CONTRARREFERENCIA

1.- Contrarreferencia a
Centro de Salud de Chambo
2.- RESUMEN DEL CUADRO CLINICO
Paciente de 19 con embarazo de 33
semanas por FUM mas preeclampsia
severa al momento la paciente no refiere
molestias, signos vitales dentro de los
parámetros normales con diagnostico de
parto único por cesárea obteniendo un 4.- TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS
recién nacido masculino peso 1600g talla TERAPEUTICOS RELIZADOS
___ parto único por cesárea, recién nacido
sexo masculino, peso 1600 g, talla 40cm,
APGAR 8/9

3.- HALLAZGOS RELEVANTES DE 5.- DIAGNOSTICO

EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
DIAGNOSTICOS
Glóbulos blancos 20,2, neutrófilos 51,8%,
linfocitos 37.7%, hematocrito 48,3%,
hemoglobina 16,9, glucosa 77,00,
creatinina 0,82, BUN 10,0
Parto único por cesárea o32
6.- TRATAMIENTO RECOMENDADO A
SEGUIR EN ESTABLECIMIENTO DE
SALUD DE MENOR NIVEL DE
COMPLEJIDAD
Seguimiento de la madre y el niño
 HOJA DE EVOLUCION:
Impresión Diagnostica: 4. Medicación e hidratación
Parto único por cesárea - Vía 1: solución salina 0,9% 450
Preeclampsia severa cc + 5 ampollas de sulfato de
magnesio pasar a 50 ml/h.
Paciente con riesgo de - Vía 2: solución salina 500 cc +
infección porque pasa a 40 unidades de Oxitócina pasar
centro quirúrgico por lo a 75 ml/h
que se deja antibiótico - Cefazolina 1 gramo intravenoso
terapia cada 8 horas.
- Tramal 100 miligramos diluir en
100 mililitros de solución salina
0,9 % pasar intravenosa lento
en 30 minutos cada 8 horas.
- Paracetamol 1 gramo vía oral
cada 8 horas.
5. Exámenes
- Letra poco - Biometría hemática, TGO, TGP,
legible acido úrico, plaquetas, química
sanguínea en 6 horas
6. Novedades
 HOJA DE EVOLUCIÓN:

18/10/2017 1. Nifedipina 10 mg VO cada 8 horas.

13:30 2. Interconsulta a unidad de terapia intensiva
-Paciente con diagnostico de parto único por cesárea 3. …………………………………………….
+ Preeclampsia severa al momento alta de tensión 4. …………………………………………....
arterial 150/89.

18/10/2017
14:30
- Se comunica a terapia intensiva para la evaluación
de la señora.

18/10/2017
16:30
- Se intenta la ubicación a UCI

18/10/2017
17:00
- Se comunica vía telefónica con medico de terapia
intensiva.

18/10/2017 Rp:
17:10 1. Subir a piso
PASE DE PISO 2. Seguir iguales indicaciones
Paciente de 19 años de edad al momento no refiere 3. Pendiente interconsulta a UCI
malestar. 4. novedades
Signos Vitales:
- Presión arterial 137/79
- Frecuencia Cardiaca 64 por minuto
- Frecuencia respiratoria 22 por minuto
- Temperatura 37,3 °C
Paciente consiente orientada. Cabeza normocefalica,
pupilas reactivas, conjuntivas, mucosas orales.
Tórax: cardiopulmonar normal - Letra ilegible
Abdomen: ruidoso, comprensible, doloroso a la
palpación profunda, altura del fondo del útero a nivel
del ombligo.
Región inguino genital:
…………………………………………………..
 HOJA DE EVOLUCION:

18/10/2017
17:10
Impresión Diagnostica:
- Parto único por cesárea
- Preeclampsia Severa

18/10/2017
18:00
Paciente consiente orientada, FR: 19 x’, reflejos tendinosos
conservados.

- Letra poco
legible
 HOJA DE EVOLUCION:
Rp.
19/10/2017
1. Dieta
07:00
- Hiposódica e Hiperproteica
EVOLUCION
2. Cuidados de Enfermería
Paciente de 19 años de edad con
- Control de signos vitales cada 8 horas.
días ………… de parto único por
- Diuresis Horaria
cesárea.
- Control de ingestas y excretas.
Preeclampsia Severa
3. Cuidados Médicos
Al momento no refiere malestar.
- Control de Frecuencia Respiratoria, estado de calcio y
Signos Vitales:
reflejos osteotendinosos cada 2 horas
Tensión Arterial 159/82 mmHg,
4. Hidratación
frecuencia cardiaca 78 por minuto,
- 450 cc solución salina 0,9% + 5 ampollas de sulfato de
frecuencia respiratoria 20 por minuto,
magnesio a 50 ml/h . Retirar a las 11:00pm previo a
temperatura 26,8 grados centígrados,
valoración.
paciente consiente, orientada, no
5. Medicación
cefalea, no …….. Cardiopulmonar sin
- Nifedipina 10 mg vía oral cada 6 horas.
patología aparente. Abdomen sueva
- Tramal 100 m intramuscular cada 12 horas.
depresible, doloroso a nivel de herida
SUSPENDER
quirúrgica. Altura del fondo uterino a
- Paracetamol 1 gramo vía oral cada 8 horas.
2 centímetros por debajo de cicatriz
6. Exámenes Pendientes
umbilical. Región Inguino Genital
7. Diclofenaco 75 mg intramuscular cada 12 horas.
presencia de sonda vesical
SUSPENDER
permeable. Extremidades simétricas,
8. Peso diario
tono y fuerza conservada.
9 . Cuarto oscuro
Impresión Diagnostica
10. Cefazolina 1 gramo cada 8 horas intravenosos.
- Parto único por cesárea
11. Score mama cada hora
- Preeclampsia Severa
12. Novedades
- Letra poco legible
- Dieta Hiposódica no es necesario
- Control de signos vitales nos coinciden con el score mama cada hora
- Control de FC, estado de calcio y reflejos osteotendinosos es cada 4 horas no 2 como han
escrito.
- El Tramal dosis no hay valor de “m” esta mal escrito.
 HOJA DE EVOLUCION
19/10/2017
08:00
Paciente consiente, No cefalea, No
convulsiones, No epigastralgia.
Frecuencia respiratoria 18 por minuto.
- Letra poco
Reflejos osteotendinosos conservados. legible
19/10/2017
10:00
Paciente consiente, No cefalea, No
convulsiones, No epigastralgia.
Frecuencia respiratoria 18 por minuto.
Reflejos osteotendinosos conservados.
19/10/2017 Indicaciones
10:30 1. Suspenda el protocolo de
Paciente consiente, orientada al momento Preeclampsia.
no refiere molestias, no signos vaso 2. Suspender control de ingestas
motores. y excretas
Presión Arterial 128/ 72 3. Suspender control de reflejos
Frecuencia respiratoria 18 por minuto. osteotendinosos, estado de
Reflejos osteotendinosos conservados. Se conciencia.
ha cumplió con el protocolo de 4. Score mama cada 4 horas.
Preeclampsia.
19/10/2017 Indicaciones
17:00 1. Mantener indicaciones
Se reciben resultados de biometría y anteriores
química sanguínea los valores están dentro
de lo normal
 20/10/2017
Tensión arterial: 153/83 – 151/89mmHg
Hora: 07:30 Pulso: 106x – 65x
Presión arterial: 140/90 Respiración: 20x – 20x
Frecuencia cardiaca: 84 Temperatura: 37.2
Temperatura: 37.2 Saturación: 94%
Saturación: 91%
INDICACIONES
Hora: 12:06 1- enalapril 20 miligramos vía oral cada
Paciente al momento día
continua con tensiones 2- indicaciones anteriores
elevadas por lo que se 3- novedades
decide aumentar un
antihipertensivo

Hora: 21:00
Rp.
Paciente al momento con tensión 1- Enalapril 20 microgramos vía oral este
arterial de 15__/89mmHg, se prescribe momento y cada día
medicación enalapril 20miligramos vía 2- mantener indicaciones anteriores
oral cada día pero paciente al momento 3- novedades
no a recibido la dosis, por lo que se 4- Score mama cada hora
comunica a medico tratante quien indica
prescribir la medica.
Score mama 4
Hora: 22:00
Paciente al momento con tensión
arterial de 160/90mmHg pese a dosis
de Enalapril 20 miligramos se comunica
a jefe de servicio del caso quien indica
que se mantenga en observación y se
mantenga en observación y si se
mantiene tensión arterial alta se
aumente la dosis de Enalapril 20
miligramos cada 12 horas desde el día
de mañana. Al momento no signos
vasomotores

Hora: 20:00
Paciente al momento tranquilo, al
momento no refiere cefalea ni
escotomas
Frecuencia respiratoria: 20 por minuto
Refiere ________________
23/10/2017
6:40 am
Paciente de 19 años con diagnostico de parto único por cesárea +
preeclampsia severa , al momento no refiere molestias, signos
vitales TA;143/92 FC:88 FR:20 T:36.6 consiente orientado, hidratado
mucosas orales húmedas tórax de expansibilidad conservada
mamas turgentes secretoras cardiopulmonar sin patología aparente,
abdomen herida quirúrgica sin signos de infección o inflamación
suave depresible y doloroso a la palpación región inguinogenital ,
extremidades simétricas no edemas
Diagnostico:
Parto único por cesárea
Preeclampsia severa
Score mamá: 4 no es diagnostico

Indicaciones
1 dieta normosódica hiperproteica
2 cuidados de enfermería
Control de signos vitales cada 6 horas
Control de ingesta y excreta
Ambulatoria
3 medicación
Nifedipino 20 mg vía oral cada 6 horas
Enalapril 20 mg vía oral diario
Paracetamol 1 gramos vía oral cada 8 horas
4 Score mamá cada hora
5 Pendiente evolución por cardiología
6 Favor comunicar novedades
26/10/2017
6h40
Paciente de 19 años en su decimo primer día de
hospitalización, al momento asintomática, signos
vitales TA: 125/74 FC: 75 FR: 20 T: 37° C
Consciente, orientada, afebril, hidratada, mucosas
orales húmedas,
cardiopulmonar sin patología aparente, abdomen
presencia de herida quirúrgica en buen estado.
Región inguino-genital sangrado en poca cantidad
Diagnostico
Parto único por cesárea
Preeclampsia en resolución
Recién nacido en neonatología

No es un
diagnostico
Rp
1. Dieta normo sódica hiperproteica
2. Control de signos vitales
3. Ambulatoria
4. Control de ingesta y excreta
5. Medicación
Nifedipina 10 miligramos via
oral cada 8 horas

4. Score mama cada día

 Indicaciones
1 dieta
2 controles de enfermería
• Control de signos vitales cada 6 horas
• Control de ingesta y excreta
• Ambulatorio
3 medicación
• Nifedipino 20 miligramos 42 ml c/6h
• Enalapril 20 mg via oral diaria
• Paracetamol 1 gr via oral c/8h
• Score mama cada hora registro y comunicaion
• Paciente valoración por cardiología
• Favor comunicar novedades

23-10-2017
Evolucion diurna
Paciente de 19 años con diagnostico de parto único por cesarea + preeclansia severa al momento no refiere molestias, signos vitales TA 143/92
FC: 98 FR: 20 T 36,6 conciente orientada, hidratada, mucosas orales húmedas torax expansibilidad conservada, mamas turgentes secretoras
cardio pulmonar sin patología aparente abdomen: herida quirúrgica sin signos de infección o inflamación suave deprecible doloroso a la
palpación región ingino-genital …….. Ectremidads simétricas no edemas
Diagnostico
• Parto por cesarea
• Preclansia severa en resolución
• Score mama: 4