Refleksi Kasus

 Blok sentral (blok neuroaksial) : blok spinal,

epidural dan kaudal. Sering dikerjakan
 Blok perifer (blok saraf) : blok pleksus
brakialis, aksiler, analgesia regional
intravena, dll.
 Tulang punggung (kolumna
vertebralis). Terdiri dari 7 VC, 12
VT, 5 VL, 5 VS menyatu pada
dewasa dan 4-5 V coccygeal
menyatu pada dewasa.
 Garis lurus yang menghubungkan
kedua krista iliaka tertinggi
memotong prosesus spinosus VL4
atau antara VL4-5
 Peredaran darah : medulla spinalis
divaskularisasi a.spinalis anterior
dan posterior.
 Lapisan jaringan punggung:
Untuk mencapai LCS, jarum suntik
akan menembus: kulit -> subkutis
-> lig supraspinosum -> lig.
Interspinosum -> lig. Flavum ->
ruang epidural -> duramater ->
ruang subarakhnoid
 Medulla spinalis : berada dalam kanalis spinalis
dikelilingi LCS dibungkus meningen (duramater,
lemak, dan pleksus venosus). Pada dewasa berakhir
setinggi L1, pada anak L2 dan bayi L3 dan sakus
duralis berakhir setinggi S2

 Cairan serebrospinalis : ultrafiltrasi plasma yang

berasal dari pleksus arteria koroidalis yang terletak di
ventrikel 3-4 dan lateral. Jernih tak berwarna mengisi
ruang subarakhnoid dengan jumlah 100-150 ml, di
punggung skitar 25-45 ml.
 C3-C4: klavikula  T7-8: epigastrik
 T2: SIC2  T9-12: abdominal
 T4-5: garis puting  L1-2: kremaster
susu  L2-4: lutut (knee jerk)
 S1-2: plantar, ankle
 T7-9: arkus
jerk
subkostalis
 S4-5 sfingter anus,
 T10: umbilikus
refleks kejut
 L1: daerah inguinal
 S1-4: perineum

Ketinggian segmental Ketinggian segmental

anatomik refleks spinal
 Tungkai bawah T12
 Panggul T10
 Uterus-vagina T10
 Buli-buli, prostat T10
T8
 Tungkai bawah
T8
 Testis, ovarium T6
 Intraabdomen bawah T4
 Intraabdomen lain

Pembedahan Ketinggian kulit

  Analgesia spinal (intratekal, intradural, subdural,
subarakhnoid) : pemberian obat anestetik lokal dengan
penyuntikan ke dalam ruang subarakhnoid

 Indikasi :
1. Bedah ekstremitas bawah
2. Bedah panggul
3. Tindakan sekitar rektum-perineum
4. Bedah obs-gyn
5. Bedah urologi
6. Bedah abdomen bawah
7. Pada bedah abdomen atas
dan pediatri biasanya dikombinasi
anestesi umum ringan
 Pasien menolak
 Infeksi pada tempat
suntikan
 Hipovolemia berat, syok
 Koagulopati atau
mendapat terapi
antikoagulan
 TIK meninggi
 Fasilitas resusitasi minim
 Skill tenaga kurang
Absolut
 infeksi sistemik
(sepsis, bakteremi)
 Infeksi sekitar tempat
suntikan
 Kelainan neurologis
 Kelainan psikis
 Bedah lama
 Penyakit jantung
 Hipovolemia ringan
 Nyeri punggung kronis
Relatif
 Teliti daerah sekitar tempat tusukan
 Informed consent
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan lab yang dianjurkan : Hb, Hct, PT,
PTT

Peralatan :
1. Peralatan monitor : TD, N, pulse oxy, EKG
2. Peralatan resusitasi/anestesi umum
3. Jarum spinal (ujung tajam,
QuinckeBabcock atau pencil
point Whitecare).
 Posisi duduk atau tidur lateral dekubitus dengan tusukan
pada garis tengah
1. Setelah monitor, posisikan pasien. Buat pasien
membungkuk maksimal agar proc.spinosus mudah
teraba
2. Tentukan tempat tusukan misalnya L2-3, L3-4, L4-5.
Tusukan pada L1-2 atau di atasnya beresiko trauma
medula spinalis
3. Sterilkan tempat tusukan dg betadin atau alkohol
4. Jika perlu beri anestetik lokal pd tempat tusukan misal
lidocain 1-2% 2-3 ml.
5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar
22G,23G atay 25G dapat langsung digunakan. Untuk yang kecil
27 atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum
(introducer) yaitu jarum suntik biasa semprit 10 cc. Tusukan
introducer sedalam kira-kira 2 cm agak sedikit ke arah sefal, lalu
masukan jarum spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum
tersebut. Setelah resistensi menghilang, mandrin jarum spinal
dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obat
dimasukan pelan pelan (0,5 cc/detik) diselingi aspirasi sedikit,
hanya untuk memastikan posisi jarum tetap baik.
6. Jika merasa yakin ujung jarum spinal pada posisi benar dan
likuor tidak keluar, putar arah jarum 90 derajat biasanya likuor
kelaur
  Berat jenis LCS pada suhu 37 C = 1,003-1,008. jenis
anestetik lokal : hipo-iso-hiperbarik.
 Yang sering digunakan jenis hiperbarik diperoleh
dengan campur anestetik lokal dengan dekstrosa.
Hipobarik diperoleh dengan mencampur dg air
injeksi.

Anestetik lokal BJ Sifat Dosis

Lidocain
2% plain 1,006 Isobarik 20-100 mg (2-5 ml)
5% dalam dekstrosa 7,5% 1,033 hiperbarik 20-50 mg (1-2 ml)
Bupivakain
0,5% dalam air 1,005 Isobarik 5-20 mg (1-4 ml)
0,5% dalam dekstrosa 8,25% 1,027 hiperbarik 5-15 mg (1-3 ml)
1. Faktor utama
- BJ anastetika lokal
- Posisi pasien (kecuali isobarik)
- Dosis dan volume anestetika lokal (kec iso)
2. Faktor tambahan
- Ketinggian suntikan
- Kecepatan suntikan
- Ukuran jarum
- Keadaan fisik pasien
- Tekanan intraabdominal

Lama kerja anestetik lokal tergantung : jenis anes lokal,

dosis, ada tidaknya vasokonstrktor dan besarnya penyebaran
anestetika lokal.
 Hipotensi berat Pasca tindakan :
 Bradikardi - Nyeri tempat
 Hipoventilasi suntikan
 Trauma pembuluh - Nyeri punggung
darah - Nyeri kepala karena
 Trauma saraf likuor bocor
 Mual muntah - Retensi urin

 Gangguan - meningitis
pendengaran
 Blok spinal tinggi
atau spinal total
 Blokade saraf dg menempatkan obat di ruang epidural
(peridural, esktradural). Ruang berada antara lig flavum dan
duramater. Kedalaman ruang +/- 5 mm dan di posterior
kedalaman maksimal pada daerah lumbal.

 Obat bekerja langsung pada akar saraf spinal yang terletak di

lateral. Awal kerja lebih lambat dibanding spinal, kualitas
blokadi sensorik motorik lebih lemah.

 Isi ruang epidural : sakus duralis, cabang saraf spinal,

pleksus venosus epiduralis, arteri spinalis, pembuluh limfe,
lemak.
INDIKASI :

 Pembedahan dan penanggulangan nyeri pasca bedah

 Talaks nyeri saat persalinan

 Penurunan TD saat pembedahan agar tidak banyak perdarahan

 Tambahan pada anestesi umum ringan karena penyakit tertentu

pasien.

Ruang epidural bertekanan negatif (<1 atm) kemungkinan karena:

- Pemindahan tek.negatif dari torak mell ruang paravertebralis

- Fleksi maksimal punggung

- Dorongan ke depan saat jarum disuntikan

- Redistribusi aliran darah serebrospinal

1. Posisikan pasien seperti pada
analgesia spinal
2. Tusukan jarum epidural
biasanya dikerjakan pada
ketinggian L3-4
3. Jarum epidural yang digunakan
ada 2 macam : ujung tajam
(crawford) utk dosis tunggal dan
ujung khusus (tuohy) untuk
guide kateter ke ruang epidural.
4. Mengenali ruang epidural :
- Teknik hilangnya resistensi
- Teknik tetes tergantung
(hanging drop)
 Teknik loss of resistance :
Dengan semprit kaca atau plastik
rendah resistensi yang diisi udara
atau nacl +/- 3 ml. Setelah diberi
anestesi lokal, jarum epidural
ditusukan sedalam 1-2 cm. Lalu
udara atau nacl disuntikan perlahan
scr terputus putus sambil
mendoronng jarum epidural sampai
terasa menembus jar keras (flavum)
yang disusul hilangnya resistensi.
Setelah yakin ujung jarum berada
dalam ruang epidural, lakukan uji
dosis.
 Teknik hanging drop :
Menggunakan jarum epidural yang diisi NaCl sampai
terlihat ada tetes nacl yang menggantung. Dengan
mendorong jarum epidural perlahan secara lembut
sampai terasa menembus jar.keras yang disusul
tersedotnya tetes nacl ke ruang epidural. Setelah yakin
posisi tepat, uji dosis.
5. Uji dosis: masukan anestetik lokal 3 ml yang sudah bercampur

adrenalin 1:200.000

- Tak ada efek setelah bbrp menit : kemungkinan besar letak benar

- Blokade spinal: obat masuk ruang subarakhnoid

- Peningkatan nadi sampai 20-30%: kemungkinan masuk vena

epidural

6. Cara penyuntikan : suntikan anestetik lokal bertahap 3-5 menit

sebanyak 3-5 ml sampai tercapai dosis total. Jika suntikan terlalu

cepat -> tekanan epidural mendadak tinggi -> TIK naik -> nyeri

kepala dan gangg sirkulasi vasa epidural

7. Dosis maksimal dewasa muda sehar 1,6 ml/segmen (sesuai

konsentrasi). Manula dan neonatus kurangi dosis sampai 50%, hamil

kurangi smp 30%

  Blok simpatis diketahui dari perubahan suhu
 Blok sensorik dari uji tusuk jarum
 Blok motorik dari skala bromage

Melipat lutut Melipat jari

Blok tak ada ++ ++

Blok parsial + ++

Blok hampir lengkap - +

Blok lengkap - -
1. Lidokain (xylocain, lidonest)
Umumnya 1-2%, onset 10 menit dan relaksasi
otot baik.
0,8% blokade sensorik baik tanpa blokade
motorik
1,5% lazim untuk pembedahan
2% lazim untuk pasien berotot
2. Bupivakain
Konsentrasi 0,5% tanpa adrenalin, analgesi
sampai 8 jam. Volume yang dipakai <20 ml

KOMPLIKASI : blok tidak merata, depresi CV

(hipotensi), hipoventilasi, mual muntah
 Kanalis kaudalis kepanjangan dari ruang epidural,
obat ditempatkan di kaudal melalui hiatus sakralis.
 Indikasi bedah daerah sekitar perineum, anorektal
misal hemorrhoid, fistula perianal
 Kontraindikasi dan komplikasi sama dengan
analgesia epidural
 Merupakan anestesia spinal intratekal atau
epidural yang naik sampai di atas daerah
servikal.
 Biasanya tidak disengaja, pasien batuk, dosis
obat berlebih, terutama pada epidural dengan
posisi pasien tidak menguntungkan
 Tanda klinis: tangan kesemutan, nafas berat,
mengantuk lalu tidak sadar, bradikardi, hipotensi
berat, henti nafas dan pupil midriasis.
 Dapat dikerjakan untuk bedah singkat sekitar
45 menit pada lengan dan tungkai. Biasanya
hanya dikerjakan untuk orang dewasa dan
pada tangan,
TERIMA KASIH