Seminario Alto Riesgo Obstetrico 03 de Junio1 1214261874725597 9 PPT Share)

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
CÁTEDRA: PRECLÍNICA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
UNIDAD DOCENTE : HOSP. CHIQUINQUIRA
Maracaibo, Junio 2008

Situación en el que
Embarazo en el cual existe un aumento en la
no se ha identificado probabilidad de sufrir
ningún factor de daño, lesión o muerte
riesgo. fetal, materna o
neonatal, antes, durante
o después del parto
• Categoría “A”….SEVERO. Patologia Asociada:
HTA
Factores Socio-económicos Nefropatias
Sin Apoyo Familiar DM
Cardiopatias
Características Personales Endocrinopatias
Primiparidad Añosa Neoplasias
Colagenosis
Gestante sin Control Prenatal Incompatibilidad Rh
Tromboflebitis
Antecedentes Obstetricos Embolia Pulmonar
Embarazos Previos Tuberculosis Pulmonar
Cirugia Previa Drogadicción y
Alcoholismo.
• Categoría “B”….MODERADO. Patologia Asociada:
DM
Características Personales Neumopatias
Edad Hepatopatias
Enfermedades heredo-
Primiparidad Añosa
familiares
Enfermedades Neurologicas
Caracteristicas Pondo- Psicopatias
Estaturales Trastornos Hematologicos
Peso y Talla
Exposición a
Rayos X
Antecedentes Obstetricos Quimioterapicos
Paridad Rubeola
Embarazos Previos
Cirugia Previa Otros
V.D.R.L. reactivo
Esterilidad o Fertilidad
Gonococia
Entidades Ginecologicas Edad Gestacional Incierta
Intrínsecos
Cuantitativa
Amb. Fisico y Quimico
Cualitativa
Extrínsecos Amb. Biológico
Amb. Social
Amb. Sanitario
Progestacional
Prenatal
Intraparto Factores Causales
Neonatales Factores Agravantes

Factores Asociados
Período Intergenésico inferior a 12
Anomalías Pélvicas
meses
Cardiopatía Grado I Hemorragia del Primer
Embarazo no Deseado Trimestre
Riesgo Laboral
Condiciones Socio-económicas ITU o Bacteriuria Asintomática

desfavorables Riesgo de ETS
Estatura Baja Incremento Excesivo de Peso
Control Insuficiente Gran Multiparidad
de la Gestación
Gestante Rh-
Esterilidad Previa
Edad Inferior a 17 o mayor a 38
Fumadora Habitual
Anemia Grave Cirugía Uterina previa
Cardiopatía Grado II Obesidad Morbida
Preeclampsia leve Diabetes Gestacional
Endocrinopatía Sospecha de
Infección Materna: Malformación Genética
Toxoplasmosis, VIH,
pielonefritis, CMV
Embarazo Gemelar
Amenaza de Parto Prematuro Malformación fetal
Confirmada
Diabetes Pregestacional
Drogadicción y Alcoholismo
Cardiopatías Grado III y IV
Gestación Multiple
Patologías Graves Asociadas al
Embarazo Muerte Perinatal
Recurrente
RCI Incompetencia Cervical
RPM en el pretérmino
Muerte Fetal Confirmada

DIABETES Y EMBARAZO
Metabolismo de la Glucosa
Durante el embarazo.
FACTORES
PRINCIPALES
SECUNDARIOS
Equilibrio
INSULINO RESISTENCIA SENSIBILIDAD INSULINICA
DIABETES GESTACIONAL
DIABETES GESTACIONAL
Es un desorden en el cual el Organismo

no produce suficiente insulina o es
incapaz de usar toda la insulina
requerida durante el embarazo,
ocasionando un estado de hiperglicemia.
DIABETES PRE-GESTACIONAL
Es aquella cuyo diagnóstico precede al embarazo.

Está constituida por las pacientes con diabetes mellitus tipo I y II
y con intolerancia a la glucosa.
El embarazo agrava el cuadro de la Diabetes por

el aumento de los requerimientos de insulina,
descompensando a la madre.
Este cambio metabólico ocasiona
ciertas alteraciones en la madre.
Riesgo durante el embarazo
Primer Trimestre:
descompensación de la Diabetes
(labilidad de la glicemia). (Riesgo alto)
Segundo Trimestre:
Insulino resistencia fisiológica del embarazo.
Esta situación hace más propensa a la
embarazada a la cetoacidosis.
Existe una alta mortalidad fetal. (Riesgo muy alto)
Tercer Trimestre:
continúa la insulina resistencia,
aunque en esta fase la cetoacidosis se hace menos común
y existe menos mortalidad fetal. (Riesgo muy alto)
Efectos en la Madre
Alteraciones
Hipoglicemia Microvasculares y
Macrovasculares
Preeclamsia
Cetoacidosis
Retinopatías
Aborto Habitual
Efectos en el Producto
RCIU
Macrosomia 40%
Hipoglicemia 20%
Prematurez (15%)
Asfixia (15%)
Enfermedad de membrana hialina(15%)
Malformaciones congénitas (5 a 12%)

Parto por Cesaría
Otros trastornos metabólicos
ALTO RIESGO OBSTÉTRICO
Br. EDINSON VALENCIA

FISIOLOGÍA CADIOCIRCULATORIA EN LA GRAVIDEZ
NORMAL
CORAZÓN
AUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDÍACA: 32 – 36 SEM, 10 L/XMIN = 600 L EN 1

HORA Y 14.000 EN 24 HORAS.
AUMENTO DEL VOLUMEN MINUTO : INICIO DESDE EL 2do sem HASTA LAS
SEMANAS 28 – 32 SEM
AUMENTO DEL VOLUMEN SISTÓLICO
HEMODINÁMICA CIRCULATORIA
AUMENTO DE LA TOLEMIA
DISMINUCIÓN DE LA VELOCIDAD CIRCULATORIA
MODIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
MODIFICACIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA
MODIFICACIONES SANGUÍNEAS
AUMENTO DEL CONSUMO DE OXÍGENO

ENFERMEDADES CARDIO-VASCULARES DURANTE EL
EMBARAZO
CLASIFICACIÓN DE LAS PACIENTES
GRADO I : NO COMPROMETIDOS. Pacientes con enfermedad

cardiaca sin limitación de la actividad física. Los pacientes de este
grado no presentan síntomas de insuficiencia cardiaca, ni han
padecido dolor anginoso.
GRADO II : LIGERAMENTE COMPROMETIDOS. Pacientes con
enfermedad cardiaca y moderada limitación a la actividad física.
Se sienten bien en reposo, pero si realizan una actividad física
normal, presentan trastornos que se manifiestan en forma de
excesiva fatiga, palpitación, disnea o dolor anginoso.
GRADO III : NOTABLEMENTE COMPROMETIDOS. Pacientes con
enfermedad cardiaca y asentuada limitación a la actividad física. Se
siente bien en reposo, pero una actividad física media les causa
molestias, tales como excesiva fatiga, palpitación, disnea o dolor
anginoso.
GRADO IV : Pacientes con enfermedad cardiaca que son

incapaces de realizar alguna actividad física sin sufrir molestias.
Presentan síntomas de insuficiencia cardiaca o sindrome
anginoso, aun durante el reposo, y sin realizar alguna actividad
física, las molestias aumentan.
CONDUCTA A SEGUIR
¿ EN QUE CASOS EL MÉDICO PROHIBE EL EMBARAZO EN UNA MUJER CON
ALTERACIONES CARDÍACAS ?
1 ) AGRANDAMIENTO CARDÍACO
2 ) INSUFICIENCIA CARDÍACA PRESENTE O PASADA
3 ) FIBRILACIÓN AURICULAR
4 ) EVOLUCIÓN REUMÁTICA ACENTUADA
CONDUCTA EN LA MUJER EMBARAZADA
ABORTO TERAPÉUTICO
TRATAMIENTO
1 ) LIMITACIÓN DE SUS ACTIVIDADES
USO PROFILÁCTICO
DIGITÁLICOS
USO TERAPÉUTICO
2 ) MEDICACIÓN
MEDICACIÓN DIURÉTICA
3 ) DIETA
OTRAS ALTERACIONES CARDIACAS QUE SON RIESGO
OBSTÉTRICOS
PROLAPSO DE LA VÁLVULA MITRAL
ARRITMIAS
SÍNDROME DE MARFAN
CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
ENDOCARDITIS BACTERIANA
CARDIOPATÍA CIANÓTICA
DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍA EN EL EMBARAZO
Historia, con antecedentes de insuficiencia cardíaca anterior.
Soplos
Modificaciones de los ruidos cardíacos
A ) Desdoblamiento del segundo ruido de la base
B ) Tercer ruido fisiológico que aparece después del
segundo ruido normal
c ) Acentuación del segundo tono pulmonar
Disnea
Modificaciones electrocardiográficas
Cambios de tamaño y posición cardíaca
TRATAMIENTO
QUIRÚGICO EN EL PARTO
TRABAJO MUSCULAR UTERINO,
QUE INCREMENTA EL CONSUMO DE OXÍGENO,
INCREMENTO DE LAS PRESIONES SISTÓLICAS Y DIASTÓLICAS,
ELEVACIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA,
INTENSIFICACIÓN DE LA SISTÓLIA CARDÍACA = TAQUICARDIA DEL PARTO,
ACENTUACIÓN DE LA RESISTENCIA PERIFÉRICA.

Anemias
Se define como una concentración de hemoglobina de menos de
12g/ml en mujeres No embarazadas y menos de 10 g/100ml
durante el embarazo o el puerperio.
Anemia en el embarazo según la OMS:
Si tiene menos g/dl

ETAPA DEL EMBARAZO
Primer trimestre 0-12 semanas 11.0
Segundo trimestre 13-28 semanas 10.5
Tercer trimestre 29 semanas- termino 11.0
EFECTOS DE LA ANEMIA EN EL EMBARAZO
RCIU
Influye en la vascularización placentaria
Parto Prematuro
>incidencia de infecciones
Palidez
Fatiga
Síntomas: Mareo
Dificultad para respirar
Taquicardia
Anemia por deficiencia de Hierro.
Es la causa mas frecuente anemia en el embarazo.
300mg para el feto y placenta
La necesidad materna de hierro 500mg para la expansión de

La masa de hemoglobina
promedia cerca de 800mg:
200mg se eliminan
El RN de una madre que presenta anemia grave no sufre anemia.
Diagnostico: regularmente no se acompaña de cambios

morfológicos de los eritrocitos. Las concentraciones séricas
de ferritina son mas bajas, y no hay hierro teñible en la Medula
ósea.
La evaluación inicial de una embarazada que presenta
anemia moderada debe incluir mediciones de hemoglobina,
hematocrito e índices eritrociticos, examen de frotis de
sangre periférica, medición del hierro, la ferritina o
ambos séricos
Concentraciones menores de 15 µ/ L confirman anemia

por deficit de hierro.
Tratamiento: la corrección de la anemia puede lograrse

con compuestos Como: sulfato, fumarato o gluconato
ferroso, que proporcionan alrededor de 200 mg/dia
de hierro elemental.
ANEMIA POR PERDIDA AGUDA DE SANGRE.
CAUSAS
1er trimestre:
Aborto, Embarazo Ectopico, Embarazo
Molar.
2 y 3er trimestre:
OBSTETRICAS Placenta previa y Desprendimiento
prematuro de placenta
Parto y puerperio:
Inercia uterina y lesiones del canal del
parto
No Obstétricas
Digestivas y misceláneas
Luego de superada la hipovolemia ha logrado hemostasia, la anemia residual

se trata con hierro
ANEMIA MEGALOBLASTICA
Se caracterizan por anormalidades de la sangre y la medula

ósea por alteraciones de Síntesis de ADN.
Deficiencia de Deficiencia de
Acido Fólico Vitamina B12
POR DEFICIENCIA DE ACIDO FÓLICO:
• Conforme empeoran la deficiencia de folato y la anemia, la anorexia

suele hacerseIntensa lo que agrava más la deficiencia de la dieta.
•Durante el embarazo se recomiendan 400µg/dia.
•La prueba bioquímica mas temprana es la concentración plasmática

baja de ácido fólico
•La prueba morfológica es la hipersegmentación de neutrófilos,
y los eritrocitos recién formados son macrociticos.
•En anemias intensas aparecen eritrocitos nucleados periféricos
al mismo tiempo el examen de la médula ósea revela eritropoyesis
megaloblastica.
• En anemias graves es posible que aparezca
trombocitopenia, leucopenia, o ambas.
• El feto no presenta anemia a pesar de anemia

materna grave.
• El tratamiento debe incluir ácido fólico, dieta nutritiva

y hierro
• De cuatro a siete días de haber iniciado el tratamiento

el recuento de reticulocitos aumenta, y se corrige la
leucopenia y la trombocitopenia.
Por Deficiencia de Vitamina B12:
• Se manifiesta con poco frecuencia.
• Se encuentra en la anemia perniciosa Addisoniana.
• Otras causas son enfermedad de Crohn, resección ileal y

crecimiento bacteriano excesivo en el intestino delgado.
ANEMIA HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS
Autoinmunitaria Inducida por el embarazo

Inducida por Fármacos
ANEMIA APLASICA E HIPOPLÁSICA
• Rara vez encontrada en el embarazo.

• El diagnostico comprende anemia, por lo general con
trombocitopenia, leucopenia y médula ósea hipocelular
• Los principales riesgos para la embarazada son hemorragia
e infección.
• El tratamiento depende de la edad gestacional, la gravedad de
la enfermedad, y si se ha dado tratamiento
• Solo durante infecciones se administran transfusiones de
granulocitos.
STREPTOCOCO DEL GRUPO B
El estreptococo del grupo B es una bacteria

que vive en las áreas vaginales o réctales del 10 al
35% de las mujeres adultas sanas
El Estreptococo Grupo B puede afectar en

cualquier momento del embarazo.
Riesgo obstétrico:
 El desgarramiento prematuro de las membranas
(antes de las 37 semanas de gestación) y de parto
prematuro.
Desgarramiento prolongado de las membranas (más
de 18 horas sin dar a luz al bebé, a cualquier edad de
gestación)
El EGB puede causar una infección del útero antes o
después del parto
Corioamnionitis
Infecciones fetales y neonatales.

DIAGNOSTICO
El estreptococo grupo B se puede extraer de la

vagina o el recto de la madre durante un examen
pélvico para su posterior cultivo.
También se puede realizar un cultivo de la orina

de la madre. Generalmente, los cultivos se realizan
entre las 35 y 37 semanas de gestación y los
resultados pueden demorar unos días.
Corioamnionitis

La corioamnionitis es una infección

de las membranas placentarias y
del líquido amniótico, Se presenta
en un 1 a 2 por ciento de todos los
embarazos.
 Los organismos generalmente responsables de la
corioamnionitis son los que normalmente se
encuentran en la vagina:
 Escherichia coli (E. coli).
 Los estreptococos grupo B.
 La corioamnionitis se puede desarrollar cuando se
produce una ruptura de las membranas durante un
largo período. Esto permite el ingreso de
microorganismos vaginales al útero.
SINTOMAS:
Fiebre
Aumento de la frecuencia cardiaca en la

madre y el feto
Dolor o sensibilidad en el útero
Olor desagradable del líquido amniótico

dependiendo de la especie bacteriana y su
concentración
¿Cómo se diagnostica la corioamnionitis?
Examen físico completo.
clínica
 mediante análisis de laboratorio para detectar la infección.
A veces es necesario controlar el líquido amniótico

mediante una amniocentesis
LISTERIOSIS
Infección causada por la bacteria Listeria Monocitogenes.
Es un bacilo que responde positivamente a la tinción de
Gram.
Es aerobio, produce catalasa y no presenta cápsula ni
espora
Esta bacteria se encuentra en la tierra, en el polvo,
en el agua, y en los productos crudos no lavados, pescado,
aves no bien cocidas, productos preparados como carnes
frías, salchichas y heces de animales domésticos y
salvajes.
Son mas frecuentes en los ancianos, embarazadas

e inmunosuprimidos
 La listeriosis durante el embarazo puede ser
asintomática o manifestarse como enfermedad febril
que se confunde con la pielonefritis o influenza
Aunque una mujer pudiera estar infectada, es posible que

el bebe no lo estuviera.
 Es frecuente que en el liquido amniótico haya cambio

de color, pardo o teñido
con meconio
 la listeremia materna causa infección fetal que se

caracteriza por lesiones granulomatosas con
microabcesos.
Desafortunadamente hay riesgo de:
 Aborto.
 Mortinato
 Infección uterina
 Parto prematuro y muerte en el recién nacido en el
periodo en el que la mujer se encuentre infectada con
Listeria durante el embarazo.
Estas complicaciones pueden ocurrir de 2-14

días después de la infección materna.
Toxoplasmosis
Causada por toxoplasma gondii.

Puede presentarse como taquizoito y ooquiste.
Se transmite por:
 el consumo de carnes infectadas mal cocidas.
Exposición a heces de gato.
Vía transplacentaria.
Toxoplasmosis
• Infección materna por toxoplasmosis

 80% de las infecciones por toxoplasma son asintomaticas
10 -20 % de las infecciones son sintomáticas y presentan manifestaciones

Como la de la mononucleosis infecciosa: linfadenopatias, fiebre baja, malestar
General, mialgias etc.
cuando una mujer embarazada contrae toxoplasmosis por primera
vez, existe un 40% de probabilidades de que transmita la infección al
feto.
Cuanto más cerca del inicio del embarazo ocurre la infección, más
grave son las consecuencias para el feto
Toxoplasmosis.
• Complicaciones del embarazo:
 Mortinatalidad.
 Parto prematuro.
 RCIU.
• Complicaciones presentes al nacer:
Perdida auditiva y sensorial, retardo del desarrollo
psicomotor, hidrocefalia, convulsiones, ceguera y
retardo mental.
Toxoplasmosis
Diagnostico
En base al estudio inmunológico especifico
IgG Pregestacional igG en el embarazo IgA

VARICELA ZOSTER
POCAS PRUEBAS
NO HAY PRUEBAS
DE
SER + FRECUENTE O GRAVE MALFORMACIONES
CONGENITAS
EFECTOS FETALES
1ra mitad del embarazo
Coriorretinitis
Atrofia de corteza cerebral
Hidronefrosis
Defectos cutáneos y óseos de
extremidades pélvicas
RIESGOS VARICELA CONGENITA
ANTES DE 13 semanas BAJO

13 y 20 semanas ALTO
20 semanas NO SE REGISTRAN
RN
Enfermedad visceral
diseminada
Enfermedad SNC
generalmente letal
INFLUENZA
Infección causada por miembros de la familia de
virus Orthomyxoviridae
Influenza A B (virus ARN)
+ GRAVE
HEMAGLUTININA NEURAMINIDASA
SINTOMAS
Fiebre
Tos seca
Sintomas sistemicos
TRASTORNOS MEDICOS SUBYACENTES
CRONICOS
•Diabetes
•Cardiopatía
•Asma infección
•VIH
Efectos Fetales
No hay pruebas que confirmen que pueda causar
malformaciones congénitas
Pruebas controvertidas a que predispone a la

esquizofrenia
PAROTIDITIS
Paramixovirus ARN
Tratamiento sintomático
No es mas grave durante el EMBARAZO que fuera de el
Efectos Fetales
1er trimestre Aborto Espontáneo
No se a vinculado con malformaciones congénitas

SARAMPION
Mujeres no vacunadas pueden padecer la
enfermedad y en EMBARAZADA mayor riesgo
de neumonía
No parece ser teratogeno

Frecuente que ocurran Abortos
Efectos Fetales Prematurez
RN de bajo peso
Infección poco antes del parto puede ocurrir
infección grave en RN (MAYOR en Pre-Termino)
RUBEOLA (SARAMPIÓN ALEMÁN)
Produce aborto y malformaciones congénitas
Incubación de 12 a 13 días
Viremia por 1semana y precede a los signos
clínicos
infecciones en la viremia (5-7d dura exantema)
Síntomas
Fiebre leve
Exantema maculopapular generalizado
Artralgias o artritis
Linfoadenopatía (suboccipital, retroauricular y cervical)
Conjuntivitis
Síndrome de Rubeola congénita
Secuelas peores durante la organogénesis
Infección y exantema en las 12primeras semanas del embarazo

produce infección congénitas
A medida que aumente las semanas de embarazo hay menos

posibilidades de malformaciones congénitas
Diagnostico
Durante la 1ra mitad del embarazo encontrando ARN en vellosidades
corionicas, liquido amniótico, sangre fetal
2do trimestre de la sangre fetal

Defectos oculares, (cataratas y glaucoma congénito)
Cardiopatías, (persistencia del conducto arterioso y estenosis periférica de la

arteria pulmonar)
Sordera neurosensorial
Defectos del SNC (Microcefalia, retraso del desarrollo, meningoencefalitis

Retinopatía pigmentaria
Púrpura
Hepatoesplenomegalia e ictericia
Enfermedad de radiolucidez ósea
Pueden descamar el virus durante

muchos meses
VIROSIS RESPIRATORIA
Resfriado común
MAS DE 200 Faringitis
VIRUS CAUSAN Bronquitis
Laringotraquobronquitis
neumonía
Rinovirus y Coronavirus ARN Adenovirus ADN

Enfermedad triviral auto limitada Tos e infección de la
porción inferior del
Rinorrea, estornudos y congestiosn aparato respiratorio
Efectos Fetales
Adenovirus
Anencefalia fetal riesgo en madres Miocarditis
con refriado común
Hidropesía no inmunitaria fetales
HANTAVIROSIS
Familia Bunyaviridae ARN
Inhalación de orina y heces de roedores

Transmisión transplacentaria
No se a demostrado transmisión vertical
Muerte materna, fetal y parto pre termino
Tratamiento individualizado a edema pulmonar no

cardiógenico
Prevención no exposición a roedores

INFECCIONES POR ENTEROVIRUS
Picornavirus ARN
Tropismo por epitelio intestinal
Coxsackie
Infección suele ser asintomática
Causa : Viremia causa

meningitis aséptica
Hepatitis
enfermedad similar a la poliomielitis
Miocarditis
Exantemas
Encefalomielitis
Enfermedad respiratoria o pleuritis fetales
Pericarditis
Miocarditis
Poliovirus
Enfermedad paralítica
Poliomielitis
Susceptibles al virus
Mayor tasa de mortalidad

PARVOVIROSIS
B19 ADN se replica en células como

precursores de eritroblastos
Transmisión respiratoria o contacto entre mano boca
Viremia aparece 4 a 14 días después de la exposición
Síntomas Fiebre, cefalea y los usuales de resfriado
Días después exantema Rojo brillante (afecta cara) se dispersa al tronco y

extremidades
Infección materna leve, en ocasiones causa muerte fetal y en mujeres causa

crisis aplásica
Efectos fetales
Sobre todo en el 1er trimestre
Aborto
Hidropesía no inmunitaria
Muerte fetal
La mas frecuente en
necropsias fetales entre 13 y
16 semanas
Citomegalovirosis
Virus del herpes ADN , UBICUOS
Se encuentra en líquidos corporales
Transmisión de persona a persona y es por contacto sexual, intimo o
cercano
Infección intrauterina fetal, intra parto o post parto
Infección materna
Cursa con fiebre, faringitis, linfoadenopatia, poliartritis
Después de la 1ra infección el virus queda latente
Inmunidad materna no previene la recurrencia, reactivación, re

infección exógena, infección congénita
Infección congénita
Bajo peso al nacer
Microcéfalia
NO HAY TRTAMIENTO
Calcificaciones intracraneales
MATERNO NI FETAL NI
Coriorretinitis PROFILAXIS FETAL
Retraso mental y motor
Déficit neurosensoriales
Diagnostico prenatal
Hepatoesplenomegalia
Infección fetal se detectan por Ultrasonografía
Ictericia TC
RM
Anemia Hemolítica PCR
Purpura trombocitopénia
SIDA
Causa: Virus de la inmunodeficiencia Humana (retrovirus ARN) VIH 1
y VIH 2
Transmisión
Sexual Paraenteral Vertical
Infección primaria
(4 a 11 días)
Disemina y siembra en órganos linfoides Infección de la mucosa y

viremia (8 a 12 semanas)
↓ células TCD4 Puede o no haber mononucleosis
VIH persiste en lo
Respuesta Sistema inmune incapaz órganos
inmunitaria (3 de liberar al huésped de
semanas
↓ viremia linfáticos
la infección
después)
Patología
Enfermedad Aguda: Viremia Crónica:
Fiebre Candidiasis Esofagica o Pulmonar
Sudores Nocturnos Lesiones de Herpes simple o Zoster
Fatiga persistente
Exantema Condiloma acuminado
Cefalea Tuberculosis
Linfoadenopatías Neumonia
Faringitis Retinitis o enfermedad digestiva por
Mialgias citomegalovirus
Artralgias Molusco Contagioso
Nauseas Neumonia por Pneumocystis
Vómitos Toxoplasmosis
Diarrea
Encefalitis
Neuropatía
Complejo de demencia por sida
Leucoplasia vellosa oral

Ulceras aftosas
Trombocitopenia.
Infección Materna y Fetal
Transmisión transplacentaria temprana

Periparto (vertical frecuente en partos
preterminos)
Prevención
Transmisión preparto, periparto y de neonatos
ANTIVIRAL 100mg 5 veces al día inicio 14 a 34 semanas y continuar por el

resto de la gestación
Transmisión vertical
cesaría reciben ZIDOVUDINA
Durante el parto MADRE IV 2mg/Kg en 1h 8hdespues del parto
RN VO 2mg/Kg c/6h durante 6mes

Infecciones Urinarias
Factores
Predisponentes
Bacteriuria
Asintomática
Litiasis
Urinarias
Pielonefritis
Pielonefritis
ALTO RIESGO EN EL EMBARAZO
Fisiología Pulmonar
Fibrosis Quística Neumonía
TRASTORNOS
RESPIRATORIOS
Sarcoidosis Asma
TBC
TRASTORNOS RESPIRATORIOS
Fisiología Pulmonar
La capacidad vital
La capacidad inspiratoria
El volumen de reserva inspiratoria
El volumen residual
La capacidad funcional residual, la suma de la reserva espiratoria, y los
volúmenes residuales
El volumen de ventilación pulmonar
La ventilación por minuto
Neumonía
Síntomas Diagnostico
Neumonía
Bacteriana *Tos
* Radiográfica de tórax
*Disnea
S. pneumoniae
*Fiebre *Examen de esputo
*Producción de esputo coloreado con Gram
*Dolor retroesternal
pleurítico
Prevención
Tratamiento *Ventilación mecánica *Vacuna neumocócica

*Eritromicina
La vacuna
*Cefotaxima y ceftriaxona + eritromicina no se recomienda
*Fluoroquinolonas, ofloxacina, levofloxacina y otras. en embarazadas..
Neumonía
Neumonía por Influenza
Virus ARN Diagnostico

Haemophilus influenzae
*Infiltrado intersticial radiográfico
Prevención
Tratamiento *Vacuna contra influenza, con virus atenuado

independientemente del trimestre.
*Amantadina y la rimantadina 200mg.
*Inhibidores de la neuroaminidasa
Neumonía
Neumonía por Varicela

Síntomas Diagnostico
Virus ADN *Taquipnea *Radiografía de tórax

*Fiebre
Varicela Zoster
*Disnea
*Tos seca
*Dolor retroesternal
de origen pleurítico
Resultados perinatales
Profilaxis Prevención
*Parto prematuro *Administración de
*Vacuna de virus
inmunoglobulinas contra
Tratamiento Vivos atenuado.
el virus de varicela zoster
La vacuna
*Aciclovir por vía intravenosa
esta contraindicada
Dosis de 10mg/kg cada 8h.
en el embarazo.
Asma
Fisiopatología Resultados en el Embarazo
* Obstrucción reversibles de las vías respiratorias. *Incidencia un poco aumentada de

*Contracción del musculo liso bronquial. Preeclampsia.
*Hipersecreción de moco. *Trabajo de parto prematuro
*Edema de la mucosa.
*Lactantes con bajo peso al nacer.
*Inflamación de la vías respiratorias.
*Respuesta a diversos estímulos. *Mortalidad perinatal
Manifestaciones Clínicas Resultados Fetales
*Hiperventilación *Espiración *Hipoxemia fetal.

prolongada. *Feto con flujo sanguíneo umbilical
*Sibilancia
disminuido.
*Disnea
* La resistencia vascular sistémica
*Sensación de estreches del tórax y pulmonar.
*Pulso paradójico *Restricción del crecimiento fetal.
Asma
Tratamiento
Asma Crónico Asma Agudo
1.- Valoración objetiva de la función *Agonista adrenérgico beta, sea

pulmonar y del bienestar fetal terbutalina, albuterol, isoproterenol,
2.- Evitación de factores precipitantes adrenalina,… entre otros.
ambientales o control del mismo
*Corticoesteroides.
3.- Farmacoterapia
4.- Educación de la paciente
*Agonistas beta inhalados

*Corticoesteroides inhalados
*El cromolín y el nedocromil
*Teofilina
Tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis
Diagnostico Tratamiento
Resultados en el Embarazo
Manifestaciones Clínicas
*Personas con infección por VIH *Isoniazida 300mg/día durante 1año
*Tosestrecho
*Contacto con producción
de casosmínima
activos. *Dependen del sitio de la infección y de la
de esputo.
*Personas con factores de riesgo médico. cronología del diagnostico.
* Hemoptisis
*Personas de poblaciones que no cuentan *Trabajo de parto prematuro.
* Perdida
con servicios de peso
médicos suficientes. *Tratamiento en mujeres No
*Febrícula
*Alcohólicos y personas que abusan del *Lactantes con bajoIsoniazida
embarazadas: peso al nacer.
Consumo de drogas, por vía intravenosa. *Tratamiento
*Lactante en mujeres
Rifampicina
con restricción del
*Residentes de instalaciones de cuidados a embarazadas:
crecimiento Isoniazida
fetal. Pirazinamida
Rifampicina
Largo plazo, incluso instalaciones para *Sextuplicación deEtambutol
la mortalidad
enfermos mentales. Etambutol
perinatal.
Sarcoidosis
Fisiopatología Diagnostico
Acumulación de linfocitos T *Radiográfica de tórax

y macrófagos dentro de granulomas * Biopsia
no caseificantes.
Manifestaciones Clínicas Tratamiento
*Disnea * Glucocorticoides
*Tos seca *Prednisona 1mg/kg
Diario durante 4- 6meses
Nota: La sarcoidosis activa se trata al usar las mismas pautas que para
mujeres no embarazadas.
Fibrosis Quística
Fisiopatología Tratamiento
*Mutaciones en el canal de cloruro *Vigilancia estrecha con pruebas seriadas
*Alteraciones en el transporte de De la función pulmonar
elctrolitos a la membrana de *Drenaje postural y la terapia
células epiteliales. broncodilatadora
*Afecta a todos los órganos que *Tobramicina y la colistina
expresan CFTR.
*Hospitalización inmediata y el
*La gravedad depende de cual
tratamiento energético.
de los alelos se herede.
TRASTORNOS ENDOCRINOS EN EL EMBARAZO
TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA

GLÁNDULA TIROIDES
HIPERTIROIDISMO
HIPOTIROIDISMO
GLANDULA SUPRARRENAL
FEOCROMOCITOMA
SINDROME DE CUSHING
ALDOSTERONISMO PRIMARIO
GARY F., LEVENO K., BLOOM S., HAUTH J., GILSTRAP L., WENSTROM K. Obstetricia de Williams Vigésima segunda edición.
Editorial: Mc Graw Hill Mexico 2007
GLANDULA TIROIDES
MODIFICACIONES GRAVÍDICAS RELACIONADAS

CON LA GLANDULA TIROIDES:
-Aumento de TBG
-Aumento de T4
-Disminución de TSH
-Deficiencia relativa de Yodo
COSTA S., NETTO L., BUESCU A. et al. Hypothyroidism in pregnancy. Rev. Bras. Saude Mater. Infant. 2004. Vol. 4 Nº 4:
351-358
BARBIERI O., GUINZBURG M. Tiroides y embarazo. Publicaciones de laboratorios IACA Boletín Nª 33 Diciembre 2000
LOH K-C, CHEE Y-C. Pregnancy and the thyroid: A clinical review. Proceedings of the Royal College of Physicians of
Edinburg 1999; 29: 204-210
GLANDULA TIROIDES
ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOIMUNITARIA:

Casi todos los trastornos de la tiroides están
inextricablemente relacionados con la presencia de
autoanticuerpos contra diversos componentes celulares
-Autoanticuerpos estimulantes de la tiroides

-Autoanticuerpos bloqueadores de la tiroides
-Anticuerpos antiperoxidasa de la tiroides
GLANDULA TIROIDES
HIPERTIROIDISMO
Tiene una incidencia de 3.9 por cada 1000 embarazos
La causa mas frecuente de tirotoxicosis durante el embarazo es la

enfermedad de Graves, un proceso autoinmunitario, por lo general
relacionado con anticuerpos estimulantes de la tiroides.
GLANDULA TIROIDES
DIAGNÓSTICO
Signos sugestivos:
-Taquicardia
-Pulso aumentado durante el sueño
-Tiromegalia
-Exoftalmos
-Falta de aumento de peso a pesar de la ingestión adecuada de
alimentos
GLANDULA TIROIDES
Laboratorio:
-Elevación de T4 (>12,5 ug/dl) y depresión de las cifras

de tirotropina (0,5 mU/L)
-Aumento de T3 “Toxicosis por triyodotironina”
GLANDULA TIROIDES
HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO
Esta entidad se reveló cuando quedaron disponibles

valoraciones de tirotropina mas sensibles. Se encuentra
en alrededor del 1% de las pacientes y se caracteriza por
concentraciones bajas de tirotropina con concentraciones
normales de hormona tiroidea.
TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA GLANDULA
TIROIDES
RIESGOS MATERNOS
Crisis tiroidea
Es un estado hipermetabólico agudo que pone en peligro la vida, y
es poco observable en embarazadas.
Insuficiencia cardíaca
Es causada por los profundos efectos miocardicos de la tiroxina, se
presenta con bastante frecuencia durante el embarazo, y en
combinación con preeclampsia o anemia puede llevar a una
descompensación total de la paciente
Preeclampsia
Se presenta de un 11 a un 17% de los casos de hipertiroidismo con
las complicaciones propias de dicha entidad
TIROIDES
RIESGOS OBSTETRICOS:
-Preeclampsia
-Aborto espontáneo
-Parto pretérmino
-Restricción del crecimiento
-Mortinatos
RIESGOS DEL NEONATO:
-Mortalidad perinatal (6-12%)
-Tirotoxicosis bociosa
-Hipotiroidismo bocioso
-Hipotiroidismo no bocioso
Edinburg 1999; 29: 204-210
TIROIDES
TRATAMIENTO
Puede controlarse con farmacos tioamida:
-Propiltiouracilo
Dosis diaria inicial de 100 a 600mg
-Metimazol
Dosis diaria inicial de 10 a 40mg
Tiroidectomía: No se realiza durante la gestación a menos
que la medicación sea toxica en la paciente.
*Ablación con yodo radioactivo CONTRAINDICADA
Edinburg 1999; 29: 204-210
TIROIDES
HIPOTIROIDISMO
Se presentan con mayor frecuencia como resultado de

autoanticuerpos antiperoxidasa de la tiroides.
Tiene una incidencia de 2,5% durante el embarazo

Puede presentarse por deficiencia de Yodo (Menos común)
MACCHIA C., SANCHEZ J. Hypothyroidism in pregnancy. Rev Colomb Obstet Ginecol 2007, vol. 58 Nº 4: 316-321
BRACAMONTE M., MEDINA M., CASTELLANO V., Incidencia de patología tiroidea en el embarazo. Maternidad Castillo
Plaza de Maracaibo Estado Zulia. Revista del Hospital Cardon 4ta edición.
TIROIDES
DIAGNOSTICO
Concentraciones séricas altas de tirotropina
(>2,5mU/L) y cifras bajas de tiroxina (<4,5ug/dl).
Edinburg 1999; 29: 204-210
TIROIDES
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO:

-Preeclampsia (31%)
-Desprendimiento prematuro de placenta (8%)
-Disfunción cardíaca (3%)
-Peso al nacer inferior a 2000gr (31%)
-Muertes fetales (8%)
GARY F., LEVENO K., BLOOM S., HAUTH J., GILSTRAP L., WENSTROM K. Obstetricia de Williams Vigésima segunda
edición. Editorial: Mc Graw Hill Mexico 2007
COSTA S., NETTO L., BUESCU A. et al. Hypothyroidism in pregnancy. Rev. Bras. Saude Mater. Infant. 2004. Vol. 4
Nº 4: 351-358
TIROIDES
TRATAMIENTO
Tiroxina 50 a 100 µg/día.
Las concentraciones séricas de tirotropina se miden a
intervalos de cuatro a seis semanas y la tiroxina se ajusta
mediante incrementos de 25 a 50 µg en tanto no se
alcanzan valores normales
GARY F., LEVENO K., BLOOM S., HAUTH J., GILSTRAP L., WENSTROM K. Obstetricia de Williams Vigésima segunda
edición. Editorial: Mc Graw Hill Mexico 2007
COSTA S., NETTO L., BUESCU A. et al. Hypothyroidism in pregnancy. Rev. Bras. Saude Mater. Infant. 2004. Vol. 4
Nº 4: 351-358
Edinburg 1999; 29: 204-210
TIROIDES
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
La incidencia es de 2,3% de las gestantes
Se caracteriza por una concentración sérica alta de

tirotropina con tiroxina sérica normal
BRACAMONTE M., MEDINA M., CASTELLANO V., Incidencia de patología tiroidea en el embarazo. Maternidad Castillo
Plaza de Maracaibo Estado Zulia. Revista del Hospital Cardon 4ta edición.
TIROIDES
RIESGOS OBSTETRICOS
Desprendimiento prematuro de placenta
Partos preterminos
Abortos espontaneos
TIROIDES
RIESGOS NEONATALES
-Sindrome de dificultad respiratoria que amerito uso de
ventilacion
-Desarrollo psicomotor alterado
-Cretinismo- Déficits neurológico (Hipotiroidismo por
deficiencia de yodo)
-Hipotiroidismo congénito
SUPRARRENAL
FEOCROMOCITOMA
Tumores cromafines que
secretan catecolaminas
Poco frecuente pero
altamente peligrosos (Indice
de muerte materna de 16%)
SUPRARRENAL
SINTOMAS Y SIGNOS
-Crisis hipertensivas
-Trastornos convulsivos
-Ataques de ansiedad
-Cefaleas, sudoración profusa, palpitaciones
-Nauseas, vómitos
-Palidez, rubor
SUPRARRENAL
DIAGNOSTICO
-Ultrasonografia
-Resonancia magnética
-Tomografía computarizada
-Medición de metabolitos de catecolaminas en orina de
24h
SUPRARRENAL
TRATAMIENTO
-Control de la hipertension y de los sintomas
-Extirpación laparoscópica de la neoplasia
SUPRARRENAL
SINDROME DE CUSHING (Causas):

-Tratamiento yatrógeno con corticosteroides
-Hiperplasia suprarrenal bilateral (Adenomas hipofisarios
productores de corticotropina)
-Adenoma suprarrenal
SUPRARRENAL
SIGNOS Y SINTOMAS:
-Facies de luna llena
-Giba de búfalo
-Obesidad troncal
-Fatigabilidad y debilidad
-Hipertensión
-Hirsutismo, amenorrea
-Estrías cutáneas
SUPRARRENAL
SINDROME DE CUSHING
Es raro conseguirse en el embarazo ya que cursa con
amenorrea
DIAGNOSTICO:
Medir la excreción de cortisol libre en orina de 24h, en el
embarazo la variación diurna no cambia
SUPRARRENAL
COMPLICACIONES MATERNAS:
-Hipertensión
-Diabetes gestacional
-Insuficiencia cardíaca
COMPLICACIONES OBSTETRICAS:
-Partos preterminos
-Mortinatos
SUPRARRENAL
TRATAMIENTO
-Extirpacion del adenoma hipofisario o suprarrenal
-Ketoconazol VO- Bloquea la producción de esteroide
“Bloquea la esteroidogénesis testicular”
-Tratamiento de la hipertensión arterial
Metildopa
SUPRARRENAL
ALDOSTERONISMO PRIMARIO
Se origina por un aldosteronoma suprarrenal en 75% de
los afectados.
DIAGNOSTICO
-Hipertensión Arterial
-Hipopotasemia
-Debilidad muscular
-Concentraciones séricas elevadas de aldosterona
SUPRARRENAL
La progesterona bloquea la acción de la

Aldosterona
Tratamiento: Se administra terapia médica solo si se

localiza un adenoma suprarrenal inequivoco para
reseccion.
Factores de riesgo fetales
• Disturbios de la función
respiratoria placentaria Enfermdad
• Disturbios de la función nutritiva hemolitica del
de la placenta. recien nacido
•Desviaciones de desarrollo (EHRN)
Insuficiencia
Placentaria
Principales funciones de la placenta
Función Nutritiva
Requerimientos mínimos
De nutrientes y oxigeno
Para la supervivencia
Fetal
Función Respiratoria
Formar leves: aquella que se produce de
Forma lenta o crónica, dejando al feto con
Mecanismos de adaptación fisiológica, que
Permiten su supervivencia.
Formas graves: Se produce de forma aguda

provocando una afectación severa al feto.
Ejemplo: desprendimiento de placenta o
muerte
Fetal en útero.
Inhibición de la función
Respiratoria.
Retardo del Sufrimiento fetal Muerte fetal

crecimiento Crónico y
intrauterino Prematuridez.
Enfermedad Hemolítica del RN
Madre Rh negativo
sensibilizada Factor de riesgo fetal
O interrupción del embarazo Muerte Intrauterina

Técnicas
diagnosticas de
riesgo fetal
embarazo de alto riesgo es

aquel en el que la mamá o el
bebé presentan alguna
alteración que tiene el
potencial de poner en peligro
la vida de ella, de él o la de
ambos.
Amnioscopia:
Técnica de exploración de
liquido amniótico
mediante la observación
directa del contenido
uterino
Consiste en punción
de la cavidad uterina
AMNIOSCENTESIS
para extraer líquido
amniótico
Prueba de Tolerancia
Fetal a las Contracciones
consiste en provocar
contracciones uterinas
por la infusión gota a
gota endovenosa de
ocitosina.
HPL
EN
ORINA Y
PLASMA
Estriol
Es la determinación de los metabolitos

urinarios o plasmáticos de las hormonas
placentarias
Ultrasonografía: Relación L/E o Prueba de
Clements
La ecografía permite una

Se usa como parámetro para estudiar
seguridad mucho mayor y
el surfactante pulmonar fetal en el
con menor riesgo fetal que
líquido amniótico ya que ambos
las técnicas de invasión como
fosfolípidos pueden determinar la
la Amniocentesis
edad gestacional
Espectrofotometría del
Líquido Amniótico
Esta técnica mide la DO del

liquido amniótico obtenido por
amniocentesis para diagnosticar el
compromiso y pronostico fetal en
la eritroblastosis
FETO
UNIDAD
PLACENTARIA
Br.KATIUSKA MATERAN
Acciones y Intercambio gaseoso
procedimientos
destinados a la Crecimiento y
evaluación
i desarrollo del feto
La detección oportuna de factores de

riesgo pondrán en marcha prevenciones
y medidas terapéuticas para permitir
que el niño pueda expresar en su vida
extrauterina l totalidad de su potencial
genética y neurológico
La placenta se desarrolla de las mismas
células provenientes del espermatozoide
y el óvulo que dieron desarrollo al feto y
tiene dos componentes, una porción fetal,
La placenta el corion frondoso y una porción materna
o decidua basal
ió n el feto cede a la madre el dióxido

i ra c in a La madre proporciona
sp c r
1.R
e
e ndo de carbono
n c ió n a r rera al feto oxígeno, agua
u eb
2. F n d procedente de la respiración
u n c ió
3.F
Métodos
bioquimicos
UFT
Métodos Métodos
clínicos físicos
Métodos
bioquimicos
Parámetro Parámetro
hormonal metabólico
1-Estudio de la curva del 1-Titulacion enzimatica

estriol urinario
2- Estudio de la curva 1.1-fosfatasa alcanina
lactogeno-placentario (HPL) 1.2- ocitocinasa
ESTRIOL
La disminución del estriol puede

deberse
MODIFICACIONES
DE PRECURSORES
ANORMALES DEL SISTEMA
PROVENIENTES DE LA ALTERACIONES DE LAS
SUPRARENAL ENZIMATICO DEL FETO FUNCIONES DE LA
PLACENTA
:
ESTRIOL
NA
SE ELIMI E 15 A
M E N T E D
NORMAL 4 h o ras
20 m g /2
ia p lac e n taria
Insuficienc mg/24H)
15
(menos de
t a l ( m e n o s de
VALORACION Muerte fe
7mg/24H)
HPL
:
EN S
MAT UERO
ERN
SEM O DE 32
OSCI ANA
L AN S
Y 9 U ENTRE 8
G/ML

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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

Maracaibo, Junio 2008

Neonatales Factores Agravantes

Condiciones Socio-económicas ITU o Bacteriuria Asintomática

Preeclampsia leve Diabetes Gestacional

Muerte Fetal Confirmada

INSULINO RESISTENCIA SENSIBILIDAD INSULINICA

Es un desorden en el cual el Organismo

Es aquella cuyo diagnóstico precede al embarazo.

El embarazo agrava el cuadro de la Diabetes por

Malformaciones congénitas (5 a 12%)

Br. EDINSON VALENCIA

AUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDÍACA: 32 – 36 SEM, 10 L/XMIN = 600 L EN 1

DISMINUCIÓN DE LA VELOCIDAD CIRCULATORIA

MODIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

MODIFICACIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA

AUMENTO DEL CONSUMO DE OXÍGENO

CLASIFICACIÓN DE LAS PACIENTES

GRADO I : NO COMPROMETIDOS. Pacientes con enfermedad

GRADO IV : Pacientes con enfermedad cardiaca que son

CONDUCTA EN LA MUJER EMBARAZADA

1 ) LIMITACIÓN DE SUS ACTIVIDADES

PROLAPSO DE LA VÁLVULA MITRAL

CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE

TRABAJO MUSCULAR UTERINO,

QUE INCREMENTA EL CONSUMO DE OXÍGENO,

INCREMENTO DE LAS PRESIONES SISTÓLICAS Y DIASTÓLICAS,

ELEVACIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA,

INTENSIFICACIÓN DE LA SISTÓLIA CARDÍACA = TAQUICARDIA DEL PARTO,

ACENTUACIÓN DE LA RESISTENCIA PERIFÉRICA.

Anemia en el embarazo según la OMS:

Si tiene menos g/dl

300mg para el feto y placenta

La necesidad materna de hierro 500mg para la expansión de

El RN de una madre que presenta anemia grave no sufre anemia.

Diagnostico: regularmente no se acompaña de cambios

Concentraciones menores de 15 µ/ L confirman anemia

Tratamiento: la corrección de la anemia puede lograrse

Luego de superada la hipovolemia ha logrado hemostasia, la anemia residual

Se caracterizan por anormalidades de la sangre y la medula

• Conforme empeoran la deficiencia de folato y la anemia, la anorexia

•Durante el embarazo se recomiendan 400µg/dia.

•La prueba bioquímica mas temprana es la concentración plasmática

• El feto no presenta anemia a pesar de anemia

• El tratamiento debe incluir ácido fólico, dieta nutritiva

• De cuatro a siete días de haber iniciado el tratamiento

• Se manifiesta con poco frecuencia.

• Se encuentra en la anemia perniciosa Addisoniana.

• Otras causas son enfermedad de Crohn, resección ileal y

Autoinmunitaria Inducida por el embarazo

• Rara vez encontrada en el embarazo.

El estreptococo del grupo B es una bacteria

El Estreptococo Grupo B puede afectar en

Infecciones fetales y neonatales.

El estreptococo grupo B se puede extraer de la

También se puede realizar un cultivo de la orina

La corioamnionitis es una infección

Aumento de la frecuencia cardiaca en la

Dolor o sensibilidad en el útero

Olor desagradable del líquido amniótico

A veces es necesario controlar el líquido amniótico

Son mas frecuentes en los ancianos, embarazadas

Tratamiento Ventilación mecánica Vacuna neumocócica

Virus ADN Taquipnea Radiografía de tórax

Hiperventilación Espiración *Hipoxemia fetal.