ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI PADA NY “H”

GESTASI 39 MINGGU 5 HARI DENGAN PBK

DI PUSKESMAS JUMPANDANG BARU
TANGGAL 13 JANUARI 2016

OLEH KELOMPOK II

•PKM JUMPANDANG BARU

•BPS HJ. KASMAWATI
•RSUD SYEKH YUSUF
•RB MATTIRO BAJI
•BPS HJ. NURYATI
• No.register : 30 / I / 30 / 2016
• Tanggal Masuk : 13 Januari 2016, pukul 11.00 wita
• Tanggal Pengkajian : 13 Januari 2016, pukul 11.15 wita
• Tanggal Partus : 13 Januari 2016, pukul 12.15 wita
• Nama Pengkaji : RAMLA R. NUR
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas istri/suami
– Nama : Ny. ”H” / Tn.”Z”
– Umur : 25 tahun / 31 tahun
– Nikah : 1 x ± 3 tahun
– Suku : Makassar / Makassar
– Agama : Islam / Islam
– Pendidikan : SMA / SMA
– Pekerjaan : IRT / Karyawan swasta
– Alamat : Jl. Barawaja I Lr. 2 No. 3
B. Tinjauan Kartu ANC
– GII PI A0
– HPHT : 10 April 2015
– TP : 17 Januari 2016
– Pemeriksaan kehamilan sebanyak 4x selama hamil
– Imunisasi TT sebanyak 2× selama hamil
– TTI tanggal 03 September 2015
– TTII tanggal 06 Oktober 2015
– Selama hamil ibu mengkonsumsi tablet Fe dan vitamin
C.Riwayat kehamilan yang lalu
Anak
Tempat Jenis
No persalinan Tahun Kehamilan persalinan JK BB Keadaan
1 Puskesmas 2013 pertama Spontan lk 2800 gr Hidup
D. Riwayat kehamilan sekarang
– Ini adalah kehamilan kedua dan tidak pernah
mengalami keguguran.
– Pergerakan janin dirasakan sejak bulan ke-5
(September)
– Janin bergerak kuat terutama pada bagian kiri bawah
perut ibu
– Tidak pernah mengalami salah satu dari Sembilan
tanda bahaya kehamilan
– Ibu tidak pernah menderita penyakit serius ataupun
infeksi
E. Riwayat persalinan sekarang
– Ibu mengeluh Sakit perut tembus kebelakang disertai
pelepasan lender dan darah
– Ibu merasakan sakit perut sejak tanggal 13 Januari
2016 jam 04.00 wita
– Ibu berusaha mengatasi nyeri dengan menarik napas
lalu meniup melalui mulut dan dengan mengusap-
usap atau mengelus-elus pinggangnya.

F. Riwayat KB
– Ibu pernah menjadi akseptor KB suntik 3 bulan pada
tahun 2014
G.Riwayat reproduksi
– Riwayat haid
• Menarche : 14 tahun
• Siklus haid : 28-30 hari
• Lamanya haid : 5-7 hari
• Disminore : tidak ada
– Riwayat ginekologi
• Tidak ada riwayat penyakit serius seperti tumor, kanker,
kista, dan penyakit menular seksual.
H. Riwayat kesehatan.
– Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung, asma, hipertensi, DM,
dan TBC.
– Tidak ada penyakit yang menyertai kehamilan seperti sakit
kepala hebat dan kejang.
– Tidak ada penyakit keturunan dan kanker.
– Tidak ada riwayat alergi dan ketergantungan obat-obatan,
rokok dan alcohol
I. Riwayat sosial ekonomi
– Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami.
– Ibu dan suami tinggal dirumah sendiri.
– Kebutuhan sehari-hari terpenuhi
– Suami adalah tulang punggung keluarga tidak dibantu orang
tua
J. Riwayat Psikologis dan spiritual
– Ibu tampak gelisah karena adanya kontraksi tapi
dapat berkomunikasi dengan baik
– Ibu selalu berdzikir setiap ada kontraksi uterus
– Ibu berdoa untuk keselamatan dirinya dan
bayinya.
K.Riwayat Pemenuhan Kebutuhan dasar
– Kebutuhan Nutrisi
• Kebiasaan :
– Pola makan ibu : Baik
– Frekuensi makan ibu : 2-3 ×/hari
– Kebutuhan minum : 6-8 gelas/hari
• Selama inpartu :
– Konsumsi perhari makanan (sumber)
» Karbohidrat : nasi
» Protein : ikan,telur,tempe,tahu
» Lemak : minyak
» Besi/As-folat : sayuran hijau
» Kalsium : susu
» Yodium : garam
– Nafsu makan : kurang baik karena adanya nyeri
– Perubahan lain : tidak ada
– Kebutuhan Eliminasi
• Kebiasaan :
– Frekuensi BAK : 3-4 ×/hari
– Warna /bau : kuning/pesing
– Gangguan BAK : tidak ada
– Frekuensi BAB : 1-2 ×/hari
– Warna/konsisten : kuning kecoklatan/agak keras
– Gangguan BAB : tidak ada
• Selama kehamilan :
– Ibu mengeluh sering kencing terutama pada akhir
kehamilan dan selama inpartu, ibu belum pernah BAB
– Personal hygiene
• Kebiasaan :
– kebersihan rambut : keramas 3 × seminggu dengan
menggunakan sampoo
– Mandi : 2 × sehari
– Menggosok gigi : 2 × sehari
– Genetalia : dibersihkan setiap kali
selesai BAB dan BAK
• Selama periode inpartu :
– Ibu tidak dapat beraktifitas dan beristirahat karena
adanya rasa sakit dan nyeri yang dirasakan.
L. Pemeriksaan Fisik
– Pemeriksaan umum.
• Penampilan : baik
• Kesadaran : komposmetis
• Ekspresi wajah : ibu tampak meringis kesakitan saat terjadi
kontraksi
• BB sebelum hamil : 50 kg
• BB sekarang : 61 kg
• Tinggi badan : 156 cm
• LILA : 25 cm
– Tanda – tanda vital
• Tekanan Darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 84 x/menit
• Suhu : 36,6ᴼC
• Pernapasan : 24 x/menit
– Pemeriksaan (Inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi)
• Kepala
– Kepala : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
– Rambut : bersih, hitam dan tidak mudah rontok
• Wajah
– Tampak meringis,lesu dan kecapean
– Tidak ada oedema pada wajah
• Mata
– Konjungtiva merah muda
– Skleranya putih.
• Hidung
– Simetri kiri dan kanan
– Tidak ada sekret.
• Telinga
– Simetri kiri dan kanan
– Tidak ada serumen.
• Gigi dan mulut
– Tidak ada caries
– Gusi berwarnah merah muda
– Bibir tidak pecah-pecah dan tidak ada sariawan.
• Leher
– Tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid dan limfe
– Tidak ada pembesaran vena jugularis
• Payudara
– Simetris kiri dan kanan
– Putting susu terbentuk
– Tampak hyperpigmentasi pada areola mammae
– Tidak ada nyeri tekan,dan benjolan
– Pengeluaran colostrums saat dipencet.
• Abdomen
– Tinggi fundus sesuai dengan umur kehamilan.
– Tidak terdapat luka operasi
– Palpasi
» Leopold I : 2 jari di bawah prosesus xyfoideus (32cm), Lp :
91 cm
» Leopold II : Pu-ka
» Leopold III : Kepala
» Leopold IV : BDP
– Tafsiran berat janin : 2912 gram
– Kontraksi uterus baik : 4 × 10 (30-35)
– DJJ terdengar jelas dan teratur pada daerah kuadran kanan bawah
abdomen dengan frekuensi 136 x/menit
– Tidak ada nyeri tekan pada palpasi
• Genitalia (vulva,vagina,dan anus).
– Vulva dan vagina tidak ada kelainan.
– Tidak ada tanda-tanda infeksi
– Tidak ada cairan amnion
– Tampak pelepasan lendir dan darah
– Pemeriksaan dalam :
» VTI tanggal 13 Januari 2016 jam 11.10 wita
• Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
• Portio : Lunak dan tipis
• Pembukaan : 8 cm
• Ketuban : (+)
• Presentase : Kepala
• Penurunan : H II-III
• Molase : (-)
• Penumbungan : (-)
• Kesan panggul : Normal
• Pelepasan : Lendir dan darah
• Ekstremitas atas dan bawah
– Varices : tidak ada
– Oedema : tidak ada
– Reflex patella : +/+
 LANGKAH II IDETIFIKASI
DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Diagnosa: Inpartu Kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin
baik
– Inpartu kala I fase aktif
• DS : Ibu mengeluh sakit perut tembus kebelakang disertai
pelepasan lendir dan darah.
• DO :
– Abdomen tampak tegang dan kontraksi uterus 4 kali dalam 10 menit, durasi 30-35 detik.
– VTI tanggal 13 Januari 2016 jam 11.10 wita
» Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
» Portio : Lunak dan tipis
» Pembukaan : 8 cm
» Ketuban : (+)
» Presentase : Kepala
» Penurunan : H II-III
» Molase : (-)
» Penumbungan : (-)
» Kesan panggul : Normal
» Pelepasan : Lendir dan darah
Analisa dan interpretasi data:
Pelepasan lendir dan darah terjadi pada saat
kontraksi , serviks tegang dan tertarik sehingga
pembuluh darah kepiler pada mulut rahim pecah dan
mengakibatkan pelepasan lendir dan darah.
Penurunan hormone estrogen dan progesteron
mengakibatkan hipofise posterior mengeluarkan
oksitocin dan menimbulkan kontraksi.
Kala I fase aktif berlangsung dari pembukaan 4
cm hingga pembukaan 10 cm (lengkap) dengan
kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau
primigravida) atau lebih dari1 cm hingga 2 cm
(multipara).
(JNPK-KR,Asuhan persalinan normal,hal 38).
 – Keadaan ibu baik
• DS : Ibu tidak pernah mengalami salah satu dari 9
tanda bahaya dalam kehamilan dan ibu tidak pernah
menderita penyakit serius maupun infeksi.
• DO :
– Penampilan ibu tampak baik
– Tanda-tanda vital
» Tekanan Darah : 120/80 mmHg
» Nadi : 84 x/menit
» Suhu : 36,6ᴼC
» Pernapasan : 24 x/menit
– Konjungtiva merah muda dan sclera putih, tidak ada oedema pada
wajah dan tungkai.
Analisa dan interpretasi data :
Tanda-tanda vital dalam batas normal, tekanan darah systole
diantara 100 – 140 mmHg, dan diastole 60 – 90 mmHg,
pernapasan 16 – 24x/menit, nadi 60 – 100x/menit, suhu 36,5°C –
37,5°C,. Ibu dapat berkomunikasi dengan baik (Sumber : KDPK
Kebidanan,Johnson Ruth,dkk hal.55)
 – Keadaan janin baik
• DS : Janinnya bergerak kuat terutama pada bagian
kiri bawah perut ibu.
• DO : DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran
kanan bawah abdomen dengan frekuensi 136
x/menit.
Analisa dan interpretasi data :
Detak jantung janin terdengar jelas dan teratur
dengan frekuensi dalam batas normal yaitu 120-
160×/menit menandakan janin dalam keadaan baik (Ilmu
Kebidanan Prawirohardjo, hal 317).
 LANGKAH III ANTISIPASI
DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang terjadinya
masalah potensial
LANGKAH IV PERLUHNYA TINDAKAN
SEGERA/KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk
dilakukan tindakan segera/kolaborasi
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
• Diagnosa: Inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu
dan janin baik
• Tujuan : Kala II berlangsung normal, ibu
dapat beradaptasi terhadap nyeri yang
dirasakan, tidak terjadi infeksi jalan lahir serta
keadaan ibu dan janin baik.
• Kriteria :
– Ibu masuk kalla II pada pukul 13.10 wita (Mencapai
pembukaan 10 cm lengkap)
– Keadaan ibu baik ditandai dengan TTV dalam batas normal
• Tekanan darah:
– Sistol : 100-140 mmHg
– Diastol : 60-90 mmHg
• Nadi : 60 – 100 ×/menit
• Pernapasan : 16 - 24 ×/menit
• Suhu : 36,5oC – 37,5 oC
– Keadaan janin baik ditandai dengan DJJ dalam batas normal
yaitu antara 120 -160 ×/menit
– Kontraksi dikatakan adekuat/memadai jika terjadi 3 kali
atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama
40 detik atau lebih.
– Ibu dapat beradaptasi terhadap perubahan fisiologis pada
masa persalinan.
• Rencana tindakan :
– Beritahu ibu hasil pemeriksaan.
• Rasional : Ibu dapat mengetahui keadaan janinnya.
– Jelaskan pada ibu penyebab nyeri.
• Rasional : Agar ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.
– Anjurkan ibu untuk relaksasi dan pengaturan nafas saat ada his
• Rasional : Relaksasi merupakan salah satu cara untuk mengurangi rasa
sakit.
– Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan (miring
kiri) dan menyenangkan.
• Rasional : Dapat meningkatkan oksigenisasi janin karena tidur miring,
mencegah penekanan pada vena cava inferior oleh uterus yang
membesar, dapat juga mengurangi suplai darah ibu ke jantung dan akan
mempengaruhi output janin Dengan member suplai O₂ yang cukup bagi
janin.
– Beri support dan motivasi pada ibu dan tidak meninggalkannya.
• Rasional : Agar ibu tetap semangat dan optimis mengahadapi persalinan
serta kelahiran bayinya dan selama itu ibu merasa diperhatikan
– Anjurkan ibu untuk berkemih tiap ada rangsangan untuk berkemih.
• Rasional : Output yang seimbang akan memperlancar proses filtrasi glomelurus
ginjal sehingga mencegah terjadinya penumpukan bahan metabolik dan toksik yang
dapat mengakibatkan kerusakan ginjal karena pada saat uterus berkontraksi terjadi
peningkatan metabolisme tubuh.
– Anjurkan pada keluarga untuk memberi makanan dan minuman saat rasa
nyeri ibu (his) berkurang.
• Rasional : Intake yang adekuat dapat memperlancar metabolisme. Menjaga
keseimbangan cairan dalam tubuh, mencegah dehidrasi, memberi tenaga bagi ibu
dalam persalinan dapat berjalan dengan lancar
– Observasi his dan DJJ tiap 30 menit.
• Rasional : Kontraksi uterus merupakan tanda inpartu dan kemajuan persalinan serta
memantau keadaan janin
– Observasi TTV ibu tiap 4 jam (nadi setiap 30 menit).
• Rasional : Untuk memantau keadaan umum ibu.
– Bersihkan vulva dengan kapas DTT sebelum VT.
• Rasional : Untuk mencegah kuman masuk ke jalan lahir.
– Vt tiap 4 jam atau < 4 jam bila ada indikasi.
• Rasional : Untuk mengetahui kemajuan persalinan dan tindakan selanjutnya
– Pantau kemajuan persalinan dengan partograf.
• Rasional : Merupakan standarisasi pelayanan kebidanan dan menilai kemajuan
persalinan, keadaan ibu dan janin serta memudahkan dalam mengambil keputusan
klinik serta asuhan selanjutnya
 LANGKAH VI IMPLEMENTASI
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa saat ini
sudah pembukaan 8 cm serta keadaan ibu dan janin baik
2. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan oleh ibu yaitu
karena tekanan ujung-ujung saraf sewaktu uterus
berkontraksi dan tegangnya serviks.
3. Menganjurkan ibu cara berelaksasi dan mengatur nafas
pada saat kontraksi dengan cara menarik nafas melalui
hidung dan dikeluarkan melalui mulut.
4. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring kiri atau miring
kanan, ibu memilih miring kiri
5. Memberikan support pada ibu agar lebih optimis menghadapi
persalinannya dengan banyak berdoa dan semangat
6. Menganjurkan ibu untuk berkemih,setiap ada rangsangan ingin
berkemih, ibu belum mau berkemih
7. Menganjurkan keluarga untuk memberi makan dan minum saat
rasa nyeri berkurang.
8. Menganjurkan ibu untuk mengganti sarungnya apabila kotor
9. Mengobservasi TTV tiap 4 jam (nadi tiap 30 menit)
10. Mengobservasi his dan DJJ tiap 30 menit
11. Melakukan pemeriksaan dalam / VT (Vagina Toucher) tiap 4 jam
atau bila ada indikasi
– VTII tanggal 13 Januari 2016 jam 12.10 wita
• Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
• Portio : Melesap
• Pembukaan : 10 cm (lengkap)
• Ketuba n : Pecah jernih
• Presentase : Kepala UUK dibawah simfisis
• Penurunan : H IV
• Molase : (-)
• Penumbungan : (-)
• Kesan panggul : Normal
• Pelepasan : Lendir, darah dan air ketuban
12. Pendokumentasian hasil pemeriksaan kala I dalam partograf,
partograf diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan
 LANGKAH VII EVALUASI
1. Ibu melakukan apa yang dianjurkan yaitu berbaring miring ke kiri.
2. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri ditandai dengan ibu
melakukan tekhnik relakasasi dan pengaturan napas panjang
melalui hidung dan mengeluarkan melalui mulut saat ada nyeri
atau kontraksi uterus.
3. Keadaan ibu baik ditandai dengan TTV dalam batas normal
– T Tekanan darah : 120/80 mmHg
– Nadi : 80 ×/menit
– Pernapasan : 24 ×/menit
– Suhu : 36,6 0C
4. Keadaan janin baik ditandai dengan DJJ dalam batas normal yaitu
138×/menit.
5. Kala I berlangsung dengan normal ditandai dengan
– His adekuat ditandai dengan kontraksi terjadi 4x dalam 10
menit dan durasi >40 detik
– Fase aktif berlangsung selama ±1 jam yaitu VTI pukul 11.10
wita pembukaan 8 cm sampai pembukaan lengkap (10 cm)
dan ketuban pecah jernih pukul 12.10 wita
– Ibu dapat beradaptasi terhadap nyeri yang dirasakan
6. Tidak ada infeksi ditandai dengan tidak adanya tanda-tanda
infeksi seperti nyeri, bengkak, panas, bernanah, dan berbau.
7. Kandung kemih kosong
8. Ibu makan dan minum jika tidak ada his
9. Ada tanda dan gejala kala II (dorongan meneran, tekanan pada
anus, perineum menonjol dan vulva membuka).
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
PADA NY “H” DENGAN KALA I PERSALINAN
DI PUSKESMAS JUMPANDANG BARU
TANGGAL 13 JANUARI 2016
 DATA SUBJEKTIF (S)
• Ini adalah kehamilan kedua dan tidak pernah mengalami
keguguran.
• HPHT : 10 April 2015
• Pergerakan janin dirasakan sejak bulan ke-5 (September)
• Janin bergerak kuat terutama pada bagian kiri bawah perut ibu
• Tidak pernah mengalami salah satu dari Sembilan tanda
bahaya kehamilan
• Ibu tidak pernah menderita penyakit serius ataupun infeksi
• Ibu mengeluh sakit perut tembus kebelakang disertai
pelepasan lender dan darah
• Ibu merasakan sakit perut sejak tanggal 13 Januari 2016 jam
04.00 wita
 DATA OBJEKTIF (O)
• TP : 17 Januari 2016
• Keadaan ibu baik ditandai dengan tanda – tanda vital dalam batas normal
– Tekanan Darah : 120/80 mmHg
– Nadi : 84 x/menit
– Suhu : 36,6ᴼC
– Pernapasan : 24 x/menit
• Pemeriksaan abdomen
– Tinggi fundus sesuai dengan umur kehamilan.
– Tidak terdapat luka operasi
– Palpasi
• Leopold I : 2 jari di bawah prosesus xyfoideus (32cm), Lp : 91 cm
• Leopold II : Pu-ka
• Leopold III : Kepala
• Leopold IV : BDP
– Tafsiran berat janin : 2912 gram
– Kontraksi uterus baik : 4 × 10 (30-35)
– DJJ terdengar jelas dan teratur pada daerah kuadran kanan bawah abdomen dengan frekuensi
136 x/menit
– Tidak ada nyeri tekan pada palpasi
• Pemeriksaan dalam :
– VTI tanggal 13 Januari 2016 jam 11.10 wita
• Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
• Portio : Lunak dan tipis
• Pembukaan : 8 cm
• Ketuban : (+)
• Presentase : Kepala
• Penurunan : H II-III
• Molase : (-)
• Penumbungan : (-)
• Kesan panggul : Normal
• Pelepasan : Lendir dan darah
 ASSESMENT (A)
• Diagnosa : Inpartu kala I fase aktif,
keadaan ibu dan janin baik
 PLANNING (P)
1. Memberi tahu hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa
saat ini sudah pembukaan 8 cm serta keadaan ibu
dan janin baik
2. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan oleh ibu
yaitu karena tekanan ujung-ujung syaraf sewaktu
uterus berkontraksi dan tegangnya serviks
3. Menganjurkan ibu cara berelaksasi dan mengatur
nafas pada saat kontraksi dengan cara menarik nafas
melalui hidung dan keluarkan melalui mulut
4. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring kirir atau
miring kanan, ibu memilih miring kiri
5. Memberikan suport pada ibu agar lebih optimis
menghadapi persalinannya dengan banyak berdoa
dan semangat
6. Menganjurkan ibu untuk berkemih, setiap ada
rangsangan ingin berkemih, ibu belum mau
berkemih
7. Menganjurkan keluarga untuk memberi makan dan
minum saat rasa nyeri berkurang
8. Menganjurkan ibu untuk mengganti sarung apabila
kotor
9. Mengobservasi TTV setiap 4 jam (nadi tiap 30
menit)
10. Mengobservasi his dan DJJ tiap 30 menit
11.Melakukan pemeriksaan dalam/VT (vagina toucher)
tiap 4 jam atau bila ada indikasi
– VT kedua tanggal 13 januari 2016 jam 12.10 wita
• Vulva dan vagina : tidak ada kelainan
• Portio : melesap
• Pembukaan : 10 cm (lengkap)
• Ketuban : pecah jernih
• Presentase : kepala UUK dibawah simpisis
• Penurunan : H IV
• Molase : (-)
• Penubungan : (-)
• Kesn panggul : Normal
• Pelepasan : Lendir, darah dan air ketuban
12. Pendokumentasian hasil pemeriksaan kala I dalam
partograf, partograf diisi sesuai dengan hasil
pemeriksaan
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
PADA NY “H” DENGAN KALA II PERSALINAN
DI PUSKESMAS JUMPANDANG BARU
TANGGAL 13 JANUARI 2016
 DATA SUBJEKTIF (S)
• Ibu merasa sakitnya makin kuat dan sering.
• Adanya dorongan untuk meneran yang kuat
saat sakit perut.
• Ibu merasakan tekanan pada anus dan merasa
ingin BAB.
 DATA OBJEKTIF (O)
• DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 140×/menit
• His 4× dalam10 dengan durasi >40 detik
• Penurunan kepala
• Vulva membuka
• Perineum menonjol
• Pemeriksaan dalam
– VTII tanggal 13 Januari 2016 jam 12.10 wita
• Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
• Portio : Melesap
• Pembukaan : 10 cm (lengkap)
• Ketuban : Pecah jernih
• Presentase : Kepala UUK dibawah simfisis
• Penurunan : H IV
• Molase : (-)
• Penumbungan : (-)
• Kesan panggul : Normal
• Pelepasan : Lendir, darah dan air ketuban
 ASSESMENT (A)
• Diagnosa : Perlangsungan kala II
 PLANNING (P)
1. Memantau adanya tanda gejala kala II
– Terlihat ada dorongan untuk meneran
– Adanya tekanan pada anus
– Perineum menonjol
– Vulva membuka
2. Menyiapkan alat partus dan alat heacting
– Partus set : 2 buah koher, 1 buah ½ koher, 1 buah gunting tali pusat,
Handscoen 2 pasang, Kasa steril secukupnya,Penjepit /pengikat tali pusat,
1 buah dook steril.
– Heacting set : 1 pasang handscoen, ,pinset anatomi, 1 pinset sirurgik,1
guntuing benang, nailpoeder dengan jarumnya (jarum otot dan jarum
kulit)
– Diluar bak partus : Celemek, sepatu but, oxytosin 1 ampul, spoit 3 cc,
bethadine, gelly, Larutan clorin 0,5 % dan air DTT, clenek, Deli, serta
tempat sampah basah dan kering, tempat plasenta.
3. Memakai celemek. Celemek sudah terpakai.
4. Melepas perhiasan kemudian mencuci tangan dengan sabun dibawah
air mengalir. Tangan dan lengan bersih.
5. Tangan kanan memakai sarung tangan kemudian mengisi spoid dengan
oksitosin 1 ampul.
6. Mengisi spoit dengan oxytoxin 10 U dengan tehnik satu tangan dan
meletakkan kembali di partus set/wadah disinfeksi tingkat tinggi atau
steril tanpa mengkontaminasi tabung suntik).
7. Melakukan vulva hyegiene dengan menggunakan kapas atau kasa yang
sudah dibasahi air disinfeksi tingkat tinggi.
8. Melakukan pemeriksaan dalam / VT untuk memastikan bahwa
pembukaan serviks sudah lengkap. Pembukaan 10 cm, ketuban pecah,
pelepasan lendir dan darah.
9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan
yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%
dan kemudian melepaskannya dalam eadaan terbalik serta
merendamnya di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit..
10. Mendengar DJJ setelah kontraksi berakhir. DJJ teratur dengan frekuensi
140 x/menit.
11. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan
janin dalam keadaan baik.
12. Meminta ibu dan keluarga menyiapkan posisi meneran dan ibu memilih
posisi setengah duduk
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk
meneran serta mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk
meneran.
14. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm,
meletakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi.
15. Meletakkan duk steril dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu.
16. Membuka tutup partus set dan menyiapkan secara terbalik.
17. Memakai sarung tangan DTT/steril pada kedua tangan.
18. Menyokong dan melindungi perineum saat kepala vulva membuka 5-6
cm dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada
kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan.
19. Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain
atau kasa yang bersih bayi dapat bernafas dengan baik.
20.Memeriksa adanya lilitan tali pusat.
21. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan.
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, menempatkan kedua
tangan di masing-masing sisi muka bayi. Dengan lembut, melahirkan
bahu depan dan belakang secara biparietal.
23. Melahirkan badan dan lengan dengan sangga susur badan dan
lengan lahir.
24. Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang
ada di atas (anterior) dari punggung ke arah kaki bayi untuk
menyangganya saat panggung dari kaki lahir. Memegang
kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran
kaki.
Bayi lahir dan langsung menangis pada pukul 12.15 wita
dengan jenis kelamin perempuan.
25. Meletakkkan bayi di handuk diatas perut ibu sambil menilai
bayi.
26. Mengeringkan dan membungkus kepala bayi kecuali tangan.
 Tanda Score Menit
APGAR 0 1 2 1 5

Tubuh
Appera Seluruh kemera Seluruh
nce tubuh han, tubuh
(warna biru / ekstrem kemera
kulit) pucat itas biru han 2 2
>100
Pulse x/I, bayi
(Laju Tidak < 100 terlihat
jantung) ada x/i bugar 1 2
Grimac
e Tidak Geraka Reaksi
(Refleks bereaks n melawa
) i sedikit n 1 2
Ekstre
Activity mitas
(Tonus fleksi Geraka
otot) Lumpuh sedikit n aktif 2 2
Respira
tion
(Pernap Tidak Menang
asan) ada Lambat is kuat 2 2
Jumlah nilai APGAR 8 10
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
PADA NY “H” DENGAN KALA III PERSALINAN
DI PUSKESMAS JUMPANDANG BARU
TANGGAL 13 Januari 2016
 DATA SUBJEKTIF (S)
• Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah.
• Ibu merasa lelah
 DATA OBJEKTIF (O)
• Bayi lahir spontan, presentase belakang
kepala, pada tanggal 13 Januari 2016 pukul
12.15 wita dengan jenis kelamin perempuan.
• Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras.
• TFU setinggi pusat
• Pada tes pelepasan plasenta tali pusat tambah
panjang dan adanya semburan darah, darah
dan air ketuban
 ASSESMENT (A)
• Diagnosa : Perlangsungan kala III
 PLANNING (P)
27.Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat
bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu
dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama (ke arah ibu).
28.Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari
gunting dan memotong tali pusat di antara dua klem tersebut.
Kemudian mengikat tali pusat dengan benang tali pusat
29.Menempatkan klem tali pusat disinfeksi tingkat tinggi atau steril
atau mengikatkan tali disinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati
sekeliling tali pusat sekitar 1 cm dari pusat.
30.Mengikat satu lagi simpul mati dibagian pusat yang berseberangan
dengan simpul mati yang pertama. Kemudian lepaskan klem bedah
dan meletakkannya ke dalam larutan klorin 0,5 %
31.Mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain
atau selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala,
membiarkan tali pusat terbuka.
32.Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk
memeluk bayinya dan memulai IMD selama 60 menit.
33.Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi
abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua.
34.Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin.
35.Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, memberikan suntikan
oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha kanan atas ibu bagian luar, setelah
mengaspirasinya terlebih dahulu.
36.Pindakan klem pada tali pusat hingga berjarak 5- 10 cm dari vulva.
37.Meletakkan satu tangan diatas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas
tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi
kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem
dengan tangan yang lain.
38.Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan
ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang
berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan
uterus ke arah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati
untuk membantu mencegah terjadinya inversio uteri.
39.Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik
tali pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurve
jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus.
40.Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran
plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta
dengan dua tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga
selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan
selaput ketuban tersebut.
41.Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan
masase uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan
melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut
hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras).
42.Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu
maupun janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa
selaput ketuban lengkap dan utuh. Meletakkan plasenta di dalam
kantung plastik atau tempat khusus.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
PADA NY “H” DENGAN KALA IV PERSALINAN
DI PUSKESMAS JUMPANDANG BARU
TANGGAL 13 Januari 2016
 DATA SUBJEKTIF (S)
• Ibu merasa kelelahan setelah persalinan
• Ibu merasa nyeri pada perineum
• Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya
 DATA OBJEKTIF (O)
• Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 12.25
wita
• Kontraksi uterus baik terabah keras dan bundar
• TFU : setinggi pusat
• Perdarahan ± 100 cc
• Tanda- tanda vital
– Tekanan Darah : 120/80 mmHg
– Nadi : 82 x / menit
– Pernapasan : 22 x / menit
– Suhu : 36,6
• Tampak luka pada perineum (rupture derajat II)
 ASSESMENT (A)
• Diagnosa : Perlangsungan kala IV
 PLANNING (P)
43.Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera
menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif.
44.Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik.
45.Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam
larutan klorin 0,5 %, membilas kedua tangan yang masih bersarung
tangan tersebut dengan air disinfeksi tingkat tinggi dan
mengeringkannya dengan kain yang bersih dan kering.
46.Melakukan penanganan pada bayi
– Pengukuran pada bayi
• Berat badan : 2900 gram
• Panjang badan : 47 cm
• Lingkar lengan : 10 cm
• Lingkar dada : 31 cm
• Lingkar perut : 29 cm
• Memberi salep mata dan menginjeksi vitamin K, HB0 diberikan 1 jam setelah
pemberian vitamin K.
47.Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya.
Memastikan handuk atau kainnya bersih atau kering.
48.Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI.
49.Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus setiap 30 menit.
50.Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase
uterus dan memeriksa kontraksi uterus.
51.Mengevaluasi kehilangan darah
52.Memeriksa tekanan darah, nadi, TFU dan keadaan kandung
kemih setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalinan
dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan serta
memeriksa suhu setiap 60 menit selama 2 jam.
53.Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5%
untuk dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan membilas
peralatan setelah dekontaminasi.
54.Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat
sampah yang sesuai.
55.Membersihkan ibu dengan menggunakan air disinfeksi tingkat
tinggi. Membersihkan cairan ketuban, lendir dan darah.
Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
56.Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan
ASI. Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman
dan makanan yang diinginkan.
57.Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk
melahirkan dengan larutan klorin 0,5% dan membilas
dengan air bersih.
58.Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin
0,5%, membalikkan bagian dalam ke luar dan merendamnya
dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
59.Mencuci kedua tangan dengan sabun dibawah air mengalir.
60.Melengkapi partograf.