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Leishmaniose Visceral

Taxonomia
• Reino: Protozoa
• Filo: Sarcomastigophora
• Classe: Zoomastigophorea
• Ordem: Kinetoplastida
• Família: Trypanosomatidae
• Gênero: Leishmania
• Subgênero: Viannia e Leishmania
• Espécie: Leishmania (Viannia) braziliensis , Leishmania
(Leishmania) amazonensis, entre outras
Leishmania visceral - calazar
• Doença infecciosa sistêmica de curso lento
• Sinais e sintomas: febre irregular, anemia,
hepatoesplenomegalia, edema, emagrecimento,
caqueixa e hemorragias podendo levar a morte.
• Parasitos adaptados para viver em temperatura
37°
• Formação de pápula com base dura no local de
inoculação do parasito (L. donavani)
Leishmania visceral - calazar
• Tropismo visceral – macrófagos do baço,
medula óssea, gânglios linfáticos e fígado
(cels de Kupffer). Podem parasitar
pulmão, rins, intestinos e pele.
• Os monócitos podem transportar os
parasitos para todos os pontos do
organismo
Distribuição geral no mundo
88 países são endêmicos – apenas 32 fazem notificação compulsória

cutânea

visceral

mucosa
difusa

Estima-se a existência de 12 milhões de casos no mundo todo. Dois milhões


de casos novos ocorrem a cada ano e 350 milhões de pessoas estão sob risco
(WHO/CID/Leish/98.9 Add.1)
90% dos casos de leishmaniose visceral no mundo
ocorrem em Bangladesh, Brasil, Índia, Nepal e Sudão

(WHO/CID/Leish/98.9 Add.1)
Distribuição da leishmaniose visceral no
Brasil
Distribuição Geográfica
• Expansão da doença no país
• Número estável de casos no nordeste
com aumento em outras regiões: norte,
sudeste e centro-oeste
• Urbanização da doença atingindo grandes
centros urbanos
LEISHMANIOSE VISCERAL
Agente etiológico

• Leishmania (Leishmania) donovani;


• Leishmania (Leishmania) infantum;
• Leishmania (Leishmania) chagas.
LEISHMANIOSE VISCERAL
Agente etiológico

Leishmania L. chagasi
Parasita intracelular obrigatório de células do sistema fagocítico-mononuclear
Formas Evolutivas

Promastigota Paramastigotas: aderidas


(flagelada): tubo ao epitelio do trato Amastigota: tecidos dos
digestivo do inseto digestivo do vetor pelo vertebrados (homem, cão,
vetor flagelo, através de raposa, animais silvestres
hemodesmossomas. etc).
LEISHMANIOSES - VETOR

Lutzomyia longipalpis
Vetor
Inseto hematófago, pequeno,
cor de palha, com grandes asas
pilosas para trás e para cima,
cabeça fletida para baixo.
Flebótomo: gênero Lutzomya
Mosquito palha, cangalha, cangalhinha
Fêmeas antropofílicas  sangue  desenvolvimento dos
ovos.
O inseto, se infectado, introduz através de sua saliva, as
formas promastigotas que infectam o homem.
Vetor
• A digestão do sangue dura em torno de 72 horas em
média, dependendo da espécie.
• Após o sangue ser digerido e os ovos estarem
amadurecidos, a grande maioria das fêmeas morrem
após a postura dos ovos.
• As poucas fêmeas sobreviventes necessitam realizar
uma segunda alimentação sanguínea, para da mesma
forma maturarem seus ovos: é neste momento que elas
transmitem a leishmaniose, pois no ato da picada
injetam as formas flageladas (os protozoários) na
corrente sanguínea de sua vítima.
LEISHMANIOSE VISCERAL
RESERVATÓRIOS

Raposa
Cães

Marsupial
Etapas para Infecção - Doença
• Internalização da Leishmania pelos
macrófagos teciduais
• Multiplicação por divisão binária
• Ruptura de macrófagos com liberação de
amastigotas
• Fagocitose das amastigotas por outros
macrófagos

LV – Período de Incubação – 2 a 24 meses, em média 2 a 6 meses


Ciclo biológico
da Leishmania
Vetor parasitado
Homem são
Tropismo?

• Baço
• Medula Óssea
• Fígado
• Linfonodos
• Intestino
• Outros
A função esplênica na LV

• Parasitismo intenso
• Hiperplasia
• Sequestro
• Hiperesplenismo
A medula óssea

• Parasitismo intenso
• Recrutamento de
células inflamatórias
• Diminuição da
produção

Macrófago rompido

Macrófago parasitado
O fígado

• Parasitismo menos
intenso
• Hiperplasia de células de
Küppfer
• Infiltrado inflamatório
• Diminuição da produção
de albumina
LV- Outros Órgãos

Parasitismo • Proteinúria
–macrófagos • Cilindrúria
pulmonares: pneumonite
(tosse) • Hematúria
–das placas de Payer do
intestino  diarréia
Síndrome Clínica

• Esplenomegalia
• Hepatomegalia
• Febre
• Pancitopenia
Leishmaniose visceral

QUADRO CLÍNICO
Infecção  sempre evolução para doença?
Leishmaniose Visceral
QUADRO CLÍNICO

1.Inaparente ou Assintomático (Infecção)


2.Período Inicial
• Variável
• Febre (< 4 semanas)
• Palidez cutâneo-mucosa
• Esplenomegalia (< 5 cm)
• Hepatomegalia (às vezes)
• Diarréia, Tosse e Micropoliadenopatia
*Área Endêmica - Crianças
• febre, hepatomegalia, hiperglobulinemia e
VHS elevada

VHS – Velocidade de Hemossedimentação


Período Inicial
Leishmaniose Visceral
QUADRO CLÍNICO

3.Período de Estado (> 2 meses evolução)


• Febre irregular
• Emagrecimento progressivo
• Palidez cutâneo-mucosa
• Hepato-esplenomegalia evidente
4.Período Final
• Febre contínua
•  estado geral
• Desnutrição (cabelos, pele, cílios)
• Hemorragias, Icterícia, Ascite, Infecções
Período de Estado
Período de Estado
Período Final
Transmissão
• Vetor
– Picada da fêmea de L. longipalpis
• Transfusão sanguínea
• Uso de drogas injetáveis
• Transmissão congênita
• Acidentes de laboratório
LEISHMANIOSE VISCERAL

DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO
Padrão-ouro: visualização de
amastigotas

• Estruturas
– Núcleo
– Cinetoplasto
– Membrana
• Localização
– Intracelular
– Extracelular
Padrão-ouro: cultura de promastigotas

• Formas móveis
– Núcleo
– Cinetoplasto
– Membrana
– Flagelo
Material para diagnóstico
• medula óssea
• baço
• fígado
• linfonodos
• locais menos frequentes (pele, sangue, trato
gastrointestinal, líquido pleural, etc)

Como obter o material?


• Aspiração
• Biópsia
• Sangue – centrifugação (VIH)
Aspirado de Medula Óssea
Punção da medula óssea
• Esterno
Aspirado de Medula Óssea

Crista ilíaca
Esfregaço de aspirado de medula
Exames que complementam o
diagnóstico
• Hemograma completo
• VHS
• Proteínas totais (albumina/globulina)
• Coagulograma
• Provas de funcionamento hepático e renal
• EAS
IRM - Aplicação do Antígeno

- Face anterior do
antebraço direito
- Leitura em 72 horas
- Mede-se a enduração

Não reator na doença


Viragem após a cura
TRATAMENTO

LEISHMANIOSES
Tratamento

• A relação entre o parasito e o hospedeiro


humano é complexa e caracteriza-se pela
persistência da infecção e espectro clínico de
gravidade variável
• O tratamento é realizado com drogas de
difícil administração, toxicidade elevada e
alto custo
• Os critérios de resposta ao tratamento estão
baseados em aspectos clínicos
Desafio – encontrar droga ideal

• Via oral
• Dose única diária
• Baixa toxicidade
• Baixo custo
• Que não estimule o desenvolvimento de
resistência
• Que possua boa correlação entre os testes de
sensibilidade in vitro e a resposta in vivo
Problemas

-Parasitismo
intracelular
-Indução de
imunodepressão
-Infecção pelo HIV
Problemas

• Conhecimento parcial
sobre o metabolismo do
parasito
• Conhecimento parcial
sobre os mecanismos de
ação das drogas
disponíveis
• Toxicidade elevada /
vias de administração
parenteral / custo
elevado
Drogas Recomendadas

• Primeira escolha
– Antimoniais pentavalentes
• Alternativas
– Anfotericina B
– Pentamidina
Antimoniais pentavalentes

• Não se absorvem pela V.O.


• Aplicação I.V. ou I.M. com cinéticas similares
• Eliminação rápida seguida de eliminação lenta
• Doses repetidas produzem aumento discreto
dos níveis séricos mínimos
• Dose: 20 mg/Kg/dia (20 a 40 dias)

81 mg/ml-Glucantime
Toxicidade

• Febre, cefaléia, dor abdominal


• Reações de hipersensibilidade
– Eritema
– Uiticária
• Osteomuscular: mialgias e artralgias
• Hematológica: anemia, leucopenia e
trombocitopenia
Toxicidade

• Cardíaca
– Dose dependente
– Duração do tratamento
– Similar à toxicidade dos trivalentes
• ECG
– QTc prolongado e achatamento ou inversão
da onda T
– Arritmias ventriculares
Toxicidade

• Renal: perda da capacidade de concentração


urinária e insuficiência renal

• Pancreática: elevação de amilase

• Hepática: elevação de transaminases


Pentamidina

• Aplicável pela via intramuscular ou


intravenosa
• Não existe aumento da concentração
sérica com doses sucessivas
• Excreção renal
• Concentra-se no rim
Pentamidina - toxicidade

• Depende da via de administração e da


velocidade da infusão
• Reações imediatas 75%(I.V.) versus 9%
(I.M.)
• Imediata
– Hipotensão 9,6 %
– Náusea e/ou vômitos 2,4 %
– Síncope 0,02%
Pentamidina - toxicidade
• Sistêmica
– Azotemia 23,0%
– Leucopenia 14,5%
– Aumento de TGO e TGP 11,0%
– Hipoglicemia 8,4%
– Hiperglicemia 5,0%
Anfotericina B

• Antibiótico poliênico
• Mecanismo de ação - união aos esteróis
neutros da membrana
• A mais potente das drogas de primeira
linha
• Não depende da resposta imune
• Administração I.V
Anfotericina B - toxicidade

• Relacionados com a infusão


– Febre e calafrios
– Flebite
– Contraturas musculares
– Cefaléia
– Arritmias ventriculares e morte
súbita
Anfotericina B - toxicidade

• Fatores envolvidos na toxicidade associada à


infusão
– Diluição
– Velocidade
– Pré-medicação
• Relacionados com a dose acumulada
– Azotemia
– Hipocalemia e hipomagnesemia
– Anemia
Leishmaniose Visceral – proposta MS
• Critérios de
gravidade para
• Critérios de gravidade
indicar para proposta
internação terapêutica

SEGUIMENTO CALAZAR

• 3, 6, e 12 meses
• Avaliação clínica laboratorial
• Restabelecimento das funções
• Controle dos exames
• Periodicidade individual
CRITÉRIOS DE CURA DO CALAZAR
Regressão dos sinais clínicos:
- febre: geralmente desaparece em torno do 5º dia do
tratamento
– regressão da hepatoesplenomegalia: pelo menos 40%
(exceto nas formas extensas onde o baço pode
permanecer palpável)
– melhora do estado geral: apetite, disposição, ganho de
peso
Melhora dos parâmetros hematológicos a partir da
2ª semana
- alterações na eletroforese de proteínas podem levar meses
- surgimento de eosinofilia ao final do tratamento é sinal de
bom prognóstico
- provas sorológicas negativam-se tardiamente
- seguimento deve ser feito ao 3, 6 e 12 meses
- IRM: positiva-se tardiamente (geralmente depois de 1 ano)
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