Weekly Meeting

RS ISLAM FAISAL

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran

Universitas Muslim Indonesia

2018
 IDENTITAS
Nama/ umur : Ny A/53 thn
Pekerjaan : Pegawai swasta
Tanggal masuk : 4/4/2018

Keluhan utama :Batuk

Riwayat penyakit sekarang
Pasien MRS dengan keluhan batuk. Batuk yang dirasakan sejak 2 minggu yang lalu dan
memberat sejak 3 hari terakhir. Batuk berlendir ada berwarna putih kekuning dan kental.
Pasien juga merasakan sesak tetapi kadang hilang timbul. Sakit kepala dan nyeri dada ada
terutama pada saat batuk. Pasien juga mengatakan sudah sering batuk dan sesak nafas sejak 3
tahun terakhir dan kambuh-kambuhan. Keringat malam tidak ada.
Review Of Sistem
Sesak (+), demam (+), batuk (+), sakit kepala (+), pusing (-), nyeri menelan (-), mual (+),
muntah (-) nyeri ulu hati (-), bab biasa, bak lancar
Riwayat penyakit dahulu : Riwayat pengobatan :
• Riwayat Maag : disangkal  Obat-obat penghilang nyeri : disangkal
• Riwayat penyakit yang sama : pernah mengalami batuk
 Obat batuk :pernah, obat batuk bisolvon
• Riwayat hipertensi :ada
Riwayat sosial ekonomi :
• Riwayat diabetes melitus : disangkal
• Riwayat penyakit jantung : disangkal  Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS.
• Riwayat operasi sekitar perut : disangkal  Merokok : disangkal
• Riwayat penyakit Hati : disangkal
• Riwayat batuk lama : disangkal Riwayat kesehataan lingkungan:
• Riwayat trauma : disangkal • Riwayat merokok dalam lingkungan: disangkal
Riwayat penyakit keluarga :
• Riwayat penyakit serupa : Disangkal
• Riwayat TBC / pengobatan OAT :Disangkal
• Riwayat hipertensi : Disangkal
• Riwayat DM :Disangkal
• Riwayat asma :Disangkal
• Riwayat sakit maag :Disangkal
• Riwayat alergi obat / makanan :Disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : sakit sedang
• Gizi : baik
• GCS : E4M6V5
Tanda-tanda vital:
• Tekanan darah : 130/70 mmHg
• Nadi:84x/menit
• Pernapasan: 24x/menit
• Suhu : 360C
3/24/2019
Kepala
• Bentuk : normocephal, rambut hitam,
distribusi merata
• Ekspresi : biasa
• Simetris wajah : simetris kiri dan kanan
• Rambut : normal
• Deformitas : tidak ada
Mata
• Eksoptalmus/ enoptalmus : (-)
• Gerakan : dbn
• Tekanan bola mata : tdk diperiksa
• Kelopak mata : edema palpebra (-)
• Konjungtiva : anemis (-/-)
• Sklera : ikterus (-/-)
• Kornea : jernih
• Pupil : bulat, isokor 2,5 mm/2,5 mm
THT
• Telinga : bentuk normal, simetris, lubang
lapang, serumen (-/-)
• Hidung : bentuk normal, sekret (-/-)
• Bibir : normal, sianosis (-), pucat (-)
• Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)
• Faring : hiperemis (-)
• Lidah : normal bentuk: normal
• Mukosa mulut : koplik spot (-)
• Leher : simetris, pembesaran KGB tidak ada
 3/24/2019

Thoraks
 Perkusi
 Inspeksi
• Redup pada mediobasal sinistra posterior
• Bentuk : sisi hemithoraks simetris
• Batas paru hepar : ics vi dekstra anterior
• Retraksi sela iga (-)
• Batas paru belakang kanan setinggi columna vertebra thorakal
• Pembuluh darah tidak ada kelainan
ix dekstra
• Lain lain (-) • Batas paru belakang kiri setinggi kolumna vertebra thorakal X
 Palpasi sinistra
• Nyeri tekan (-)
• Vokal fremitus melemah pada medial  Auskultasi
hemithorax sinistra posterior
• Bunyi nafas : vesikuler
• Bunyi tambahan :
Ronkhi : Wheezing:

- - - -
+ + - -
+ + - -
Jantung
• Inspeksi : ictus cordis nampak
• Palpasi : thrill teraba
• Perkusi : batas jantung kanan ICS 4 line parasternalis
dekstra, batas kiri jantung ICS 5 linea
midclavicularis sinistra
• Auskultasi : S1/S2 murni reguler
Abdomen
• Inspeksi : datar, ikut gerak napas
• Auskultasi : peristaltik (+) normal
• Palpasi : nyeri tekan (-) ,
• Perkusi : timpani, undulasi (-)
• Lain–lain : ascites (-)
Rectal touche
tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : udem (-/-), akral hangat, deformitas (-)
Pemeriksaan Laboratorium

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

WBC 4,4 x103/uL 4 - 10 x 103/uL
DARAH RUTIN RBC 4,68 x106/uL 4 - 6 x 106/uL
HGB 13,2 g/dl 12 - 16 g/dl
HCT 42,3 % 37 - 48 %
MCV 90,3 fl 80 – 97 fl
MCH 28, 3 pg 26,5 – 33,5 pg
MCHC 31,3 g/dl 31,5 - 35 g/dl
PLT 228 x 103/uL 150 - 400 x 103/uL
NEUT 49 % 52.0 - 75,0
LYMPH 36 % 20,0 - 40,0
MONO 11 % 3,00 - 12,00
EOS 3% 1,00 - 3,00
BASO 1% 0,00 - 0,10
 Pemeriksaan Laboratorium

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

GDS 114 mg/dl 140 mg/dl

SGPT 80 U/L <41 U/L

Kreatinin 0,8 mg/dl L(<1.3) ; P(<1.1) mg/dl

Pemeriksaan Penunjang

FOTO THORAKS PA

4 April 2018
• Bronchovaskuler paru kasar
• Cor: tidak membesar, Aorta: Normal
• Sinus dan diafragma baik
• Tulang-tulang intaq

KESAN :
Bronchitis
 3/24/2019

PLANNING:
ASSESMENT
- O2 2-3 liter/menit/ nasal kanul
• Tuberkulosis paru klinis kasus baru dalam
- Infus Nacl 0,9% 28 tetes/menit
terapi intensif
- Ambroxol 3x1 tab
• Efusi Pleura Sinistra dd Empiema Paru - Paracetamol 3x500 mg
Sinistra - Ceftriaxone 2 gr/24j/iv
• Community acquired pneumonia

PLANNING DIAGNOSTIK
-Kontrol darah rutin
Terima kasih 