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Eje hipotálamo,

hipófisis, ovario, útero


EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS
1. Núcleos arqueado, ventromedial,
dorsomedial y paraventricular
2. Arterias hipofisarias superiores
3. Sistema porta
4. Capilares de la adenohipófisis
LH y la FSH son
heterodímeros que
contienen una
subunidad α común
enlazada con una
subunidad β
CICLO MENSTRUAL

Duración de 28 ± 7 días,

Hemorragia menstrual dura


4 ± 2 días

Volumen promedio es
entre 20 y 60 ml.
Ciclo
Ciclo Ciclo sexual
menstrual --
menstrual
endometrio

Cambios
Cambios
Moco
Moco
Salpinges
Salpinges de epitelio
de epitelio
cervical
cervical
Menstrual vaginal
vaginal
Menstrual Secretora
Secretora -- Isquemica
Isquemica
Proliferativa - progestacional
progestacional
estrogenica
estrogenica Estrógenica=
Estrógenos=  Estrógenica=
actividad de las cél
cél del
del epitelio
epitelio
Involución del vaginal forma
cél secretoras y plana,
 act
 act mitótica
mitótica de
de cél
cél cuerpo lúteo= ciliadas de las plana,
del estroma  actividad estrógenos y poligonal
poligonal yy
endometrial
endometrial yy de
de las
las mitótica. El tubas, al mismo cornificada,
cornificada,
progesterona sec. x tiempo su
glándulas
glándulas uterinas
uterinas estroma con núcleos
ovario peristaltismo, la picnóticos
(alargan
(alargan yy endometrial se picnóticos
tamaño), el
tamaño), el Cel. endometrial= contractibilidad homogéneos y
endometrio  edematiza libera PG citoplasma
del músculo liso= citoplasma
tamaño
tamaño yy espesor
espesor espesor de 5 vasoconstricción de las fimbrias se acidófilo.
acidófilo.
por
por hipertrofia
hipertrofia e e mm, las cél no las arteriolas acerquen al Progestacional
hiperplasia de las ciliadas de las espirales el ovario y puedan  no
 no de
de cél
cél
célendometrialesy
célendometrialesy glándulas descamadas
flujo sanguíneo del captar al ovocito, de
las arterias espirales sintetizan y de tipo
tipo angular,
angular,
crecen endometrio el de la precornificadas
crecen hacia
hacia la
la sup
sup secretan precornificadas
endometrial.
endometrial. isquemianecro contractibilidad y Estrógenos = yy grandes,
grandes, sussus
glucógeno que sis el movimiento de  moco
 moco bordes
bordes sese
Se desprende tejido se almacenan los cilios cervical
cervical claro,
claro, pliegan
pliegan sobre
sobre
Enzimas fluido,
necrotico
necrotico de
de la
la fase
fase -tortuosa-, Las favorecen el fluido, filante
filante yy sí
sí mismos
mismos concon
proteolíticas. cristaliza
cristaliza en
en tendencia a
isquemica
isquemica yy capa
capa arterias se trasporte del
funcional Las arterias se forma de formar
funcional endometrio
endometrio espiralizan más, ovocito. formar
(compacta colapsan y rompen helecho.
helecho. acumulaciones,
(compacta yy esponjosa)
esponjosa) las vénulas acumulaciones,
(TOTAL 30ml) desencadenando el Lutea= la Progesterona
Progesterona = = núcleos
núcleos de de tipo
tipo
su calibre. sangrado vaginal y perístasis así moco
moco sese vuelva
vuelva vesicular,
vesicular, yy el
el
El
El espesor
espesor de
de la
la capa
capa viscoso,
la descamación de como  la viscoso, opaco
opaco citoplasma
funcional es menor a 2 yy no
actividad de las no filante
filante.. basófilo
basófilo
mm,
mm, las
las glándulas
glándulas sese la capa funcional contiene
observan cél secretoras y el contiene
observan rectas,
rectas, del endometrio en pequeños
estrechas espesor de las cél pequeños
estrechas yy tubulares.
tubulares. forma de detritos gránulos.
ciliadas. gránulos.
Ciclo ovarico
Esteroidogénesis ovárica
Teoría de las dos células de
la esteroidogénesis ovárica
folicular

FSH → Granulosa ->


Estradiol.

Teca → Androstenediona y
testosterona.
Acciones de FSH Acciones de LH
Estimula el crecimiento del La LH controla la maduración
folículo ovárico induciéndolo de los folículos, estimula la
hasta los diversos grados de ovulación, la iniciación del
maduración. cuerpo lúteo y la secreción de
Estimula la formación de progesterona.
nuevos receptores a la propia
FSH y luego receptores para la
LH a nivel del ovario.
Estimula la secreción de
estrógenos
Esteroidogénesis durante la vida
Fase folicular
Al final del ciclo previo, las concentraciones de estrógenos,
progesterona e inhibina descienden en forma repentina. Después
aumenta la concentración de FSH circulante.
Provoca el reclutamiento del grupo de folículos que contiene a aquel
destinado a la ovulación.
Ovulación
● Se necesita una concentración de estradiol de 200 pg/ml durante
50 horas para generar el pico de gonadotropinas – Pico LH

● Incita la restitución de la meiosis del ovocito, la expansión del


cumulus oophorus, la síntesis de prostaglandinas y la luteinización
de las células de la granulosa. La duración promedio del pico de LH
es de 48 horas y la ovulación ocurre entre 35 y 40 horas después
(¿Colagenasa?)
● PG  musculo liso
● Termina por Inhibina B y Estradiol
La ovulación ha ocurrido

Fase lútea
cuando la concentración de
progesterona es mayor de
3 ng/ml el día 21 del ciclo

Progesterona 40 mg

inhibina A  - FSH
Luteolisis → Paracrino?
● El mantenimiento de la función del cuerpo lúteo depende de que
continúe la producción de LH.
● En ausencia de esta estimulación, el cuerpo lúteo desaparecerá
invariablemente, después de 12 a 16 días, y se convertirá en el
cuerpo blanco, de tipo cicatrizal
● En ausencia de embarazo, el cuerpo lúteo desaparece, y se
desvanecen los niveles de estrógenos y progesterona.
● Elimina la inhibición central sobre las gonadotropinas y permite que
aumenten de nuevo los niveles de FSH y LH
● Pero… Si se produce un embarazo, la hCG placentaria imitará la
acción de la LH y estimulará continuamente el cuerpo lúteo para
que secrete progesterona.
Autorregulación
La progesterona inhibe la
actividad del hipotálamo, reduce
la liberación pulsátil de GnRH,
produciéndose la regresión del
cuerpo lúteo, la cual se completa
al final del ciclo menstrual
Ciclo endometrial
Capa basal → Sin cambios

Capa funcional→
● Estrato compacto: cuellos glandulares y estroma denso
● Estrato esponjoso subyacente: glándulas y de estroma
laxo y tejido intersticial.

Fase proliferativa o de
crecimiento rápido
Después de la
menstruación, mide entre 1
a 2 mm
Estrógenos→ glándulas del
estroma de la capa funcional
proliferan
Las glándulas se tornan más
tortuosas y el revestimiento
celular de la luz glandular sufre
seudoestratificación.

El estroma permanece
compacto.

El espesor endometrial alcanza


alrededor de 12 mm (pico de LH)

Fase secretora del endometrio


Corresponde a la fase lútea ovárica
del ciclo menstrual.
vacuolas subnucleares con
glucógeno.
Progesterona→ se desplazan hasta
la luz y expulsan su contenido.
Regulación y función endometrial

Los genes que codifican las proteínas reguladoras son regulados por
citocinas, factores de crecimiento y hormonas esteroideas

● Factor hístico molécula de membrana que activa la secuencia de


la coagulación al contacto con la sangre.
● Urocinasa y el activador del plasminógeno hístico (TPA):
fibrinolíticos y aumentan la conversión de plasminógeno en
plasmina
● Los receptores estrogénicos se expresan en los núcleos de células
epiteliales, del estroma y miometriales y se observa una mayor
concentración durante la fase proliferativa (-en secretora)

● La concentración de receptores endometriales de progesterona


alcanza su punto máximo a la mitad del ciclo en respuesta a la
elevación de estrógenos.

● IGF-I, el TGF-α
Ciclo cervical
CRISTALIZACIÓN
FUNCIONES
● Protección de tracto
genital
● Transporte espermatico
● Obstáculo selectivo
● Modula reacción
acrosomica
● Barrera inmune
Moco Cervical Periovulatorio
● Estrogénico: “hoja de palma”
● Transparente
● Cristalizado en forma de helecho
● +volumen
● Acelular
● Filante
Sangrado uterino
no anatómico
Definiciones
Menorragia: Menstruación cíclica duradera o profusa. Los elementos
determinantes son que la menstruación dure más de siete días o rebase
los 80 ml de sangre expulsada.

Metrorragia: Describe la pérdida sanguínea intermenstrual

Menometrorragia: Experimentar los dos eventos (menorragia y


metrorragia)

Hipomenorrea: Disminuye del volumen o la duración menor

Oligomenorrea: Denota los ciclos con intervalos intercíclicos que


persisten más de 35 días

Hemorragia por supresión: Denota la expulsión predecible de sangre


como consecuencia de la disminución repentina de los niveles de
progesterona
Valoración de la expulsión profusa de
sangre
Técnica para extraer la hemoglobina de las “toallas femeninas” con
hidróxido de sodio. La hemoglobina es transformada en hematina y la
cantidad de ésta se puede medir mediante espectrofotometría.

Valoración de hemoglobina y el hematocrito: Las concentraciones de


hemoglobina menores de 12 g/100 ml incrementan las posibilidades de
identificar a mujeres con menorragia.

Estimar el número y tipo de “toallas íntimas” o tampones usados por la


mujer durante la menstruación: Cambio antes de tres horas y coágulo
de diámetro >2.5 cm tiene correlación positiva a menorragia
Esquema pictórico de valoración hemática

100 puntos por ciclo


menstrual= >80 mL de
sangre
Calendario menstrual
Incidencia
La expulsión anormal de sangre uterina afecta del 10 al 30% de las
mujeres en edad reproductiva e incluso al 50% de las pacientes
perimenopáusicas.

Los factores que influyen en mayor grado sobre la incidencia son la


edad y el estado reproductivo.
Infancia
Se debe investigar, como un hecho anormal, cualquier expulsión de
sangre antes de la menarquia.

La valoración inicial debe orientarse a identificar el sitio que sangra,


porque el cuadro clínico inicial de los sangrados vaginal, rectal o uretral
suele ser similar.

Punto de origen más frecuente: la vagina y no el útero.

La vulvovaginitis es la causa más común, sin embargo también


pueden intervenir otros trastornos dermatológicos, neoplasias,
traumatismos por accidentes, abuso o la presencia de cuerpos extraños
Infancia
Sangrado proveniente de uretra: Como consecuencia de un prolapso o
una infección uretral.

La expulsión de sangre uterina real suele ser consecuencia de aumento


de los niveles de estrógenos (pubertad prematura, que hayan ingerido
estrógenos de manera accidental, neoplasias ováricas).
Adolescencia
En este grupo de edad la expulsión de sangre anormal es consecuencia
de anovulación y de defectos de coagulación.

Hay que tener presente en la población mencionada la posibilidad de


embarazo, enfermedades de transmisión sexual, así como abuso
sexual.
Edad reproductiva
Una paciente tiene 5% de posibilidades de consultar a su médico
familiar por menorragia durante su vida.

Al aumentar la actividad sexual también se incrementan los índices de


expulsión de sangre vinculadas con el embarazo y con enfermedades
de transmisión sexual.

Con la edad aumenta la incidencia de leiomiomas y de pólipos


endometriales.
Perimenopausia
La expulsión anormal de sangre uterina es un problema clínico
frecuente y explica el 70% de todas las visitas que hacen las mujeres
perimenopáusicas y posmenopáusicas al ginecólogo.

La disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios, se vuelve un


dato más frecuente en este grupo.

Con la edad aumenta el peligro de desarrollar neoplasias benignas o


malignas.
Menopausia
La expulsión de sangre después de la menopausia proviene por lo
general de cuadros benignos; muchos de los casos son consecuencia de
atrofia del endometrio o de la vagina.

En esta población, los pólipos endometriales benignos también


pueden ocasionar la expulsión de sangre.

En este grupo de edad se identifican con mayor frecuencia las


neoplasias cancerosas, en particular el carcinoma endometrial.
Fisiopatología
Fisiopatología
Síntomas
Investigar antecedentes menstruales:

● Menarquia
● FUM
● Método anticonceptivo
● Patrones de salida de sangre
● Volumen de sangre
● Manifestaciones acompañantes
Sangrado postcoital
Pacientes de 20 a 40 años y en mujeres multíparas

En el 66% de los casos no se identifican anormalidades primarias

Eversión cervicouterina, pólipos endocervicales, cervicitis (Chlamydia


trachomatis), pólipos endometriales

La pérdida sanguínea poscoital puede provenir de una neoplasia


cervicouterina o de otras zonas de los genitales
Dolor pélvico
El coito doloroso y el dolor no cíclico son menos frecuentes en mujeres
con sangrado anormal y suelen sugerir un origen estructural o
infeccioso.
Diagnóstico
En casos de sangrado uterino anormal, el objetivo diagnóstico es
descartar un embarazo o cáncer e identificar alguna anormalidad
primaria que permita el tratamiento óptimo.

Para ello se recurre en primera instancia a la medición de β-hCG en el


suero, a la ecografía (con infusión de solución salina o sin ella), a la
toma de una biopsia endometrial y a la histeroscopia
Exploración física
En el comienzo el operador debe confirmar el sitio de origen de la
hemorragia.

En caso de que no haya sangrado activo o que sospeche que el


sangrado proviene de la zona inferior del aparato reproductor de la
mujer, del tubo digestivo y de las vías urinaria pueden ser
complementos útiles de la exploración física minuciosa, el análisis de
orina o la práctica de la prueba del guayaco en heces
Medición de la gonadotropina coriónica �
humana y métodos hematológicos
El aborto espontáneo, el embarazo ectópico y las molas hidatiformes
pueden ocasionar hemorragias fatales.

En mujeres con expulsión anormal de sangre uterina es posible


identificar la anemia y la magnitud de la pérdida hemática por medio
de una biometría hemática completa.

El facultativo debe realizar pruebas para descartar trastornos de la


coagulación en mujeres con menorragia o sin otra causa manifiesta.

Biometría hemática completa con recuento plaquetario, el tiempo de


tromboplastina total y el de protrombina y puede incluir estudios
especiales como los de identificación de la enfermedad de von
Willebrand.
Estudio de “preparación en fresco” y
cultivos de material cervical
En el estudio microscópico de una preparación de secreciones
cervicales con solución salina (o “preparación en fresco”) se pueden
identificar capas de neutrófilos y eritrocitos en mujeres con expulsión de
sangre por la inflamación del cuello uterino.

Descartar Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Virus del


herpes simple y Trichomonas Vaginalis
Estudio citológico
Los cánceres cérvico uterino y endometrial provocan expulsión
anormal de sangre y en el estudio del frotis de Papanicolaou se pueden
identificar manifestaciones de ambos tumores.

Los resultados citológicos anormales más frecuentes relacionados con la


expulsión anormal de sangre, comprenden patologías de las células
escamosas (que pueden reflejar cervicitis), neoplasias intraepiteliales o
cáncer
Biopsia del endometrio
En mujeres con metrorragia o menorragia, la obtención de muestras y
los estudios histológicos del endometrio permiten a veces identificar
infecciones o lesiones neoplásicas como hiperplasia
endometrial o cáncer.

Se recomienda la valoración endometrial en toda mujer que tenga más


de 35 años de edad con expulsión anormal de sangre o mujeres más
jóvenes en quienes se sospecha hemorragia uterina anovulatoria
refractaria al tratamiento médico
Ecografía transvaginal
Como un aspecto ventajoso, permite la valoración del miometrio y
del endometrio.

Cuando las proyecciones del endometrio se hacen en sentido sagital,


las superficies contrarias tienen aspecto de una franja endometrial
hiperecoica, hasta el centro del cuerpo uterino.
Ecografía transvaginal
Las pacientes con un espesor endometrial >4 mm, de forma típica
necesita más valoraciones mediante ecografía con infusión de solución
salina, histeroscopia o biopsia de endometrio.

Se consideran también otras características porque los cambios de


textura pueden denotar alteraciones.

Una limitación importante de la TVS es la mayor cifra de resultados


negativos falsos para diagnosticar alteraciones focales intrauterinas.
Ecografía con infusión salina (SIS)
Este es un método ecográfico, eficaz, sencillo y con penetración
mínima, que se usa para visualizar y valorar el miometrio, el
endometrio y la cavidad endometrial.

La SIS está contraindicada en mujeres embarazadas, o que pudieran


estarlo, en pacientes con una infección pélvica (del aparato genital) o
en mujeres con dolor inexplicado provocado por la palpación de dicho
aparato.

La SIS permite en forma típica una mejor detección de masas


intracavitarias y la diferenciación de lesiones en los planos
endometrial, submucoso e intramural.
Ecografía con infusión salina
Desventajas: Depende de los ciclos menstruales y se realiza mejor en la
fase proliferativa para llevar al mínimo resultados negativos o positivos
falsos.
Ecografía transvaginal con Doppler a color
(TV-CDS)
Esta técnica se ha estudiado para identificar y diferenciar alteraciones
endometriales en el contexto de la expulsión de sangre uterina
Histeroscopia
Este método comprende la introducción de un endoscopio óptico, por lo
común de 3 a 5 mm de diámetro, en la cavidad endometrial.

Además de la inspección, la obtención de material de biopsia del


endometrio permite el diagnóstico histológico de zonas visualmente
anormales.

La ventaja principal de la histeroscopia es detectar lesiones


intracavitarias, como los leiomiomas y los pólipos.

Limitaciones: La estenosis cervical en ocasiones bloquea la introducción


satisfactoria del endoscopio y la hemorragia profusa puede limitar la
exploración adecuada.
Etiología y opciones terapéuticas
En cerca de la mitad de los casos no se detecta alteración orgánica
alguna y si se diagnostica metrorragia disfuncional, es un diagnóstico
de exclusión.
Metrorragia por embarazo Causas externas:
● Dispositivo intrauterino (DIU)
● Anticonceptivos con
Anormalidades
estructurales: progestágeno solo
● Leiomiomas ● Anticonceptivos hormonales
● Adenomiosis combinados
● Miometrio hipertrófico ● Tratamiento de restitución
● Pólipos endometriales hormonal
● Pólipos endocervicales ● Tamoxifeno
● Defectos del conducto
de Müller Infección
● Malformación
arteriovenosa
Etiología y opciones terapéuticas
Nefropatía:
● Perturbaciones endocrinas capaces de provocar hipoestrogenismo,
amenorrea e infecundidad.
● 80% menorragia la cual puede empeorar la anemia.
● Dosis altas de acetato de medroxiprogesterona para crear atrofia
endometrial y producir amenorrea.

Hepatopatía:
● Niveles muy bajos de las hormonas luteinizante y
foliculoestimulante.
● Disfunción hemostática.
Etiología y opciones terapéuticas
Enfermedades de la tiroides:

● Metrorragia anormal→ Medir TSH sérica


● Hipertiroidismo→ Amenorrea o hipomenorrea
● Hipotiroidismo→ Anovulación, amenorrea y metrorragia disfuncional
anovulatoria
● Disminución de los factores de coagulación
Etiología y opciones terapéuticas
Coagulopatía:
● Trombocitopenia y disfunción plaquetaria
● Enfermedad de von Willebrand
● Deficiencia de los factores de la cascada de coagulación
● Tratamientos con anticoagulantes
Etiología y opciones terapéuticas
Metrorragia disfuncional:
Anovulatorio: Episodios hemorragicos irregulares, amenorrea,
metrorragia y menorragia. Al no liberarse el óvulo no se produce
progesterona y persiste el endometrio proliferativo. Vasos
endometriales con dilatación extraordinaria.

Ovulatorio: Ciclos normales, la menorragia nace de defectos


hemostáticos de la menstruación. Vasos endometriales de menor tono.

Tratamiento: AINES, COC, progestágenos, andrógenos y agonistas de la


hormona liberadora de gonadotropina (GnRH).
Bibliografía
● Berek JS. Berek y Novak Ginecología. 15a ed. México: Wolters
Kluwer; 2013. 1539 p.

● Hoffman BL, et al. Ginecología Williams. 2da ed. México:


McGraw-Hill Interamericana; 2014. 1385 p.

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