MR. Diana Ramos A.

Division of Vascular Neurology and Neurocritical Care, Department of

Neurology, Baylor College of Medicine, One Baylor Plaza, MS NB302,
Houston, TX 77030, USA
Sociedad Española de Neurología
INTRODUCCIÓN
 El manejo del Stroke tiene relevancia debido al
incremento en el número de casos de Stroke
Isquémico Agudo, y en el impacto que genera en
la atención del paciente si es tratado a tiempo.

 En el 2008, después de años de ser considerada la

3º causa de muerte en EE.UU.  Stroke pasó a
ocupar el 4º lugar.

 Esto debido al esfuerzo de la AHA/ASA que desde

hace una década atrás  lograron reducir el
riesgo por enfermedades CV en un 25% para el
año 2010.
 Los buenos resultados en el tratamiento del Stroke se
ven favorecidos si la población general sabe reconocer
a tiempo los síntomas iniciales del Stroke.
La implementación de estrategias
de Servicios
 Sin embargo, de Emergencias
diversos estudios concuerdan que el
grado de conocimiento del Stroke por la población
Médicas
general con Sistemas
es muy pobre, de Políticas
y el reconocimiento de los signos
de alarma de Stroke es en
de Cuidados tardío.
Stroke es crucial
para el manejo inicial del Stroke
 Muchos ensayos clínicos han demostrado que un
Isquémico
intenso entrenamiento Agudo.
y educación pública sobre los
signos y síntomas del Stroke a la población general
mejora el reconocimiento del Stroke.
 La respuesta del
servicio de EMG
 < 8 minutos.
Tiempo en
escena  < 15
minutos.

Tiempo de
despacho  < 1
minuto.

El tiempo desde la
recepción de la
llamada hasta el
despacho del servicio
de EMG  < 90
segundos.
 Puerta –
Puerta – Inicio de
Interpretac Tratamien
Puerta – ión de la to  < 60
Inicio de la TAC minutos.
TAC cerebral 
Puerta – cerebral  < 45
Equipo < 25 minutos.
de Stroke minutos
Puerta  < 15
– minutos
Médico
 < 10
minutos
Evaluación inicial
 Iniciode sintomas “ Ultima vez que el
paciente se mostraba normal”
 Comorbilidades  d/c patologías
simuladoras
 Medicación
 Examen fisico  contusiones
 Movimientos de
extremidades
superiores

Triaje de Emergencia y Evaluación

Nivel de Conciencia
 Movimientos de Inicial
Puntaje Severidad del Stroke
extremidades inferiores
 NIHSS
Orientación 0 No síntomas de Stroke
Ataxia de
1–4 Strokeextremidades
Menor
Respuesta a los comandos
(obedece órdenes simples)
5 – 15 StrokeSensibilidad
Moderado
Mirada conjugada 16 – 20 StrokeLenguaje
Moderado a
Severo
Campos visuales 21 – 42 StrokeArticulación
Severo (disartria)

Fenómenos de
Movimientos faciales
Extinción, Negligencia
(Paresia facial)
o Inatención
• TEM cerebral sin contraste o RMN
• Glucosa sérica.
• Saturación de oxígeno.
• Electrolitos séricos / pruebas de función
renal.
• Hemograma (incluyendo recuento
Plaquetario).
• Marcadores de isquemia cardíaca
• TP / INR.
• TTPa.
• EKG.
 TAC Cerebral:
 La TAC cerebral SIN Contraste es excelente
para discriminar la presencia de hemorragia
intracraneal, lo cual contraindica el inicio de
fibrinolisis.
 La presencia de la ACM hiperdensa es un signo
que se observa en 1/3 de los casos, pero se
correlaciona con la oclusión de un vaso
sanguíneo largo.
 La presencia de cambios isquémicos extensos
tempranos en la TAC cerebral sin contraste
correlaciona con 8 veces más riesgo de
hemorragia sintomática al momento de utilizar
IV rt-PA.
 RMN Cerebral:
 La imágenes potenciadas en difusión son altamente
específicas y sensibles para la detección de isquemia.
 La secuencia con uso de Gadolinio puede ayudar
para detectar trombos con mayor sensibilidad
comparado en la TAC cerebral.
 La RMN es sensible para la detección de hemorragia
intracerebral aguda en comparación con la TAC, y
razonablemente puede ser utilizada como una
prueba de imagen cerebral en la fase aguda.
 La limitación de la RMN es el movimiento del
paciente, portadores de marcapasos o implantes
metálicos y la claustrofobia.
 AngioTEM:
 La exactitud de la AngioTEM para la evaluación
de estenosis y oclusión de vasos largos
intracraneales es bien alta.
 Como la angioTEM provee imágenes estáticas de
la anatomía vascular, es inferior de la Angiografía
para la demostración de bajo flujo vascular y de
dirección.
 Diversos estudios han comparado la sensibilidad
para la evaluación de áreas isquémicas agudas
entre la angioTEM y la RMN con Difusión, y han
demostrado similar sensibilidad para la detección
de regiones isquémicas.
 Angiografía Convencional:
 La angiografía convencional sigue siendo el
método gold estándar para la detección de
diversos tipos de lesiones y enfermedades
cerebrovasculares.
 Sin embargo, es considerada una prueba
invasiva, que puede causar serias
complicaciones como el Stroke y la muerte  <
0.2%.
 El uso hoy en día de la TAC y de la RMN
cerebral, han obviado la necesidad de utilizar
esta prueba invasiva.
 Nivel de Recomendación Clase I:
 Pruebas de imagen cerebral son
recomendadas antes del inicio de cualquier tto
específico del stroke.
 Tanto la TEM cerebral sin contraste como la
RMN son recomendadas como pruebas de
imagen iniciales ante la sospecha clínica de un
stroke, antes del inicio de IV rt-PA  excluir HIC
(contraindicación absoluta):
 TAC: imagen hipodensa.
 RMN: imagen hiperintensa.
Nivel de Recomendación - Clase I:
 La terapia fibrinolítica se recomienda desde el inicio de
los cambios isquémicos tempranos que produce el
stroke (en lugar de esperar una franca hipodensidad).
 Estudios vasculares intracraneales no invasivos son
recomendados durante la evaluación imagenológica
inicial  si se desea iniciar fibrinolisis IA o trombectomía
mecánica. Pero esto no debe retrasar el inicio de IV rt-
PA.
 Los px candidados a fibrinolisis IV deben tener
evaluación e interpretación de la TEM/RMN cerebral
dentro de los primeros 45 minutos desde su llegada al
servicio de EMG.
• Diagnóstico de stroke isquémico que cause déficit neurológico
focal.
• Inicio de los síntomas < 3 horas antes del inicio del tratamiento.
• Edad ≥ 18 años.

• TEC significativo o Stroke mayor en los 3 meses previos al

evento.
• Síntomas que sugieran HSA.
• Punción arterial en zona no compresible en los 7 días
previos.
• Historia de HIC previa.
• Neoplasia intracraneal, MAV o aneurisma.
• Cirugía intracraneal o intraespinal reciente.
• PA elevada  PAS > 185 mmHg o PAD > 110 mmHg.
• Hemorragia interna activa.
• Diátesis hemorrágica aguda.
• Recuento plaquetario < 100,000/mm3.
• Uso de Heparina dentro de las 48 horas, resultando en una
elevación anormal del TTPa mayor del LSN.
• Uso actual de anticoagulantes orales con INR > 1.7 o TP >
15 segundos.
• Uso actual de inhibidores de la Trombina o del Factor Xa,
con elevación de test de laboratorio.
• Glucosa sérica < 50 mg/dl.
• TAC cerebral que demuestre múltiples infartos
(hipodensidad > 1/3 del hemisferio cerebral).
Diagnóstico de Stroke isquémico causando déficit neurológico focal.
Inicio de los síntomas dentro de las 3 a 4.5 horas antes del inicio del tto.

• Edad > 80 años.

• Stroke severo  NIHSS > 25 puntos.
• Toma de anticoagulantes orales con prolongación
del INR.
• Historia de DM y Stroke isquémico mayor.
TIME IS BRAIN
 Niveles de Recomendación – Clase I:
 IV rt-PA  0.9 mg/kg en 60 minutos, con 10% de la dosis
dada en bolo IV en 1 minuto  dosis máxima = 90 mg.
ACTILYSE 50mg Inyectable
 El px debe ser admitido en una UCI o unidad de Stroke
para monitoreo.
 El beneficio de la terapia es tiempo-dependiente, y debe
ser iniciado lo más pronto posible  < 60 minutos.
 Establecer la PA < 185/110 mmHg antes del inicio de IV rt-
PA.
 Preparase para solucionar posibles complicaciones y
eventos adversos de la fibrinolisis  transformación
hemorrágica del stroke isquémico, sangrado mayor,
angioedema, obstrucción de la vía aérea, etc.
 Niveles de Recomendación – Clase I:
 Si el px desarrolla cefalea severa, HTA aguda, N/V,
empeoramiento del cuadro neurológico  descontinuar la
infusión del IV rt-PA y solicitar TAC cerebral urgente.
 Se debe monitorizar la PA y realizar examen neurológico x
c/ 15 minutos las primeras 2 horas de iniciada la infusión de
IV rt-PA, luego x c/ 30 minutos las siguientes 6 horas, y luego
x c/ 1 hora hasta completar las 24 horas.
 Si se produce un incremento de la PAS > 180 mmHg o de la
PAD > 105 mmHg  medicación antihipertensiva.
 Se debe retrasar en lo posible los catéteres (SNG, SF, CVC,
Cateter intra-arterial, etc.).
 Se deberá obtener una TAC o RMN cerebral de control a
las 24 horas de haber culminado el tratamiento fibrinolítico,
antes de comenzar terapia anticoagulante o con
antiagregantes plaquetarios.
 Niveles de Recomendación – Clase III:
 La administración EV de Estreptoquinasa no
está recomendada para el manejo del stroke.
 El uso de IV rt-PA en px que toman inhibidores
directos del factor Xa o inhibidores de la
trombina, no está recomendado y puede ser
perjudicial. Para poderlo utilizar en estos casos,
se debe haber suspendido la medicación por lo
menos 2 días.
 Fibrinolosis Intra-Arterial (IA) – Clase I:
 Los pacientes elegibles para IV rt-PA deben recibir
esta medicación, así se haya considerado la
fibrinolisis IA.
 La fibrinolisis IA está recomendada para px
seleccionados con stroke isquémico mayor de < 6
horas de duración, asociado a oclusión de la
ACM, que no son candidatos a recibir IV rt-PA.
 La FDA no ha aprobado el uso de IA rt-PA, y se
necesitan mayores estudios para conocer la dosis
apropiada.
 Limitante  Requiere de angiografía cerebral y
de radiológicos intervencionistas calificados.
 Trombectomia mecánica: inicio de
sintomas > 8 hrs
 Endovascular techniques, such as the
mechanical embolus removal in cerebral
ischemia (MERCI) retriever, Penumbra
System, Solitaire FR revascularization
technique, and the thrombectomy
revascularization of large vessel occlusion
(TREVO) retrieval system.
RESUMEN
 MANTENER HOMEOSTASIS

PA SISTOLICA <185 MMHG REC. B

DIASTOLICA < 105 MMHG

GLUCEMIA  MENOR DE 155 MG/DL REC. B

REC. A
T°  MENOS A 37.5°
TERAPIA FIBRINOLITICA
ESPECIFICA

IV rt-PA  0.9 mg/kg en 60 minutos, con 10%

de la dosis dada en bolo IV en 1 minuto, Nivel de
luego en infusión continua en una hora evidencia
 dosis máxima = 90 mg. 1A
Mejora la clinica y funcionalidad a los 3 meses

Aplicación de ultrasonido sobre la arteria

Nivel de
ocluida simultáneamente a rt-PA evidencia
Mejora la tasa de recanalización 1A
Recomendaciones
 Antiagregantes plaquetarios: ASPIRINA
Nivel de
300mg/dia primeras 48 hrsy durante dos evidencia
semanas  disminuye mortalidad y recurrencias 1A
 Crisis comisial post ictus:
Nivel de
Lamotrigina/gabapentina (NO dar de manera
evidencia
profilactica 1A
 Complicaciones de infección: Nivelneumonía
de o ITU
ATB precoz. evidencia
2B

 Aspirina y HBPM: eficaz

Nivelen
de la prevencion de
TVP/TEP evidencia
1A
 Fisioterapia pasiva debe instaurarse
precozmente y de forma especifica mejorar
tareas concretas
 Antidepresivos Inh. De receptación de
serotonina: Fluoxetina/citalopram  Mejoran
los trastornos del Nivel
humorde
y favorecen la
recuperación funcional
evidencia
 No deben emplearse corticoides a dosis altas:
1A
dificultan manejo de glucemia, favorecen la
infección  no disminuye mortalidad ni
secuelas.
 Agentes osmoticos no se recomienda en ictus
agudo
Gracias…