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¿Cómo realizar una

historia clínica?
Dra. Jessica Salgado
Médico Psiquiatra
Candidato a Psicoanalista
La entrevista clínica
 A pesar de los progresos técnicos, la piedra angular
del diagnóstico y el tratamiento sigue siendo la
comunicación.

 La historia es el relato de hechos y acontecimientos


“dignos de memoria”.

 Implica fragmentos seleccionador por la significancia


que le otorgamos a cada uno de ellos, para construir el
relato.
Psiquiatría General, H. Goldman (2001)
 La finalidad es poder facilitar el diagnóstico y así
ofrecer el tratamiento más adecuado.

 Además fomentar la alianza de trabajo entre ambos.

 La técnica única más potente de la entrevista, es la


comprensión (empatía), la apreciación de lo que el
paciente está experimentando.
 La primera tarea del entrevistador, es entonces, dar a
conocer al paciente que es aceptado, valorado y validado
como una única persona con problemas únicos.

 Crear y mantener la relación interpersonal es


fundamental para lograr que el paciente confíe en
nosotros, de esta forma la cantidad y calidad de la
información que nos proporcione será mayor. También
ayudará a que el paciente se comprometa con el
tratamiento.
Psiquiatría Psicodinámica en la Práctica Clínica.
Glen O. Gabbard. 2002
 Pretender que sea el entrevistado quien aporte
ordenadamente el material necesario para la elaboración
de una historia clínica completa:

 Evita el establecimiento de la adecuada relación de trabajo

 Nos priva de las asociaciones espontáneas que los sucesos


tratados despiertan en el paciente

 Así como de observar las diversas defensas que se ponen en


juego en la entrevista (intentos de explicación, justificaciones,
racionalizaciones, evasiones, etc.).
Abordajes para la obtención de la
historia
 La toma de datos para la confección de la historia
clínica en niños debemos recolectar dos versiones:
 Las aportadas por los adultos (padres, maestros,
médico, etc.)
 Las que nos llegan del niño, tomando como medio de
expresión las múltiples variedades del juego, el sueño,
el dibujo, el cuento.

 En el caso de adultos y algunos adolescentes, la


información generalmente la obtendremos del propio
paciente.
Técnicas de la entrevista
 1. Poner atención a la comodidad del paciente.

 2. Se debe mantener un estilo de entrevista flexible.

 3. Recordar los aspectos básicos:

 A) No hacer más de 2 preguntas al mismo tiempo.


 B) Suele ser preferibles una pregunta abierta a una cerrada
 C) No plantee preguntas que requieran respuestas negativas
 D) Evitar emitir juicios
 E) Emplee con libertad las expresiones facilitadoras
 F) Pida que le aclare las cosas

Psiquiatría General, H. Goldman (2001)


 4. Sea usted mismo.

 5. Anime la expresión de los sentimientos, solo


contraindicado cuando el paciente se encuentra en
peligro de perder por completo el control.

 6. Considere al paciente en términos del desarrollo


(importante en niños y adolescentes): La perspectivas
del desarrollo puede ayudar al entrevistador a
comprender las preocupaciones del paciente.
 7. Recuerde que el paciente está más asustado que
usted

 8. Exprese frases que lo hagan sentir comprendido. Si no


sabe lo que está sintiendo, pregúntele

 9. Cuando la entrevista se “empantana”, trate de repetir las


últimas palabras del paciente. Técnica puesta en boga por
Carl Rogers (1951).

 10. También se permiten los silencios, asistir con la cabeza o


los murmullos de apoyo.
 10. Siga adelante y pregunte lo “impreguntable”

 11. Aprenda a mantenerse en silencio. La mayoría de los


entrevistadores funcionan mejor cuando escuchan más y
hablan menos.

 12. Preste atención al lenguaje corporal. A diferencia de


la lengua, el cuerpo rara vez miente.

 13. Empiece con un enfoque amplio y particularice


gradualmente
Datos Generales
 A) Nombre

 B) Edad en años y meses

 C) Fecha de Nacimiento

 D) Sexo: Es un dato obtenido por la observación.


 Solo interviene cuando la patología se funda en una
perturbación en la identidad genérica.
 E) Lugar de Nacimiento o Nacionalidad.
 Alertan al entrevistador con respecto a la existencia de
patrones culturales distintos.

 Quien cambia de lugar de residencia sufre una serie de


pérdidas: idioma, parientes, amigos, usos y costumbres,
paisaje, ritmo de vida, alimentación, etc., que pueden
sobrepasar la capacidad adaptativa, provocando desde
reacciones situacionales hasta psicosis franca.
 F) Lugar de Residencia. Deducible del relato.

 Adquiere relevancia cuando ocurre migración a otros


países o regiones del mismo país que pueden
sobrecargar un aparato psíquico ya tambaleante.

 La lejanía del lugar con respecto al sitio donde se


realizará el tratamiento, impone ciertas limitaciones en
cuanto a la frecuencia y duración del mismo.
 G) Escolaridad y Ocupación.

 Aporta indicios de las capacidades, aptitudes, fortalezas


yoicas, limitaciones, origen y pertenencia social del
entrevistado.

 Los logros académicos dependen del interjuego entre la


dotación innata del sujeto y las circunstancias sociales
que lo rodean.
 H) Nombre, edad, escolaridad y ocupación de los
tutores

 I) Lugar de origen y residencia de los padres

 F) Fecha de elaboración de la historia clínica

 G) Nombre del entrevistador


Síntomas Principales
 Señalar los motivos de la consulta con las palabras del
paciente (o del acompañante), entrecomillados.

 No se utilizan diagnósticos.

Manual de Exploración Psiquiatrica, A. Reyes,


(1996)
Enfermedad actual
 En la anamnesis es imprescindible obtener el cuadro
sintomatológico del paciente, en la forma más
completa y amplia posible.

 Ningún síntoma aislado tiene valor diagnóstico.

 Es el síndrome (conjunto de síntomas), el que nos


permite llegar a un diagnóstico.
En cada uno de los síntomas:
 1. Fecha de inicio (desde cuando)

 2. Circunstancias en que apareció, causa


desencadenante y predisponente (por qué del síntoma)

 3. Curso (desde su inicio hasta el momento actual se


encuentra siempre presente, con las mismas características,
o existen periodos de remisión, mejoría o intensificación) y
características del síntoma: en que sitio se inicia el dolor,
hacia donde se extiende, con qué se calma o acentúa; o
quién son las voces, en qué circunstancias las escucha, qué
le dicen, cómo reacciona ante ellas, etc. (como es el
síntoma).
 4. Estado actual del síntoma, importante cuando las
dificultades relatadas inicialmente como motivo de
consulta, parecen, en el curso de la entrevista, estar
resueltas o en vías de solución.

 5. Fenómenos o situaciones asociadas al síntoma


(síntomas acompañantes) y/o repercusiones sobre otras
áreas de la vida.
 Por ejemplo, una agorafobia que progresa impide salir de casa
para trabajar, deteriorando la economía familiar.

 6. Ganancia secundaria.
Historia Familiar
 1. Entorno socioeconómico y cultural durante el
desarrollo.

 La familia como perpetuadora o cuestionadora de la


ideología dominante, transmite a sus miembros los modos
de vida y valores correspondientes a su particular visión del
mundo.

 La situación social, económica y cultural de la familia


de origen facilita o dificulta ciertas capacidades e
intereses; modela los hábitos recreativos, las normas,
modos de comportamiento, metas y valores del individuo.
Técnica de la Entrevista Psicodinámica, Isabel
Díaz. 2002
 2. Características de los padres, hermanos y otros parientes
significativos, y tipo de relación establecida con ellos.

 La forma en que la edad de los progenitores repercutió en su


crianza.

 El hijo no esperado puede ser rechazado, quedando en manos de


sirvientes o hermanos mayores, o ser objeto de sobreprotección con
la que se pretende reparar la culpa generada por las fantasías de
eliminarlo.

 El número de hermanos, la relación establecida con cada uno de


ellos, el rol que asumen dentro de la familia y el lugar que ocupan,
tienen importancia en el desarrollo de su carácter y actitud ante la
vida.
 3. Clima emocional del ambiente familiar y el manejo
de los afectos en su seno, marca profundamente la forma
con la que, posteriormente, enfrentará el sujeto sus propias
emociones y actitudes ante las dificultades de la vida.

 Es importante determinar si la actitud familiar es


consistente o inconsistente y, la reacción del entrevistado
ante tales circunstancias.

 El “Haz lo que te digo, no lo que hago”, genera confusión,


resentimiento, pérdida de la confianza en la posibilidad de
alcanzar el amor y una permanente sensación de ineptitud
e incluso de escasa dotación intelectual.
 4. Los cambios en el lugar de residencia, situación
económica y social, constituyen hitos adaptativos, de los
cuales el sujeto emerge fortalecido o perturbado.

 5. Antecedentes patológicos hereditarios y familiares.

 La existencia de ciertas enfermedades, o no, puede generar


temores reales o irrazonables a padecerlas o adquirirlas.

 La presencia de familiares mentalmente perturbados, genera


temor a la locura, produce un ambiente depresivo, cargado de
resentimientos y culpas, capaz de perturbar el estado anímico
del sujeto, su autoimagen y autoestima.
Historia del desarrollo (en niños)
 Es la recolección de los incidentes que hayan
influido en forma significativa sobre el desarrollo
y que pudieran servir para mejor comprender la
sintomatología actual y los patrones característicos de
conducta del sujeto, responsables de su buena o mala
adaptación.

 Va desde el nacimiento hasta el momento actual.


 1. Antecedentes Prenatales:
 Edad materna
 De qué número de embarazo fue nacido
 Planeado si o no
 Deseado si o no
 Preferencia de sexo si o no
 Motivo
 Uso previo de métodos anticonceptivos
 Número de consultas en control prenatal

Dra. Alejandra Munguía Matamoros, psiquiatra


infantil. Hospital Mario Mendoza. 2016
 2. Antecedentes Perinatales:
 Obtenido a término si o no
 Tiempo en trabajo de parto
 Ruptura prematura de membranas
 Peso
 Talla
 Cianosis si o no
 3. Desarrollo de la Alimentación:
 Seno materno
 Pepe
 Succión primer mes: débil, normal o enérgica

 4. Desarrollo Psicomotor:
 Sostén cefálico
 Sedestación
 Gateo
 Bipedestación
 5. Desarrollo del Lenguaje:
 Balbuceo
 Primeras palabras
 Frases de dos palabras

 6. Desarrollo del Sueño:


 Primera noche completa
 Descripción de modo de dormir los primeros 3 meses de
vida
 Patrón de sueño actual
 Duerme solo si o no
 7. Desarrollo Social y Afectivo:
 Sonrisa Social
 Temor a extraños
 Uso del “No” categórico
 Objeto transicional

 8. Entrenamiento en Control de Esfinteres:


 Edad de inicio de entrenamiento
 Técnica de entrenamiento
 Edad control esfínter vesical
 Edad control esfínter anal
 9. Escolaridad:
 Edad de inicio preescolar
 Descripción del comportamiento
 Edad de inicio primaria
 Descripción del comportamiento
 Promedio egreso último grado académico
 Edad de inicio secundaria
 Descripción del comportamiento
 Promedio de egreso último grado académico
 Edad de inicio (bachillerato, comercio, etc.)
 10. Desarrollo Sexual:
 Conocimiento sobre órganos sexuales y su función
 Medidas de autocuidado
 Identificación de género
 Masturbación
 Caracteres sexuales secundarios
 Menarquia o edad de primera menstruación
 FUM o fecha de última menstruación
 Ciclos
 Inicio vida sexual. Especifique
Historia clínica del adulto
1. Datos generales

2. Síntomas principales

3. Enfermedad actual

4. Antecedentes familiares - familiograma

Manual de Exploración Psiquiátrica, A. Reyes


(1996)
1. Antecedentes personales
1. Historia pre y postnatal
2. Abuso y violencia
3. Problemas con la justicia
4. Personalidad previa
5. Historia gineco-obstétrica
6. Historia sexual
7. Trabajo
8. Escolaridad
9. Hábitos
10. Antecedentes médicos no psiquiátricos
11. Antecedentes psiquiátricos
12. Otros antecedentes
 Examen Mental

 Funciones corticales superiores

 Formulación psicodinámica

 Diagnóstico multiaxial

 Plan
Examen mental
 La anamnesis es el estudio longitudinal

 El examen mental es el estudio transversal del paciente


basado por completo en observaciones directas y las
respuestas a preguntas y pruebas especificas

 Tiene una validez temporal


 Requiere que el paciente colabore y comprenda las pruebas
 Se debe recordar que hay una íntima relación entre las
distintas funciones mentales
En el examen mental se evalúa:
 Aspecto y actitud general
 Conciencia
 Atención
 Orientación
 Memoria
 Sensopercepcion
 Conducta motora
 Afectividad
 Pensamiento
 Insight
 Juicio
Manual diagnóstico y estadístico
de enfermedades mentales
 Representa la clasificación estandarizada de los
trastornos mentales que se utiliza en EUA e
internacionalmente.

 Se desarrolló originalmente para proporcionar una


referencia codificada simple de los trastorno mentales.

 Además de la clínica ahora sirve en la investigación y


educación.

Psiquiatría General, H. Goldman (2001)


Evaluación diagnóstica multiaxial
 El DSM-IV conserva el sistema multiaxial primero
incorporado en el DSM-III

 El propósito es facilitar la evaluación completa

 Los ejes I, II y III son diagnósticos.


 Eje I: Se colocan todos los trastornos mentales y otros
padecimientos que pueden ser objeto de atención clínica
inmediata (duelo, problemas de relación, problemas
relacionados con abuso o negligencia).

 Eje II: Se registran los trastornos de personalidad y retraso


mental. También características de la personalidad o
mecanismos de defensa.

 Eje III: Enfermedades médicas generales. (Esto para


fomentar una valoración clínica amplia y aumentar la posibilidad
de interacción entre una alteración médica general y el
diagnóstico o tratamiento de un trastorno mental).
 Eje IV: Señalar problemas psicosociales o del
ambiente que pueden afectar el diagnóstico o
atención de un individuo: problemas en el trabajo,
desamparo, pobreza y problemas relacionados con el
acceso al servicio de cuidado de la salud.

 En algunas situaciones, el problema psicosocial o


ambienta es el principal foco de atención clínica y, por
tanto, debe registrarse en el Eje I.
Problemas psicosociales y
ambientales:
 Problemas con algún grupo de apoyo primario (infancia, adultos, padres-hijos)

 Relacionados con el ambiente social

 Educativos

 Ocupacionales

 En el hogar

 Económicos

 Con el acceso a los servicios de atención de la salud

 Con la interacción con el sistema legal/crimen

 Otros problemas psicosociales


 Eje V: Valoración del médico del nivel de
funcionamiento ocupacional, social y psicosocial
del individuo, utilizando la Escala de Evaluación de
la Actividad Global (EEAG).

 Esta información es útil al planear un régimen de


tratamiento y al predecir su posible resultado.

 Las puntuaciones en la escala EEAG generalmente son


para el periodo en curso.
Escala de evaluación de la actividad
global (EEAG)
 Considera el funcionamiento psicológico, social y ocupacional en
un continuum hipotético de salud y enfermedad mental.

 No incluye deterioro en el funcionamiento debido a


limitaciones físicas o ambientales.

 La valoración va de 100 a 0.

 100: Funcionamiento superior en una amplia gama de actividades,


los problemas de la vida nunca parecen salirse de control, son
buscados por otras personas debido a sus muchas cualidades
positivas. No hay síntomas.

 0: Información inapropiada
Diagnóstico Multiaxial
 Eje diagnóstico:
 Eje I: Trastornos Clínicos y otras enfermedades que
pueden ser objeto de atención clínica
 Eje II: Trastornos de personalidad y retraso mental
 Eje III: Alteraciones médicas generales

 Otros dominios para la valoración:


 Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales
 Eje V: Evaluación de la actividad global
 “Cuando dos personas se encuentran, en realidad hay seis
personas presentes. Esta cada hombre como se ve a si
mismo, cada hombre como lo ve la otra persona y cada
hombre como realmente es”

William James
Psiquiatra
Consultorios CEMESA