LAPORAN JAGA

JUMAT 20 OKTOBER 2017

BELLA CINDY DELILA
CHRISTIAN PRIMA
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn SB
Usia : 71 tahun
Alamat : Jl. Kalibata
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Status : Menikah
 ANAMNESIS
• KU : Nyeri dada sejak 4 hari yang lalu
• RPS : Nyeri dada sejak 4 hari SMRS, nyeri dirasakan pada bagian
dada kiri pasien. Nyeri dada tidak menjalar ke punggung,
lengan mapun bahu pasien. Nyeri memberat pada saat
pasien beraktivitas dan berkurang pada saat istirahat.
Pasien juga mengeluh sesak napas selain itu pasien
juga mengeluh mual tapi tidak muntah, batuk, nyeri
kepala, demam dan keringat dingin. BAB maupun BAK
lancar
• RPD : Pasien mempunyai riwayat Hipertensi, PJK, Heart Failure, serta maag
• RPK: -
• RPO: Aspilet, Clopidogel, Alvostatin, Bisoprolol
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• TTV :
• TD : 130/80 mmHg
• HR : 82x/menit, reguler, kuat angkat
• RR : 25x/menit, Vesikuler, abdominal thoracal
• Suhu : 37,7 C
• SPo2 : 98%
• Kepala : dbn
• Mata : dbn
• Hidung : dbn
• Telinga : dbn
• Tenggorokan : dbn
• Mulut : dbn
• Leher : jvp +2 cmH2O
• Thorak : dbn
• Cor : dbn
• Abdomen : Nyeri tekan di daerah epigastrium
• Ekstremitas : dbn
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Hb : 13,1
• Ht : 40%
• Leukosit : 6930
• Trombosit : 20.600
• CKMB : 26
• Ureum : 62
• Troponin : 0,02
• Pemeriksaan EKG :
• Irama sinus
• Laju 75x/menit
• Axis normal
• Tampak Q patologis pada lead III, AVF -> old myocard infark
inferior
 RESUME
Pasien laki-laki 71 tahun datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri sejak 4
hari SMRS. Nyeri tidak menjalar ke punggung, leher, bahu, lengan. Pasien juga
mengeluh sesak napas, mual, batuk, dan nyeri kepala. Dari hasil pemeriksaan
fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kes : cm, TD:
130/80 mmHg, HR : 82x/menit, RR : 25x/menit, Suhu : 37,7 C, SPo2 : 98%.
Terdapat nyeri tekan di daerah epigastrium. Dan dari hasil pemeriksaan
penunjang di dapatkan troponin: 0,02, ckmb: 26
 DAFTAR MASALAH
• Chest pain ec khv (?)
• Anamnesis : nyeri dada disebelah kiri, tidak menjalar, sesak, keluhan
bertambah berat pada saat aktivitas dan berkurang dengan istirahat
• PF :
• TTV :
• TD : 130/80
• RR : 25x/menit
• PP :
• Troponin I : 0,02
• CKMB : 36
• EKG : tampak Q patologis di lead III
• Rencana Kerja : Rontgen thorak, DPL/24 jam, Enzim Jantung
• Rencana Terapi :
• o2 4 L/menit
• IVFD RL 500 cc/12 Jam
• Isdm 4mg Po
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia at bonam
• Quo ad fungtionam : dubia
• Quo ad sanationam : dubia