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Estudio de las enfermedades

hepáticas
Ictericia

Dr. Jairo Cerrato Gonzalez


Toxicologo clinico
• El hígado tiene una importancia vital
en el metabolismo intermediario y en
la separación y eliminación de las
sustancias tóxicas .
• Un daño leve no dará señales de
insuficiencia hepática, ya que tiene
gran cantidad de reservas funcionales
y, por tanto, las sencillas pruebas de la
función hepática no indican casos de
hepatopatía leve.
• Las pruebas bioquímicas estándar de
la función hepática rara vez
proporcionan un diagnóstico preciso
por sí solas, puesto que reflejan los
procesos patológicos básicos que son
comunes a muchas enfermedades.
• Los análisis bioquímicos son baratos,
no invasivos y fáciles de obtener y
también son valiosos para indicar la
necesidad de realizar otras pruebas
diagnósticas, principalmente las
pruebas por la imagen y la biopsia del
hígado.
• También son útiles para detectar la
presencia de una hepatopatía y para
seguir su evolución.
• Las pruebas serológicas (p. ej., en
busca de anticuerpos y de evidencias
de infección vírica) también son
importantes en la investigación de una
hepatopatía.
Suministro de sangre al hígado
• Dos terceras partes vienen de la vena
porta, que transporta desde el
intestino hasta el hígado la mayor
parte de los nutrientes, y el tercio
restante de la arteria hepática, que
suministra el grueso del oxígeno del
hígado.
• La sangre sale del órgano por las
venas hepáticas, que desembocan en
la vena cava inferior.
• La actividad metabólica del hígado
tiene lugar dentro de las células
parenquimatosas que constituyen el
80% de la masa orgánica; el hígado
contiene también células de Kupffer
(reticuloendoteliales) y células
estrelladas (el principal tipo de células
responsable de la fibrosis)
• Las células parenquimatosas están
contiguas a los sinusoides venosos
que llevan sangre desde la vena porta
y la arteria hepática, y a los canalículos
biliares, que son las ramificaciones
más pequeñas de las vías biliares
• Los hepatocitos segregan dentro de
los canalículos las sustancias
destinadas a su excreción en la bilis.
Enfermedades que afectan al
hígado

• Hepatitis: Aguda y crónica


• Cirrosis: Aumenta la formación de
tejido fibroso que ocasiona disminuye
el numero de hepatocitos, provocando
hipertenson portal y colestasis
• Tumores primarios y secundarios
• Los pacientes con hepatopatía
presentan síntomas y signos
característicos, en especial ictericia,
que es la coloración anaranjada o
amarillenta de la piel causada por una
gran concentración de bilirrubina en el
plasma
• Debido a la estrecha relación entre el
hígado y las vías biliares, a veces la
enfermedad biliar extrahepática se
presenta con características clínicas
que apuntan a una hepatopatía, o
quizá tienen efectos secundarios que
afectan al hígado.La obstrucción del
conducto biliar común puede causar
ictericia y, si se prolonga, una forma de
cirrosis.
Principales funciones del hígado
• Metabolismo de los hidratos de
carbono
• Metabolismo de las grasas
• Metabolismo de las proteínas
• Metabolismo de las hormonas
• Metabolismo de Fármacos
• Almacenamiento
• Metabolismo y excreción de bilirrubina
Metabolismo de la bilirrubina

• La bilirrubina proviene de la
degradación del grupo hemo de la
hemoglobina que se produce cuando
el sistema reticuloendotelial elimina de
la circulación los eritrocitos muy viejos
• El hierro hemático se reutiliza pero el
anillo de tetrapirrol se degrada para
formar bilirrubina
• La bilirrubina no conjugada no es
hidrosoluble: se transporta en el
torrente circulatorio fijada a la
albúmina.
• En el hígado la recogen los
hepatocitos en un proceso en el que
participan proteínas portadoras
específicas.
• Después se transporta hasta el
retículo endoplásmico liso, donde se
conjuga, principalmente con ácido
glucurónico, para formar
monoglucurónidos y diglucurónidos; la
enzima uridildifosfato (UDP)
glucuronosiltransferasa cataliza este
proceso.
• La bilirrubina conjugada resultante es
hidrosoluble y se segrega dentro de
los canalículos biliares,
• Finalmente llega al intestino delgado
por los conductos de las vías biliares.
• En el intestino se convierte en
urobilinógeno, un compuesto incoloro,
por acción de las bacterias.
• Parte del urobilinógeno pasa por
absorción del intestino a la sangre
portal.
• En cambio, su captación hepática es
incompleta: una pequeña cantidad
llega a la circulación general y se
excreta en la orina
• La mayor parte del urobilinógeno del
intestino se oxida en el colon y pasa a
ser un pigmento marrón, la
estercobilina, que se excreta por las
heces.
• Diariamente se producen unos 300 mg
de bilirrubina, pero el hígado sano es
capaz de metabolizar y excretar diez
veces esta cantidad.
• La medición de la concentración
plasmática de la bilirrubina es una
prueba poco sensible de la función
hepática en la hepatopatía incipiente o
leve que con frecuencia se encuentra
normal.
• La bilirrubina normalmente presente en
el plasma es esencialmente
(aproximadamente el 95%) no
conjugada.
• Como se fija a las proteínas, los
glomérulos renales no la filtran y en las
personas sanas no se detecta en la
orina.
• La bilirrubinuria es un aumento de la
concentración plasmática de bilirrubina
conjugada y siempre es patológica.
• Si bien es una característica frecuente
de las hepatopatías, es posible que la
ictericia no sea clínicamente evidente,
a menos que la concentración
plasmática de bilirrubina supere en
más de dos veces y media el límite
superior de la normalidad
• La hiperbilirrubinemia tiene como
causas:

• Una mayor producción de bilirrubina,


• Deterioro del metabolismo
• Disminución de su excreción o una
combinación de todas ellas.
Evaluación bioquímica de la función
hepática

• Bilirrubina en plasma:
• Los pacientes con hepatopatía no
siempre tienen hiperbilirrubinemia.
• No se asocia a una hepatopatía
exclusiva una hepatopatía.
• Por ejemplo, no suele presentarse en
pacientes con una cirrosis bien
compensada pero es característica
habitual del carcinoma de páncreas
avanzado.
Hiperbilirrubinemia no conjugada

• En ausencia de hepatopatía, la
mayoría de las veces la
hiperbilirrubinemia no conjugada se
debe a la hemolisis o al síndrome de
Gilbert, anomalía hereditaria del
metabolismo de la bilirrubina
• En la hemolisis, la hiperbilirrubinemia
se debe a un aumento en la
producción de bilirrubina, que supera
la capacidad del hígado de eliminar y
conjugar el pigmento.
• Sin embargo, cuanta más bilirrubina
se excreta en la bilis, más aumenta la
cantidad de urobilinógeno que penetra
en la circulación enterohepática y la
del urobilinógeno urinario.
• Generalmente, al nacer, la actividad de
las enzimas conjugadoras del hígado
suele ser baja, pero a partir de
entonces aumenta rápidamente; esto
lo refleja perfectamente la ictericia
«fisiológica» transitoria del neonato.
• Cuando la hemolisis es excesiva,
como sucede en la incompatibilidad
Rh, o cuando falta actividad
enzimática, como en los prematuros y
en el síndrome de Crigler-Naj jar,
puede haber un aumento muy grande
de la concentración de bilirrubina no
conjugada en el plasma.
• Si la concentración de bilirrubina es
extremadamente elevada en los
bebés, su captación por el encéfalo
puede causar daños cerebrales graves
e irreversibles (encefalopatía
bilirrubínica o kemicterus).
Hiperbilirrubinemia conjugada

• Esta enfermedad se debe a la fuga de


bilirrubina, ya sea de los hepatocitos o
de las vías biliares, y a su entrada en
la circulación general cuando su vía de
excreción normal está bloqueada.
• La bilirrubina conjugada hidrosoluble
que penetra en la circulación general
se excreta por los riñones, con el
resultado de que la orina adquiere un
color naranja amarronado oscuro
• En la obstrucción biliar completa, la
bilirrubina no llega al intestino, no se
forma estercobilina y las heces son de
color muy pálido.
• La hiperbilirrubinemia puede deberse
a un exceso de bilirrubina conjugada,
o no conjugada, o de ambas.
• En el diagnóstico de la ictericia
neonatal es útil determinar estas
entidades por separado
• Para confirmar esto se analiza la
orina, ya que en la hiperbilirrubinemia
no conjugada no hay bilirrubina en la
orina.
• En los adultos, la ictericia grave es
casi siempre producto de la
hiperbilirrubinemia conjugada.
Enzimas del plasma

• Las enzimas que se emplean para la


evaluación del hígado son la aspartato
aminotransferasa y la alanina
aminotransferasa (anteriormente
denominadas transaminasas y que se
siguen abreviando AST y ALT,
respectivamente), la fosfatasa alcalina
(ALP) y la y-glutamil transferasa
(GGT).
• En general, estas enzimas no son
indicadoras específicas de la
disfunción hepática.
• La excepción es la isoforma hepática
de la ALP(fosfatasa alcalina), y la
ALT(TGP) es más propia del hígado
que la AST.
• El aumento de la actividad de las
aminotransferasas indica afectación
celular; en los pacientes con hepatitis
sus concentraciones en el plasma
pueden estar 20 veces más altas que
el límite superior de la normalidad
• En la colestasis (obstrucción de la vía
biliar) aumenta la actividad de la ALP
en el plasma.
• Esto se debe principalmente a un
incremento de la síntesis de las
enzimas (inducción enzimática)
estimulada por la colestasis.
• En la ictericia obstructiva grave, la
actividad plasmática de la ALP puede
ser hasta de 10 veces el valor normal.
• Se aprecia un aumento de la actividad
de la GGT tanto en la colestasis como
en la lesión hepatocelular
• Esta enzima es un indicador
sumamente sensible de enfermedad
hepatobiliar, pero no es específica.
• Las enzimas AST(TGO) y ALT(TGP)
suministran fundamentalmente la
misma información, y muchos
laboratorios determinan una sola de
ellas, pero a veces la AST está
desproporcionadamente elevada en
las hepatopatías de origen alcohólico.
• Una disminución de la actividad de las
aminotransferasas en la insuficiencia
hepática grave puede inducir
erróneamente a pensar en una
mejoría, cuando en realidad se debe a
la destrucción casi total de las células
parenquimatosas.
Proteinas del plasma
• La albúmina se sintetiza en el hígado y
su concentración en el plasma es, en
parte, reflejo de la capacidad funcional
del órgano.
• La concentración de albúmina en el
plasma tiende a disminuir en la
hepatopatía crónica pero suele ser
normal en las primeras etapas de la
hepatitis aguda gracias a su
prolongada semivida
(aproximadamente 20 días)
• Hay muchas otras causas de
hipoalbuminemia, pero una
concentración normal de albúmina en
el plasma de un paciente con
hepatopatía crónica indica una función
de síntesis correcta; su descenso, en
cambio, significa un deterioro
importante.
• El tiempo de protrombina, que por lo
general se expresa como un cociente
(el cociente normalizado internacional
o INR.
• Un aumento del tiempo de protrombina
suele ser una de las primeras
manifestaciones de la hepatopatía
aguda.
• La inmunoglobulina plasmática A (IgA)
aumenta muchas veces en la
hepatopatía alcohólica, la IgG aumenta
en la hepatitis autoinmunitaria y la IgM
en la cirrosis biliar primaria, pero estas
alteraciones son inespecíficas.
Hepatopatias agudas
• Hepatitis aguda:
• Habitualmente la causa de la hepatitis
aguda es una infección vírica (en
especial en el caso de las hepatitis por
virus A, B, C, D y E, pero también el
virus de Epstein-Barr y el
citomegalovirus) o toxinas (p. ej.,
alcohol, tetracloruro de carbono,
toxinas fungicas y una cantidad de
fármacos,el más frecuentemente el
paracetamol [acetaminofeno]).
• A veces los pacientes se presentan
con ictericia, pero suele haber un
estadio preictérico con síntomas
relativamente inespecíficos, como
anorexia y malestar general
• La infección por hepatitis A
generalmente se produce en niños y
con frecuencia es asintomática (no así
en los adultos)
• A comienzos de la evolución de la
hepatitis aguda, la bilirrubina y el
urobilinógeno se detectan fácilmente
en la orina con una simple tira reactiva.
• Todo el tiempo que la bilirrubina esté
elevada en el plasma, se continúa
excretando por la orina.
• Muchos casos de hepatitis vírica se
curan por completo.
• En los casos graves puede sobrevenir
una insuficiencia hepática (hepatitis
fulminante), pero la mayoría de los
pacientes que sobreviven después de
una enfermedad aguda, las actividades
de las aminotransferasas vuelven a la
normalidad a las 10-12 semanas
• En algunos casos de infección con los
virus de las hepatitis B y C, las
actividades de las aminotransferasas
siguen altas, persiste la antigenemia y
a continuación aparece una
hepatopatía crónica.
• La infección por hepatitis A o E nunca
llega a la cronicidad, si bien algunos
pacientes experimentan colestasis
prolongada con la del tipo E. Esta
hepatitis conlleva un riesgo especial
(para la madre y también para el feto)
durante la gestación.
Hepatopatía crónica

• La hepatitis crónica se define como la


inflamación hepática que persiste más
de 6 meses.
• Las causas son muchas, pero de
especial importancia son la hepatitis
autoinmunitaria, la infección crónica
con hepatitis B o C y el consumo de
alcohol.
Cirrosis

• La cirrosis es un proceso en el que la


muerte de las células hepáticas que se
regeneran desemboca en fibrosis,
esclerosis y destrucción de la
estructura normal del hígado.
Causas de cirrosis
• Consumo crónico de alcohol.
• Enfermedad autoinmunitaria (p. ej.,
hepatitis autoinmunitaria), cirrosis biliar
primaria, infección crónica por los virus
de la hepatitis B o C y diversas
enfermedades metabólicas
hereditarias, como la enfermedad de
Wilson, la hemocromatosis y la
deficiencia de antitripsina.
Estudios bioquimicos
• El péptido procolágeno del tipo 3
(P3NP) es un péptido que se produce
durante la síntesis del colágeno: su
concentración en el plasma indica la
velocidad de desarrollo de la fibrosis,
una de las características de la
cirrosis, si bien también la inflamación
y la necrosis aumentan la fibrosis.
• La determinación del P3NP es parte de
la vigilancia de los pacientes a quienes
se trata con metotrexato, fármaco
citotóxico capaz de inducir la fibrosis,
si bien su concentración en el plasma
también puede verse aumentada por la
inflamación y la necrosis.