ANALISA DAN PELAPORAN

DATA MUTU
TIM PMKP
RSUD DR.R.SOETIJONO BLORA
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Rencana • Rencana
perbaikan pengumpul
an data

A P

C/S D
• Analisa & • Pengumpul
validasi an data

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Validasi dan analisis dari indikator penilaian
(PMKP 4, 4.1, 4.2)

• IAK DIBANDINGKAN
• Didlm RS/tren Metode statistik
• IIL/ILM • Dng rs lain
• IAM • Dng standar
• ISKP • Dng praktik terbaik

Pengumpulan
Analisis data Pelaporan
data

Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 1. Perbandingan dilakukan

dari waktu ke waktu

didalam rumah sakit

2. Perbandingan dilakukan

dengan rumah sakit lain

yang sejenis, bila ada

ANALISA Metode
DATA kesempatan
statistik
3. Perbandingan dilakukan

dengan standar, bila

memungkinkan

4. Perbandingan dilakukan

dengan praktek yang

baik
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 ANALISIS DATA
Analisa melalui grafik sangat membantu
memperlihatkan perubahan apakah menuju
perbaikan sesuai yang diharapkan
Gunakan alat statistik :
Run charts
Control charts
Histograms
Pareto charts
25
ANALISIS DATA
■ Run chart sangat bermanfaat tergantung
berapa banyak data yang dikumpulkan,
sangat sederhana dan mudah
diinterpretasikan

■ Control chart merupakan cara analisa hasil

yang lebih rumit dan memerlukan data
lebih banyak

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 ■ Run chart juga dikenal sebagai grafik garis adalah
grafik sederhana yang menggambarkan data dari
waktu ke waktu

■ Sumbu Y : peristiwa/event;

■ sumbu X periode waktu

■ Digunakan untuk

- memahami gambaran umum suatu proses

- trend dan shift/pergeseran dalam proses

- variasi dari waktu ke waktu

- untuk mengidentifikasi penurunan atau

peningkatan proses dari waktu ke waktu

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

■ Harus dibuat pada awal kegiatan dan di update dng data baru
sesuai kegiatan yg berjalan

■ Merupakan grafik yg mengilustrasikan perubahan mutu dari waktu

ke waktu

■ Pengukuran dilakukan pada titik tertentu dan dihubungkan dengan

garis. Hal ini akan menghasilkan grafik variasi dari waktu ke waktu,
dan membantu tim melihat apakah perubahan yg terjadi mengarah
pada perbaikan

■ Run chart memilik komentar dengan panah yg menunjuk waktu bila

ide-2 perubahan untuk perbaikan diuji
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 CONTROL CHARTS
• Control charts help track a process
• Graphical “alert” to process owners if a process moves out of
“control” or established limits

Max: 6 hours
6
Hours

0
Min: N/A
Time from Blood Draw to Lab Result

12
■ Adalah grafik yg menggambarkan data dari waktu ke waktu,
control chrat lebih spesifik daripada Run Chart karena dapat
menilai apakah proses berada dalam kontrol/tidak; garis kontrol
atas (UCL) dan garis control bawah (LCL)

■ Control chart mirip run chart, namun lebih memiliki daya

statistik untuk mendeteksi perubahan

■ Control chart digunakan untuk QI, dan juga untuk monitoring

perbaikan (contoh : dashboard atau scorecard)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

■ Data bisa dipresentasikan dalam beberapa bentuk :

 Persentase

 Rates

 Counts

 Individual values

■ Banyak model control charts diperlukan sesuai jenis data

yg berbeda – namun semua control chart mirip dan
dinterpretasikan dng cara yg sama
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Data ditampilkan
dalam grafik.
Mudah utk melihat
trend
Easy to “eye-ball”
Tidak ideal untuk
analisis statistik.
M Tu W Th F

15
 PARETO CHART
250
■Shows relative impact
200
■Easy to construct
150 ■Visually powerful

100

50

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

16
■ Pareto chart merupakan tool yg membantu membantu tim melihat
penyebab atau masalah yg paling sering terjadi.

■ Chart memperlihatkan aktifitas atau area yg berkontribusi paling

buruk mutunya

■ Pareto chart berbasis teori bahwa jumlah kecil penyebab akan

memiliki kontribusi paling buruk mutunya

■ Bila beberapa aktifitas berkontribusi paling besar pada masalah

disebut Pareto Effect

■ A classic Pareto Effect diamati bila 20 % penyebab berkontribusi

pada 80 % semua masalah

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan PERBANDINGAN
bagi rumah sakit melalui empat cara :
1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke
bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.
2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data
base referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan
profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam
undang-undang atau peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai
pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik

Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat

perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya
perbaikan.

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 18

No Indikator J A S O N D
1. Asesmen medis 30 50 50 60 70 80
2. Asesmen prwt 40 55 75 80 80 85

90
80
70
60
50 Asesmen medis
40 Asesmen perawat
30
20
10
0
juli agust sept okt Nov Des
TREND
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
No Indikator J A S O N D
1. Asesmen medis 30 50 50 60 70 80
2. Asesmen prwt 40 55 75 80 80 85

90
80
70
60
50
Asesmen medis
40
Asesmen perawat
30
20
10
0
juli agust Sept Okt Nov Des TREND
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
No Indikator J A S O N D
1. Asesmen medis 30 50 50 60 70 80
2. Asesmen prwt 40 55 75 80 80 85

100
80
60
40 Asesmen medis
20 Asesmen perawat

0
juli agust sept okt nov des

TREND
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 IAK bulan Desember 2014
No INDIKATOR STANDAR CAPAIAN RTL
1. Asesmen medis 100 % 80 % Edukasi ke
dokter
ditingkatkan
2. Tidak adanya kesalahan 100 % 98 % Risk grading
pemberian hasil pemeriksaan  RCA/
laboratorium investigasi
3. Tidak ada kesalahan pemberian 100 % 100 % -
label
4. Tidak adanya kejadian operasi 100 % 100 % -
salah sisi
5. Operasi eleKtif tidak menggu 100 % 60 % Lakukan
nakan antibiotika profilaksis RCA,/Diagaram
fish bone shg
diketahui akar
penyebab ke
Komisi Akreditasi Rumah Sakit tdk patuh an
 IAK bulan Desember 2014
No INDIKATOR STANDAR CAPAIAN RTL
6. Tidak adanya kejadian 100 % 90 % Risk grading
kesalahan pemberian obat  RCA/
investigasi
7. Komplikasi anestesi ≤6% 4% Risk grading
 RCA/
investigasi
8. Kejadian reaksi transfusi ≤ 0,01 % 0,02 % Risk grading
 RCA/
investigasi
9. Kelengkapan pengisian inform 100 i% 80 % Edukasi
consent ditingkatkan
10 Kejadian infeksi paska operasi ≤ 1,5 % 0,5 % Risk grading
.  RCA/
investigasi
11 Ethical clereance
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 100 % 100 %
 IAK bulan Desember 2014

No INDIKATOR STANDAR CAPAIAN RTL

1. Aspirin on arrival pd pasien AMI 100 % 100 %
5. Aspirin at discharge pd pasien 100 % 90 % Lakukan
AMI audit medis
atau peer
review

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

■ Membandingkan data dng RS tercantum pada :
- PMKP 4.2 EP 2,
- PPI 10.4
- MKI 20.2
■ Saran  data yg dibandingkan adalah data PPI
(hasil surveilance PPI)
■ Langkah-langkah membandingkan data :
- Melakukan pertemuan dng RS pembanding
- Menyamakan profil/kamus indikator
- Melakukan training bersama PJ/PIC pengumpul
data dari RS & RS Pembanding

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 1. Pengukuran mutu
kunci/prioritas
(PMKP 3.1, 3.2, 3.2 )

Pengukuran/ 2. Penilaian unit

kerja
penilaian mutu (TKP 5.5)

3. Penilaian kinerja
individu
(KPS 4 EP 2, 3, 4; KPS 11;
KPS 14; KPS 17; TKP 1 EP
3 & 4; TKP 1.4 EP 3 & 4;
TKP 3.4 EP 3; TKP 5.5 EP 2.

sistem manajemen informasi 26

 • Data surveillance PPI (PPI 6 EP
2 & 3: PPI 10 sd PPI 10.6)

• Indikator mutu 11 Area Klinis

(PMKP 3.1 EP 1)

• Indikator mutu 5 International

1. Pengukuran mutu Library Measures (PMKP 3.1 EP2)
Prioritas/ kunci
(PMKP 3.1; 3.2; 3.3) • Indikator Mutu 9 Area
Manajemen (PMKP 3.2)

• Indikator Mutu 6 Sasaran

Keselamatan pasien (PMKP 3.3)

sistem manajemen informasi 27

 Data surveillance Indikator mutu kunci

Indikator mutu unit

Evaluasi/survei
keluhan pasien
2. Penilaian kinerja
unit pelayanan
Cost effectiveness
(TKP 5.5)
pelayanan

Evaluasi yan yg di
kontrakkan
(TKP 3.3.1)
sistem manajemen informasi 28
 INDIKATOR
MUTU KUNCI
(PMKP 3.1; 3.2; 3.3)

Indikator • Indikator
mutu Lab mutu RI Unit lainnya
• Data Unit lainnya
Yan Unit lainnya
out surveilance Unit lainnya
souce

• Standar Pelayanan Minimal

• Standar Akreditasi RS
sistem manajemen informasi PMKP luwi edit 21 Juni 2015 29
■ Indikator mutu kunci dapat diambil dari indikator mutu unit.

■ Indikator mutu unit dapat diambil dari :

- SPM (standar pelayanan minimal),

- Standar akreditasi RS

- Sasaran mutu unit.

- Data surveillance PPI

■ Bila di unit ada pelayanan yg dikontrakan, misalnya di

laboratorium ada alat yg KSO, maka harus ada indikator mutu
alat KSO tsb (TKP 3.3.1), dan indikator mutu alat tsb (Kalibrasi,
pemeriksaan berkala, respon time perbaikan, dll), menjadi
indikator mutu unit laboratorium tsb

sistem manajemen informasi 30

 Governing Board
(TKP 1 EP 3 & 4)
Pimpinan
(TKP 1 EP 3 & 4;
TKP 1.4 EP 2 & 3) Direktur RS (TKP 1.4
EP 2 & 3)

Dokter (KPS 11, TKP

3.4 EP 3)  OPPE

Penilaian Staf klinis

(KPS 11, 14, 17
Perawat (KPS 14,
kinerja individu & TKP 3.4 EP 3)
TKP 3.4 EP3)

Staf klinis lainnya

(KPS 17, TKP 3.4 EP 3)

Staf non Sasaran Kerja

klinis (KPS 4 Pegawai (SKP) 
EP 2, 3, 4 & TKP PNS
5.5 EP 2 )

sistem manajemen informasi 31

sistem manajemen informasi 32
 Contoh Peer Assesment Tools
no PARAMETER SK K B SB
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan efektif
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
6 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komuniksi dengan keluarga pasien
3 Menghargai hak pasien dan keluarga
4 Komunikasi verbal dengan sejawat
4 Komunikasi tertulis dengan sejawat
5 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat serta tenaga
kesehatan lainnya
6 Kemudahan diakses
sistem manajemen informasi 33
no PARAMETER SK K B SB
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat
dan efektif
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
6 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan
penyakit
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK

sistem manajemen informasi 34

Kriteria evaluasi praktik professional
berkelanjutan
■ Review terhadap prosedur-prosedur
operatif dan klinis lain serta hasilnya
■ Pola Penggunaan darah/Obat Informasi bisa didapat
■ Pola Permintaan
dari :
tes/prosedur/Tindakan  Grafik review berkala
■ Length of stay  Observasi langsung
■ Data Morbiditas dan mortalitas  Monitoring terhadap
■ Jumlah kasus yang teknik diagnostik
dikonsulkan/dirujuk ke spesialis lain dan pengobatan
 Monitoring kualitas
klinis
 Diskusi/survei dg
sejawat/staf lainnya.
sistem manajemen informasi 35
 • Indikator Area Klinis
Prioritas/ • Indikator International Library
kunci (PMKP) • Indikator Area manajemen
• Indikator SKP

• Indikator mutu
Pengukuran • Evaluasi kepuasan pasien
Unit kerja
/ penilaian • Cost analysis
(TKP 5.5)
mutu • Yan outsorcing

Pimpinan • Governing Board

(TKP) • Direktur RS

Penilaian
Staf klinis • Dokter
kinerja
(KPS & TKP) • Perawat
individu • Staf klinis lainnya

Pegawai Sasaran Kerja

RS ( Pegawai (SKP)  PNS
KPS & TKP)
sistem manajemen informasi 36
 Fasilitas &
peralatan yg
aman (MFK)

PCC

Struktur
Asuhan
pasien

PPK-CP
(PMKP 2.1)
Standarisasi Proses

• Radiologi
• Laboratorium
Pelayanan
Outcome/ • Anestesi &
terintegrasi
Hasil Sedasi

• Sterilisasi

Capaian Indikator
mutu kunci, unit &
sistem manajemen informasi data IKP 37
 Audit medis 2 X audit medis

Bukti variasi yan

berkurang

Monitoring
Indikator proses
indikator mutu
dan outcome
klinik

sistem manajemen informasi 38

KESELAMATAN
LAPORAN IKP DATA
PASIEN

sistem manajemen informasi 39

PPI 6 EP 2 DAN 3; PPI 10 s/d PPI 10.6

INDIKATOR MUTU

DATA
PPI SURVEILANCE
SURVEILANCE

INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN

sistem manajemen informasi 40

 Pemilihan

Indikator
RTL Pengum
mutu
pulan

analisis

sistem manajemen informasi 41

Validasi dan analisis dari indikator penilaian
(PMKP 4, 4.1, 4.2) DIBANDINGKAN
• Didlm RS/tren Metode statistik
• Dng rs lain
• Dng standar
• Dng praktik terbaik

Pengumpulan
Analisis data Pelaporan
data

Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan &
publikasi data

sistem manajemen informasi 42

 PMKP
Pelaporan
6, 7, 8

Insiden
RTL Keselamatan Risk
Pasien Grading

analisis

sistem manajemen informasi 43

 PMKP
Sentinel 6, 7, 8

KPC KTD
Insiden
kseamatan
pasien

KTC KNC

sistem manajemen informasi 44

 PMKP
6, 7, 8
SENTINEL RCA

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
SEDERHANA
sistem manajemen informasi 45
Analisa data surveilance (PPI 6 dan PPI 10 sd PPI 10.5)

DIBANDINGKAN
• Didlm RS/tren Metode statistik
Data • Dng rs lain
• Dng standar
surveilance
• Dng praktik terbaik

Pengumpulan
Analisis data Pelaporan
data

RISK GRADING

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 SISTEM MANAJEMEN
DATA

Laporan Insiden
Keselamatan
Pasien

Data/ Infor
Indikator Pemilihan Pengum- Analisis
pulan masi

Data surveilance

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 47

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 48
1. Tetapkan system manajemen data di RS

■ Komputerisasi semua  data berdasarkan web/on-line di RS

■ Komputerasi sebagian

■ Komputerisasi hanya untuk analisanya saja

■ Semua masih manual

 Tergantung sumber daya/kemampuan RS

2. Susun Panduan/SPO system manajemen data, mulai dari

pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi, publikasi/feedback
& pelaporan, sesuai dengan system manajemen data yang
dilaksanakan di RS

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 49

2. Tetapkan PIC data di RS

■ PIC data/Champion data di unit kerja, dengan

tugas pencatatan/input data, pengumpulan,
analisa/pelaporan

■ Tetapkan petugas full time di komite PMKP untuk

analisa data

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 50

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 51
1. Setiap hari PIC data mencatat di form/input di computer data
indikator mutu, bila hari libur/hari raya, tetapkan siapa PIC
datanya (PIC data harus dilatih )

2. Pengumpulan data  manual, by email, by upload data

3. Lakukan analisa data, paling lama 3 bulan sekali  RS besar

analisa di unit dan RS kecil di Komite PMKP  manual,
komputerisasi (by program di computer)

4. Lakukan interpretasi data/pembahasan hasil analisa

5. Susun laporan PMKP oleh unit & Komite PMKP

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 52

1. Tetapkan metodologi pengambilan sampel

2. Setiap hari PIC data mencatat di form/input di computer data

indikator mutu, bila hari libur/hari raya, tetapkan siapa PIC
datanya  data yg di catat/ di input sesuai dng metodelogi
pengampilan sample (PIC data harus dilatih )

3. Pengumpulan data  manual, by email, by upload data

4. Lakukan analisa data, paling lama 3 bulan sekali  RS besar

analisa di unit dan RS kecil di Komite PMKP  manual,
komputerasisasi (by program di computer)

4. Lakukan interpretasi data/pembahasan hasil analisa

5. Susun laporan PMKP oleh unit & Komite PMKP

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 53
1. Tetapkan metodologi pengambilan sampel (bila data yg akan
diambil sangat banyak)

2. Lakukan pengumpulan data sesuai frekuensi pengumpulan

data yg sdh ditetapkan. Misal : bila frekuensi pengumpulan
data satu bulan sekali, maka setiap tanggal satu lakukan
pengumpulan data secara retrospektif.  metodologinya
seperti survei

3. Lakukan analisa data, paling lama 3 bulan sekali  RS besar

analisa di unit dan RS kecil di Komite PMKP  manual,
komputerasisasi (by program di computer)

4. Lakukan interpretasi data/pembahasan hasil analisa

5. Susun laporan PMKP oleh unit & Komite PMKP

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 54
■ Tetapkan PIC/observer nya  harus dilatih sehingga persepsi
sama

■ Tetapkan metodologi pengambilan data  total

populasi/sampel

■ Tetapkan teknik observasi  waktu dan metode observasi

■ Siapkan check list untuk observasi

■ Data (+)  input/catat  analisa  pelaporan, sama dengan

data yang sumber data tertulis

■ PERHATIAN : data yg sumber data dari observasi, tidak bisa di

validasi

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 55

■ Tetapkan PIC/observer nya  harus dilatih sehingga persepsi
sama

■ Tetapkan metodologi pengambilan data  total

populasi/sampel

■ Tetapkan teknik observasi  waktu dan metode observasi

■ Siapkan check list untuk observasi

■ Data (+)  input/catat  analisa  pelaporan, sama dengan

data yang sumber data tertulis

■ PERHATIAN : data yg sumber data dari observasi, tidak bisa di

validasi

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 56

ALTERNATIF I PIMPINAN
RS

KOMITE
PMKP

UNIT KERJA

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 57

ALTERNATIF II PIMPINAN
RS

KOMITE
PMKP

UNIT KERJA

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 58

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 59
■ Laksanakan tujuh langkah menuju keselamatan pasien
rumah sakit (lihat PMK 1691/2011)

■ Insiden KP  indikator mutu  contoh reaksi transfusi

menjadi indikator mutu di IAK 8 : penggunaan darah dan
produk darah; KTD dan KNC obat, menjadi indikator mutu di
IAK 5

■ Jenis-jenis sentinel, KTD dan KNC yang harus dilaporkan,

harus di edukasikan ke staf, sehingga staf memahami apa
saja yg harus dilaporkan.

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 60

■ Siapkan bahan presentasi Direktur dengan baik, tunjukan
bahwa PMKP 2.1 sd PMKP 11, sudah dilaksanakan dengan
baik

■ Siapkan bahan presentasi Komite Medik, terkait dengan

bagaimana penyusunan, penerapan dan monitoring PPK-CP

■ Siapkan bahan presentasi Tim KPRS RS, bagaiman sentinel

dilakukan RCA, bagimana analisa dari KTD & KNC, serta
manajemen risiko yg sdh dilaksanakan

■ Bila data sudah on line, siapkan demo off line dan contoh-2
data yg di print, utk back up bila system on-line ada kendala

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 61

■ Kegiatan PMKP  merupakan never ending procces, perlu
komitmen RS untuk melaksanakannya

■ Data perlu terus dikumpulkan, selama RS masih memberikan

pelayanannya, karena itu system manajemen data perlu
ditunjang dengan teknologi informasi, sehingga
memudahkan staf RS dalam mengelola data, khususnya data
indikator mutu.

■ Pengumpulan data dan evaluasinya, sangat bermanfaat

untuk pengambilan keputusan dan prioritas rencana untuk
perbaikan

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 62

TERIMAKASIH