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Leishmaniose Visceral

Flávio Cesar Lucas Bugiga


R2 Infectologia UFTM
Bibliografia
 FONTOURA, Iolanda Graepp et al. Epidemiological, clinical and laboratory aspects of human visceral leishmaniasis (HVL) associated with human
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 POUBEL, SaloÊ Bispo. VARIABILIDADE GENÉTICA DE ISOLADOS DE Leishmania infantum x L. chagasi PROCEDENTES DE VÁRIAS
REGIÕES DO BRASIL. 2010. 75 f. Tese (Doutorado) - Curso de Parasitologia, Universidade Federal do ParanÁ, Curitiba, 2010.

 SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAðDE. CDU 616.993.161: Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral. 1 ed. Brasília: Ministério da
Saúde, 2014. 122 p. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_controle_leishmaniose_visceral_1edicao.pdf>. Acesso
em: 05 fev. 2019.
Etiologia
 Protozoário dimorfo
 Ordem Kinetoplastida; Família Trypanosomatidae; Gênero
Leishmania
 Leishmania donovani (Africa e Asia), Leishmania infantum
(mediterrânio e America do Sul)
Histórico
 1835
 1934
1ª descrição em 1835 na Grécia
Detectado novos casos
 1869
Henrique Penna detectou 41 casos através de exame de tecido
Nomeada "Kala-Azar" em 1869
hepátic0
na Índia
 1936
 1903
Fundado Instituto Evandro Chagas Evandro Chagas chefiou
1ª publicação por Donovan
uma comissão para estudos da leishmaniose visceral
 1904
americana, organizada pelo Instituto Oswaldo Cruz
1º Cultivo por Leonard Rogers
 1937
 1907
Cunha & Chagas falharam na tentativa de reproduzir a
Diferenciação morfilógica por
infecção de uma Leishmania viscerotrópica em hospedeiros
Patton
que conhecidamente se infectavam com L. i. infantum e L.
 1913
donovani. Esta falha os levaram a acreditar que se tratava de
1º caso autóctone registrado no
uma nova espécie, denominando-a L. i. chagasi.
Brasil
Acredita-se que a doença foi
introduzida no Brasil no Sec.
XVI através de cães infectados
trago por colonizadores
Histórico
 1938
Lutzomyia longipalpis considerado provável vetor
 1940

Morte de Evandro Cagas


 1953

Tentativa de controle da LV no Brasil


Envolviam o tratamento das pessoas, uso do DDT e eliminação de cães com sorologia positiva
 1977

Confirmado L. longipalpis como Vetor


 1986

L. infantum semelhante ao L. chagasi


Demonstrado por Moreno et al.
 1990

Rioux et al. sugerem que L.chagasi passe a ser sinonímia de L.infantum


Epidemiologia
 Endêmico em 98 países
 90% dos casos concentrados na Índia, Bangladesh, Sudão, Sudão do Sul,
Etiópia e Brasil
 Classificado como categoria 1 pela OMS – Doença emergente e não
controlada
 Incidência: 400 mil novos casos/ano; 1,2 – 1,5M caso/ano
 Prevalência: 12 – 15M; 350M em risco de adquirir a infecção
 Letalidade: 10%
 Mortalidade de até 90% se não tratada
Epidemiologia
 Casos reportados em 21 estados brasileiros
 Freqüente em crianças menores de 10 anos (54,4%), sendo 41% dos
casos registrados em menores de 5 anos.
 O sexo masculino é proporcionalmente o mais afetado (60%).
 Transmissão Vetorial (Phlebotomus e Lutzomyia) e Não Vetorial
 Reservatórios: Mamíferos – Canídeos, roedores, marsupiais e
primatas.
 Doença de notificação compulsória e definidora de SIDA
Transmissão e Fisiopatogenia
 Inoculação + reconhecimento pelo sistema imune inato
 Fuga do sistema complemento → LPG e gp63
 Entrada CR1 e CR3 (inibição de IL-12)
 Receptores Toll (4 e 9) com reconhecimento de PAMPs
(pathogen-associated molecular patters)
 Transformação de promastigota em amastigota
 Inibição de enzimas hidroliticas e oxido nítrico
Transmissão e Fisiopatogenia
 Inibição da expressão de MHC; da produção de citocinas;
indução de moleculas imunussupressoras
 Produção de TNF-alfa, IL-12 e óxido nitrico → estímulo de
resposta TH1 → Controle ou Cura
 Produção de IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 e TGF-beta →
estímulo TH2 → Suscetibilidade
 Papel ainda incerto de TH17
 Se suscetibilidade → Proliferação no sistema linfofagocitico
Transmissão e Fisiopatogenia
Sinais e Síntomas
 Incubação: 6 semanas a 6 meses – porém pode ter amplitude de 10 dias a 10
anos
 Menor tempo de incubação: HIV ou transmissão não vetorial
 Assintomatico
 5 caracteristicas marcantes
 - Febre – 95%
 - Hepatoesplenomegalia (baço – 99% ; fígado – 77% )
 - Pancitopenia (anemia)
 - Perda de peso
 - Hipergamaglobulinemia
Sinais e Síntomas
 Febre: Alta, com 2 a 4 picos diários
 Na Evolução: Caquexia, petequias, ecmoses, diarréia, mal
absorção, hipoalbuminemia e edema
 Complicação:
 - Infecção bacteriana secundária a imunossupressão –
Pneumonia e disenteria
 - TB pulmonar
 - Sepse por Staphylococcus aureus, Klebsialla pneumonia e
Pseudomonas aeruginosa
Diagnóstico
 Clinico + Laboratorial
 Detecção do parasita
 - Punção esplenica (S: 98%)
 - Punção de medula (S: 85%)
 - Punção hepática ( S: 60%)
 Cultura – Meio NNN e Schneider’s
 Sorologia - K39 ELISA S: 95% e E: 98%
 Montenegro – Positivo em cura espontânea ou casos assintomáticos
Diagnóstico
 Teste rápido – Anti-K39 – S: 98% e E: 97%
 PCR (S: 94%)– Melhor sensibilidade e
especificidade para imunocomprometidos
 Western blot – S e E: 100%
Tratamento
 Antimonial ( Sb+5 ) - antimoniato N-metil glucamina(1ml=81mg)
 - Inibe atividade glicolítica e a via oxidativa de ácidos graxos
 - Aumento de resistência do parasita
 - 20mg/kg por 20 a 40 dias – dose máxima: 2 a 3 amp/dia
 - Se possível tratamento ambulatorial
 - Se recidiva – Repetir tratamento por tempo prolongado (Max: 40 dias)
 - Se nova falha utilizar medicação de 2ª linha
Tratamento
 Antes de iniciar: ECG para todos

 Critério de hospitalização:

 - Anemia acentuada

 - Diarréia grave ou prolongada;

 - Edema generalizado;

 - Desnutrição grave;

 - Presença de sangramento ou infecções concomitantes;

 - Doenças associadas (cardiopatia, nefropatia, hepatopatia, HAS);

 - Ausência de resposta ao tratamento (refratariedade primária);

 - Casos de recidiva;

 - Presença de icterícia;

 - Pacientes com menos de 6 meses de vida ou mais de 65 anos.


Tratamento
 Efeitos colaterais – Tempo e dose dependente
 - Inversão e achatamento da onda T e aumento de QT
 - Arritmias (ECG no 20º dia e auscuta cardíaca sempre antes
da dose diária)
 - Artralgias;
 - Adinamia;
 - Anorexia
 - Aumento de lipase e amilase
Tratamento
 Contra-indicações
 - Uso de beta-bloqueadores ou drogas antiarrítmicas
 - Insuficiência renal ou hepática,
 - Grávidas nos dois primeiros trimestres da gestação
 - Intervalo QT superior a 400ms (homens) e 450 ms
(mulheres)
Tratamento
 Critério de Cura
 - Febre – 5º dia
 - Redução do baço – 40% até final do tratamento
 - Melhora do hemograma – 2ª semana
 - Ganho ponderal e recuperação do estado geral
 Controle
 - Reavaliação nos meses 3, 6 e 12 – Se assintomático = cura
Tratamento
 Anfotericina
 - Ligação a esteres na MP
 - Dose: 1mg/kg/dia – max: 50mg/dia - Total max: 3g
 - Anfo lipossomal: 1,0 a 1,5 mg/Kg/dia por 21 dias ou 3,0
mg/Kg/dia durante 10 dias.
 Efeitos colaterais dose dependentes
Tratamento
 Efeitos Colaterais
 - Disfunção renal – queda de ClCr em torno de 40% da basal
 - Hipopotassemia
 - Arritmia
 - Cefaléia, febre, calafrios, astenia, dores musculares e
articulares, vômitos e hipotensão
Tratamento
 Outras medicações
 - Pentamidina: 4mg/kg/dia em dias alternados por 15 dias
 - Insuficiência renal em 25% e DM em 15%
 - anorexia, astenia, náusea, dor abdominal, hipoglicemia
prolongada, taquicardia
 -Miltefosine: Medicação oral; Teratogênico
 - Paromomicina – Aminoglicosideo – 12, 16 ou 20mg/kg
por 21 dias
Leishmaniose e HIV
 1º caso descrito em 1985
 90% dos casos restritos ao Brasil, Etiópia, Kenia, Índia, Sudão,
Sudão do sul e Somália
 91% em homens homossexuais em grupo etário próximo aos 38
amos
 Sinais e sitomas semelhantes – Aumento de frequência da
diarréia
 Hepatoesplenomegalia menos frequente (hepato: 53%; espleno:
77%)
 Menor eficacia do tratamento, maior resistência do parasita, mais
recidiva e mais efeitos colaterais
Leishmaniose e HIV
 Sinais e sintomas
 - Esplenomegalia 77%
 - Perda de peso: 73%
 - Anemia: 64%
 - Hepatomegalia e tosse: 53%
 - Diarréia: 39%
 - Sagramento: 26%
Leishmaniose e HIV
 A leishmaniose acelera a progressão do HIV e vice-versa
 Infecção pelo HIV aumenta risco de LV em 100 a 2320 vezes
 Maior dificuldade diagnóstica
 Indicação de Anfo lipossomal: >50 anos; Insuf Renal; Dç
cardiacas; Sinais de gravidade; Contra-indicação ao antimonial
 Profilaxia 2ª com anfo lipossomal: 1 dose a cada 2 semanas por 6
meses após CD4>350
 Investigar todos pacientes com HIV que tenham epidemiologia e
sintomas de LV com: Cultura, PCR, sorologia e pesquisa direta do
parasita
Profilaxia
 Controle do Vetor
 Vigilância epidemiológica
 Diagnóstico e tratamento dos pacientes
 Vacinas – Em pesquisa
Obrigado!