rango de
300 a 100 mg/día en aquellos con predominio de
sintomatología negativa
Continúa
‹#›
Características de algunos nuevos
antipsicóticos: dosis (cont.)
 Con olanzapina, en cuanto a dosis, «más es más»; la
buena tolerancia permite dosis de hasta 20-30 mg/día
y se obtiene una eficacia mayor con escaso riesgo de
SEP
 Con quetiapina, dada la ausencia de SEP, tiene
sentido aumentar la dosis por encima de las
habituales (400-800 mg/día) para un bloqueo D2
suficiente
 Con risperidona «menos es más», y ofrece su mejor
perfil a dosis en torno a los 4 mg
‹#›
Dosis ideal y perfil de ocupación

 El margen de dosis ideal permite un bloqueo D2
superior al 65% (asociado con eficacia clínica) e
inferior al 78% (asociado con efectos
extrapiramidales)
 Algunos nuevos antipsicóticos no alcanzan la cifra del
65% salvo transitoriamente por una constante de
disociación (k-off ) rápida (quetiapina, clozapina)
‹#›
Hipótesis dopaminérgica
de la esquizofrenia
Up-regulation
Psicosis aguda: Agudo Crónico Recaída por

Síntomas + up-regulation
agitación Efectos antipsicóticos clásicos: • Aumento de dosis
• SEP-acatisia • Más SEP, etc.
• Discinesia tardía
‹#›
Efectos de los nuevos
antipsicóticos
Psicosis aguda: Efecto crónico: Déficit Nuevos antipsicóticos:

dopaminérgico activan la liberación
Control de síntomas + • Sin up-regulation dopaminérgica por
en la corteza
agitación • Sin SEP-acatisia efecto bloqueante
frontal:
• Sin discinesia 5-HT2A: eficacia en
síntomas síntomas negativos y
tardía negativos cognitivos
‹#›
Constante de disociación (K-off )
120
100
50% de
80
disociación en
% 60 más de 80 min
40
50% de
20 disociación en
menos de 90 seg
0
0 15 30 45 60 75 90
Tiempo (seg)
Kapur y cols., J Psych Neurosci 2000

‹#›
Una K-off rápida predice
atipicidad
 Los diferentes antipsicóticos tienen una K-on similar
(igual o superior al 60% Eficacia en síntomas
positivos)
 Las diferencias en clínica vienen dadas por sus
diferencias en K-off: Eficacia en síntomas
negativos
— Antipsicóticos más «pegajosos»: clásicos
— Antipsicóticos más «volátiles»: atípicos
 Los atípicos tienen una disociación más rápida y menor
afinidad que los clásicos:
clozapina-quetiapina-amisulprida >> olanzapina >
risperidona > haloperidol
‹#›
Afinidad por Melperona
el receptor D2
Perlapina
100 Quetiapina
Remoxiprida
Clozapina
Amoxapina
Sulpirida
10 Loxapina
Alta para D2
Iloperidona
Molindona
Olanzapina
Ziprasidona
K para D2 (nM)
Sertindol
Amisulprida
Moperona, racloprida
trifluoperazina, pimozida
1 Risperidona
Clorpromazina
Clorprotixeno
Flufenazina
Haloperidol
Flupentixol-cis
Perfenazina
Droperidol
Tiotixeno-cis
Butaclamol-(+)
0,1
Tiotixeno-cis
Butaclamol-(+)
Nemonaprida
0,01 A
‹#›
Actividad intrínseca
en los receptores D2
La eficacia intrínseca describe la habilidad de un compuesto
para activar los receptores
Receptor D2
Plena activación
Agonista completo (dopamina)
Sin activación
Antagonista (haloperidol,
risperidona, etc.)
Antagonista intermitente: Bloqueo parcial

(quetiapina, olanzapina, clozapina,
amisulprida a dosis elevadas, etc.)
Agonista parcial (amisulprida Activación parcial
a dosis bajas, aripiprazol)
‹#›
Afinidad relativa por los
receptores D2 y 5-HT2*
D2
Baja Intermedia Alta
Haloperidol
Baja Amisulprida
Flupentixol
5-HT2A
Olanzapina Risperidona
Clozapina Risperidona (dosis
Alta Quetiapina Sertindol elevadas)
Ziprasidona
*En relación con las dosis clínicas habituales
Kasper y cols., 1999

‹#›
Amisulprida: perfil farmacológico

Perfil farmacológico Consecuencia clínica
Selectivo para receptores D2 y D3 Eficacia en síntomas

positivos, negativos,
cognitivos y afectivos
Sin efectos vegetativos,
anticolinérgicos o vasculares
Menor incremento de peso
Selectividad límbica Buena tolerancia

sin acción en el nigroestriado (menor incidencia de SEP)
Antagonista D2 postsináptico Eficacia en síntomas positivos y

(400 a 1.200 mg) negativos (incluidos primarios)
Antagonista D2/D3 presináptico Eficacia en síntomas negativos

en el sistema mesocortical (incluidos primarios)
(100 a 300 mg)
‹#›
Amisulprida: resumen
sobre eficacia
Episodio agudo
PANSS positivo PANSS negativo ICG BPRS
Amisulprida = haloperidol Amisulprida > haloperidol Amisulprida > haloperidol

Amisulprida = risperidona Amisulprida = risperidona Amisulprida = risperidona
Amisulprida = olanzapina Amisulprida = olanzapina Amisulprida = olanzapina
6 meses
PANSS positivo-PANSS negativo-BPRS-SANS SOFAS-Respuesta subjetiva positiva
Amisulprida = risperidona Amisulprida > risperidona
12 meses
PANSS negativo-BPRS-QSL-GAF
Amisulprida > haloperidol
Síntomas negativos primarios

SANS
Amisulprida > placebo

‹#›
Amisulprida:
resumen sobre tolerabilidad
Síntomas extrapiramidales
Simpson-Angus SAS
Amisulprida = risperidona Amisulprida > haloperidol

Amisulprida = olanzapina
Efectos endocrinos
Amisulprida = haloperidol Haloperidol < risperidona
Incremento de peso
Amisulprida < haloperidol < risperidona < quetiapina < clorpromazina < olanzapina < clozapina
‹#›
Amisulprida: eficacia en episodios
agudos frente a risperidona
PANSS positivo PANSS negativo

Reducción en la subescala PANSS (%)
Reducción en la subescala PANSS (%)

39 p = 0,09
60 52 40
48
50 31
30
40
30 20
20
10
10
0 0
Amisulprida Risperidona Amisulprida Risperidona
800 mg 8 mg 800 mg 8 mg
(n = 115) (n = 113) (n = 115) (n = 113)
Peuskens y cols., 1999

‹#›
Amisulprida: eficacia en episodios
agudos frente a olanzapina
Subescala BPRS
8
Cambio medio D0-D2 meses
6,9
6,1 6,2
5,6
6
3,6 3,5 3,4

4 3 3,1
2,9
1,5 1,4
2
Amisulprida Olanzapina
Martin y cols., 2002

Amisulprida: eficacia ‹#›
en episodios agudos.
Mejora de síntomas depresivos
Reducción media en la subescala BPRS Subescala depresión/ansiedad BPRS
6 5,6 + 6,1
4,4 + 5,5
5
3,7 + 4,7
4
0
Amisulprida Haloperidol Risperidona
400 a 800 mg 15 a 20 mg 8 mg
(n = 339) (n = 160) (n = 113)
Estas diferencias significativas (p = 0,01) a favor de

amisulprida se manifiestan ya a las 2 semanas de tratamiento
Peuskens y cols., 2002

‹#›
Amisulprida: seguridad en fase
aguda. Síntomas extrapiramidales
Escala de Simpson-Angus
0,1 0,1
NS NS
Cambio medio Dmáx-D0
Cambio medio Dmáx- D0

0,05 0,05
0,01
–0,01 –0,03 –0,007
0 0
–0,05 –0,05
Amisulprida Risperidona Amisulprida Olanzapina

–0,1 –0,1 200-800 mg 5-20 mg
800 mg 6 mg
(n = 114) (n = 113) (n = 189) (n = 188)
Peuskens y cols., 1999 Martin y cols., 2002

‹#›
Amisulprida: seguridad en fase
aguda. Efectos endocrinos
10
Porcentaje de enfermos
p < 0,05 6%
NS
5
4%
1%*
0
Amisulprida Haloperidol Risperidona
n = 579 n = 214 n = 113
*Una alteración endocrina por lo menos
Coulovrat, 1999
‹#›
Control metabólico en pacientes
con esquizofrenia
6
5
Aumento de peso (kg)
4
 Grupo de olanzapina
3  Grupo de amisulprida
0
8 4214 28
56 90 120 150 180
Visita del estudio (días)
Cambio de medio de peso corporal a lo largo del período de tratamiento de 6 meses.
Los dos grupos de tratamiento presentaban una diferencia significativa (p = 0,0004: análisis de covarianza).
Peuskens J y cols. Int Clin Psychopharmacol 2007; 22: 145-152

Cambios tempranos en la lipidemia ‹#›
durante el tratamiento
con antipsicóticos atípicos
 Estudio prospectivo, abierto, en 35 pacientes con esquizofrenia
(CIE-10) bajo tratamiento con:
— Amisulprida (n = 12)
— Ziprasidona (n = 6)
— Clozapina (n = 8)
— Olanzapina (n = 9)
 Comparación de peso corporal y lípidos séricos a las 4 semanas
  IMC, colesterol total y triglicéridos y  HDL en pacientes
tratados con clozapina y olanzapina
 Amisulprida y ziprasidona: perfil más favorable respecto a la
ganancia de peso y la hiperlipidemia
Rettenbacher MA, Ebenbichler C, Hofer A y cols. Early changes of plasma lipids during
treatment with atypical antipsychotics. Int Clin Psychopharmacol 2006; 21: 369-372
Alteraciones del metabolismo ‹#›
de glucosa con clozapina
o amisulprida
 Estudio prospectivo, abierto, en pacientes con esquizofrenia, en
tratamiento con
— Amisulprida (n = 12)
— Clozapina (n = 10)
 Evaluación mensual de peso corporal y resistencia a insulina,
durante 12-16 semanas
  IMC, niveles séricos de insulina en ayunas y HOMA IR
(Homeostasis Model Assessment for Insulin Resistence) en
pacientes tratados con clozapina
 Ninguno de los parámetros se incrementó significativamente en
los pacientes tratados con amisulprida
Alteraciones del metabolismo ‹#›
de glucosa con clozapina
o amisulprida
50
40
30
20
HOMA IR semana 12-16
10
5
4
3
1 Amisulprida
Clozapina
1 2 3 4 5 10 20 30 40 50
HOMA IR basal
‹#›
Incremento de peso
Incremento de peso (kg) en 10 semanas:
metaanálisis de todos los estudios
Clozapina 4,45
Olanzapina 4,15
Clorpromazina 2,58
Quetiapina 2,16
Risperidona 2,12
Haloperidol 1,08
Amisulprida 0,82
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
Allison y cols., 1999; Taylor, 2000; Müller-Spahn, 2001

‹#›
Tasa de abandonos
50 46
43
que abandonan el tratamiento (%)
40
30
30
Pacientes
22
20
10
0
Amisulprida Risperidona Olanzapina Quetiapina
Leutch y cols., 2002

‹#›
Amisulprida permite iniciar
el tratamiento a dosis plena
Fase aguda
Paciente no tratado 800 mg/día

en dos tomas
Cambio de tratamiento (Hasta 1.200 mg/día)
Fase de mantenimiento
Con síntomas positivos 600-400 mg/día

en dos tomas
Con síntomas negativos 300-100 mg/día

en una toma
Neuropsychobiology 2001; 44: 41-46

‹#›
Amisulprida no necesita
fase de titulación
Retirar el Iniciar el tratamiento

tratamiento previo con amisulprida a
progresivamente + dosis plena
(1-4 semanas) (800 mg/día en fase aguda)
Tiempo
Inicio de amisulprida Fin del tratamiento previo

1 a 4 semanas
Neuropsychobiology 2001; 44: 41-46

‹#›
El aripiprazol es un agonista
parcial en los receptores hD2L
Dopamina
de respuesta dopaminérgica
100 100 nM dopamina

+ aripiprazol
Porcentaje máximo
50
100 nM dopamina
+ haloperidol
Aripiprazol
0
Haloperidol
10-10 10-9 10-8 10-7 10-6 10-5
Fármaco
Células D2L de ovario de hámster chino expuestas a 10 µM de EEDQ.
Datos de Bristol-Myers Squibb Co., y Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.
‹#›
Aripiprazol: farmacodinámica
 Agonista parcial de los receptores D2
— En la esquizofrenia la actividad dopaminérgica
varía en diferentes áreas del cerebro: existe
hiperactividad en regiones mesolímbicas
(síntomas positivos) e hipoactividad en regiones
corticofrontales (síntomas negativos y cognitivos)
— El aripiprazol actúa como antagonista funcional
en condiciones de hiperdopaminergia y como
agonista parcial en zonas hipodopaminérgicas
 Agonista parcial de los receptores 5-HT1A
 Antagonista de los receptores 5-HT2A
 Efecto global de estabilización del sistema dopamina-
serotonina
‹#›
Aripiprazol: farmacocinética
 Biodisponibilidad = 87%
 Semivida de eliminación (T1/2) ~ 72 h
 La dosis proporcional a la Cmáx y el área bajo la curva
(AUC) se sitúa entre 5 y 30 mg/día
 Es metabolizado por más de un citocromo del sistema
P450, por lo que su potencial de interacciones parece
bajo
 No requiere ajuste de la dosis en caso de insuficiencia
renal o hepática
Actividad relativa ‹#›
de varios antipsicóticos
en los receptores 5-HT1A
120
100
Máximo efecto estimulante
80
60
40
20
0
5-HT Ziprasidona Buspirona Aripiprazol Clozapina Risperidona
Farmacogenética. ‹#›
Genes y alelos asociados con respuesta
a antipsicóticos
Alelo asociado a Consecuencias

Fármaco Gen Polimorfismo
mala respuesta clínicas
Clozapina 5-HT2A T102C C102 No funcional. En
desequilibrio de
ligamiento con
A-1438G
His452Tyr Tyr452
A-1438G G-1438 ?
¿Alteración en la
expresión génica?
5-HT2c Cys23Ser Cys23 ?
Clorpromazina D4 VNTR (48bp) Alelo 2 rep ¿Alteración del
mecanismo de unión
del fármaco al
receptor?
Gutiérrez y cols., 2000; Collier y cols., 2002

‹#›
El problema del incumplimiento

 La necesidad de hospitalización se duplica en los
pacientes que no siguen correctamente el tratamiento
(Curson, 1985)
 El 74% de los pacientes abandonan el tratamiento en
2 años (Weiden, 1991)
 El abandono de los antipsicóticos es la mayor causa
de recaídas e induce un riesgo seguro de
reagudización y un deterioro en el funcionamiento
social (Johnson, 1983)
‹#›
Consecuencias de la interrupción
 Mayor gravedad clínica (Curson, 1985)
 Mayor duración del período de recuperación
(Loebel, 1995)
 Mayor índice de refractariedad (Loebel, 1995)
 Mayor riesgo de suicidio (Cohen, 1964)
 Más conductas violentas (Virkunen, 1974;
Tanay, 1987)
 Peor pronóstico a largo plazo (Wyatt, 1995)
‹#›
Predictores de abandono de
antipsicóticos
Hillside Hospital First Episode Study
Clase social
Enfermedad de Parkinson
Educación
Depresión
Función ejecutiva
0 2 4 6 8 10
Robinson, Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 241

‹#›
Tasas de recaída por dejar
los antipsicóticos
Autor n Meses Recaída (%)
Hogarty, 1976 41 12 65
Johnson, 1976 23 6 53
Denker, 1980 32 24 94
Cheung, 1981 30 18 62
Johnson, 1979 60 18 80
Wisted, 1981 14 12 100
Adejide, 1982 70 12 56
Total 270 73
Ayuso Gutiérrez, 1999

‹#›
Los nuevos antipsicóticos mejoran
el cumplimiento del tratamiento
Porcentaje de pacientes según el grado de cumplimiento (6 meses)
100
11,1
19,4 27,1
80
Pacientes (%)
60 **
40 84,8 74,2 69,8
20 *
0
Alto: ≥80% Moderado: 60-79% Bajo: 20-59% Nulo: <20%
*p = 0,001 frente a risperidona

**p = 0,022 frente a haloperidol
Gómez y cols., J Clin Psychiatry 2000

‹#›
Efectos secundarios posibles

 SNC:  Cardiovascular:
— Sedación-agitación — Hipotensión ortostática
— Extrapiramidales: — Alteraciones en el ECG
temblor, distonías, — Aumento del intervalo
acatisia, parkinsonismo QT
— Discinesia tardía — Fibrilación ventricular
— Convulsiones  Endocrino:
— Síndrome neuroléptico — Hiperprolactinemia
maligno — Amenorrea-impotencia
 Anticolinérgicos: — Galactorrea,
— Sequedad de mucosas ginecomastia
— Estreñimiento, — Aumento de peso
retención de orina — Resistencia a la
— Vista borrosa insulina
Continúa
‹#›
Efectos secundarios posibles (cont.)

 Hematológicos:  Hepáticos:
— Leucopenia — Elevación de las
transaminasas
— Agranulocitosis
— Hepatitis colestásica
 Dermatológicos:
 Otros:
— Fotosensibilidad — Enlentecimiento
— Alergias motor
 Oftálmicos: — Afectación cognitiva
— Retinopatía — Alteración de la
pigmentaria conciencia
— ¿Cataratas? — Disminución de la
expresividad
emocional
‹#›
Contraindicaciones (relativas)
 Enfermedad de  Hemiplejía
Parkinson  Glaucoma de ángulo
 Arteriosclerosis agudo
 Alteración del intervalo  Tumor cerebral
QT
 Hipertrofia prostática
 Epilepsia
 Gestación
 Insuficiencia hepática
 Alteraciones
 Insuficiencia renal hematológicas
‹#›
Criterios diagnósticos del
síndrome neuroléptico maligno
 Tratamiento con neurolépticos en los 7 días previos
 Hipertermia (≥ 38 ºC)
 Rigidez muscular
 Cinco de los siguientes:
— Alteración de la — Sudor o sialorrea
conciencia — Temblor
— Taquicardia — Incontinencia
— Alteración de la presión —  CPK-mioglobinuria
— Taquipnea-hipoxia — Leucocitosis
— Hipoxia — Acidosis metabólica
 Exclusión de otras causas (enfermedades o drogas)
Bajo riesgo de efectos secundarios ‹#›
extrapiramidales: ventajas de los
Mejor
adherencia
Menos
síntomas negativos Menos riesgo de
secundarios discinesia tardía
Ventajas de la
ausencia de SEP
Mejoría Menos efectos

cognitiva motores-estigma
Menos disforia
Jibson y Tandon, 1998

‹#›
Tratamiento de los síntomas
extrapiramidales
 Hipertonía, rigidez,  Acatisia:
parkinsonismo: — -bloqueantes
— Anticolinérgicos — Benzodiazepinas
— Benzodiazepinas... — Anticolinérgicos
 Temblor: — Antidepresivos
— Anticolinérgicos — Reducir las dosis...
— -bloqueantes  Mejor:
 Discinesia tardía: — Usar antipsicóticos
— Vitamina E, con bajo perfil de
melatonina SEP
— Muy resistente
‹#›
Los síntomas extrapiramidales
están relacionados con la dosis
3 †
†
Cambio medio máximo
*
en el ESRS
2
*
0
Dosis crecientes de risperidona Haloperidol
1 mg 4 mg 8 mg 12 mg 16 mg 10 mg
(n = 229) (n = 227) (n = 230) (n = 226) (n = 224) (n = 226)
*p < 0,05 frente a 1 o 4 mg/día de risperidona
†p < 0,05 frente a 1, 4, 8 o 12 mg/día de risperidona Risperidona Haloperidol
Owens, 1994; Peuskens, 1995

‹#›
Consecuencias potenciales
de la elevación de prolactina
Disfunción
sexual
Ginecomastia Amenorrea
Elevación de
Impotencia prolactina Osteoporosis
Aumento
Galactorrea
del pecho
‹#›
Efecto de los antipsicóticos
en el QTc
Cambio en el QTc desde la línea de base (mseg)
Ziprasi- Risperi- Olanza- Quetia- Halo- Tiorida-

dona dona pina pina peridol zina
Corrección al inicio 15,9 3,6 1,7 5,7 7,1 30,1

Corrección de Bazett* 20,3 9,1 6,8 14,5 4,7 35,6
Corrección de la FDA 16,5 4,3 2,3 6,9 6,8 30,8
Corrección de Fridericia 15,5 3,0 1,1 4,8 7,3 29,6
Corrección de Hodges 14,9 3,3 2,5 7,5 7,4 28,7
Corrección Framingham 14,9 3,7 1,6 4,4 6,1 28,5
Corrección lineal 14,6 3,3 1,2 3,8 6,3 28,1
*El método de Bazett se considera poco exacto.
Funck-Brentano y Jaillon, 1993

Pfizer Study 54, FDA Psychopharmacological Drug Advisory Committee 19th, July 2000
‹#›
Qtc: variación media
en un estudio comparativo
Milisegundos entre situación basal y equilibrio
Olanzapina
Risperidona
Quetiapina
Ziprasidona
Tioridazina
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Bazett (1) Fridericia (2)
1. Briefing Document for Ziprasidone Capsules, FDA Psychopharmacological Drugs Committee,
19 de julio de 2000
2. Pfizer Inc. Study Report of Ziprasidone Clinical Pharmacology Protocol. Rockville, Md. FDA Center for
Drug Evaluation and Research Division of Cardiorenal Drug Products Consultation, 14 de junio de 2000
‹#›
Interacciones de los antipsicóticos.
Precauciones según la ficha técnica
 Aripiprazol
— Precaución con el uso asociado de:
• Inhibidores (CYP2D6): antiarrítmicos Ia, quinidina, paroxetina,
fluoxetina, etc.
• Inhibidores (CYP3A4): azoles, macrólidos, inhidores de la proteasa,
antagonistas del calcio, fluoxetina, fluvoxamina
• Inductores: fenobarbital, fenitonía, rifampicina, efavirenz, nevirapina,
primidona, etc.
 Olanzapina
• Inductores: carbamazepina
• Inhibidores (CYP1A2): tabaco, fluvoxamina, ciprofloxacino
 Quetiapina
— Evitar el uso asociado de:
• Inhibidores (CYP3A4): azoles, macrólidos, inhidores de la proteasa,
antagonistas del calcio, fluoxetina, fluvoxamina
— Precaución (riesgo de ineficacia) con:
• Inductores (CYP3A4): carbamazepina, fenitoína, rifampicina
 Risperidona
• Inhibidores (CYP2D6): antiarrítmicos Ia, quinidina, paroxetina,
fluoxetina, fenotiazinas, etc.
• Inductores: fenobarbital, fenitonía, rifampicina
‹#›
Interacciones de los antipsicóticos

Haloperidol Amisulprida Aripiprazol Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Ziprasidona
Antiparkinsonianos + + + + + + + +
En la distribución - - - + - - - -
CYP1A2 + - - + + - - -
CYP2D6 + - + + + - + -
CYP3A4 + - + + - ++ + -
Benzodiazepinas - - - + - - - -
Depresores de la
- - - ++ - - - -
médula ósea
Depresores del SNC + + + + + + + +
Litio + + + + + + + +
Prolongación del
+ + + + + + + +
QTc
Antihipertensivos + + + + + + + +
Adrenérgicos + - - + - - + -
Antihistamínicos - - - + + + - -
Anticolinérgicos - - - + + - - -
‹#›
Otros efectos tóxicos
y secundarios
 Toxicidad hemática: clozapina
 Incremento de peso: clozapina, olanzapina,
tioridazina
 Incremento de la prolactina: risperidona, amisulprida,
haloperidol
 Congestión nasal: tioridazina, sertindol
 Hipotensión: tioridazina, quetiapina
‹#›
El estigma puede ser debido a
efectos secundarios neurolépticos
Los signos más evidentes de la enfermedad

pueden deberse a los efectos secundarios de la
medicación neuroléptica
Estigma
Alteración de la funcionalidad
‹#›
Efectos secundarios cognitivos
Disminución de la capacidad
de aprendizaje/estudio
Dificultades para leer y memorizar
Disminución de las posibilidades de empleo

Disminución del desarrollo social/laboral
‹#›
Función cognitiva y alteraciones
extrapiramidales
 Función motora y cognición están relacionadas
(Alexander, 1986)
 Los esquizofrénicos con discinesia tardía tienen mayor
disfunción cognitiva (Brown, 1992)
 Las disfunciones cognitivas preceden a la discinesia
tardía (Wegner, 1986)
 El parkinsonismo inducido por neurolépticos genera
más déficit en orientación y memoria (Brown, 1991)
‹#›
Disfunción cognitiva por SEP
(Krausz 1999)
Cuestionario de quejas de Frankfurt
Falta automatización
Motilidad
Pensamiento
Percepción
0 1 2 3 4 5 6
Muchos SEP Pocos SEP
‹#›
Efectos secundarios
y relaciones sociales
Dificultades para establecer relaciones personales

Dificultades para participar en actos públicos
(sequedad de boca)
Alteraciones de la esfera sexual
Aislamiento
Disminución de la autoestima
‹#›
Efectos secundarios
y habilidades/aspecto físico
Torpeza motora
Lentitud
Falta de expresión facial
Rechazo social
Integración deficiente en la sociedad
‹#›
Empleo de nuevos antipsicóticos:
importancia para el paciente
Puede vivir una vida normal
Mejora el pensamiento y la atención
Menos efectos secundarios
Mejor control de síntomas positivos
Mejora de la motivación, ánimo, etc.
76 77 78 79 80 81 82 83 %
Encuesta a pacientes tras el paso de neurolépticos a nuevos antipsicóticos
(Naber, ECNP 2000)
Importancia de los motivos ‹#›
de cambio de un neuroléptico
a un nuevo antipsicótico
Elección del tratamiento (%)
SEP y S (±)
Recaída
Discinesia tardía
Síntomas negativos
Síntomas positivos
Prolactina/disfunción sexual
0 10 20 30 40 50 60 70
McEvoy, Scheiffer y Frances, 1999

‹#›
¿Cuál es la dosis ideal?

Posibles estrategias:
Escalada Dosis
progresiva de dosis de choque
 Ventajas  Ventajas
— Mejor tolerabilidad — Rapidez de
— Mínima dosis eficaz eficacia
 Incovenientes  Incovenientes
— Tardanza de la eficacia — ¿Peor tolerabilidad?
‹#›
Dosis idónea de antipsicóticos

 Eficacia: la que garantice un bloqueo suficiente de los
receptores D2 en el sistema límbico:
— Antipsicóticos con K-off rápida: dosis altas
— Antipsicóticos con selectividad límbica: dosis altas
— Antipsicóticos con riesgo de SEP: dosis
medias/bajas
 Tolerancia: la que evite una ocupación excesiva en el
estriado/corteza frontal
— Risperidona, haloperidol, etc.: dosis medias/bajas
— Olanzapina, ziprasidona, amisulprida: dosis
medias-altas
— Clozapina, quetiapina, aripiprazol: dosis altas
‹#›
Mantenimiento
 Antipsicóticos con riesgo elevado de SEP:
— Ajustar la dosis a la mínima posible para el
control de los síntomas positivos
 Antipsicóticos con bajo riesgo de SEP:
— Mantener dosis altas, que garantizan la
estabilidad y minimizan las recaídas
Consenso francés sobre uso ‹#›
en esquizofrenia
Importancia para el clínico Fase aguda Fase crónica
Eficacia +++ +++
Síntomas positivos +++ +
Síntomas negativos + +++
Agitación +++ +
Depresión + ++
Seguridad + +++
Síntomas extrapiramidales ++ +++
Acatisia ++ +++
Sedación + +++
Ganancia de peso + +++
Disfunción sexual + ++
Cumplimiento +++ +++
Experiencia subjetiva de los pacientes +++ +++
Lecrubier y cols., 2001

‹#›
Metaanálisis: antipsicóticos clásicos
frente a antipsicóticos atípicos
 Análisis de regresión de 52 ensayos controlados
aleatorizados (Medline, EMBASE, PsychLIT, Cochrane)
 12.649 pacientes con esquizofrenia o trastornos
relacionados
 Comparación de antipsicóticos atípicos (amisulprida,
clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona,
sertindol) con antipsicóticos clásicos (habitualmente
haloperidol o clorpromazina) o antipsicóticos atípicos
alternativos
Geddes y cols., BMJ 2000; 321: 1371-1376 Continúa

‹#›
Metaanálisis: antipsicóticos clásicos
frente a antipsicóticos atípicos (cont.)
 Criterios
— Reducción de síntomas
Resultados heterogéneos
— Tasas de abandono
— Efectos adversos, SEP: poco frecuentes con los
 La metarregresión sugiere que la dosis de los antipsicóticos
clásicos explica la heterogeneidad de los resultados en la
reducción de síntomas y tasas de abandonos
— Dosis de antipsicóticos clásicos iguales o inferiores
a 12 mg/día de haloperidol o equivalente igualan la
eficacia y tolerabilidad de los atípicos, aunque éstos
causan muy pocos síntomas extrapiramidales
 Los atípicos no resultan más efectivos o mejor tolerados
Geddes y cols., BMJ 2000; 321: 1371-1376

‹#›
Metaanálisis de eficacia de
antipsicóticos de segunda generación
 142 ensayos controlados, aleatorizados, con datos de eficacia
en:
— 124 estudios de antipsicóticos de segunda generación
frente a los de primera generación (18.272 pacientes)
— 18 estudios de comparación entre antipsicóticos de
segunda generación (2.748 pacientes)
 Eficacia:
— Algunos antipsicóticos de segunda generación >
antipsicóticos de primera generación (clozapina,
amisulprida, risperidona, olanzapina > haloperidol)
— Los antipsicóticos de segunda generación no son un grupo
homogéneo
Davis y cols. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 553-564

‹#›
Prevención de recaídas
en esquizofrenia con antipsicóticos
de nueva generación
 Ensayos controlados, aleatorizados, de 6 meses o
más de duración, que compararon antipsicóticos de
nueva generación con placebo y/o antipsicóticos
clásicos
 Análisis y resultados
— Efectividad de antipsicóticos de nueva
generación en prevención de recaídas (6 estudios
frente a placebo, 983 pacientes): son efectivos
— Recaída/fracaso del tratamiento (11 estudios
frente a antipsicóticos clásicos, 2.032 pacientes):
es menor con antipsicóticos de nueva generación
— Tolerancia: semejante
Leucht y cols. Am J Psychiatry 2003; 160, 7: 1209-1222 Continúa
‹#›
Prevención de recaídas
en esquizofrenia con antipsicóticos
de nueva generación (cont.)
 Los antipsicóticos de nueva generación tienen
potencial para reducir las tasas de recaídas
 Futuros ensayos deben ser dirigidos a mejorar
aspectos metodológicos
— Elección del comparador
— Uso de dosis adecuadas
— Aplicación de criterios de recaída clínicamente
relevantes
— Monitorizar la adherencia al tratamiento
— Minimización de abandonos
Leucht y cols. Am J Psychiatry 2003; 160, 7: 1209-1222

Nueva generación de ‹#›
antipsicóticos frente a antipsicóticos
clásicos de baja potencia
 Metaanálisis de todos los ensayos controlados de
antipsicóticos de nueva generación (amisulprida,
clozapina, olanzapina, quetiapina, remoxiprida,
risperidona, sertindol, ziprasidona, zotepina)
frente a
 Antipsicóticos clásicos de baja potencia
(< clorpromazina: clorprotixeno, levomepromazina,
melperona, mesoridazina, metotrimeprazina,
perazina, pipamperona, prometazina, protipendil,
tioridazina)
Leucht y cols. Lancet 2003; 361: 1581-1589 Continúa

‹#›
Nueva generación de
antipsicóticos frente a antipsicóticos clásicos
de baja potencia (cont.)
 Los estudios incluidos reunían criterios del Cochrane
Collaboration Handbook
— A: aleatorización adecuada, o
— B: habitualmente estudios aleatorizados sin una
explicación precisa del método utilizado
 Fueron evaluados con la escala Jadad (valora la
calidad de los ensayos clínicos)
— 1. ¿Es el estudio aleatorizado?
— 2. ¿Es doble ciego?
— 3. ¿Hay descripción de abandonos?
— 4. ¿Se ha descrito la aleatorización
adecuadamente?
— 5. ¿Está descrito adecuadamente el ciego?
Leucht y cols. Lancet 2003; 361: 1581-1589 Continúa
‹#›
Nueva generación de
antipsicóticos frente a antipsicóticos clásicos
de baja potencia (cont.)
 Incluidos para el análisis: 31 ensayos con 2.320
pacientes en total
 Antipsicóticos de nueva generación muestran
mayor eficacia que antipsicóticos clásicos de baja
potencia
 Dosis  600 mg/día de clorpromazina o equivalentes
no generan más riesgo de síntomas
extrapiramidales que los antipsicóticos de nueva
generación
Leucht y cols. Lancet 2003; 361: 1581-1589

‹#›
Medidas cautelares para el uso
de antipsicóticos en España
 ¿Son necesarias?
 ¿Están justificadas en 2007?
 ¿Pérdida de oportunidad terapéutica?
 ¿Dificultan el acceso al tratamiento a largo plazo?
 ¿Está justificada la inequidad regional?
 ¿Es aceptable el agravio comparativo entre distintas
comunidades autónomas?
 ¿Transgreden la cartera de servicios comunes del
Sistema Nacional de Salud 2006?
‹#›
Antipsicóticos y visado
en ancianos (> 75 años)
 N = 22.890, mayores de 65 años
— Tratados entre 1994 y 2003 con antipsicóticos
típicos o atípicos
— ¿Incremento del riesgo de mortalidad?
— ¿Son necesarias medidas cautelares?
— Conclusión: los antipsicóticos convencionales no
demuestran ser más seguros que los atípicos en
población involutiva sin demencia
Wang y cols. N Engl J Med 2005; 353; 22: 2335-2341 Continúa

‹#›
Antipsicóticos y visado
en ancianos (> 75 años) (cont.)
 N = 19.940 pacientes bajo tratamiento antipsicótico frente a
N = 112.078 pacientes sin tratamiento antipsicótico, en
residencias geriátricas de 5 estados norteamericanos
— La mayor parte de los pacientes recibían antipsicóticos
atípicos
— 6 meses de seguimiento (hospitalización por
tromboembolismos en instituciones Medicare)
— Tasa de hospitalización por tromboembolismos.
Media: 0,91% personas/año
• Risperidona: 1,98% • Clozapina y quetiapina: 2,68%
• Olanzapina: 1,87% • Fenotiazinas: 1,03%
 Conclusión: complicaciones tromboembólicas escasas, algo
superiores en pacientes en tratamiento con antipsicóticos atípicos
y no incremento significativo con fenotiazinas
Liperoti y cols. Arch Intern Med 2005; 165: 2677-2682
‹#›
Antipsicóticos en niños
y adolescentes
 Aumento de las prescripciones (EE.UU.):
— 1993: 201.000 menores en tratamiento
600% con antipsicóticos
— 2002: 1.224.000 menores en
tratamiento con antipsicóticos (Olfson
y cols., 2006)
 2000-2002: el 92,3% de las prescripciones de
antipsicóticos fueron de antipsicóticos de segunda
generación (Olfson y cols., 2006)
 Uso cada vez mayor en trastornos no psicóticos
 Falta de estudios sobre seguridad y tolerancia
‹#›
Tolerabilidad en niños
y adolescentes

SEP (%) 23,6 11,8 57,2
Depresión (%) 11,8 26,3 71,4
 Fatiga (%) 11,8 42,1 71,4
 Sueño (%) 23,5 47,4 42,9
Sedación (%) 17,6 47,4 42,9
 Concentración (%) 11,8 36,8 42,9
Gothelf y cols. J Neural Transm 2003 Continúa

‹#›
Tolerabilidad en niños y adolescentes
(cont.)
Visión borrosa (%) 38 42 93
Sequedad de boca (%) 62 32 80
Estreñimiento (%) 31 32 27
Retención urinaria (%) 6 5 20
Náuseas (%) 50 53 47
Inquietud (%) 53 56 67
Gothelf y cols. J Neural Transm 2003

‹#›
Aumento de peso en niños
y adolescentes
Risperidona Olanzapina Clozapina Haloperidol
Ratzoni y cols.,
+3,9 kg +7,2 kg +1,1 kg
2002
IMC: +1,3 kg/m2 IMC: +2,5 kg/m2 IMC: +0,3 kg/m2
12 semanas
Sikich y cols.,
+4,9 kg +7,2 kg +3,6 kg
2004
IMC: +1,6 kg/m2 IMC: +2,4 kg/m2 IMC: +1,2 kg/m2
8 semanas
Shaw y cols.,
+3,6 kg +3,8 kg
2006
IMC: +1,4 kg/m2 IMC: +1,6 kg/m2
8 semanas
‹#›
Parámetros metabólicos y
hormonales en niños y adolescentes
Risperidona Olanzapina Clozapina Haloperidol Quetiapina
Glucosa - ++ - - -
Colesterol + ++ + + -
Triglicéridos - + - - -
Prolactina ++ + + + -
Hormona
- - - -
tiroidea
Fedorowitz y Fombonne. J Psychopharm 2005

Recomendaciones clínicas ‹#›
en el uso de antipsicóticos
en población pediátrica
 Valorar los efectos secundarios que pueden interferir
con el funcionamiento (p. ej., sueño y aprendizaje
escolar)
 Monitorizar los efectos secundarios metabólicos y
hormonales
 Monitorizar el aumento de peso
‹#›
Terapéuticas psicológicas
 Evolución histórica...................................... 473-475
 Generalidades............................................ 476-484
 Orientaciones cognitivas.............................. 485-489
 Terapia cognitivo-conductual....................... 490-505
‹#›
Evolución histórica
 Etapas
— Visión organicista, representada por Kraepelin:
desintegración de la personalidad como
consecuencia inevitable del deterioro cognitivo
— Visión del psicoanálisis: «demencia precoz» como
neurosis narcisista que impedía la transferencia y
el tratamiento analítico
Continúa
‹#›
Evolución histórica (cont.)

 Etapas (Slade y Haddock, 1996)
— Década de 1960: terapias basadas en los
principios del condicionamiento operante
— Década de 1970-1980: introducción de
tratamientos familiares y entrenamiento en
habilidades sociales e instrumentales de los
pacientes
— Década de 1990: consolidación de las dos
modalidades anteriores e introducción y
desarrollo de terapias cognitivo-conductuales
(TCC) para el tratamiento de síntomas psicóticos
residuales
Continúa
‹#›
Evolución histórica (cont.)

— Florecimiento actual de las intervenciones
psicológicas que significan un cambio en la
atención, desde los procesos de rehabilitación o
mejoría de discapacidades secundarias a los
síntomas a centrarse en los propios síntomas
(Birchwood, 1999)
‹#›
Modalidades de intervención
psicológica
 Modelo de tratamiento comunitario asertivo de
manejo de casos
 Procedimientos de empleo protegido para la
rehabilitación laboral
 Intervenciones familiares
 Entrenamiento en habilidades
 Automanejo de la enfermedad
 Terapia cognitivo-conductual para síntomas psicóticos
 Tratamiento integrado para pacientes de diagnóstico
dual
‹#›
Tratamientos psicológicos
que han demostrado eficacia
 Intervenciones familiares psicoeducativas
 Entrenamiento en habilidades sociales
 Tratamientos cognitivo-conductuales, dirigidos a:
— Los síntomas positivos de la enfermedad
— Las alteraciones de los procesos cognitivos
básicos subyacentes
 Paquetes integrados multimodales
‹#›
Enfoque de los tratamientos
psicológicos
 Centrados en:
— Efectos de la adaptación a las experiencias
psicóticas
— Reducción de los síntomas psicóticos residuales
— Prevención de recaídas
— Cumplimiento del tratamiento
— Adquisición de habilidades para la vida
independiente
— Reducción del estrés
— Reducción de la carga familiar
‹#›
Terapias psicológicas:
requisitos para su eficacia
 Concepción de la esquizofrenia como un trastorno de
base biológica que se puede manejar parcialmente
por medio del aprendizaje y de la práctica de
estrategias de afrontamiento
 Utilización del modelo de vulnerabilidad-estrés como
apoyo para la explicación de la sintomatología y del
curso de la enfermedad
 Consideración del establecimiento de una alianza
terapéutica como prerrequisito para el adecuado
desarrollo del resto de las actividades
Fenton. Schizophr Bull 2000 Continúa

‹#›
Terapias psicológicas:
requisitos para su eficacia (cont.)
 Énfasis en la comprensión de la experiencia subjetiva
del trastorno y el fortalecimiento de los recursos
naturales de afrontamiento
 Consideración del tratamiento como un proceso
flexible y basado en las necesidades y capacidades
individuales
Fenton. Schizophr Bull 2000

‹#›
Limitaciones de los tratamientos
existentes
 La medicación antipsicótica y el apoyo comunitario
son sólo efectivos de forma parcial para
aproximadamente el 50% de los pacientes
— Síntomas positivos persistentes
— Episodios agudos recurrentes
— Depresión y ansiedad habitual
— Prolongada discapacidad social, con pobreza,
desempleo y restricción de vida
‹#›
Fase y modalidad terapéutica

Fase Modalidad Aplicación Metas terapéuticas
Prepsicótica Psicoeducación Individual Reducción de síntomas y de
Terapia cognitivo- Individual discapacidad
conductual
Trabajo con la familia Familiar Reducción en el riesgo de psicosis
Terapia familiar Familiar Mejora del funcionamiento familiar
Primer episodio Intervención y apoyo Individual Reducción de la angustia emocional
de psicosis: en crisis y familiar Mejora del conocimiento y
fase aguda Psicoeducación comprensión de la psicosis
(0-2 meses Estrategias de afrontamiento
aprox.) adaptativas
Regreso al funcionamiento normal
Reducción de estrategias de
afrontamiento desadaptativas
McGorry, 2000 Continúa

‹#›
Fase y modalidad terapéutica (cont.)

Recuperación Manejo de casos basado en Individual Adaptación óptima al inicio de la
temprana las necesidades psicosis y a sus implicaciones
(2-6 meses Psicoeducación Individual Reducción de la angustia emocional
aprox.) Trabajo con familias, con Familiar Ajuste familiar óptimo y reducción de
educación y apoyo la angustia emocional
Intervenciones de grupo, Grupal Reintegración, relaciones
basadas en necesidades interpersonales, conocimiento y
Intervenciones cognitivo- Grupal ocio
conductuales para la Rehabilitación laboral. Habilidades
recuperación interpersonales
Psicoterapia de orientación Individual Buen conocimiento de aspectos
cognitiva para las psicosis relacionados con la enfermedad
(COPE) Correcta adaptación y manejo de la
enfermedad
Reducción de la comorbilidad
Funcionamiento psicosocial óptimo
Prevención del suicidio Reducción de la ideación, conducta y
riesgo de suicidio
Reducción del consumo de Reducción del uso de cannabis
cannabis (cognitivo-
educativo-motivacional)
McGorry, 2000 Continúa

‹#›
Fase y modalidad terapéutica (cont.)

Recuperación COPE Individual Adaptación óptima y funcionamiento con
posterior el mínimo malestar emocional
(6-24 meses Prevención de recaída Individual Buen conocimiento (un modelo
o más) (+ psicoeducación + explicativo de trabajo)
terapia de cumplimiento) Tasa de recaídas mínimamente
razonable
Tratamiento sistemático de Individual Buena adherencia a la medicación
síntomas positivos Reducción de síntomas positivos
persistentes (STOPP) residuales
Reducción del malestar emocional
Mejora del funcionamiento psicosocial y
de la calidad de vida
Apoyo intensivo y educación Familiar Reducción del impacto y de la angustia
para familias con en la familia
pacientes con recaídas Mejora en las formas de afrontamiento
frecuentes y escasa familiar
respuesta al tratamiento Crecimiento familiar y mejor calidad de
vida
Intervenciones laborales, Grupal Progreso laboral
interpersonales y Mejor funcionamiento psicosocial,
psicoterapéuticas mejores relaciones familiares y con los
demás
McGorry, 2000
‹#›
Orientaciones cognitivas en el
abordaje de la esquizofrenia
 Terapia psicológica integrada (TPI)1

 Programas de rehabilitación del grupo de UCLA2
 Terapia cognitiva de la esquizofrenia (TC)3
1 Brenner y cols., 1980; Roder y cols., 1988

2 Liberman, 1981, 1986
3 Perris, 1988
‹#›
Aproximaciones cognitivas:
continuo de experiencias psicóticas
 Las experiencias psicóticas (p. ej., alucinaciones) son
comunes en la población general
(van Os y cols., 1999)
 Solapamiento considerable en la frecuencia de
aparición de ideas delirantes entre poblaciones
generales y psicóticas, pero se diferencian en la
convicción, preocupación y malestar (Peters, Garety
y Joseph, 1999)
‹#›
Aproximaciones cognitivas:
percepciones
 No son sólo los acontecimientos y experiencias los
que conducen directamente al malestar o trastorno,
sino el modo en que la persona percibe las
experiencias —el significado que les da— lo que es
crucial
Beck, 1976
‹#›
Distorsiones cognitivas más
frecuentes en la esquizofrenia
 Identificación predicativa
 Atribuciones precipitadas de significado
 Sobreinclusión egocéntrica
 Confusión de causas y significados
 Desimbolización
 Concretización y perceptualización de conceptos
‹#›
Un modelo cognitivo de los
síntomas positivos de la psicosis
Vulnerabilidad Estrés Cambios

biopsicosocial emocionales
Disfunción
cognitiva básica Percepción de Síntomas
Experiencias experiencias positivos
anómalas
Percepción influida por: Factores de mantenimiento:

• Razonamientos • Razonamientos
• Creencias sobre sí mismo y • Creencias, emociones y
el mundo comportamientos
• Aislamiento y entornos • Reconocimiento de psicosis
adversos • Entornos adversos
Garety y cols., 2001

‹#›
Terapia cognitivo-conductual
 La terapia cognitivo-conductual (TCC) fue
desarrollada originalmente en la década de 1970 por
el Dr. Aaron T. Beck en Philadelphia (EE.UU.) para
tratar la depresión y la ansiedad
 Enfocada en pensamientos negativos que conducen a
emociones negativas: el significado atribuido a los
acontecimientos y experiencias es lo que causa
malestar
 Explorar e indagar creencias sobre sí mismo, el
mundo y el futuro: un proceso conjunto de
investigación para probar nuevas maneras de pensar
y actuar
‹#›
para psicosis
 Las limitaciones de los tratamientos existentes y la
persistencia de síntomas positivos comportan la
necesidad de nuevas aproximaciones
 La psicosis se experimenta como un trastorno cognitivo,
una alteración del pensamiento y la percepción: éstas
son materias débiles de la TCC
 Desarrollo de TCC para trastornos emocionales
principalmente por psicólogos del Reino Unido a
principios de la década de 1990
 La TCC recurre a los modelos de psicosis por
vulnerabilidad al estrés y cognitivos, con las
percepciones como clave
Fowler, Garety y Kuipers; Chadwick, Trower y Birchwood; Kingdon y Turkington; Tarrier;
Haddock y Bentall; Morrison
‹#›
Ámbitos de intervención
cognitivo-conductual en las psicosis
 Predisposición a la desorganización aguda
 Distorsiones perceptivas
 Deterioro de:
— Atención
— Memoria
— Razonamiento diferencial
— Juicio social
 Trastornos emocionales
 Deterioro en la regulación del afecto
 Incapacidad social
 Distorsión del sentido del yo y de los demás
Davidson, Lambert y McGlashan, 1998

‹#›
Objetivos de la terapia
cognitivo-conductual para psicosis
 Reducir el malestar causado por los síntomas
psicóticos
 Desarrollar un entendimiento de la psicosis y
posibilitar un autocuidado mejor
 Mejorar la autoestima y reducir la depresión y la
ansiedad
 Reducir el riesgo de recaídas y la discapacidad social
Fowler, Garety y Kuipers, 1995

‹#›
para psicosis: puntos clave
 Desarrollo participativo del entendimiento de
experiencias psicóticas angustiosas
 Reevaluación de las apreciaciones de las experiencias
 Trabajo en factores de mantenimiento (p. ej., estilo
de razonamiento, autoconcepto, aislamiento social,
percepciones de psicosis, procesos emocionales)
‹#›
Métodos de terapia
cognitivo-conductual para psicosis
 Combinada con medicación y servicios
 Sesiones ambulatorias semanales o quincenales
 Sesiones que duren una media de 50 min
 Duración de 9 meses (media de 20 sesiones), pero
variable
 Terapeutas formados
Terapia cognitivo-conductual ‹#›
para psicosis del espectro
de las esquizofrenias
 ¿Cuál es la prueba de la efectividad?
— Durante las décadas pasadas se han llevado a
cabo numerosos ensayos controlados,
aleatorizados
— La mayoría de las personas incluidas tenían
diagnóstico de esquizofrenia y síntomas positivos
persistentes, con escasa respuesta a la
medicación
— Las medidas de resultados principales fueron
evaluaciones estandarizadas de síntomas
psiquiátricos, pero también se evaluaron otros
resultados
‹#›
Puntuaciones de síntomas
psiquiátricos (BPRS)
29
27
25
23
21
19
17 TCC n = 27
15 Estándar n = 26
Inicio 9 meses 18 meses

Grupo de TCC Grupo sólo con tratamiento estándar
Kuipers, Garety, Fowler y cols., 1998

‹#›
Cambio en los delirios

2
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Convicción
Convicción Malestar Preocupación
Preocupación
Grupo de TCC Grupo con tratamiento estándar
p = 0,1 p = 0,002 p = 0,06

Kuipers y cols., 1998
‹#›
Cambio en las alucinaciones

1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Frecuencia Intensidad Malestar
Frecuencia Intensidad Malestar
Grupo de TCC Grupo con tratamiento estándar
p = 0,01 p = 0,17 p = 0,27

Kuipers y cols., 1998
‹#›
La prueba actual: metaanálisis
sobre ensayos de terapia
cognitivo-conductual
 Selección sólo de ensayos clínicos aleatorizados de
«alta calidad» (p. ej., asignación encubierta;
información de inclusión y exclusión; terapia y control
claramente definidos)
 Uso de datos publicados y datos adicionales
 Resultados extraídos que reúnen el criterio de
inclusión, p. ej., medias y DE disponibles, excluyendo
resultados con más del 50% de abandonos/perdidos
 Puesta en común de datos comparativos
Pilling y cols., 2002; NICE Schizophrenia Guideline 2002

‹#›
Metaanálisis sobre terapia
cognitivo-conductual
 Sólo diagnósticos del espectro de la esquizofrenia
 13 ensayos y 1.293 pacientes
 Los estudios difieren en el estadio: precoz/agudo (2);
agudo mixto (2); síntomas persistentes (6);
comunidad (2); día (1)
 Países: Reino Unido (10); EE.UU. (2); Israel (1)
Pilling y cols., 2002; NICE Schizophrenia Guideline 2002

‹#›
cognitivo-conductual: conclusiones
1. Hay pruebas convincentes de que la TCC reduce los
síntomas persistentes y el malestar que se mantiene
durante más de un año postratamiento
2. Hay pruebas de que la TCC reduce los síntomas y
mejora el insight al final del tratamiento
3. Hay pruebas más limitadas de mejoría en humor,
recaídas, funcionamiento social y autoestima, y de
que las mejorías duren hasta 5 años
Continúa
‹#›
cognitivo-conductual: conclusiones (cont.)
4. El tamaño del efecto —20-40% de reducciones— es
similar al efecto de la mejor medicación antipsicótica
para síntomas persistentes
5. La prueba sugiere que es más eficaz si es más larga:
más de 6 meses y/o más de diez sesiones planeadas.
En la práctica, son habituales 20 sesiones/9 meses
6. Las pruebas de salud económica sugieren que la TCC
no es costosa y tiene un «buen precio»
Terapia cognitivo-conductual: ‹#›
metaanálisis sobre resumen
de las pruebas
 Los ensayos clínicos aleatorizados de TCC han
demostrado ventajas para algunos pacientes
 El tamaño del efecto o número necesario a tratar
(NNT) sugieren que este tratamiento clínicamente
merece la pena
‹#›
Conclusiones
 La TCC para la esquizofrenia está entrando ahora
como tratamiento predominante en los servicios del
Reino Unido
 Ofrece mejoría de resultados
 Es concordante con los modelos biopsicosociales de
vulnerabilidad al estrés
 La TCC requiere un mayor refinamiento e
investigación, incluyendo cómo puede combinarse
mejor con los tratamientos farmacológicos y sociales
‹#›
Algoritmo de tratamiento
de la esquizofrenia
 IPAP, 2006 (OMS-CINP)
— Nueva jerarquía de criterios:
• Tolerabilidad
• Eficacia
• Coste-efectividad
IPAP: International Psychopharmacology Algorithm Project

OMS: Organización Mundial de la Salud
CINP: Collegium Internationale Neuro-Psychopharmacologicum Continúa
‹#›
1. Diagnóstico de esquizofrenia o
trastorno esquizoafectivo
CONSIDERAR EN CADA ETAPA
A. Riesgo de suicidio
B. Aspectos metabólicos 2. Considerar aspectos críticos iniciales o
(peso/olanzapina) y efectos emergentes que afecten al manejo o
secundarios inducidos por el
tratamiento elección de fármacos (aquí y en cada nodo
de tratamiento subsecuente)
C. Agitación grave o violencia
D. No cumplimiento MONOTERAPIA
E. Depresión o síntomas del humor 3. Prueba de un antipsicótico atípico durante
F. Abuso de sustancias 4-6 semanas (amisulprida, aripiprazol,
G. Pródromos o primer episodio olantapina, quetiapina, risperidona o
ziprasidona) o, si no está disponible, prueba
H. Catatonía o síndrome neuroléptico
de haloperidol, clorpromazina u antipsicótico
maligno
típico
4. ¿Prueba de dosis No
Sí adecuada, duración,
no intolerancia?
Sí
IPAP, 2006 Continúa

‹#›
No
5. ¿Persiste la psicosis tras el ajuste de dosis?
MONOTERAPIA
6. 2.a prueba de un segundo antipsicótico atípico
durante 4-6 semanas, si está disponible o, si no,
segundo antipsicótico típico
No
7. ¿Prueba adecuada? (ver 4)
Sí
8. ¿Psicosis o
discinesia tardía grave o distonía tardía
tras ajuste de dosis?
Sí
9. Prueba de 6 meses con clozapina
Superior a 900 mg/día
11. Optimizar clozapina y/o

aumentar con TEC o medicación Sí 10. ¿Persisten No 12. Entra en fase
adyuvante, alternar estrategias los síntomas? de mantenimiento
‹#›
Efectos secundarios
Típicos Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Aripiprazol Amisulprida
Efectos Alguno - +-< 0-+

0 0 0-+ 0-+ +
extrapiramidales +++ (si <4 mg) (si <10 mg)
Discinesia tardía ++ - +++ 0 - raro Raro Raro Raro Raro Raro Raro
Ataques 0,1-0,3% 2-6 % ~0,3% ~0,9% ~0,8% ~0,4% ~0,1% Raro
Alguno -
Sedación +++ + ++ ++ 0 - ++ 0-+ +
+++
Alguno -
Ortostasis +++ ++ + ++ + - ++ + - ++ +
+++
Cardíacos, incluido
+ - +++ + - ++ + 0-+ + - ++ ++ 0-+ 0-+
QTc
 Pruebas de Alguno -
++ 0-+ ++ ++ 0-+ 0-+ 0-+
función hepática ++
Efectos Alguno -
+++ + +++ ++ 0 0 0
anticolinérgicos +++
La estimación asume las dosis completas de antipsicóticos. Estimados por Osser y Meltzer, de la literatura y prospectos.
IPAP, junio 2005 Continúa

‹#›
Efectos secundarios
de los antipsicóticos (cont.)
Típicos Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Aripiprazol Amisulprida
~1 en 6 en <1 en <1 en <1 en <1 en <1 en <1 en

Agranulocitosis
50.000 1.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000
++ - + si
Mayor Prolactina Pasajero +++ 0 0-+ 0 +++
+++ >20mg
Media
alguno - Media 1,81 Media 5,44 Media 2,72 Media 0,68 Media 0,9
Ganancia de peso 5,44 kg/ 0
++ kg/6 sem kg/12 sem kg/6 sem kg/6 sem kg/6 sem
10 sem
Algún
Cataratas focales ¿0? ¿0? ¿0? ¿0? ¿0? ¿0? ¿0?
riesgo
Metabolizados por 1A2, 2D6,

Varios 2D6 1A2, 2D6 3A4 3A4 2D6, 3A4 No
CYP P450 3A4
Exacerbación de
+ - ++ +++ + +++ ++ 0 +? 0
diabetes
Hipertrigliceridemia + - ++ +++ + +++ ++ 0 0 0
IPAP, junio 2005

‹#›
11. Prevención de recaídas y

comportamientos suicidas
 Recaídas
— Importancia de las recaídas.......................... 512
— Causas de las recaídas........................... 513-515
 Estrategias de prevención
de recaídas ................................................ 516-524
 Comportamientos suicidas
y estrategias de prevención ........................ 525-529
‹#›
Importancia de las recaídas

 El 50% recaen durante el primer año (Gaebel y
Pietzcker, 1985)
 El número de recaídas se correlaciona negativamente
con el funcionamiento social (Curson, 1985)
 La repetición de episodios hace que sean más difíciles
de tratar y que requieran más tiempo para
recuperarse (Loebel, 1995)
 El coste de una recaída es igual que 100 años de
tratamiento farmacológico (Wisted, 1991)
 La mayoría de las recaídas se deben al abandono del
tratamiento
‹#›
Causas de las recaídas

Por enfermedad Psicosociales
 Exacerbación idiopática  Falta de apoyo:
— Evolución natural de la — Familiar (alta emoción
enfermedad expresada)
 Falta de insight: — Social (demandante)
— Negación de la — Laboral (competencia)
enfermedad — Ambiente estresante
— Falta de adhesión  Sistema de atención
sanitario deficiente:
— Tan sólo un 50% de
los pacientes
mantienen su primera
cita ambulatoria
Maguire, APA 2002 Continúa

‹#›
Causas de las recaídas (cont.)

Farmacológicas
Posible relación con la
afinidad por el receptor D2:
 Fijación elevada
 Up-regulation de receptores
 Mayor potencial de recaída
Continúa
‹#›
Causas de las recaídas (cont.)

Farmacológicas
 Falta de eficacia:  Efectos secundarios:
— Función cognitiva- — SEP, acatisia
insight — Discinesia tardía
— Síntomas negativos: — Hiperprolactinemia
abandonismo — Disfunción sexual
— Síntomas afectivos: — Obesidad
apatía
— Sedación, bloqueo
— Sintomas positivos:
alteración de la  Dificultad de toma:
conducta — Solución: velotab, gotas,
 Retirada por toxicidad depot, etc.
 Agranulocitosis, QTc
‹#›
Riesgo de recaída por
up-regulation de los receptores D2
 Los antipsicóticos con elevada afinidad (K-on) y
elevada fijación (baja K-off ) por los receptores D2
inducen una up-regulation (sensibilización de los
receptores)
 Esta up-regulation está relacionada con la aparición
de discinesia tardía
 El abandono del antipsicótico, aunque sea de forma
transitoria, en pacientes con up-regulation precipita
recaídas, que también pueden producirse
espontáneamente
‹#›
Intervención familiar
 Elementos comunes de programas de actuación
— Educación sobre la esquizofrenia
— Técnicas comportamentales
— Mejorar la comunicación, especialmente técnicas
de escucha
— Métodos para reducir las críticas y la
sobreimplicación
— Reducción del contacto social entre el paciente y
sus familiares
— Extensión de redes sociales de pacientes
— Disminución de las expectativas familiares a un
nivel realista
Leff, 1995 Continúa
‹#›
Intervención familiar (cont.)

 Obstáculos al trabajo con familias en clínica
— Convertir en un abordaje sofisticado lo que
puede ser aprendido por médicos no especialistas
— Ausencia de bases nacionales para enseñar
técnicas de trabajo clínico con familias
— Costes económicos elevados para adquirir
entrenamiento en servicios clínicos
Leff, 1995
‹#›
¿Por qué psicoeducación?

 Los pacientes y sus familiares tienen gran necesidad
de información y el derecho a que les sea facilitada
 Esta necesidad no se alcanza de forma satisfactoria
en las condiciones clínicas habituales
 Puede conseguirse mediante grupos
psicoeducacionales
‹#›
Psicoeducación
 Incrementa el cumplimiento del tratamiento
 Reduce los índices de recidivas y de readmisiones
 Mejora la calidad de vida
 Reduce el coste de la esquizofrenia
‹#›
Objetivos de la psicoeducación
 Informar a los pacientes y a sus familiares sobre la
esquizofrenia
 Eliminar prejuicios
 Mejorar el cumplimiento del tratamiento
 Reducir el riesgo de recidivas
‹#›
Factores que afectan
al cumplimiento-adherencia
 Gravedad de la enfermedad
 Inducción de síntomas colaterales, especialmente
extrapiramidales
 Estigmatización temprana
 Primer contacto adecuado
 Recuperación cognitiva
 Contacto familiar
 Contacto con la comunidad
 Momento de reintegración
 Opinión de la población
 Factores profesionales
 Causas estructurales
‹#›
Intervención psicosocial
 Algunos psiquiatras creen que las intervenciones
psicosociales son esenciales para la mejoría del nivel
global de funcionamiento y la calidad de vida de los
pacientes
 El modelo más efectivo es la combinación de
tratamiento positivo comunitario, grupos
multifamiliares y psicoeducación familiar, todos
coordinados por el equipo terapéutico
McFarlane
‹#›
¿Cuál debe ser la duración del
tratamiento preventivo?
 Recomendaciones sobre la duración de la prevención
de recidivas con tratamiento antipsicótico
— Pacientes con primer episodio, al menos
1 o 2 años
— Pacientes con múltiples episodios, al menos
5 años
— Pacientes que fueron peligrosos para sí mismos
o para otros, de forma indefinida en cualquier
episodio
‹#›
Esquizofrenia y suicidio: aspectos
epidemiológicos
 Más del 10% de los pacientes esquizofrénicos se suicida
 La mayoría lo hace durante los primeros años de la enfermedad
 Más del 50% ha realizado tentativas previas
 Los síntomas depresivos y el alcoholismo están estrechamente
relacionados con esta conducta
 Se correlaciona con la presencia de acatisia y desesperanza
 Habitualmente los pacientes que se suicidan son jóvenes, con
buen funcionamiento premórbido y grandes expectativas de
rendimiento (Drake y cols.)
 Más de un tercio de los suicidios se produce durante las
primeras semanas que siguen al alta hospitalaria
 Otro tercio se produce durante la hospitalización
Tsuang, 1978; Roy, 2001

‹#›
Factores de riesgo de suicidio
en pacientes esquizofrénicos
 Sexo masculino
 Edad inferior a los 30 años
 Desempleo
 Evolución crónica con exacerbaciones
 Consumo de drogas
 Alta hospitalaria reciente
 Antecedentes de tentativas previas
 Presencia de síntomas depresivos
 Subtipo paranoide
 Nivel educativo alto
Allebeck y cols., 1987; Fenton y McGlashan, 1991; Roy, 2001

‹#›
Predicción de suicidio
en esquizofrenia
 Tentativas suicidas previas
 Depresión durante la hospitalización
 Ideación suicida durante la hospitalización
 Antecedentes familiares de trastornos afectivos
 Ajuste premórbido deficiente
 Quejas sexuales
 Agitación psicomotora durante la hospitalización
Stephens y cols., 1999

‹#›
Prevención de suicidio
en esquizofrenia
 La FDA ha aprobado el uso preventivo de la clozapina
para reducir el riesgo suicida en pacientes
esquizofrénicos
 Mayor utilidad de nuevos antipsicóticos
 Tratamiento de comorbilidad
— Depresión: ISRS y antidepresivos tricíclicos
— Uso-abuso de drogas
 Programas de rehabilitación
Meltzer y cols., 1995; Roy, 2001

‹#›
Los nuevos antipsicóticos son más
eficaces para prevenir el suicidio
12
Intentos 10,6
de suicidio 10 9,3
(100 pacientes/año)
8
6,3
6
4
2,7
0
Antes del Durante el
estudio estudio
Olanzapina Haloperidol
Glazer y cols. J Clin Psychiatry 1998

‹#›
12. Impacto de la enfermedad

 Generalidades............................................. 531-533
 Calidad de vida........................................... 534-549
 Discapacidad.............................................. 550-553
 Impacto económico........................................... 554
 Estigma en la esquizofrenia.......................... 555-556
‹#›
Impacto global de la esquizofrenia

 Estimación de la OMS sobre el impacto global de las
enfermedades para el año 2000:
— La esquizofrenia es la 7.a causa de años perdidos
por discapacidad (YLD)
• Representa el 2,8% del total de YLD
— Sin embargo, en el rango de edad de 15 a 44
años asciende hasta el 3.er lugar
Brewin y cols., 1997

‹#›
Impacto de la esquizofrenia
 Mayor riesgo de:
— Comorbilidad psiquiátrica
— Comorbilidad somática
— Exceso de mortalidad
 Nivel de funcionamiento muy deficiente
 Un 25-50% intenta suicidarse y un 10-15% consuma
el suicidio
 Desempleo e índice de pobreza elevado
 Ausencia de relaciones sociales
 Sufrimiento para familiares y cuidadores
‹#›
Resultados en la esquizofrenia
 Proximales  Distales
— Síntomas positivos — Nivel de
— Síntomas negativos funcionamiento
— Desorganización — Calidad de vida
— Funciones — Bienestar familiar
relacionales — Seguridad pública
— Efectos
secundarios
— Síntomas
residuales
Lehman, 1999
‹#›
¿Qué es calidad de vida?

 «Percepción personal de un individuo de su situación
en la vida, dentro del contexto cultural y de valores
en que vive, y en relación con sus objetivos,
expectativas, valores e intereses» (OMS, 1993)
‹#›
Calidad de vida y esquizofrenia

 Relación muy compleja
— Factores comunes a otras enfermedades:
cronicidad, falta de un tratamiento totalmente
eficaz, efectos adversos de la medicación
— Factores exclusivos de la esquizofrenia: falta de
insight, discapacidad notable, estigma social
‹#›
Hitos históricos en calidad de vida
y esquizofrenia
 1970: desinstitucionalización y desarrollo de
programas de salud mental comunitarios
 1977: Index Medicus-palabra clave
 1980: primeras evaluaciones de programas
comunitarios de salud mental en términos de calidad
de vida
 1984: Quality of Life Scale (QLS) (Heinrichs y cols.)
 1988: Lehman Quality of Life Interview (QOLI)
 1989: aprobación del Patient Outcome Research Act
por el Congreso de EE.UU.
Comienzo del WHOQOL Group
Continúa
‹#›
Hitos históricos en calidad de vida
y esquizofrenia (cont.)
 1990: antipsicóticos atípicos
 1992: International Journal of QoL Research SF-36
(Ware y Sherbourne) (ISOQOL)
 1994: 7.o Congreso de la AEP (Viena): Calidad de vida
y discapacidad en trastornos mentales
 1995: WHOQOL-100
 1996: WHOQOL-BREF
 1997: CSCV (Giner y cols.)
 1999: ERIQA
 2002: PETiT (Voruganti y Awad)
 2003: S-QoL (Auquier y cols.)
‹#›
Importancia de la calidad de vida
en la esquizofrenia
 Medida de resultados y de curso evolutivo de
pacientes mentales crónicos
 NIMH: Caring for Persons with Severe Mental Illness,
identifica la calidad de vida como una de las
principales áreas de resultados para evaluar
 FDA: un requisito esencial para el registro de nuevos
antipsicóticos
 Medida de resultados en ensayos clínicos con
implicación de nuevos antipsicóticos
‹#›
¿Por qué ha de evaluarse
la calidad de vida de los pacientes
esquizofrénicos?
 Determinar la eficacia de las intervenciones
 Ayudar en la toma de decisiones clínicas
 Valorar la calidad de los cuidados
 Estimar las necesidades de la población
 Comprender las causas y las consecuencias de las
diferencias en salud
‹#›
¿Qué sabemos de la calidad de vida
de los pacientes esquizofrénicos?
 Peor que la de la población general y que la de otros
enfermos mentales y físicos
‹#›
Calidad de vida: esquizofrenia frente
a otras enfermedades mentales
100
80
60
40
20
0
r
co
l
ad
a
l
l
na
ta
cia
lo
ra
ic
ísi
Do
en
lid
ne
f ís
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ge
ón
Ro
o
Vi
m
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d
i
le
lu
nc
lu
ie
Sa
Fu
Ro
am
Sa
on
i
nc
Fu
Esquizofrenia TOC Depresión Heroína

‹#›
Calidad de vida: esquizofrenia frente
a otras enfermedades físicas
100
80
60
40
20
0
r
co
al
ad
a
l
l
na
cia
lo
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Ro
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i
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lu
nc
lu
ie
Sa
Fu
Ro
m
Sa
a
on
i
nc
Fu
Esquizofrenia Trasplante renal Hemodiálisis Mielodisplasia

‹#›
¿Qué sabemos de la calidad de vida
de los pacientes esquizofrénicos?
 Jóvenes, mujeres, casados y bajo nivel de educación
refieren mejor calidad de vida
 A mayor duración de la enfermedad, peor calidad de
vida
 La psicopatología, en especial los síntomas negativos
y afectivos, se correlaciona negativamente con la
calidad de vida
 Escasos efectos secundarios y el tratamiento
combinado (psicofarmacología + psicoterapia)
mejoran la calidad de vida
 Los pacientes integrados en programas comunitarios
muestran mejor calidad de vida que los
institucionalizados
‹#›
Nuevos antipsicóticos
y calidad de vida
 Estos nuevos fármacos, al tener mayor eficacia sobre
los síntomas negativos y un perfil de tolerancia más
favorable, tienen un mayor efecto positivo sobre la
calidad de vida
 ¿Superioridad de unos sobre otros?
— Escasos estudios comparativos entre los nuevos
antipsicóticos
— Calidad de las evidencias variada
Continúa
‹#›
y calidad de vida (cont.)
Molécula Primer autor, año Instrumento Resultados
Amisulprida (AMI)
- AMI frente a HAL Colonna, 1998 QLS AMI > HAL
- AMI frente a HAL Carrière, 2000 QLS AMI > HAL
- AMI frente a HAL Saleem, 2002 QLS AMI > HAL y placebo
frente a placebo
Clozapina (CLZ)
- CLZ Meltzer, 1990 QLS
- CLZ frente a NLP Naber, 1995 SWN CLZ > NLP
- CLZ frente a NLP Essock, 1996 QOLI CLZ = NLP
- CLZ frente a HAL Rosenheck, 1997 QLS CLZ > HAL
HAL: haloperidol; NLP: neurolépticos; QLS: Quality of Life Scale; SWN: Subjective Well-Being
under Neuroleptics Scale; QOLI: Quality of Life Interview.
Continúa
‹#›
Olanzapina (OLZ)
- OLZ frente a HAL Revicki, 1999 QLS, SF-36 OLZ > HAL
- OLZ frente a RISP Tran, 1997 QLS OLZ > RISP
- OLZ frente a RISP Ho, 1998 PSYCH-BASE OLZ = RISP
- OLZ frente a RISP
frente a NLP Montes, 2003 EuroQoL OLZ y RISP > NLP
- OLZ frente a RISP Gureje, 2003 QLS, SF-36 OLZ > RISP
HAL: haloperidol; RISP: risperidona; NLP: neurolépticos; QLS: Quality of Life Scale;
SF-36: Medical Outcomes Study – Short-Form 36; PSYCH-BASE: Psychiatric Status You
Currently Have – Baseline version.
Continúa
‹#›
Risperidona (RISP)
- RISP Barcia, 1996 QLS
- RISP Bobes, 1998 SF-36
- RISP frente a NLP Franz, 1997 MM-QoL RISP > NLP
- RISP frente a APS Mahmoud, 1997 SF-36, QOLI RISP > APS
- RISP frente a FPX Hertling, 2003 EuroQoL RISP = FPX
NLP: neurolépticos; APS: antipsicóticos; FPX: flupentixol; QLS: Quality of Life Scale;
QOLI: Quality of Life Interview; SF-36; Medical Outcomes Study – Short-Form 36,
MM-QOL: Modified Munich QoL Dimension List for Schizophrenic Patients.
Continúa
‹#›
Quetiapina (QUET)
- QUET Velligan, 2003 QLS
Ziprasidona (ZIP)
- ZIP O’Connor, 2001 QLS
Cambio de NLP a
- OLZ, RISP Ritchie, 2003 WHOQOL-B OLZ, RISP >
- OLZ, RISP, QUET Voruganti, 2003 QLS OLZ, RISP, QUET
NLP: neurolépticos; OLZ: olanzapina; RISP: risperidona; QLS: Quality of Life Scale;
WHOQOL-B: WHOQOL-BREF.
Calidad de vida comparada: ‹#›
a a
1. frente a 2. generación de antipsicóticos.
CUtLASS 1
 227 pacientes esquizofrénicos, 18-65 años, 14 centros
de salud mental
 Estudio multicéntrico, aleatorizado, sin soporte de la
industria farmacéutica
 Evaluaciones a las 12, 26 y 56 semanas
 Instrumentos: QLS, satisfacción y costes
 Conclusiones: no se encontraron diferencias en el
QLS, síntomas, costes y preferencias de los pacientes
QLS: Quality of Life Scale
Jones y cols., Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 1079-1097

‹#›
Causas líderes de años perdidos
por discapacidad (YLD)
Edad: 15-44 años
Rango Enfermedad
1 Depresión unipolar
2 Trastornos por uso de alcohol
3 Esquizofrenia
4 Anemia ferropénica
5 Trastorno bipolar
6 Pérdida de audición de inicio en la edad adulta
7 VIH/SIDA
8 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
9 Osteoartritis
10 Accidentes de tráfico
Worlwide, Year 2000 Estimate (WHO, 2001)

‹#›
Carga global de la esquizofrenia
(GBD), años 1990 y 2000
Hombres Mujeres Total
YLD
- GBD 1990 6.397 5.786 12.183
- GBD 2000 7.873 7.554 15.427
YLL
- GBD 1999 384 230 615
- GBD 144 119 263
DALY
- GBD 1990 6.781 6.017 12.798
- GBD 2000 8.017 7.672 15.690
YLD: años perdidos por discapacidad; YLL: años perdidos por muerte prematura;
DALY: años de vida en función de la discapacidad.
Ayuso-Mateos. Draft 15-08-06. WHO

‹#›
Discapacidad en el paciente
esquizofrénico: variables influyentes
 Síntomas positivos:  Síntomas negativos:
— Breier, 1991 — WHO, 1979
— O’Connor y Herman, — Möller, 1982
1993 — Kay, 1987
— Montero, 1998 — Carpenter, 1988
— Goodman, 1989
— Breier, 1991
— Hwu, 1995
— Shankar, 1995
— Bailer, 1996
‹#›
Funcionalidad y esquizofrenia
 El deterioro en el funcionamiento en la esquizofrenia es
relativamente resistente a las distintas estrategias terapéuticas
Pacientes viviendo independientes (%)
100
80
60
40
20
0
Aire fresco Metrazol TEC Lobotomía Clorpromazina Decanoato de
flufenazina
Hegarty y cols., 1994

‹#›
Impacto económico
Porcentaje
Problemas de pérdidas-
DALY-1990
Enfermedades infecciosas y parasitarias 22,9

Lesiones no intencionadas 11,0
a
Problemas mentales 10,5
Enfermedades cardiovasculares 9,7
Infecciones respiratorias 8,5
Condiciones perinatales 6,7
Neoplasias malignas 5,1
a
Incluye: trastornos afectivos unipolares y bipolares, psicosis, epilepsia, demencia, enfermedad de
Parkinson, esclerosis múltiple, dependencia de alcohol y drogas, TEPT, TOC, trastorno de angustia,
otros trastornos neuropsiquiátricos.
‹#›
Consecuencias del estigma
en la esquizofrenia
 Escasez de recursos para la ampliación de los
servicios de psiquiatría comparado con otras
patologías
— Resolución 119/1992 de las Naciones Unidas
 Problemas de vivienda
 Menores oportunidades de empleo
— En EE.UU. está empleado menos del 15%
 Aislamiento social
 Efectos negativos en la evolución de la enfermedad
mental
 Efectos negativos en las familias de las personas con
esquizofrenia
‹#›
Estrategias para reducir la
estigmatización (WPA, 2000)
 Aumentar el desarrollo y el uso de fármacos que
controlen los síntomas y reduzcan al mínimo los
efectos secundarios estigmatizantes
 Iniciar actividades educativas en la comunidad
dirigidas a cambiar actitudes
 Incluir la educación antiestigma en los profesores y
profesionales sanitarios
 Mejorar la psicoeducación de los pacientes y sus
familiares sobre las formas de vivir con la enfermedad
 Implicar a los pacientes y a sus familiares en la
identificación de las prácticas discriminatorias
 Promover acciones legales y sociales para reducir la
discriminación
‹#›
13. Aspectos médico-legales

 Conductas violentas.................................... 558-561
 Aspectos psiquiátrico-legales........................ 562-568
‹#›
Conductas violentas
 Autoagresivas: mutilaciones, ... suicidio
 Heteroagresivas: agresión física, ... homicidio
 Heteroagresivas + autoagresivas: gas, ahogamiento,
envenenamiento, incineración ...
‹#›
Potencial de agresividad
4
0
Agresividad
Esquizofrenia Población general

‹#›
Factores de riesgo de conductas
violentas en pacientes esquizofrénicos
 Sexo masculino
 Ser joven
 Bajo nivel socioeconómico
 Consumo de drogas
 Antecedentes de conducta violenta
 Reagudización reciente con presencia de delirios y
alucinaciones
 Alteraciones de la afectividad (disforia, angustia,
miedo)
 Agresividad verbal manifiesta o latente
Taylor, 1995; Junginger, 1996

‹#›
Riesgo de conductas violentas

 No todos los esquizofrénicos presentan riesgo elevado
de este tipo de conductas
 El riesgo se multiplica con el uso/abuso de alcohol y
otras drogas
 Estas conductas suelen ser de gran violencia,
irracionales, absurdas e incomprensibles
‹#›
Aspectos piquiátrico-legales.
Inimputabilidad
 Exento de responsabilidad criminal quien al tiempo
de cometer la infracción penal, a causa de cualquier
anomalía o alteración psíquica, no pueda:
— Comprender la ilicitud del hecho: déficit
cognitivo
— Actuar conforme a esa comprensión: trastorno
de la volición
Código Penal. Art. 20.1º, 1996

‹#›
Valoración de la imputabilidad
 La primera consecuencia penal será, sin duda, a
efectos de la incidencia en la modificación de la
responsabilidad criminal
 Y posteriormente en relación con el pronóstico y la
aplicación de medidas de seguridad
 Como paso inicial es preciso llegar al diagnóstico,
tanto de la variedad clínica como de la fase evolutiva
en la que se encontraba el individuo en el momento
de los hechos
Continúa
‹#›
Valoración de la imputabilidad (cont.)

 Posteriormente, determinar la existencia, en esas
circunstancias, de síntomas activos, negativos o
ausencia de éstos, siempre en relación con las
exigencias explicitadas en el Art. 20 del Código Penal,
desde los criterios mixtos, biológico-psicológicos de la
inimputabilidad
 Casi todos los fenómenos psicopatológicos que
surgen tienen naturaleza e intensidad suficiente como
para alterar de forma profunda el mundo cognitivo y
condicionar la voluntad
Continúa
‹#›
Valoración de la imputabilidad (cont.)

 Son alteraciones que impiden a la persona que las
padece conocer la realidad; el pensamiento
desorganizado, el error de los sentidos, el delirio, la
alucinación, la alteración de la afectividad, etc.
suponen la percepción equivocada de la realidad y,
por consiguiente, llevan a conductas conformes a esa
percepción distorsionada de la realidad
 La incidencia en esas cualidades básicas del
comportamiento libre y voluntario puede ser total,
disminuyendo notablemente o anulándolas
 En esos casos, la psicopatología que presentan es
base suficiente para plantearse una modificación
sustancial de la responsabilidad criminal, en el sentido
de disminución y, con mucha frecuencia, anulación
‹#›
Imputabilidad del esquizofrénico
y responsabilidad criminal
 Se trata de una verdadera psicosis endógena que se
caracteriza por:
— Distorsiones fundamentales y características del
pensamiento y de la sensopercepción
• Eco, inserción, robo o difusión del
pensamiento
• Percepciones o ideas delirantes, voces
alucinatorias
— Afectos embotados o inapropiados
— Con el paso del tiempo pueden presentarse
déficit cognoscitivos
Continúa
‹#›
y responsabilidad criminal (cont.)
 Si el hecho se ha producido bajo los efectos del brote
esquizofrénico, habrá de aplicarse la eximente
completa del Art. 20.1 del Código Penal
 Si no se obró bajo dicho brote, pero las circunstancias
concretas del hecho revelan un comportamiento
anómalo del individuo que puede atribuirse a dicha
enfermedad, habrá de aplicarse una eximente
incompleta del Art. 21.1 del Código Penal
Continúa
‹#›
y responsabilidad criminal (cont.)
 Si no hubo brote y tampoco ese comportamiento
anómalo del individuo en el supuesto concreto, nos
encontraremos ante una atenuante analógica del Art.
21.6 del Código Penal, como consecuencia del residuo
patológico, llamado defecto esquizofrénico, que
conserva quien padece tal enfermedad; es necesario
para aplicar la atenuante analógica del Art. 21.6 que
el tribunal considere que los hechos están en relación
causal psíquica con la afectación psiquiátrica que
presenta

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‹#›

Häfner y cols., 1997 Continúa

Trastornos mentales N.º de casos

Trastorno depresivo mayor 340

OMS. Abril, 1999

McMauri y cols., 2006

McMauri y cols., 2006

 Múltiples genes Tasas de concordancia

Cardno y cols., Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 162-168 Continúa

Factores genéticos (cont.)

Esquizofrenia Posible Controles Portadores

Todos los familiares

Sin complicaciones Con complicaciones

 La sensibilidad a la hipoxia se transmite familiarmente

Volumen del hipocampo izquierdo

Riesgo de desarrollo de psicosis

 El riesgo de psicosis es mayor en función del hábitat

Riesgo Mal pronóstico

Ajuste premórbido deficiente Nivel socioeconómico bajo

Trastorno de ansiedad generalizada 30

Modelo poligénico multifactorial

Riesgo en población general Riesgo en familiares

Bray y Owen, 2001

Perfil de expresión Mapa ajustado

Modificado de Weinberger y cols., 2004

Ratios de incidencia estandarizados

Osby y cols., 2001

Probandos Trastorno Trastorno

Esquizofrenia 40,8 18,2 18,2 5,3 5,3 0

Manía 13,6 31,8 36,4 3,7 3,7 7,4

Esquizofrenia Trastorno esquizoafectivo Manía

0,574 0,306 0,386 0,441 0,258

Metaanálisis Esquizofrenia Trastorno bipolar Conclusiones

8p (MM 50) 13q (MM 85) y

Bramon y Sham, 2004

 Los endofenotipos biológicos aumentan el poder estadístico. Si se

Endofenotipos: onda P50

1Hirayasu y cols., Am J Psychiatry 1998; 155: 1384-1391

 Reducción del volumen

 Reducción del volumen

1Hirayasu y cols., Cereb Cortex 2001; 11: 374-381

Criterio A: síntomas característicos

Criterio C: duración global

5. Formas prodrómicas y de inicio

Formas prodrómicas: concepto

Formas prodrómicas: duración

Formas prodrómicas: clínica

Yung y Jackson Continúa

Formas prodrómicas: clínica (cont.)

Yung y Jackson Continúa

Formas prodrómicas: clínica (cont.)

Síntomas Síntomas Síntomas

Yung y McGorry Continúa

Síntomas específicos Síntomas

Trastornos del comportamiento

Yung y McGorry Continúa

Outpost* Pródromo Psicosis

*Síntomas de tipo prodrómico, de duración breve y resolución espontánea

Yung y McGorry Continúa

Secuencia cuatro: modelo interactivo

Trastornos del comportamiento

El paso a la psicosis (cont.)

Grivois y Grosso Continúa

El paso a la psicosis (cont.)