EVALUACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DE

LA METODOLOGÍA APLICADA EN LA
DETECCIÓN DE FALLAS ORIGINADAS
POR LA OPERACIÓN INCORRECTA DE
EQUIPOS
 PROBLEMÁTICA
 En el mundo de la industria se llevan a cabo procesos de producción
altamente mecanizados, dentro de los cuales se establecen
parámetros específicos para que dichas acciones sean realizadas por
los operarios. Cualquier desviación a partir de esos límites es
considerado como un error humano, lo cual puede perturbar
seriamente el proceso de producción. La relevancia de los errores
humanos en situaciones de accidentes exige enfoques transparentes y
explícitos para la evaluación del desempeño humano, en los análisis de
confiabilidad cuantitativos sistemáticos. Adicionalmente, estudios
sobre la actuación humana en accidentes han demostrado que la
influencia de las condiciones en las que se realiza la tarea es mayor
que las características de la tarea en sí
 Esto ha llevado un cambio en el enfoque de los errores humanos: si
el contexto es el principal factor que influye en el rendimiento del
error humano, entonces el contexto y la probabilidad de error
humano debe ser modelado. Los errores humanos siempre se ven
implicados en los resultados finales del proceso en que se esté
trabajando, es por eso que se requiere de una mejor comprensión
de lo que significa el aspecto humano en la contribución de los
fallos. El error humano puede ser clasificado en dos enfoques:
personal y sistemático. El primer enfoque se basa específicamente
en los errores cometidos individualmente, es decir, faltas cometidas
por acciones imprudentes de los individuos como olvido de tareas,
falta de atención, debilidad moral y otras; por otro lado el enfoque
sistemático se centra en la variabilidad humana .
 El error humano en sí está ligado a factores de toma de decisión,
entendimiento y se puede presentar incluso en personas sumamente
cuidadosas en lo que hacen, sin embargo, como todo proceso que
genere fallas siempre es indispensable la búsqueda de su mejora, en
este caso el enfoque se basa en la investigación de la evaluación de
efectividad de métodos aplicados en la detección de fallas por
operación incorrecta de equipos, relacionados al error humano. Una
de las principales recomendaciones según Tom Harvey es la
recapacitación del personal; en su artículo “Reducir la frecuencia y
gravedad del error humano” menciona como el enfoque de
recapacitación debe enfocarse en los efectos acumulativos de las
fallas organizacionales, defensas con defectos y fallas del sistema
que dan paso a que suceda el evento de error. Este autor garantiza
el mejoramiento del desempeño humano una vez que se implemente
el rediseño de los factores organizacionales que fomente en éxito y
evite las fallas.
OBJETIVOS

 Determinar la efectividad de la metodología aplicada en

la detección de fallas originadas por operación incorrecta
de equipos.
 Buscar mejorar la metodología aplicada para la detección
de fallas originadas por operación incorrecta de equipos.
 Identificación de tipo de errores en la industria.
 Entender los métodos Aplicados para el análisis de fallas
por operación incorrecta de equipos
ANTECENDENTES

 Como el campo de la ingeniería ha evolucionado con

el tiempo, también lo ha hecho el campo de la
ingeniería forense. Los primeros ejemplos incluyen la
investigación de fallas en puentes como el desastre
del puente ferroviario Tay de 1879 y el desastre del
puente Dee de 1847. Muchos de los primeros
accidentes ferroviarios provocaron la invención de
pruebas de tracción de muestras y fractografía de
componentes fallidos.
Ejemplos históricos
 La Kerkaporta
 La toma de Constantinopla fue lograda por los turcos en
1453, lo que ocasionó la caída del Imperio Romano de
Oriente. Hubiese sido otra historia muy diferente si uno de
los encargados de resguardar la muralla noroeste no
cometiera la imprudencia de dejar la puerta semiabierta.
Este error permitió que las tropas a cargo del Sultán Mehmed
II ingresaran e invadieran el espacio entre las murallas
externa e interna
Métodos utilizados en el ejército de los E.E.U.U.
y en la NASA.
 La disciplina del AMEF fue desarrollada en el ejercito de la Estados Unidos
por los ingenieros de la National Agency of Space and Aeronautical
(NASA), y era conocido como el procedimiento militar MIL-P-1629,
titulado "Procedimiento para la Ejecución de un Modo de Falla, Efectos y
Análisis de criticabilidad" y elaborado el 9 de noviembre de 1949; este era
empleado como una técnica para evaluar la confiabilidad y para
determinar los efectos de las fallas de los equipos y sistemas, en el éxito
de la misión y la seguridad del personal o de los equipos.
 El primer uso publicado del FTA en el Estudio del Sistema de Control de
Lanzamiento del Minuteman I en 1962, Boeing y AVCO expandieron el uso
del FTA al sistema completo del Minuteman II en los años 1963-1964. El
FTA recibió extensa cobertura en un Simposio de Seguridad de Sistemas en
Seattle en 1965, patrocinado por Boeing y la Universidad de Washington.
Boeing empezó a utilizar el FTA para el diseño de aeronaves civiles
alrededor de 1966.
CASOS PARA ANALIZAR.
 A.-Sonda de la NASA Mars Climate Orbiter
 Se eligió este caso porque vemos que la NASA debería tener cálculos
sin errores ya que muchas veces exponen vidas y miles de millones
de dólares.
 También porque el error que se cometió fue tan simple; el de no
convertir unidades del sistema métrico al sistema anglosajón, y solo
por eso se perdió 125 millones de dólares, que por suerte no fue una
sonda tripulada.
 En La NASA sus proyectos de ingeniería son de gran envergadura y
requieren una coordinación entre múltiples agencias, proveedores,
maquinistas y científicos para darse cuenta. Dichos científicos
trabajan en grandes colaboraciones repartidas por todo el país,
operan en unidades que la mayoría de las personas nunca han
escuchado y tratan con distancias que son tan grandes que son
increíblemente difíciles de imaginar.
 Y cuesta mucho dinero.
 Error crítico
 Uno operaba desde el laboratorio de la NASA en Pasadena
(California) y el otro desde el centro de astronáutica en Colorado de
la poderosa compañía privada Lockheed Martin. Uno de esos
equipos, el de Lockheed Martin, trabajaba, como toda la industria
estadounidense, con el sistema anglosajón, que mide las distancias
en millas, yardas, pies y pulgadas, y el peso en libras y onzas. El
otro, el específico de la NASA, con el sistema métrico décimal, el
clásico en el continente europeo, que utiliza metros y kilómetros y
gramos y kilogramos.Hay 1,6 kilómetros en una milla y 2,2 libras en
un kilogramo, una diferencia abismal para cualquier actividad
humana, y no digamos para una de alta precisión como es la
navegación espacial
 Mars Climate Orbiter tenía previsto acercarse al planeta a una
distancia de entre 87 y 93 millas (139 y 149 kilómetros), pero lo hizo
a 37 (60). Cook explicó que la mayor cercanía a Marte que podía
soportar el artefacto era de 53 millas (85 kilómetros).
B.-ERRORES EN UNA EMPRESA METAL
MECANICA.

 Se eligió este caso porque pasa

más a menudo en nuestro
entorno,ya que esta relacionado
con nuestra carrera y que de igual
forma producen pérdidas
económicas y vidas humanas.
METODOLOGÍA
 a. DESCRIBIR LA METODOLOGÍA APLICADA EN LOS DOS CASOS SELECCIONADOS
 a.1 Este trabajo se realizó en una empresa dedicada al área de metalmecánica que integra
varios procesos de manufactura moderna incluyendo CNC, laser entre otros. En la empresa
se ejecutan cinco procesos de producción; diseño, en cual se confeccionan los planos
digitales de las piezas, según los requerimientos del cliente; tornos primarios y tornos
secundarios, donde se da la forma y afilamiento a las piezas; ensamblaje de piezas, en el
cual se alambran las piezas para inducir el proceso de conductividad y aleación de baño de
metales y baños en cuya área se introducen en diferentes estanques de metales específicos
para bañar las piezas en ciertas secciones según las indicaciones del cliente.
 En cada área se identificaron y clasificaron los errores humanos con base a la norma NTP
620, [7] en errores de omisión y en errores de acción; éstos últimos se derivan en errores
de selección, error de secuencia, error temporal y error cualitativo. A cada error se asignó
un número de probabilidad basado en la metodología THERP, según la norma NTP 620, para
determinar las probabilidades de error. Clasificación ABC: para la clasificación de los
errores en el área de diseño, producción y operaciones manuales; se basó en la formulación
de preguntas basadas en la metodología de análisis causal de los 5 porqués para determinar
el grado de impacto de los errores identificados y con ello determinar si es muy crítico
para las áreas en estudio y encontrar las soluciones correspondientes.
 Clasificación ABC: para la clasificación de los errores en el área de diseño,
producción y operaciones manuales; se basó en la formulación de preguntas basadas
en la metodología de análisis causal de los 5 porqués para determinar el grado de
impacto de los errores identificados y con ello determinar si es muy crítico para las
áreas en estudio y encontrar las soluciones correspondientes.
 Clasificación 1,2,3: para determinar el grado de criticidad que podría obtenerse a
nivel de economía, seguridad laboral y cliente final; se establece criterios de poco
crítico, crítico y muy crítico para cada tipo de error identificado. Se aplicó la
herramienta de los 5 porqués para hacer más eficiente la asignación de criticidad.
 Clasificación alfa, beta y gama: se plantea una clasificación basada en la
metodología alfa, beta y gama para determinar el grado mayor de criticidad de los
errores encontrados. Para este, se elabora una matriz que integra los grados de
impacto identificados en la clasificación ABC y los grados de criticidad identificados
en la clasificación 123.
 Árbol de fiabilidad: posterior a la clasificación alfa, beta y gama, se seleccionan los
errores establecidos como alfa por ser los más críticos y que afectan en mayor parte
el proceso productivo. A partir de ello, se elabora un árbol de fiabilidad haciendo
uso de las probabilidades reportadas según la literatura.

Cuadro 1. Identificación de
Probabilida
Área de Diseño des
teóricas
(NTP620)
Error en la confección de las dimensiones de las piezas a trabajar. 0,01
Áreas de tornos Primario y Secundario
No verificación correcta de las conexiones o tendidos eléctricos de 0,1
los equipos a utilizar.
Falta de limpieza del puesto de trabajo, lo que dificulta la labor de 0,001
las tareas.
Uso incorrecto del equipo de protección personal para trabajar en el
área del proceso productivo más si la persona hace uso de 0,003
lubricantes, aceites y agentes refrigerantes.
Falta de experiencia y conocimiento en el puesto de trabajo. 0,003
Interface hombre-máquina deficiente.( Percepción, razonamiento,
memoria, habilidad, entrenamiento, experiencia, 0,003
escolaridad)
Cantidad de stress presente en la persona que realiza la labor. 0,001
La dificultad de la tarea puede aumentar la cantidad de errores si no se
tiene estandarizada la actividad. 0,1

Errores Asociados a Procesos Uso inadecuado de los archivos

correspondientes a los equipos.
de los programas 0,003

de Manufactura Moderna. No seleccionar adecuadamente el modo de operación.

Omisión de pasos del programa por exceso de experiencia.
0,003
0,003
No comunicar los cambios realizados en el sistema o registrarlos 0,003
en una bitácora.
Error por la confusión de los colores de los planos según las etapas 0,002
del proceso productivo.
Error al cuantificar los materiales necesarios para la producción del 0,003
lote.
Error en el set up de las máquinas 0,1
Mala interpretación lectura de planos: medidas, cortes, forma de la
pieza, codificación de la pieza. 0,1
Error en el tamaño de los lotes de producción. 0,01
Error en el porcentaje de scrab asignado al producto diseñado. 0,2
Mal planteamiento del plan de producción de la planta (tiempos 0,003
de producción)
Falta de calibración de los equipos. 0,05
Deficiente Inspección de calidad del producto elaborado. 0,1
Intervención manual en los equipos, estando las máquinas 0,01
operando.
Descuido de la máquina cuando es automática. 0,003
Área de ensamblaje de piezas
Mal alambrado de las piezas (no sujeto fuertemente) 0,2
Área de baños
 1. Error de - Omisión de pasos del programa por exceso de experiencia.
Omisión - Falta de calibración de los equipos

2.1 Error de Selección

- Uso inadecuado de los archivos de los programas correspondientes a
los equipos.
- Error en la confección de las dimensiones de las piezas a trabajar.
- No seleccionar adecuadamente el modo de operación.

2.2 Error en la Secuencia

- No verificar correctamente las conexiones o tendidos eléctricos de los
equipos a utilizar.

Cuadro 2. Clasificación de los tipos - No comunicar los cambios realizados en el sistema o registrarlos en
una bitácora.

de error presentes en procesos de - Error por la confusión de los colores de los planos según las etapas
del proceso productivo.

Manufactura Moderna. - Error al cuantificar los materiales necesarios para la producción del
lote.
- Mala interpretación lectura de planos: medidas, cortes, forma de la
pieza, codificación de la pieza.
- Error en el tamaño de los lotes de producción.
2. Error de
- Mal alambrado de las piezas (no sujeto fuertemente)
Acción
2.3 Error Temporal
- Error en el porcentaje de producto defectuoso asignado al producto
diseñado.
- Error en el set up de las máquinas.
- Mal planteamiento del plan de producción de la planta (tiempos de
producción)
- Tiempos de baño no estandarizados

2.4 Error Cualitativo

- Falta de limpieza del puesto de trabajo, lo que dificulta la labor de las
tareas.
- Uso incorrecto del equipo de protección personal para trabajar
en el área del proceso productivo más si la persona hace uso
de lubricantes, aceites y agentes refrigerantes.
- Falta de experiencia y conocimiento en el puesto de trabajo.
- Interface hombre-máquina deficiente.( Percepción,
razonamiento, memoria, habilidad, entrenamiento, experiencia,
escolaridad)
- Cantidad de stress presente en la persona que realiza la labor.
- La dificultad de la tarea puede aumentar la cantidad de errores si no
se tiene estandarizada la actividad.
- Deficiente Inspección de calidad del producto elaborado.
- Intervención manual en los equipos, estando las máquinas operando.
- Descuido de la máquina cuando es automática.
 Área de Criticid Criticidad Criticidad Clasificació
Err de para el
or Producció ad n Final
n Económi Impacto Cliente
ca en Final
Seguridad
1 B 1 1 3 B:1:1:
3
2 C 1 3 1 C:1:3:
1
3 C 1 3 1 C:1:3:
1
4 C 2 3 1 C:2:3:
1
5 C 2 2 2 C:2:2:
2
6 B 2 2 2 B:2:2:
2

Cuadro 3. Clasificación de 7 B 1 2 2 B:1:2:

2

Errores según la metodología 8 B 3 2 3 B:3:2:

3

ABC, 123 y alfa,beta, gama.

9 A 2 2 3 A:2:2:
3
10 A 2 2 3 A:2:2:
identificados en la empresa 11 A 1 2 3
3
A:1:2:

Metalmecánica 12 B 2 1 2
3
B:2:1:
2
13 B 3 1 3 B:3:1:
3
14 B 3 1 2 B:3:1:
2
15 B 2 2 2 B:2:2:
2
16 B 3 1 3 B:3:1:
3
17 A 3 1 2 A:3:1:
2
18 A 3 1 2 A:3:1:
2
19 A 2 1 3 A:2:1:
3
20 B 1 2 2 B:1:2:
2
21 B 3 1 3 B:3:1:
3
22 C 2 3 1 C:2:3:
1
 Errores Códig Probabilidades
críticos o
Error en la confección de las dimensiones de las piezas a ECD 0,0
trabajar. 1
La dificultad de la tarea puede aumentar la cantidad de
errores si no se tiene estandarizada la actividad. DTAE 0,1
Uso inadecuado de los archivos de los programas
correspondientes a los equipos. 0,00 0,003
3
UINP
No seleccionar adecuadamente el modo de operación. 0,00
3 UINP
Omisión de pasos del programa por exceso de 0,00
experiencia. 3
Error por la confusión de los colores de los planos según 0,051
las etapas del proceso productivo. 0,00
ECMP 2
Mala interpretación lectura de planos: medidas, cortes, ECM
forma de la pieza, codificación de la pieza. 0,1
P
Mal planteamiento del plan de producción de la planta 0,051
(tiempos de producción) MPPP 0,00 5
3
Deficiente Inspección de calidad del producto DIC 0,1
elaborado. MPDI
Cuadro 4 Errores críticos identificados en el proceso productivo de la empresa
Metalmecánica.
 Árbol de
Sucesos, de los
errores
identificados en
la empresa
Metalmecánica.
a.2 El Mars Colímate Orbiter
 Fue pensado para ser una forma menos costosa y más eficiente de explorar Marte,
y fue parte de un esfuerzo mayor para hacer la exploración espacial "más rápida,
mejor y más económica". Fue así un nuevo diseño creado bajo una nueva filosofía,
y con nuevos diseños y filosofías orientadoras, aumenta el riesgo. Su pérdida,
junto con la pérdida del Mars Polar Lander en 1999, llevó a la NASA a reconsiderar
cuáles habían sido los "niveles aceptables de riesgo" en innovación y
exploración. El Mars Surveyor (un módulo de aterrizaje), que ya estaba en
producción en el momento de la pérdida de Orbiter y se había construido con el
mismo diseño, fue archivado. Mientras tanto, la NASA se tomó un tiempo para
reconsiderar los procesos que tenía en marcha para detectar errores antes de que
culminaran en una pérdida completa de la misión.
 El análisis de causa raíz proporciona una comprensión completa de un incidente
dividiéndolo en elementos más simples. Por lo tanto, el análisis de la causa raíz
procede preguntando, como hace dos años, la pregunta "por qué" repetidamente
de cada enlace de la cadena de causa y efecto. Comienza con uno de los objetivos
que se vieron afectados negativamente por el incidente en cuestión, y se
construye el Mapa de causas desde allí.
 Comenzando con el objetivo de la misión, el análisis de causa raíz se abre con
esta simple relación de causa y efecto.
 Cinco "por qués" más adelante en el análisis de la causa raíz, El Mapa de causa
se verá más o menos así: el objetivo de la misión falló porque el orbitador se
perdió, porque fue sometido a calor extremo, porque entró en la atmósfera
de Marte.
 Ahora, el mapa de causas anterior es exacto, pero esencialmente inútil si
dejaban así.
 Agregaron detalles al Mapa de causas de varias maneras. Agregaron causas de
izquierda a derecha preguntando por qué, entre Causas existentes, tomando
pasos más pequeños al preguntar por qué, y verticalmente. Para producir un
efecto, generalmente se requiere más de una causa. Para determinar si se
deben agregar causas adicionales verticalmente, preguntaron "¿Es esta causa
suficiente (por sí misma) para producir el efecto?" Si la respuesta es no, se
deben agregar más causas. Para verificar si una causa está documentada
adecuadamente, preguntaron" ¿Es la causa necesaria para producir el efecto?"
Si la respuesta es sí, la causa se documenta correctamente. Si la respuesta es
no, la causa no debe ser incluida.
 Incorporaron tantos detalles como fueran necesarios al continuar
agregando causas, y el nivel de detalle en el análisis se basa en el
impacto del incidente en los objetivos generales de la organización.
Mientras mayor sea el impacto en los objetivos, más detallado será el
Mapa de causas.
 Con el análisis de causa raíz completo, se pudo abordar por completo
la pregunta de por qué se perdió el Orbiter del Clima de Marte. Como
lo muestra el Cause Map, varios factores contribuyeron a la pérdida,
siendo el más obvio el error de unidad en el software utilizado para
ayudar a predecir la velocidad del Mars Climate Orbiter, que a su vez
se usa para predecir la trayectoria de Marte. Climate Orbiter tomaría
entrar a la atmósfera marciana. Este fue un simple error de
conversión: los resultados fueron en libras de fuerza y el programa
que predijo la velocidad asumió Newton, un factor de 4.45 de
diferencia. El error en el software dio como resultado que la
trayectoria calculada sea más alta que la trayectoria real.
b. COMPARAR LA METODOLOGÍA APLICADA DE LOS 2 CASOS
SELECCIONADOS
 b.1 las metodologías aplicadas en proceso de manufactura están
relacionados a errores de omisión y errores de acción debido a que el
cliente solicita cierto producto y la empresa o entidad garantizara el uso del
producto
 En este se guía de una norma técnica como la NTP 620, se basó en la
formulación de preguntas basadas en la metodología de análisis causal de
los 5 porqués para determinar el grado de impacto de los errores repartidos
en cuatro ejes antes mencionados.
 Y se aplicaron varios métodos entre ellos, identificación de problemas,
metodología THERP, matriz ABC, y árbol de sucesos.
 b.2 la metodología aplicada en la sonda de la NASA tiene Su modo de
operación son de riesgo además las causas que se dieron relacionan con las
condiciones que se encontraron al momento de fallar la sonda.
 en este caso se da un análisis de causa raíz, donde se maneja un esquema
además incluye 5 por qués que ayuda a resolver en el esquema causa
efecto.
c. INDICAR COMO SE PODRÍA MEJORAR LA METODOLOGÍA
APLICADA.

 La metodología aplicada en el caso de la empresa metal mecánica embarga

muchos métodos y su aplicación es muy laboriosa y los análisis tienen un
componente de subjetividad importante a causa de las múltiples elecciones
de valores que se deben realizar en las tablas de datos, ya que si lo hace otro
analista no habría uniformidad en la identificación de errores y en los
factores que influyen en la respuesta de la persona.
 Se podría mejorar sintetizando el método Therp (origen funcional del error) y
completándolo con el método SHERPA donde considera el nivel de
funcionamiento de la persona y el método es más sencillo ambos se
complementarían.
 En el caso de la sonda de la NASA Se podría agregar También el Método
Sherpa ya que solo se analizó mediante Causa Raíz, y se minimizo el porqué
del funcionamiento distraído y confiabilidad total de la persona que no hizo
los cálculos respectivos.
d. SUGIERE QUE ACTIVIDAD PODRÍAS COLOCAR PARA
REDUCIR EL ORIGEN ESTE TIPO DE FALLAS

 Sugerimos que se diseñe, desarrolle, se pruebe y se

aplique “un método para la elegir” “que método será el
más efectivo” aplicar para encontrar y prevenir fallas en
determinadas áreas indicadas.
 Que el Método que se desarrolle de todas maneras se
encuentra reforzado las capacitaciones formativas y
evaluaciones de fiabilidad humana mas consecutivas
CONCLUSIONES
 Con la Investigación podemos concluir que los métodos aplicados no son efectivos al
100% , por la diversidad de factores que influyen en diferentes aspectos de la persona,
 Que tenemos que utilizar otros Métodos adicionales pero no Engorrosos para poder
acércanos al método más adecuado para analizar los errores encontrados.
 el modelo combinado sugerido permitirá conocer la influencia de una serie de factores
en la aparición del error, mas asertivas con lo cual se podrá establecer jerarquías o
prioridades de atención entre factores, de tal manera que se realicen actividades
acertadas y efectivas, direccionado el esfuerzo y los recursos en aquellos que sean
significativos, permitiendo incrementar la confiabilidad humana, basada en una
realidad actual; así como crear nuevos comportamientos que impulsan la productividad
y competitividad de la empresa.
 Que existen errores de omisión y en errores de acción; éstos últimos se derivan en
errores de selección, error de secuencia, error temporal y error cualitativo.
 Conocimos y entendimos algunos métodos Aplicados relacionados con el error Humano
en la caso de la empresa metalmecánica y método Causa Raíz de la sonda de la NASA
 Concluimos que también hasta en las organizaciones más sofisticadas como la NASA
pueden incurrir en error humano,