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Doenças Desmielinizantes

Grupo F - turma 84
Doenças caracterizadas pela
destruição da mielina, dentre elas:
❖ Esclerose Múltipla;
❖ Neuromielite Óptica;
❖ Encefalomielite
disseminada aguda;
❖ Neurite óptica;
Esclerose
Múltipla
Definição
Doença desmielinizante, autoimune e
inflamatória do Sistema Nervoso Central.
Considerada uma doença de substância branca,
mas pode afetar o córtex.
Epidemiologia
❖ A prevalência varia com a latitude
➢ Norte da Europa: 180/100.000;
➢ Brasil: 10 a 20/100.000.
❖ Adulto jovem
➢ 20 e 30 anos
❖ Mulheres - 3:1
❖ Caucasianos
➢ negros têm forma mais agressiva.
Etiopatogenia
❖ Doença complexa, com interação genética e ambiental
➢ Genética:
■ Alelo DR2 do complexo de histocompatibilidade;
■ Genes relacionados a receptores de citocinas.
➢ Ambiental:
■ Processos infecciosos - resposta autoimune
exacerbada;
■ Vitamina D e exposição solar.
Imunopatologia
Curso Clínico
❖ Doença disseminada no tempo e espaço, ou seja,
comprometimento de várias áreas do SNC em momentos
diferentes. Apresenta quatro formas clínicas:
➢ Recorrente-Remitente (EMRR);
➢ Primariamente Progressiva;
➢ Secundariamente Progressiva;
➢ Recorrente-Progressiva
Curso Clínico
Quadro Clínico
❖ Sintomas visuais
➢ Neurite Óptica: diminuição da acuidade visual, precedida ou não por dor,
unilateral;
❖ Síndromes medulares
➢ mielopatia parcial, sinal de Lhermitte (dor com sensação de choque que
corre pela coluna vertebral até os membros ao fletir o pescoço),
alterações sensitivas, alterações urinárias, disfunção erétil,
paraparesia espástica assimétrica
❖ Sintoma de tronco encefálico
➢ oftalmoparesia, neuralgia do trigêmio, ataxia com nistagmo
multidirecional, alterações sensitivas na face
❖ Fadiga é uma queixa comum.
❖ Sintomas psiquiátricos: surtos psicóticos, depressão
Diagnóstico
Critérios de McDonald (2017)

❖ Disseminação no Espaço (mais locais passam a ser afetados)


➢ Duas ou mais lesões típicas em dois ou mais locais:
■ Periventricular;
■ Justacortical / cortical;
■ Infratentorial;
■ Medular.
❖ Disseminação no Tempo (novas lesões aparecem com o passar do tempo)
➢ Lesões com e sem realce;
➢ RM de acompanhamento:
■ Nova lesão em T2;
■ Nova lesão com realce;
■ Lesão que cresceu.
Periventricular Medular
Infratentorial Justacortical / Cortical
Realce com Gadolíneo
Escala Expandida de Estado de Incapacidade (EDSS)
Tratamento
❖ Não curativo
❖ O tratamento visa
➢ Qualidade de vida
➢ Redução do risco de incapacidade permanente
❖ A terapia clássica divide-se em:
➢ tratamento dos surtos
➢ tratamento preventivo
❖ Surto: déficit neurológico com
duração superior a 24 horas.

Tratamento dos ❖ Pulsoterapia:

Surtos
metilprednisolona 1g/ dia de 3
a 5 dias, via endovenosa.

❖ Surtos refratários:
plasmaférese ou imunoglobulina
humana endovenosa.
❖ Indicado para EMRR.

Tratamento ❖ Imunomoduladores clássicos:


➢ Betainterferonas 1a e 1b;
➢ Acetato de glatiramer;

Preventivo ❖ Escolha deve considerar:


➢ número de surtos;
➢ atraso da progressão de
incapacidade neurológica;
➢ acúmulo de lesões observadas à RM;
➢ Qualidade de vida do paciente.
❖ Falha Terapêutica:
➢ Perda de eficácia
■ manutenção ou aumento do número ou gravidade dos surtos;
■ aumento sustentado por seis meses do EDSS;
■ piora cognitiva;
■ piora na RM (2 exames com 3 meses de diferença, paciente em
tratamento há 12 meses com dose completa)
➢ Efeitos adversos intoleráveis
■ Acetato de glatiramer: efeitos subcutâneos, dor torácica e
sensação de morte iminente;
■ Betainterferonas: febre, dor no corpo, fadiga, sintomas
incapacitantes.
❖ Recomendado tratamento escalonado
➢ aumento da dose;
➢ troca de classe;
➢ uso de imunossupressor.
❖ EM é uma doença a longo
prazo, portanto devemos:
➢ Entender a vida do
paciente;
➢ Fazer uma boa escolha do
tratamento inicial;
➢ Propor Tratamento
multidisciplinar;
➢ Avaliar os efeitos
adversos do medicamento;
➢ Analisar complicações
durante o tratamento;
➢ Determinar passos
seguintes do tratamento.
Neuromielite
óptica
Definição
A neuromielite óptica é uma doença
inflamatória, desmielinizante e autoimune do
SNC, caracterizada pela produção de
anticorpos contra a aquaporina-4 na barreira
hematoencefálica, levando a lesões agudas da
medula e nervo óptico
Epidemiologia
❖ Tem prevalência incerta, mas estimada em 1% de todas
as doenças desmielinizantes (bastante rara)

❖ Quatro vezes mais prevalente em mulheres e predomina


em não-caucasianos

❖ Os primeiros sintomas aparecem entre a terceira


e quarta década de vida

❖ Mortalidade de 15 a 25%, em média


8 anos após os primeiros sintomas
fisiopatologia
Lesões crônicas caracterizam-se por desmielinização em
segmentos medulares e do nervo óptico, associada à necrose
com cavitação, perda axonal em substância branca e cinzenta
e pouca evidência de remielinização
➔ um processo muito mais destrutivo quando comparado à EM

Lesões em atividade apresentam, à macroscopia, edema


importante na medula espinal e nervo óptico, podendo
apresentar aspecto tumoral
Quadro Clínico
Neuromielite óptica

Neurite óptica Mielite

Sintomas motores
Perda visual além de bilaterais com perda de
20/200, comprometimento força e sensibilidade
bilateral e recuperação importantes
parcial
Há duas formas clínicas:
(1) NMO monofásica (ou Doença de Devic)

(2) NMO recorrente (ou Síndrome de Devic) com curso


recorrente de neurites ópticas e mielites, não
necessariamente de forma simultânea
10 a 15% dos pacientes
apresentam eventos
índices com intervalo
MENOR que 30 dias = Pacientes com
maior chance de terem a eventos índices de
forma MONOFÁSICA intervalo MAIOR que
30 dias = maior
chance de evoluir
com doença
RECORRENTE
❖ Alguns pacientes podem apresentar sintomas de acometimento
de tronco cerebral, como oftalmoparesia, vômitos e soluços
paroxísticos ou em salvas com duração de dias a semanas
(síndrome da área postrema)
❖ Os pacientes podem ficar anos em remissão intercalados com
intensa atividade da doença

50% dos casos: comprometimento visual ou medular


após 5 anos de evolução

20% morrem por falência respiratória


Diagnóstico
Clínica central:
● Neurite óptica
● Mielite aguda
● Síndrome da área postrema
(náusea, vômito e soluços)
● narcolepsia
● qualquer síndrome cerebral
com lesões típicas na RM
Lesões típicas na RM:
● Mielite longitudinalmente
extensa
● neurite (>50% extensão)
● área postrema
● lesões confluentes na
substância branca
● tálamo e hipotálamo
● trato corticoespinal
● corpo caloso
● periependimária
exames complementares
RESSONÂNCIA:
❖ Extensão de três ou mais níveis vertebrais, localização
central na medula, edema importante com tumefação e intenso
realce após contraste
❖ RM de encéfalo apresentando comprometimento da transição
bulbo medular, pedúnculos cerebelares, região periaquedutal,
quiasma óptico, diencéfalo e corpo caloso
Mielite

Neurite
LÍQUOR:
❖ NÃO faz parte dos critérios diagnósticos, mas é utilizado
como ferramenta de diagnóstico diferencial

Análise do LCR contribui para distinguir a NMO da EM. Na NMO a


pleocitose do LCR (>50 leucócitos/mm3) está presente com
frequência

Bandas oligoclonais presentes em apenas 30% dos pacientes

NMO-IgG
❖ Atividade clínica = elevação nos títulos do anticorpo
❖ Por imunofluorescência indireta apresenta sensibilidade
de 73% e especificidade de 91% para o diagnóstico de NMO
imunopatologia: aquaporina 4
Alvo dos anticorpos da classe IgG na
NMO, a aquaporina 4 é uma
proteína que forma um canal de água
Vestibulum congue na membrana celular, abundante nos
tempus
astrócitos perivasculares do SNC

Os autoanticorpos se ligam a essa


proteína, o que ocasiona danos
celulares e quebra da barreira
hematoencefálica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: nmo x eM
Tratamento
NMO recorrente,
Intervenção nos síndromes recorrentes
eventos agudos e associadas à NMO-IgG, Surtos refratários a
prevenção de novas síndrome de tronco pulsoterapia
encefálico e síndromes
recorrências encefálicas que são
positivas para NMO- IgG

● Plasmaférese (4 a 8
● Pulsoterapia com ● Combinação de ciclos)
metilprednisolona azatioprina (2 a 3 OU
1g/ dia por 3-5 ● Imunoglobulina
mg/kg/dia) com
humana endovenosa
dias (VE) prednisona (0,5 a (0,4g/kg/dia por 5
1mg/kg) dias)
Encefalomielite
Disseminada
Aguda (ADEM)
Definição
❖ Caracteriza-se por lesões inflamatórias multifocais que
afetam principalmente a substância branca do SNC
❖ Frequente associação com doenças virais, exantemáticas e
vacinações: encefalomielite parainfecciosa, pós-
infecciosa ou pós-vacinal
❖ Também chamada de encefalomielite perivenosa
❖ Encefalomielite Hemorrágica Aguda de Herst
(AHEM): variante hiperaguda da ADEM
Epidemiologia
❖ Epidemiologia da doença não é bem conhecida, tratando-se
de uma doença incomum

❖ Alguns estudos mostraram:


➢ ADEM pós-sarampo - 1:1000
➢ ADEM pós-varicela - 1:10000
➢ ADEM pós-rubéola - 1:20000

❖ ADEM pós-vacinal: maior incidência relacionada ao uso de


vacina antitetânica não purificada

❖ Um estudo sobre campanha vacinal contra sarampo na


província de Sichuan na China: um caso de ADEM entre
14,2 milhões de vacinações
ADEM pós
● Maior frequência de sequelas
infecciosa por persistentes
sarampo

ADEM pós ● Ataxia cerebelar e sintomas


infecciosa por piramidais leves
● Prognóstico mais favorável
varicela

ADEM pós
● Envolvimento radicular e de
vacinação nervos periféricos
antirrábica
Etiopatogênese e imunopatologia
❖ É uma doença imunomediada, e não causada por ação
direta de agentes infecciosos
❖ Mecanismo imunopatológico exato não é conhecido

A hipótese principal é a do MIMETISMO MOLECULAR

Antígenos de origem viral apresentam reação cruzada


com componentes da mielina = reação hiperérgica que
levaria à inflamação e à desmielinização
Quadro Clínico
Doença viral ou vacinação

1 ou 2 semanas Início: sintomas gerais


após a infecção (Febre, cefaleia, vômitos e
ou vacinação sinais meníngeos)

Algumas horas ou
Sonolência e encefalopatia
dias após o início
dos sintomas

ADEM apresenta curso tipicamente monofásico


Quadro Clínico
Déficits neurológicos multifocais:
➢ crises epilépticas focais ou generalizadas

➢ hemiparesia Alguns casos evolui com edema


cerebral e coma, hipertensão
➢ ataxia intracraniana e síndromes de
➢ perda visual e distúrbios sensitivos herniação

➢ alteração da fala e linguagem


MORTALIDADE DE 10 A 15%
➢ paresia dos nervos cranianos

➢ comprometimento esfincteriano

➢ esporadicamente: síndromes extrapiramidais (tremor,


coreia, distonia ou rigidez)
Diagnóstico
A estreita relação temporal com infecções virais ou
antecedente vacinal constitui o principal argumento a
favor do diagnóstico

❖ Não existem marcadores laboratoriais definidos

❖ Realizar o diagnóstico diferencial entre ADEM e um


primeiro surto de EM
➢ EM apresenta lesões à RM que muitas vezes são
indistinguíveis da ADEM, seja pela sua localização ou
características de imagem
exames complementares
RESSONÂNCIA
❖ de CRÂNIO e porção CÉRVICO-TORÁCICA da coluna é mais
sensível para diagnóstico de ADEM, com anormalidades
evidentes nas sequências T2 e FLAIR;
❖ Carga lesional é frequentemente EXTENSA;
❖ Áreas múltiplas de lesões: não se restringem à
substância branca, podendo acometer o córtex cerebral e
núcleos da base;
❖ As lesões medulares estendem-se por vários níveis, com
edema e efeito expansivo;
❖ Realce com gadolínio.
Lesões hiperintensas em substância
branca (setas) em imagens axiais T2
ponderadas (a, b)
Imagens sagitais T2 ponderadas
mostrando lesão hiperintensa
extensa em medula cervical (c)
e lesão hiperintensa em centro
semioval e medular de regiões
corticais (d)
LÍQUOR
❖ O padrão liquórico não é patognomônico na ADEM, podendo
ser absolutamente normaL

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
❖ Lesões hipodensas na substância branca encefálica
❖ TC é pouco sensível para avaliação de lesões
desmielinizantes
Tratamento
❖ Suporte clínico (frequentemente em UTI) com
hidratação adequada, tratamento das crises
epilépticas e da hipertensão intracraniana

❖ Tratamento de primeira linha: pulsoterapia com


metilprednisolona, na dose de 1g/ dia durante 3
a 5 dias, por via endovenosa, seguido por
corticoide oral

➢ Casos não responsivos: plasmaférese ou


imunoglobulina humana endovenosa
Neurite
óptica (NO)
Definição
Neurite óptica (NO) caracteriza-se por ser
uma inflamação do nervo óptico. Manifesta-se
como o início agudo ou subagudo de dor nos
olhos, dor ao fazer movimentos oculares e
perda da visão.
epidemiologia
❖ Mais comum em adultos de 20 a 40 anos de
idade;
❖ Maior prevalência no sexo feminino e na raça
branca;
❖ É a causa mais comum de perda visual
transitória em adultos jovens.
etiologia: auto-imune, infecciosa, inflamatória ou desmielinizante
❖ Entre as principais causas de NO, temos:
➢ Esclerose múltipla
➢ Neuromielite óptica
➢ Infecções (como encefalite viral, meningite, sífilis, sinusite,
tuberculose e HIV)
➢ Neuropatia óptica auto-imune isolada (ou primária)
➢ Neuropatia óptica inflamatória crônica recorrente
➢ Tumor canceroso localizado no nervo óptico
➢ Drogas e toxinas são outras causas possíveis (produtos químicos
contendo chumbo, metanol, quinino, arsênico, salicilatos e alguns
antibióticos)
quadro clínico Recuperação
da visão
inicia em 3-4
❖ dor periorbital/retro-ocular semanas em
❖ perda da acuidade visual com 80% dos
escotoma pacientes
❖ dessaturação das cores/perda da
visão das cores Em até 1 ano: 95%
dos pacientes
❖ defeito pupilar aferente relativo apresentam acuidade
(DPAR) visual igual ou melhor
do que 20/40
Vestibulum congue
neurite óptica típica e atípica
Quando a neurite óptica apresenta as
características clínicas mais comuns de acordo
com o estudo ONTT (“optic neuritis treatment
trial”) é classificada como neurite óptica
clássica ou típica; caso contrário, é definida
como atípica
comparação: neurite óptica na em e nmo
ESCLEROSE MÚLTIPLA NEUROMIELITE ÓPTICA
(EM) (NMO)

Neurite óptica típica: Neurite óptica atípica:


● Em geral unilateral ● Bilateral
● Raramente leva a ● Mais severa,
amaurose levando a
● Recorrência em amaurose
apenas 5% dos ● Maior chance de
casos recorrência
Diagnóstico

❖ Avaliação clínica

❖ Ressonância Magnética do crânio


Tratamento
O tratamento é direcionado à causa de base

Corticoides (especialmente se há suspeita de


EM ou NMO)

METILPREDNISOLONA
500 A 1000 mg, IV, 1 vez/dia, por 3 dias
Bibliografia
FERNANDES, Danilo Botelho - Quantificação da perda neural retiniana na esclerose míltipla e na neuromielite óptica
com a tomografia de coerência óptica de domínio Fourier - 2013 - Disponível em:
<https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5149/tde-27092013-
151630/publico/DaniloBotelhoFernandesVersaocorrigida.pdf>. Acesso em 9 fev. 2019.

REIS, Fabiano - Ressonância magnética e características clínicas em adultos com doenças desmielinizantes
monofásicas - 1999 - Disponível em: <http://repositorio.unicamp.br/bitstream/REPOSIP/202340/1/S0004-
282X1999000500019.pdf>. Acesso em 10 fev. 2019.

MOURA, Frederico Castelo - Perfil clínico e epidemiológico do paciente com neurite óptica atípica - 2016 - Disponível
em: <https://bv.fapesp.br/pt/bolsas/163255/perfil-clinico-e-epidemiologico-do-paciente-com-neurite-optica-atipica/>.
Acesso em 17 fev. 2019.

OLIVEIRA, Enedina Maria Lobato de; SOUZA, Nilton Amorim de; BICHUETTI, Denis Bernardi. Doenças
desmielinizantes. In: BERTOLUCCI, Paulo Henrique Ferreira et al. Neurologia para o Clínico Geral. Barueri, SP:
Manole, 2014.
Grupo f - Turma 84

Giovana Moscato Morte

Talita Emília de Almeida

obrigada!