DOCUMENTACIÓN

Y REGISTROS

Marcela Goldsack U.
 Miembros Del Equipo De Salud

necesitan

Comunicar
información

Efectiva Oportuna
Precisa
 Documentación y Registros

•el término “registro” tiene en este contexto

una doble acepción:
•anotación de una actividad realizado en un
soporte material (tanto papel como informático)
• el soporte material mismo donde se realizan las
anotaciones y en este sentido es sinónimo de
“documento”.
 Documentación y Registros

Se emplean varios tipos de Registros para transmitir

información de los pacientes (clientes, usuarios)
Los registros contienen básicamente la siguiente
información:

•Identificación del usuario y datos demográficos.

•Consentimiento informado para el tratamiento y
los procedimientos.
•Historia médica.
•Diagnóstico médico.
Documentación y Registros
•Órdenes médicas.
•Notas de evolución médica y de las otras
disciplinas de cuidados
•Diagnósticos de enfermería
•Plan de cuidados de enfermería o
multidisciplinarios.
•Registro del tratamiento y la evaluación de los
cuidados de enfermería.
•Informes de exploraciones físicas y de
estudios diagnósticos.
•Plan y resumen de alta
 Tipos de Documentos
 Ficha clínica
 Carné de control
 Carné de estadística
 Carne de alta
 Hoja de evolución
 Hoja de solicitud de interconsulta
 Hoja de solicitud y control de examen de
laboratorio u otros
 Hoja de gráfica de signos vitales e indicaciones
 Hoja de Recetario
 Otros Documentos
 Hoja de protocolo de preparación pre-
operatoria.
 Hoja de protocolo operatorio
 Hoja de protocolo anestesia
 Hoja indicaciones post operatorio
 Hoja de biopsia
 Documentos

 Libro de registro de exámenes y

biopsias
 Libro de registro de Partos
 Libro de registro de nacimientos
 Libro de registro de
Monitorizaciones
 Libro de control de Manejo de
Equipos
 Documentación clínica

"el soporte de cualquier tipo o clase que contiene

un conjunto de datos e informaciones de carácter
asistencial"

Historia Clínica:
“Conjunto de documentos que contienen los datos,
valoraciones e informaciones de cualquier índole
sobre la situación y evolución clínica de una
usuaria en el proceso asistencial"
 Información Clínica:

“Todo dato, cualquiera que sea su forma,oral

o escrito, que permite adquirir o ampliar
conocimientos sobre el estado de salud de la
persona, o la forma de preservarla, cuidarla,
mejorarla o recuperarla
 Consentimiento informado:

 Acto de información para la toma

de decisión de la usuaria
 Documento que certifica la
información recibida de parte del
medico sobre el diagnóstico,
tratamiento y posibles
complicaciones que se pueda
producir.
 Diferentes Formas de Registros
1. Registros según los distintos orígenes: este es el
método tradicional en que cada profesional hace
un registro en hojas separadas y escriben
cronológicamente notas narrativas.
2. Registros multidisciplinarios: todos escriben en un
mismo impreso.
3. Registros en hoja de control: por ejemplo gráfico
de signos vitales.
4. Registros en hojas adicionales : hojas separadas
para cada situación; por ejemplo, hojas de
resumen de alta.
5. Registros informatizados: software reduce errores
en trascripción.
 PROTOCOLO ENFERMERÍA –
CATETERISMO CARDIACO

CATETERISMO Nº_______________________Nº
ORDEN ANUAL_______________________
FECHA:___________________________

PROCEDENCIA:____________________

TELÉFONO:________________________

DIAGNÓSTICO:_____________________
(ESPACIO RESERVADO PARA ETIQUETA
IDENTIFICATIVA)

TALLA:_________PESO:_____________
INFORMACIÓN DEL PROCEDIMIENTO:

Realizador
(Médico):__________________________________(DUE):________
__________________

Coronariografía: NO  SI  Ventriculografía izda. : NO  SI 

Aortograma: NO  SI 

Cateterismo derecho: NO  SI  ACTP: NO  SI  Otras técnicas:

__________________

Vía vascular: Arteria Femoral: dcha.  izda.  Braquial: dcha.  izda.

 Radial: dcha.  izda

Venosa Femoral: dcha.  izda.  Braquial: dcha.  izda. 

ALERGIAS: NO  SI  HEPATITIS: NO  SI  INSUFICIENCIA
RENAL: NO  SI 

HTA: NO  SI  FUMADOR: NO  SI  Ex 
DIABÉTICO: NO  SI 

HIPERCOLESTEROLEMIA: NO  SI  ANTECEDENTES
FAMILIARES: NO  SI 

OTROS DATOS
:________________________________________________________________
 MATERIAL UTILIZADO:
Heparina: NO  SI  Dosis:__________Contraste:
Tipo:________________Volumen:_________

Hora inicio:___________Hora
finalización:___________Duración:__________Escopia:___________

Complicaciones: NO  SI 
Tipo:___________________________________________________

FIRMA:
 Propósito de los Registros
1. Comunicación de los cuidados a otros
miembros del equipo de salud que necesitan
saber que ha hecho usted y cómo ha
respondido el usuario. El registro debe
comunicar las medidas necesarias para
mantener el cuidado continuado y la
coherencia de los cuidados.
Ayudan a identificar patrones de respuesta y
cambio en en estado del paciente.
 Propósito de los Registros
2. Educación los estudiantes de areas de la
salud y de oras disciplinas emplean el
registro médico como una fuente educativa.

3. Valoración el registro proporciona datos para

identificar y apoyar diagnósticos (médicos,
enfermería) y planificar las intervenciones
adecuadas.
 Propósito de los Registros
4. Investigación los datos estadísticos relativos
a la frecuencia de trastornos clínicos,
complicaciones, uso de tratamientos médicos
específicos, recuperación, muertes pueden
extraerse de los registros de la ficha clínica.

5. Auditoría la información de los registros de la

ficha clínica proporciona una base para la
evaluación de la calidad y la adecuación de los
cuidados ofrecidos en una institución
sanitaria.
 Propósito de los Registros
6. Documentación legal una historia clínica bien
documentada es la mejor defensa del
profesional de salud frente a cualquier pleito
por alegación de mala práctica o negligencia.
El profesional de salud tiene la responsabilidad
de incluir en el registro información clara y
lógica, describiendo con precisión toda la
asistencia prestada.
 Regla de Oro
Si no está escrito, no está hecho”

Sus registros pueden ser su mejor amigo

o su peor enemigo
 Normas para la Redacción de
Informes Eficaces
OBJETIVA
Un registro debe contener información descriptiva
y objetiva, sobre lo que el profesional de
enfermería ve, oye, siente y huele. Una descripción
objetiva es el resultado de la observación y la
determinación directas.
Evitar palabras como bueno, adecuado, regular o
malo, que pueden ser sometidas a interpretación.
 El empleo de palabras como parece,al parecer o
aparentemente no son aceptables.
 Normas para la Redacción de
Informes Eficaces
Los datos subjetivos son percepciones del paciente
sobre sus problemas de salud.
Cuando se registran datos subjetivos, hay
que anotar las palabras exactas del cliente entre
comillas,por ejemplo

“la paciente afirma tener náuseas”.

La documentación que utiliza las palabras del

paciente entre comillas es objetiva y aceptable.
 Normas para la Redacción de
Informes Eficaces

CONCISA
Toda la información debe ser concisa y breve. Los
datos concisos son más fáciles de comprender.
Evitar palabras innecesarias o detalles irrelevantes
 Normas para la Redacción de
Informes Eficaces
EXACTA

Al abrir una hoja de registro se debe identificar

con el nombre completo del usuario, fecha y
hora.
Terminar todas las anotaciones en el registro de
un paciente con la firma, incluyendo nombre,
apellido y profesión
 Normas para la Redacción de
Informes Eficaces
EXACTA
La utilización de determinaciones precisas
asegura la exactitud como medio de determinar
si la situación de un paciente a cambiado.
La afirmación:

“ una herida abdominal tiene 5 cm. de longitud

sin enrojecimiento ni edema”

es más exacta y descriptiva que:

” una gran herida abdominal está cicatrizando

bien.”
 Normas para la Redacción de
Informes Eficaces
EXACTA

Las abreviaturas, símbolos médicos y el sistema

de medidas, aceptadas en una institución ayudan
al profesional de enfermería a reducir el tiempo
de escritura y garantiza que todos los miembros
del personal utilizarán el mismo lenguaje en sus
registros e informes. Para evitar malas
interpretaciones, eliminar cualquier abreviatura
que pueda resultar confusa.
 Normas para la Redacción de
Informes Eficaces

COMPLETA

Cuando los registros e informes son incompletos,

se pone en peligro la comunicación y el profesional
de enfermería es incapaz de demostrar que se
prestó una asistencia específica.

Existen criterios para una comunicación completa

ante determinados problemas de salud o
actividades de enfermería.
 Normas para la Redacción de
Informes Eficaces

COMPLETA

Criterios para una comunicación completa:

• Datos subjetivos: descripción del síntoma,

incluyendo localización, intensidad, comienzo,
factores precipitantes, frecuencia y duración,
factores de agravamiento y de alivio.

• Datos objetivos: descripción del signo, incluyendo

localización, comienzo, factores de agravamiento
y de alivio.
 Normas para la Redacción de
Informes Eficaces
COMPLETA

Criterios para una comunicación completa:

• Intervenciones de Enfermería: tratamientos:

hora de administración, insumos utilizados,
veces realizados, observaciones y respuesta
del paciente.

• Educación al paciente: información

presentada, método de instrucción, respuesta
.
 Normas para la Redacción de
Informes Eficaces
ACTUALIZADA

Las decisiones de atención deben estar basadas en

una información actual y exacta.
Las actividades o hallazgos que se deben comunicar
en el momento en que tienen lugar son los
siguientes:
• Signos Vitales
• Administración de medicamentos y tratamientos.
• Preparación para pruebas diagnósticas o cirugía.
• Cambios en el estado del paciente.
• Ingreso, traslado, alta o fallecimiento del
paciente.
• Respuesta del paciente a la actuación.
 Normas para la Redacción de
Informes Eficaces

ACTUALIZADA

 Evitar retrasos en el registro para evitar

graves omisiones interpretada como
negligencia.
 Cercano al momento que ocurren los hechos.
 Priorización de hechos
 Normas para la Redacción de
Informes Eficaces
ACTUALIZADA
La mayoría de las instituciones de salud emplean la
Hora militar un sistema de 24 horas que evita la
interpretación incorrecta de las horas AM y PM. Este
sistema utiliza números dígitos para indicar las horas
de la mañana, de la tarde y de la noche.
Normas para la Redacción de
Informes Eficaces

HORA MILITAR HORA CIVIL

00:01 12 :01 AM

04:15 04 :15 AM

18:18 06 :18 PM
 Normas para la Redacción de
Informes Eficaces
ORGANIZADA
Es importante comunicar la información
siguiendo un formato u orden lógico.
Por ejemplo, una nota organizada describe el
dolor del cliente, la valoración y las
intervenciones de enfermería y la respuesta del
cliente
 Normas para la Redacción de
Informes Eficaces
CONFIDENCIAL

El profesional de enfermería no debe revelar el

estado del paciente a otros pacientes o
miembros
del personal no implicado en su atención,
estando legal y éticamente obligado a considerar
la información confidencial sobre los pacientes.
 Problemas más frecuentes de
comunicación de malapraxis
 Causados por una documentación inadecuada
son:

1. No registrar en la gráfica la hora correcta

cuando sucede un hecho

2. No registrar las órdenes verbales o no hacer

que sean firmadas

3. Registrar acciones por anticipado para ganar

tiempo

4. Documentar datos incorrectos.

 Aprender a Hacer Anotaciones
Efectivas
Dos cosas que resultan de gran utilidad cuando se
aprende a registrar son:

• practicar, escriba las observaciones en borrador

antes de hacer anotaciones reales.
• Leer las anotaciones, para enterarse de la
situación actual de los pacientes y aprender del
ejemplo.
 Guías de Registro
• Escriba sus notas tan pronto como sea posible
• No se fíe de su memoria.
• Registre inmediatamente las acciones
importantes
por ejemplo, la administración de
medicamentos.
• Si hay algo significativo que quiere registrar
pero no está seguro de donde registrarlo,
consulte a una persona cualificada.
• Registre siempre las variaciones a la norma, por
ejemplo, anormalidades en la respiración,
circulación, estado mental o comportamiento.
 Guías de Registro
• Cíñase a los hechos, evite la emisión de juicios
• No deje nunca una línea en blanco, trace una línea
a través de los espacios no utilizadosantes y
después de su firma.
• Anote cualquier fallo o negativa de seguir el
tratamiento prescrito
• No borrar, utilizar líquido corrector sobre el
registro.
 Informe de Cambio de Turno
El propósito de este informe es proporcionar
cuidados continuados a los clientes.
Un informe de cambio de turno se puede dar
oralmente en persona, durante “la entrega de
turno” en la cabecera de cada cliente o en salas
de reuniones, con participación de miembros de
ambos turnos.
 Informes Telefónicos
Las personas que participan en un informe
telefónico deben proporcionar información clara ,
exacta y concisa.

Se pueden entregar informes a los médicos sobre

los cambios en la situación de un cliente, informes
a otros profesionales de enfermería de otras
unidades respecto al traslado de un cliente.
 Informes Telefónicos
El personal de laboratorio o el radiólogo pueden dar
los resultados de pruebas diagnósticas.

Para documentar una llamada telefónica se debe

incluir :

cuándo se hizo la llamada,

 quién la realizó,
 a quién se llamó,
 para quién era la información que se dio,
 qué información se dio
y que información se recibió.
Gracias por su atención