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Correlação Clinica xPatologia x Radiologia

Lesões Malignas de Mama

Parte 2:
Ca ductal infiltrante
Ca lobular infiltrante
Carcinoma Ductal Infiltrante
Extensão das cels. Malignas através da membrana basal.
• Implica em origem do epitélio ductal.
• Atual/ todos são provenientes da unidade ductolobular.
• 60-80 % de todos os canceres de mama.
• Marcante reação desmoplástica.
• 90 % esporádicos 10% genético.

Etiologia:

• Desconhecida na maioria dos casos


• Exposição a radiação ( Rad. manto –linfoma de Hodgkin).
• Historia familiar forte / Mutação BRCA.

• Mais comum em mulheres acima de 40 anos.


• Incidência varia entre Países e raças.
• 99 % ocorre em mulheres.
Carcinoma Ductal Infiltrante : Patologia

Macroscopia:
• Massas irregulares endurecidas

Microscopia:
• 1/3 contem foci específicos de subtipos tubular , medular , papilar e mucinoso.
• 6 % combinados com lobulares invasores.

Graduação Patológica : Blom & Richardson modificada


Formação de tubular : 1-3 Tamanho nuclear : 1-3 Mitoses (10 por alto campo): 1-3

• GX = Grau não pode ser definido


• G1 = Bem diferenciado.
• G2 = Moderadamente diferenciado.
• G3 = Pobre diferenciação.
• G4 = Indiferenciado.
Sistema e Bloom e Richardson
 75 % do tumor composto por túbulos = 1 ponto
 Núcleo uniforme e pequeno = 1 ponto
 1 figura de mitose = 1 ponto
• 3 pontos = CDI Grau I

 < 10 % composto de túbulos= 3 pontos


 Variação moderada do tamanho e forma nucleo =2
 Poucas mitoses = 1 ponto
• 6 pontos = CDI Grau 2

 Falta de formação tubular = 3 pontos


 pleomorfismo nuclear = 3 pontos
 figuras intermediaria de mitoses = 2 pontos
• 8 pontos = CDI grau 3
Carcinoma Ductal Infiltrante : Clinica
Sinal / sintoma mais comum:

• Espessamento palpável ou massa endurecida.


• Anormalidade no rastreio

Tratamento:

Cirurgia conservadora :
• Quadrantectomia ou Tumorectomia + Radioterapia
• Tumor < de 5 cms em 1 quadrante.
• Mastectomia:
• Tumores grandes , multicêntrico ou Componente intraductal extenso.

Quimioterapia :
• Adjuvante para envolvimento linfonodal.
• Adjuvante para RE +
• Neoadjuvante para estagio 3.
Carcinoma Ductal Infiltrante
História natural e prognóstico
Se não tratado: Invasão local e nodal, hematogênica e metástase a distancia.
Sobrevida em 5 anos
Estagio 1 =90 % Estagio 2 = 70 % estagio 3 = 50% Estagio 4 = 20 %

Índice Prognostico de Nottinghan (IPN)

IPN = Pontos tamanho + Pontos grau Nuclear + pontos linfonodos


• Tamanho: tamanho máximo X 0,2 = pontos tamanho
• Grau nuclear: 1-3 = 1-3 pontos
• Linfonodos : Negativo = 1 ponto 1a 3 Positivos = 2 pontos > 4 positivos= 3 pontos.

Bom prognostico: IPN < 3,4


• 80% sobrevida em 15 anos . Quimio discutível.
Moderado prognostico :
• INP entre 3,4 e 5,4 – 40 % sobrevida . Quimio pode ser util.
Pobre prognostico :
• IPN > 5,4 Quimio altamente aconselhável.
Carcinoma Ductal Infiltrante
Achados de Imagem
Melhor chave diagnostica: Massa espiculada

Mamografia : melhor para detecção


• Massa densa espiculada
• Assimetria focal com distorção
• Microcalcificações associadas.
• Assimetria em desenvolvimento etc..

USM : melhor para biópsia


• Massa irregular hipoecóica com sombra .
• Mais alto do que largo
• Distorção de arquitetura.

RM:

• Utilizado para avaliação da extensão da


doença.
Carcinoma Ductal Infiltrante
Diagnostico diferencial:

Lesões Benignas:
• Fibroadenoma, necrose gordurosa ,cicatriz cirúrgica.
• Abcesso, granuloma, processo inflamatório.

Lesões e alto risco: parafinoma


Cicatriz radial
• Cicatriz Radial
• LCIS

Outros Canceres:

• Tipos especiais de CDI.


• Carcinoma lobular invasor.
• Metástases .
Ca lobular invasor
Paciente do sexo masculino com 68 anos massa palpável a 1 ano.
Mamografia massa redonda margem espiculada .
USM: massa redonda com bordos irregulares mais alta do que baixa.
CA ductal invasor
CA Ductal Invasor : Paciente de 53 anos com massa palpável em mama
esquerda.
Mamografia : massa redonda mal definida .
USM com doppler :massa redonda , hipoecóica , contornos bem definidos ,
discreto realce posterior com vascularização .
RM : massa irregular com realce de bordos. Linfonodos axilar aumentado.
Carcinomas de baixo potencial maligno

• Adenoide cístico.
• Cribiforme.
• Adenoescamoso de baixo grau.
• Medular.
Mucinoso.
• Secretório.
• Tubular.
Carcinoma Lobular Infiltrante
Ca que infiltra com linhas de colunas lineares
de cels. tumorais ao meio do estroma.

• CLIS pode ser um precursor.


• Maioria dos CLI tiveram CLIS ou HLA antes.
• 10 % de todos CAs de Mama.
• Muitas vezes coexiste com CLIS e HLA.
• Taxa de Margens positiva a excisão > 50 %, na ausência de RM.

Alta incidência de bilateralidade , multicentricidade e multifocalidade.

• Metástases:
• Osso.
• Peritônio .
• Trato gastrointestinal. Metastase anal
• Ovário.
• Leptomeninges.
Carcinoma Lobular Infiltrante : Patologia

Macroscopia:
Tumor endurecido com aparência cirrosa.

Microscopia: Variantes
• Clássico:
Colunas de pequenas cels. núcleo uniforme infiltrando
estroma fibroso.

• Padrão solido Classico


Cls. Arranjadas em folhas .

• Pleomórfico.
• Cels histiocitóides abundantes.
• Cels em sineta.
• Padrão alveolar.
• Ca tubulolobular.
• Misto Padrão pleomórfico
Padrão solido
Carcinoma Lobular Infiltrante : clinica

• Espessamento palpável
• Diminuição do tamanho mamário.
• Retração de pele.

Prognostico:

• Estagio por estagio é igual ao CDI.


• Padrão clássico tem melhor prognóstico.

• Padrão solido tem prognostico ruim.


• Padrão pleomórfico tem prognostico pobre.

• Ca tubulolobular:
• Melhor prognóstico.
• Baixa incidência de linfonodos + , metástases e recorrência.
Diminuição do tamanho da mama
Paciente de 59 anos com espessamento trabecular em ME
diminuição do tamanho mamário em ME

Mamografia 2 anos
Mamografia atual
antes
Carcinoma Lobular Infiltrante : Achados de imagem
Mamografia:
• Massa espiculada + comum.
• Distorção de arquitetura isolada.
• Assimetria em desenvolvimento.
• Muitas vezes vista só e CC.
• Calcificações raras (1 – 11 % )
• 52 % sensibilidade média da mamografia
• 15-20 % lesões sutis.

Dificuldade de detectar a mamografia devido


ao padrão de crescimento insidioso:
• Comum/ multifocal e multicentrico
• Aumento de Ca contralateral.
• Tamanho submestimado na mamografia > 2/3 dos casos.
• No diagnóstico é maior que CDI.
• Mais linfonodos Pos + que CDI.

• São os maiores responsaveis por Missing Cancer e Delayed Cancers.


Carcinoma lobular infiltrante
Carcinoma Lobular Infiltrante : Achados de imagem
Ultrassonografia: melhor que Mamografia
• 88 % de sensibilidade . (82-94% ) .
• Massa irregular com sombra posterior.
• Distorção de arquitetura.
• Área anecóica com realce posterior

• US subestima o tamanho do tumor.


• Ajuda nas lesões sutis ou ocultas na mamografia.

MR:
Massa espiculada com distorção de arquitetura.
Múltiplos foci com realce.
Realce isolado de septo.
Muitos Falso negativos.

Pode ser útil dimensionar com acurácia o tumor e determinar a extensão


da doença em ambas as mamas.
Carcinoma Lobular Infiltrante: tratamento

O mesmo do CDI
• Excisão cirúrgica com margens livres.
• Linfonodo sentinela.
• Radioterapia na mama ipsilateral em cirurgia conservadora.
• Radioterapia em pós mastectomia por tumores extensos.
• Quimio neoadjunvante para doença local/ avançada.
• Estagio III e alguns tumores grandes estagio II.
• Quimioterapia para Estagio II - IV.
Carcinoma Lobular Infiltrante:Diagnostico diferencial

Carcinoma ductal Infiltrante.

• Podem ter aparências semelhantes .


• Geral/ com micros é CDI.

Carcinoma Lobular in Situ.


• Podem ter aparências semelhantes na USM e RM.

Fibrose
• Sem distorção de arquitetura e rara/ palpavel.

Cicatriz cirúrgica
• Distorção de arquitetura.

Mastopatia Diabética
• História de diabetes Tipo 1 .
Carcinoma Lobular Infiltrante :Caso clinico
Paciente de 69 anos referindo pequena área palpável em MD as 9 horas.
Mamografia sem achados sugestivos de malignidade. PAF na área apontou para
atipía celulares . Biópsia cirúrgica : peça de 2 cms totalmente com CA lobular .
Paciente de 62 anos assintomática onde o rastreio de 1988 mostra na OML
esquerda um distorção sutil.
Na CC esquerda de 1988 é mais bem evidente (seta).
CA lobular invasor com 2 linfonodos axilares positivos.