PATOLOGIA TIROIDIANA

- Curs pentru studentii la Medicina-

Dr. Raluca-Alexandra Trifanescu

NOUL INTERVAL DE NORMALITATE A TSH-
ului
HIPOTIROIDISMUL ADULTULUI
- Definitie - Patogenie
- Clasificare - Anatomie patologica
- Clinica - Fiziopatologie
- Paraclinic - Evolutie
- Diagnostic pozitiv - Complicatii
- Diagnostic diferential - Tratament
- Etiologie - Prognostic
 HIPOTIROIDISMUL

Definitie: sindromul clinic determinat de scăderea

cantităţii de hormoni tiroidieni la nivelul receptorilor
celulari

MIXEDEMUL
Definitie: forma severa de hipotiroidism in care
acumularea de mucopolizaharide (GAG) in straturile
profunde ale dermului si visceral determina aspectul
infiltrat
 CLASIFICAREA ETIOLOGICA a
HIPOTIROIDISMULUI
PRIMAR: SECUNDAR:
- postchirurgie - panhipopituitarism
- deficit izolat de TSH
- postradioiod - cauze hipotalamice
- defecte congenitale de
dezvoltare (aplazie, hipoplazie)
- tiroidita atrofica
postradioterapie pt. limfoame

- tiroidita cronica Hashimoto

- tiroidita subacuta/postpartum

- deficitul iodat
- defecte enzimatice congenitale

- medicamente (litiu, amiodarona)

 CLASIFICAREA ETIOLOGICA a
HIPOTIROIDISMULUI
Fara GUSA: Cu GUSA:
- postchirurgie - tiroidita cronica Hashimoto
- postradioiod - tiroidita postpartum
- defecte congenitale de - deficitul iodat
dezvoltare (aplazie, hipoplazie)
- defecte enzimatice congenitale
- tiroidita atrofica
- medicamente (litiu,
- postradioterapie pt. limfoame amiodarona)
- panhipopituitarism
- deficit izolat de TSH
- cauze hipotalamice
 CLINICA
- astenie fizica
- constipatie
- intoleranta la frig
- sd. de tunel carpian
- menoragii/oligo/amenoree
- diminuarea activitatilor motorii si intelectuale
- uscaciunea tegumentelor si mucoaselor;
friabilitatea firului de par
- ingrosarea vocii
- apnee de somn obstructiva
 CLINICA
- tegumente uscate, palide, carotenice
- bradicardie
- poliserozite
- bradipsihie
- bradikinezie
- voce ingrosata
- ROT incetinite
HIPOTIROIDISM
HIPOTIROIDISM
 PARACLINIC
TESTE FUNCTIONALE TIRODIENE

Boala TSH FT4 T3

Hipotiroidism primar

Hipotiroidism secundar / Normal

ALGORITM DE DIAGNOSTIC HIPOTIROIDISM
 PARACLINIC
ANTICORPII ANTITIROIDIENI

Boala ATPO Anti Tgl TRAb

Hipotiroidism
majorit majorit 10-20% (blocanti)
autoimun
TIROIDITA HASHIMOTO
ASPECT ECOGRAFIC
 PARACLINIC
INVESTIGATII ADITIONALE

- anemie normocitara/macrocitara (Biermer)

- hipercolesteromie, hiperTG
- ECG: bradicardie, complexe QRS hipovoltate 
modificari ischemice
- CPK, TGO, TGP crescute
- hipotiroidism primar sever: PRL crescuta, sa
turcica marita, CT: hiperplazie hipofizara
- Rxgrafii: cardiomegalie, revarsat pleural
DIAGNOSTIC POZITIV

1. Sy, semne clinice

2. TSH crescut, FT4, T3 scazute
3. ± ATPO, Ac antiTgl crescuti
4. ± istoric de terapie ablativa, gusa din
copilarie
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Al hipotiroidismului
 sd. nefrotic
 insuficienta cardiaca
 ciroza

Al formei etiologice: TSH, ATPO, ecografie

 primar
 secundar
 ETIOLOGIE
Predispozitie genetica: HLA DR3, DR5, Dqx7,
DRw53, DR9 (autoimun)
Defecte enzimatice: TPO
Defecte ale Tg, NIS, Pendrinei
Defecte de dezvoltare: aplazie, hipoplazie
HIPOTIROIDISM SI ALTE BOLI AUTOIMUNE
SD. SCHMIDT

 tiroidita Hashimoto
 boala Addison

  hipoparatiroidism

  DZ tip 1

  insuficienta ovariana

  rar: candidoza
 PATOGENIE

- limfocitele devin sensibilizate la Ag tiroidiene si

se formeaza autoAc care reactioneaza cu aceste
Ag
- cei mai importanti 3 autoAc sunt:
 Ac anti Tgl
Ac anti TPO (Ac microzomali)
Ac blocanti ai receptorului de
TSH(TSH-R Ab block)
- citotoxicitate mediata celular
 FIZIOPATOLOGIE

Scaderea distructiei GAG

Acumulare GAG in Cresterea permeabilitatii

intersitiul tisular capilare pt. albumina

EDEM INTERSTITIAL
 COMPLICATII

- coma mixedematoasa
- dislipidemie, ateroscleroza
- depresie, encefalopatie
 COMA MIXEDEMATOASA
CLINICA

 hipotermie (o manifestare cardinală)

 stupor
 hipoventilatie  stop respirator
 intoxicatie cu apa
 soc
 deces (80%)
 COMA MIXEDEMATOASA
FACTORI PRECIPITANTI

- infecţii (cel mai frecvent)

- expunerea la frig
- insuficienta cardiaca
- accidente vasculare cerebrale
- infarct miocardic acut
- hemoragii digestive superioare
- medicamente (sedative, antidepresive, anestezice,
diuretice).
 COMA MIXEDEMATOASA
PARACLINIC

Investigatiile paraclinice (TSH, FT4, T3) nu pot

diferenţia coma mixedematoasa de un mixedem
sever

decizia de a trata coma mixedematoasa

trebuie luată numai pe baza tabloului clinic.
 COMA MIXEDEMATOASA
PARACLINIC
1. acidoză respiratorie
2. hipoxemie, hipercapnie
3. hiponatremie
4. hipoglicemie
5. creşterea CPK, LDH şi a transaminazelor (în absenţa unui
infarct miocardic acut).

Hiponatremia este frecventă (80 %) şi contribuie la apariţia

letargiei şi a stării confuzionale.
 TRATAMENT
OBIECTIVELE TERAPIEI

1. Normalizarea nivelelor tisulare de hh.

tiroidieni
2. Prevenirea/tratarea complicatiilor
 PRINCIPIILE TERAPIEI

• levotiroxina/ levotiroxina + T3
• gradual: poate pp. aritmii, angina la
varstnici, cardiaci
• monitorizare: clinica + TSH
• TSH se masoara la 6-8 saptamani dupa
schimbarea dozei
• hipotiroidism secindar: monitorizarea se
face prin FT4.
 METODE TERAPEUTICE

Medicale:
Levotiroxina 1,7 g/kc/zi (50-200 g/zi)
 STRATEGII TERAPEUTICE IN COMA
MIXEDEMATOASA nespecifice, prompte, agresive
(risc vital)
• terapie intensiva, masurare gaze sangvine
• O2, IOT, ventilatie asistata
• fluide –pev cu glucoza;
• Coresctie hipomatremie: restrictie hidrica, cristaloizi
• levotiroxina (300 – 500 g în bolus pentru saturarea situsurilor
delegare a T4 de pe proteinele plasmatice şi urmată ulterior de
administrarea a 50 – 100 gzi)
• liotironină (T3) intravenos sau pe sondă nazogastrică, 10 g la 4 ore
sau 25 g la 8 ore (atenţie la aritmiile induse de liotironină)
• hemisuccinat hidrocortizon (50-100 mg la fiecare 6 ore)
• corectie anemiei
• incalzire pasiva (paturi)
• corectia cauzei
 MIXEDEMUL CONGENITAL

DEFINIŢIE:
Cea mai frecventă cauză potenţial reversibilă prin
tratament adecvat şi prompt a retardului mental la copil.
Cu cât este recunoscut mai precoce prin semnele clinice
sau, recent, diagnosticat în primele zile de viaţă prin
screening neonatal, cu atât prognosticul dezvoltării
neuropsihice a nou-născutului este mai bun.

INCIDENTA:
1: 4000 nou-nascuti
CLASIFICARE HIPOTIR CONGENITAL

1. hipotiroidism congenital primar

 Fără guşă (defect de morfogeneză)
 Cu guşă (defect de
hormonogeneză)

2. hipotiroidism congenital secundar

(hipotalamo-hipofizar)

3. hipotiroidism congenital prin rezistenţa

la hormoni tiroidieni (Sd. Refetoff)
 CLINICA

- majoritatea nou-născuţilor NU au semne de hipotiroidism

imediat de la naştere  trecere transplacentara de T4;

- înălţimea la naştere este normală, greutatea la naştere şi

circumferinţa capului pot fi crescute;

-facies inexpresiv, letargie, hipotonie generalizată, ţipăt

răguşit, fatigabilitate la supt, tegumente reci, uscate,
hipotermie, fontanela anterioară cu dimensiuni crescute,
macroglosie, hernie ombilicală, icter prelungit;

- semnele clinice se instalează şi se agravează progresiv ;

apare falimentul creşterii  prezentare la medic
 PARACLINIC

- TSH >20 mUI/L, T4 < 6,5 μg/dl (screening în ziua 3-5

postpartum)
- hiperbilirubinemie neconjugată
- hiponatremie
- vârsta osoasă întârziată
- atiroglobulinemie în cazul ageneziei tiroidiene
- echografie tiroidiană
-prezenţa sau absenţa ţesutului tiroidian eutopic
-ţesut tiroidian ectopic (pe traiectul ductului tireoglos,
ex. tiroidă sublinguala)
-scintigrafie tiroidiană cu techneţiu 99m sau 123I (nu131I):
-detalii morfologice
-informaţii asupra capacităţii de captare şi de
organificare
 SCREENING NEONATAL

- dozarea TSH-ului prin metode picăturii uscate („dry

spot”), de la nivelul călcâiului, în zilele 3-5 de viaţă.

- Copiii cu nivele ale TSH >20 mUI/L sunt rechemaţi

pentru evaluare clinică şi testare serică (prin puncţie
venoasă) după 2-3 săptămâni.
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

• hipotiroidismul tranzitor al nou-născutului, în special la prematuri

(considerat un indicator al endemiei de deficit de iod);

• alte hipotiroidisme tranzitorii:

– transfer transplacentar de anticorpi antitirodieni blocanţi (ATPO, TRAb
blocanţi) de la mamele cu boală tiroidiană autoimună;
– transfer transplacentar de ATS;
– expunere la cantităţi excesive de iod (amniofetografie cu substanţe de
contrast iodate, antiseptice cu iod, tratamentul mamei cu amiodaronă-
antiaritmic bogat în iod)
!!! În 10% din cazuri hipotirodismul neonatal este tranzitor.

• cretinismul endemic;

• deficitele neuropsihice de alte cauze;

• prematuri sau nou-născuţi cu boli netiroidiene: nivele scăzute de T4,

FT4, dar nivele normale ale TSH.
 ETIOLOGIE
1. Defecte la nivel tiroidian

– de morfogeneză (85-90%)
Mec. patogenic: defecte ale fact. de transcripţie reglatori ai organogenezei
» Agenezie
» Disgenezie
» Ectopie
» Hipoplazie tiroidiană.
Ex: Sd Bamforth: agenezie tiroidiană, palatoschizis, atrezie de choane
sau epiglotă bifidă.

– de hormonogeneză (AR): defecte la nivelul

» sintezei tiroglobulinei
» a transportului iodului (mutaţii ale genei NIS)
» a organificării (defect TPO)
Ex: Sd. Pendred : guşă, hipotiroidism şi surditate ; există o mutaţie a
transportorului de iod de la nivelul membranei apicale.
 ETIOLOGIE2
2. Hipotiroidism central

Mec. Patogenic:
- mutaţii ale factorilor de transcripţie care intervin în diferenţierea
tireotrofelor  mutaţii ale genei care codifică molecula de TRH,
TSH sau mutaţii ale receptorului pentru TRH la nivel hipofizar.

Se poate asocia cu :
- deficite ale celorlalţi hormoni adenohipofizari (copiii prezintă
hipoglicemie, micropenis)
- defecte de linie mediană (displazia septo-optică, cheiloschizis,
palatoschizis)
 ETIOLOGIE4
4. Hipotiroidism prin defecte în transportul
horm. tiroidieni

Mec patogenic: defectul transportorului transmembranar al hormonilor

tiroidieni, care la nivel cerebral este implicat în trecerea hormonilor
tiroidieni din astrocite în neuroni (MCT8).
Mutaţiile genei MCT8 determină un sindrom neurologic transmis X-linkat:
- retard psihomotor moderat-sever
- hipotonie congenitală ce progresează ulterior spre spasticitate
- facies miopatic

Paraclinic:
- valori crescute ale T3 seric
- valori scăzute ale free T4 seric
- nivelurile de TSH fiind normale sau uşor crescute.
Sange Celula tinta a hormonilor tiroidieni

T4 T4
Deiodaza
de tip 2

T3
T3
R
T Coactivatori
X T
T3 T3 R
R R
(De ex. TRE Gene tinta
MCT8)
Expresia genei

Citoplasma Nucleu

R T Heteordimer receptor
Transportor hormoni tiroidieni
X R retinoid X- receptor hh.
(afinitate T3 >T4) R tirodieni
 TRATAMENT
Principii:
- trebuie instituit cât mai precoce
- se tratează atât hipotiroidismul manifest cât şi cel subclinic
- iniţial se tratează atât hipotiroidismul permanent cât şi cel
tranzitor

Obiective:
-asigurarea unei dezvoltări neuropsihice şi motorii normale
- asigurarea unei creşteri normale
- creşterea nivelelor T4  10 µg/dL cât mai rapid.
O întârziere de peste 2 săptămâni în normalizarea T4 determină
deficite cognitive şi de atenţie.

Metode: tratament cu levotiroxină oral

 TRATAMENT
- Iniţiat imediat ce diagnosticul paraclinic a fost stabilit
- 10-15 μg/kg corp/zi levotiroxină (37.5-50 µg/zi).
- Copii la termen şi cu greutate normală: 50 µg/zi LT4.
- Prematuri, copii cu greutate mică la naştere: doze calculate pe
kg corp.

Când se suspectează hipotiroidismul tranzitor se începe precoce

tratamentul cu levotiroxină, care se opreşte la 3 ani pentru 30 zile
pentru a proba o eventuală revenire a funcţiei tiroidiene.
Persistenţa valorilor scăzute ale T4, FT4, şi a TSH crescut
confirmă hipotirodismul permanent.

Se vor evita formulele de lapte care conţin soia care scad

absorbţia LT4.
 TRATAMENT

Monitorizarea tratamentului:
- dozări la 2, 4 săptămâni de la iniţierea tratamentului cu LT4, apoi
lunar în primul an de viaţă, la 2-3 luni între 1-3 ani, la 3-12 luni
până la terminarea creşterii

Urmărirea eficienţei tratamentului:

-menţinerea T4 şi FT4 în jumătatea superioară a intervalului de
normalitate
(T4  10 µg/dL), scăderea TSH  5 mUI/L).

Se va evita supradozarea LT4 care poate determina tulburări de

comportament, de atenţie şi craniostoză prematură.
 PROGNOSTIC

Instituirea programelor de screening pentru

hipotiroidismul congenital a îmbunătăţit rezultatele. Copii
trataţi precoce (din primele 6 săptămâni de viaţă) au un
coeficient de inteligenţă normal.

În România există un program naţional de screening al

nou-născuţilor pentru diagnosticarea hipotiroidismului
congenital.
 TIROTOXICOZA
- Definitie - Patogenie
- Clasificare - Anatomie patologica
- Clinica - Fiziopatologie
- Paraclinic - Evolutie
- Diagnostic pozitiv - Complicatii
- Diagnostic diferential - Tratament
- Etiologie - Prognostic
 TIROTOXICOZA

Definitie: manifestarile clinice, fiziopatologice si

paraclinice care rezulta din expunerea
tesuturilor la nivele excesive de hh. Tir.

HIPERTIROIDISM

Definitie: tirotoxicoza determinata de hiperfunctia

tiroidiana
 CLASIFICAREA ETIOLOGICA A
TIROTOXICOZEI
Cu hipertiroidism:
- Boala Graves
- tirotropinomul
- sd. de rezistenta la hh. Tir
- tumori trofoblastice (hCG cu
activitate TSH-like)
- nodulul tiroidian toxic (sd.
Plummer)
- gusa multinodulara
hipertiroidizata
- carcinom tiroidian folicular
metastazat
Fara hipertiroidism:
- tiroidita subacuta
- tiroidita postpartum
- tiroidita indusa de
medicamente (amiodarona)
- iatrogen
- tirotoxicoza factitia (in boli
netiroidiene)
- struma ovarii (teratom cu
tesut ovarian functional)
 CLINICA TIROTOXICOZEI
SIMPTOME

- scadere ponderala cu apetit crescut

- palpitatii
- dispnee
- astenie, fatigabilitate
- intoleranta la caldura, hipersudoratie
- hiperactivitate, iritabilitate
- tulburari de dispozitie, insomnie
- hiperdefecatie
 CLINICA TIROTOXICOZEI
SEMNE
- tahicardie, fibrilatie atriala
- tremor fin, hiperkinezie, hiperreflexie
- tegumente calde, fine, umede
- eritem palmar, onicoliza
- pierederea parului
- miopatie, hipotrofie musculara
- IC cu debit crescut
- paralizie periodica hipokaliemica (la barbati
asiatici)
- psihoza
PARACLINIC
 PARACLINIC
TESTE FUNCTIONALE TIRODIENE

Boala TSH FT4/TT4 FT3/TT3

Hipertiroidism primar

T3 toxicoza normal

Hipertiroidism subclinic normal normal

Hipertiroidism secundar
/ normal
(tirotropinom)
Rezistenta la hh. tir. / normal
 PARACLINIC
ANTICORPII ANTITIROIDIENI

TRAb (stimulanti sau

Boala ATPO Anti Tgl
blocanti)

Boala Graves 70-80% 30-50% 70-100% (stimulanti)

 PARACLINIC
RADIOIODOCAPTAREA
 PARACLINIC
SCINTIGRAMA TIROIDIANA

Boala RIC Aspect scintigrafic

Boala Graves Tiroida difuz marita
Gusa multinodulara Tiroida marita
hipertiroidizata Arii calde/arii reci
Tiroidita Nu se vizualizeaza
Arie solitara calda,
Nodul toxic / normal restul tiroidei
inhibata
Nu se vizualizeaza
Tirotoxicoza factitia
 PARACLINIC
ECOGRAFIA TIROIDIANA

Ecografie Doppler tiroidiana: hipervascularizatie

 PARACLINIC
INVESTIGATII ADITIONALE

- anemie normocroma
- neutropenie usoara
- limfocitoza
- trombocitopenie
- FALC crescuta
- hipercalcemie, hipercalciurie crescute
- SHBG, feritina crescute
- TGO. TGP- tratament
- K+, CPK- paralizia periodica hipokaliemica
 TIROTOXICOZA

- Diagnostic pozitiv
- Diagnostic diferential
- Etiologie
- Patogenie
- Anatomie patologica
 FIZIOPATOLOGIE
- creste rata metabolismului bazal: scadere ponderala,
hipersudoratie
- efecte inotrop, cronotrop pozitive
- hipersensibilitate la catecolamine: tahicardie, tremor,
retractie palpebrala
- crestere turn-over osos  osteoporoza
- crestere turn-over proteic: miopatie
- creste gluconeogeneza, glicogenoliza  hiperglicemie
- creste receptorii LDLc  scade colesterolul
-
 volumului
sanguin total
creste
VTDVS
relaxarii
diastolice creste volum
bataie
contractilitatii
Scade
VTSVD
Creste
rezistentei DC
vasculare sistemice

frecventei
cardiace
 IC cu DC scazut versus IC cu debit crescut

IC cu debit crescut

IC cu DC scazut

Debit cardiac
Nevoi periferice

Normal
 COMPLICATII

- criza tirotoxica
- paralizia periodica hipokaliemica
- IC cu debit crescut
- casexie
 CRIZA TIROTOXICA
CLINICA

 febra (o manifestare cardinală)

 agitaţie, delir sau stupor
 greaţă, vărsături, icter
 deshidratare
 tulburări severe cardiovasculare:
- tulburări de ritm
- insuficienţă cardiacă
- colaps
 CRIZA TIROTOXICA
FACTORI PRECIPITANTI

- infecţii (cel mai frecvent)

- substanţe de contrast iodate
- intervenţii chirurgicale (tiroidectomie/interv. extratir)
- accidente vasculare cerebrale
- infarct miocardic acut
- embolii pulmonare
- traumatisme
- cetoacidoza diabetică
 CRIZA TIROTOXICA
PARACLINIC

Investigatiile paraclinice (TSH, FT4, T3) nu pot

diferenţia criza tirotoxică (« furtuna tiroidiană »)
de o tirotoxicoză necomplicată

decizia de a trata criza tirotoxică trebuie

luată numai pe baza tabloului clinic.
 TRATAMENT
OBIECTIVELE TERAPIEI

1. Tratamentul tireotoxicozei: reducerea

sintezei hh. tiroidieni
2. Prevenirea/tratarea complicatiilor
 PRINCIPIILE TERAPIEI

• tratamentul este fiziopatologic

• NU exista tratament etiologic (cauza

necunoscuta) DAR combatere stres, infectii

• tratament patogenic: corticoterapie (doar in

oftalmopatie)

• nu se administreaza ATS in tirotoxicozele fara

hipertiroidism
 PRINCIPIILE TERAPIEI

•tratamentul eficient al hipertiroidiei, dar fara a induce

hipotiroidism (importanta hh. tiroidieni in economia
organismului)

• prevenirea si tratarea oftalmopatiei, care in formele

severe poate duce la cecitate

• remisiuni si exacerbari  urmarire de lunga durata

METODE TERAPEUTICE in hipertiroidism

1. Igieno-dietetice: evitare stres

2. Medicale: Antitiroidiene de sinteza (ATS)
3. Izotopice: Iod radioactiv (131I)
4. Chirurgicale: tiroidectomia subtotala
+ terapie adjuvanta (beta blocante, iod, litiu,
sedative)
 Carbimazol
Iodul in exces: KI/NaI sol Deriv. de imidazol
saturata, solutie Lugol, acid Metimazol
iopanoic
Deriv. de tiouree Propiltiouracil
(PTU)

Iodul

Ablatia tiroidei: 131I, tiroidectomie Dupa Williams, 2003

 STRATEGIA TERAPIEI

Factori care tin de pacient:

• Varsta pacientului
• Sex: M/F, dorinta unei sarcini
• Patologie asociata/stres/infectii
• Preferinte

Factori care tin de boala:

• Severitatea bolii
• Prezenta/absenta oftalmopatiei evolutive
• Prezenta/absenta complicatiilor
• Marimea gusii
 ANTITIROIDIENELE DE SINTEZA

Methimazol (Thyrozol)

• Doze de atac: 10-20 mg/8-12 ore x 3-4 sapt

• Doze de intretinere: 2,5-10 mg/zi
• Durata totala a terapiei: 18-24 luni
• Rata de remisie: 30-50%
• RA: agranulocitoza (<1%), rash, urticarie, febra, artralgii
• Monitorizarea terapiei: FT4, hemograma, TGO, TGP
• Terapia combinata: ATS 20 mg/zi + Hh. tiroidieni
STRATEGII TERAPEUTICE IN CRIZA TIREOTOXICA
nespecifice, prompte, agresive (risc vital)

• O2, fluide –pev cu glucoza, solutie fiziologica

• PTU: 600 mg incarcare, apoi 200-300 mg/6 ore; Thyrozol 80
mg/zi
• KI sol saturata 5 pic/6 ore – la 1 ora dupa ATS
• Propranolol 40-60 mg/4 ore sau 2 mg i.v./4ore
• Dexametazona 2mg/6 ore
• +/- Carbonat de Litiu 600 mg incarcare, apoi 300 mg/8 ore
(litemie!)
• Fenobarbital
• Scaderea temperaturii corporale;Dializa/hemodializa/dializa
peritoneala/plasmafereza
• corectia cauzei
 BOALA GRAVES
Definitie:
TIROTOXICOZA cu patogenie AUTOIMUNA care
asociaza:
 Gusa difuza
 ± sd. exoftalmic
 ± mixedem pretibial

Prevalenta: 2% la femei si 0,2% la barbati

 cea mai frecventa forma de hipertiroidism, atat in zonele
neendemice cat si in cele endemice

Harrison, Principles of Internal Medicine, Ed. 16, 2004

Forbes, Clinical Medicine ,1997
OFTALMOPATIA IN BOALA GRAVES

Williams, Textbook of Endocrinology, 2003

OFTALMOPATIA IN BOALA GRAVES
CLINICA

- proptoza (> 16 mm)

- hiperlacrimatie
- fotofobie
- senzatie de corp strain intraocular
- diplopie
- dureri la mobilizarea GO, retrobulbare
 OFTALMOPATIA IN BOALA GRAVES
CLINICAL ACTIVITY SCORE MOURITS

 durere la mobilizarea GO (extinderea muschilor

retrobulbari, la privirea in sus)
 durere retrobulbara
 eritemul pleoapei
 eritemul conjunctivei
 edem palpebral
 edem conjuctival (chemosis)
 hiperemie + tumefierea carunculei
 proptoza: cresterea cu ≥ 2 mm
 scaderea acuitatii vizuale: prin compresia nervului optic
(nu prin defecte corneene)
 interesarea motilitatii oculare
 CLASIFICAREA NOSPECS

Criteriu
1 numai simptome senzaţie de corp străin, hiperlacrimare,
O (non-infiltrativă) retracţie palpebrală
2 leziuni de ţesuturi edem palpebral, chemosis (edem
S moi conjunctival)
3
proptosis protruzia marcată a globilor oculari
P
-diplopie,
4 afectarea muşchilor
-asinergism de convergenţă,
E extraoculari
oculofrontal şi oculonazal
5
leziuni corneene ulcer cornean
C
6 afectarea nervului
până la cecitate
S optic
 PARACLINIC
ECOGRAFIA TIROIDIANA

LS

LD

Sectiuni longitudinale, ecografie Doppler tiroidiana:

hipervascularizatie
 PARACLINIC
SCINTIGRAMA TIROIDIANA

Tiroida difuz marita de volum ,captare crescuta

 PARACLINIC
RMN ORBITAR

Coronal Transversal

Hipertrofia musculaturii extrinseci a GO

DIAGNOSTIC POZITIV

1. Tirotoxicoza cu gusa difuza ± sd.

exoftalmic
2. TSH supresat, FT4, T3 crescute
3. TRAb- patognomonici (70-100%)
4. ATPO, Ac antiTgl crescuti
5. ± ecografie, scinti: gusa difuza
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Al hipertiroidismului
 sd. anxios
 feocromocitomul
 neoplazii

Al formei etiologice: eco, scinti, ATPO, TRAb

 gusa multinodulara hipertiroidizata
 nodulul autonom
 tiroiditele
 tirotoxicoza factitia
 ETIOLOGIE
Necunoscuta
Predispozitie genetica: HLA DR3, DQA1* 0501

PATOGENIE

Autoimuna
BOALA GRAVES SI ALTE BOLI AUTOIMUNE

 DZ tip 1
 boala Addison
 vitiligo
 anemie pernicioasa
 alopecia areata
 miastenia gravis
 boala celiaca
 s.a.m.d.
 PATOGENIA BOLII GRAVES
Predispozitie genetica: HLA

- crestere LTH, scadere LTS  LB  TRAb 

stimulare recept TSH  hipertiroidism
PATOGENIA OFTALMOPATIEI GRAVES

Fibroblastul retroorbitar

TSH-R
 PATOGENIA OFTALMOPATIEI GRAVES
Infiltrare LP a musc. extrinseci, fibroza
Fibroblast preadipocitar din tesutul adipos retrobulbar

PG, LT
+ + Tiazolidindione
PPAR- γ
Indometacin
Dexametazona
?
Prednison
Status tiroidian
Adipocit ce exprima TSH-R

Dezvoltare tesut adipos retroorbitar

 ANATOMIE PATOLOGICA

Hiperplazie tiroidiana, foliculi hiperactivi cu celule inalte si coloid putin,

infiltrat limfoplasmocitar
FIZIOPATOLOGIA OFTALMOPATIEI GRAVES
Hipertrofie musc Hiperplazie tesut adipos retrobulbar

Orbita: cavitate inchisa

PROPTOZA
DIPLOPIE
Compresie venoasa

Edem, hiperemie conjuntivala, palpebrala

Citokine proinflamatorii

Limfocite sensibilizate
 EVOLUTIE

• complicatii: FiA, IC, casexia

• autolimitata sub ATS:

• hipertiroidismul: cca. 2 ani
• oftalmopatia: 5 ani  fibroza
 Boala Graves

Masuri igienodietetice + adjuvante

ATS 18-24 luni 131I: 5-15 mCi

Remisie Recidiva Reactii

(30-50%) (50-70%) adverse
majore
sau

Urmarire ATS pana la Chirurgie

periodica echilibrare
sau
 Boala Graves

ATS

Reactii adverse

Minore Majore (<1%)

•Rash/urticarie •Agranulocitoza
•Febra •Icter colestatic/hepatita
•Artralgii •Sd. Lupus-like

CONTINUA ATS
Schimbare preparat
OPRIRE IMEDIATA ATS
Antihistaminice
131I sau Chirurgie
 CHIRURGIA IN BOALA GRAVES
Recidiva dupa ATS
Gusa mare
Sarcina (T II)
Preferinta pacientului

Eutiroidizare cu ATS

KI solutie saturata 3 pic x 3/zi, 7-14 zile preoperator,

+/- oprire ATS cu 2-3 zile preoperator

TIROIDECTOMIE SUBTOTALA

Rata de succes: 98% Complicatii  Hipotiroidism: 6-75%

Rata de recurenta 2-5% Hipoparatiroidism, lezare nv. laringeu
recurent, edem laringian, sangerare <4%
METODE TERAPEUTICE in sd. exoftalmic

1. Igieno-dietetice/locale:
• evitare lumina puternica, vant, pozitie decliva a capului
• renuntare la fumat, purtare lentile fumurii
• pansamente ocluzive nocturne, umede (lagoftalmie)
• lacrimi artificiale, beta-blocante
2. Medicale: Corticoterapie generala/locala (s-a renuntat)
3. Radioterapice: Radioterapie orbitara (20 Gy/ochi, in 10
sedinte, 2 Gy/sedinta)

4. Chirurgicale: decompresie orbitara, chirurgie mm.

extraoculari, a pleoapei- in faza stabilizata
 Boala Graves + oftalmopatie evolutiva severa

Masuri igienodietetice generale/locale + lacrimi artificiale

ATS 18-24 luni Glucocorticoizi oral/i.v

+
Radioterapie orbitala
Asociere
Remisie Recidiva Analogi de somatostatin
(30-50%) (50-70%) Ciclosporina/Ig/Pentoxifilin

Urmarire ATS RA: cataracta cortizonica,

retinopatie de iradiere
periodica

Chirurgie (tiroidectomie totala)/ 131I doar

asociat corticoterapiei
EVOLUTIA OFTALMOPATIEI FUNCTIE DE
TRATAMENTUL HIPERTIROIDISMULUI
 CORTICOTERAPIA IN
OFTALMOPATIA GRAVES

- corticoterapie sistemică (continuă): Prednison 1 mg/kgc/zi

- “pulse therapy” (administrare intermitentă):
Metilprednisolon 500 mg/săptămână doză unică x 6 săpt
250 mg/săptămână x 6 săpt
- EFECT SINERGIC cu radioterapia
 BOALA GRAVES IN SARCINA

• Sarcina este posibila, DAR

• SARCINA CU RISC FETAL

 urmarire de catre obstetrician expert in

patologie materno-fetala
 STRATEGII TERAPEUTICE IN
COMPLICATIILE BOLII GRAVES

1. Complicatii cardiace: tulburari de ritm, insuficienta

cardiaca
•beta blocante
•inhibitori ai enzimei de conversie
•blocanti aldosteron/ angiotensina
•diuretice
•tonicardiace (doze mai mari)
•anticoagulante

2. Criza tireotoxica: prevenire, tratament

3. Casexie: vitamine
 Boala Graves in sarcina

Masuri igienodietetice + adjuvante

PTU de electie / Methimazol, Carbimazol

doze mici

Toata sarcina Trimestrul

scadere/oprire in T III I

Chirurgie (Trim. II)

Urmarire periodica: FT4 matern, TSH-R Ab in T III, tirotoxicoza fetala

131I e contraindicat absolut in sarcina si alaptare !!!

 Boala Graves + complicatii cardiace

Masuri igienodietetice + adjuvante

Terapia tireotoxicozei + Terapia cardiotireozei

ATS pana la echilibrare •beta blocante
•inhibitori ai enzimei de
conversie
•blocanti aldosteron/
131I : 5-15 mCi angiotensina
•diuretice
•tonicardiace (doze mai
mari)
•anticoagulante
GUSA MULTINODULARA HIPERTIROIDIZATA

- pacienti varstnici
- gusa multinodulara veche, cu zone autonome
- frecv. in zonele endemice
- uneori dupa supraincarcare iodata
- varstnici: “apathetic hyperthyroidism”
GUSA MULTINODULARA HIPERTIROIDIZATA
 SCINTIGRAMA TIROIDIANA
GUSA MULTINODULARA HIPERTIROIDIZATA
 FIZIOPATOLOGIE
Excitarea subliminala prin TSH

Foliculi activi/atrofici

Crestere noduli autonomi (TSH indep)  masa critica

Mutatii activatoare ale recept. TSH

± suplim/exces de iod

Gusa endemica hipertirodizata

GUSA MULTINODULARA HIPERTIROIDIZATA
TRATAMENT

1. restabilirea statusului eutiroidian (ATS)

2. terapia definitivă

CHIRURGICALA 131 I
- gusi mari - gusi mici-medii
- < 40 ani - > 40ani
- gusi retrosternale - risc anestezic si chirurgical
- suspiciune de malignitate
- efect cosmetic
 NODULUL TIROIDIAN AUTONOM
SD. PLUMMER
Definitie: forma de tireotoxicoză prin adenom
tiroidian unic, de etiologie neoplazică, cu secreţie
autonomă.

CLINICA

- nodul tiroidian unic +

- sy si semne de tirotoxicoza
 SCINTIGRAMA TIROIDIANA
NODULUL AUTONOM (SD. PLUMMER)
 ETIOLOGIE
- mutatii activatoare ale receptorului de TSH
 NODULUL AUTONOM (SD. PLUMMER)
TRATAMENT

1. restabilirea statusului eutiroidian (ATS)

2. terapia definitivă

CHIRURGICALA 131 I
TIROIDITE- CLASIFICARE

Hipotiroidism
 TIROIDITA SUBACUTA
CLINICA

 frecv. la femei
 dupa un episod de IACRS
 febra/frison/curbatura
 crestere de volum a tiroidei
 durere spontana si la palpare, iradiata
 ± semne tranzitorii de tireotoxicoza
 PARACLINIC
• VSH crescut (100 mm/ora)
• functio lesa  RIC scazut
 nu se poate efectua scintigrama
• PBI crescut
• T3, T4 la limita superioara a N  normal 
scazut
• TSH normal/scazut  normal  crescut
FUNCTIA TIROIDIANA IN CURSUL
TIROIDITEI SUBACUTE
Tirotoxicoza Hipotiroidism Recuperare

18 Eutiroidism 20

16 18
tranzitor
14 16
14
12
12
10
10
8
8
6
6
4 4
2 2
0 0
0 3 6 9 12
Timp (luni)
T4 (µg/dl) TSH (mUI/l)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 Chist tiroidian
 alte forme de tiroidita/tireotoxicoza
 cancer tiroidian

ETIOLOGIE
- virala
FIZIOPATOLOGIE
 TRATAMENT
Obiectiv: limitarea proces inflamator
Principiu: NU se trateaza tireotoxicoza
Metode:
- AINS 6-10 sapt  scade VSH
- corticoterapie: Prednison 30-40 mg/zi x 10
zile  scadere progresiva a dozelor intr-o luna
-  blocante, sedative
 TIROIDITA LIMFOCITARA
HASHIMOTO

 Cea mai frecv. Tiroidita cronica

 Patogenie: autoimuna
 Prevalenta:3%
 Femei:barbati= 8:1
 Titruri mari de Ac antitiroidieni
 TIROIDITA HASHIMOTO
CLINICA

 gusa omogena/nodulara, ferma, bine delimitata

 ± semne de hipotirodism subclinic  clinic
 rar semne de hipertirodism: Hashitoxicoza
TIROIDITA HASHIMOTO
ASPECT ECOGRAFIC
 PARACLINIC
• Ac antiTPO, antiTG
• TSH crescut

ANATOMIE PATOLOGICA

• Infiltrare limfoplasmocitara
• Forme hiperplazice  atrofice
 PATOGENIE

- limfocitele devin sensibilizate la Ag tiroidiene si

se formeaza autoAc care reactioneaza cu aceste
Ag
- cei mai importanti 3 autoAc sunt:
 Ac anti Tgl
Ac anti TPO (Ac microzomali)
Ac blocanti ai receptorului de
TSH(TSH-R Ab block)
- citotoxicitate mediata celular
 TRATAMENT

• LT4 100-200 µg/zi

 TIROIDITA RIEDL
 F.rara
 Tiroida e invadata de tesut fibros, dens,
sclerozant
 Asociata cu fibroza retroperitoneala, colangita
sclerozanta, mediastinita fibroasa
 Gusa dura, lemnoasa
 Scinti: captare difuza, neomogena
 Tratament: Tamoxifen, decomprimare
chirurgicala a traheei
 TIROIDITA ACUTA
 F.rara
 Etiologie bacteriana, fungica (imunodeprimati)
 Durere cervicala anterioara
 Febra, tablou septic
 edem, eritem, hiperemia tegum supraiacente
 tendinta la abcedare
 VSH crescut + leucocitoza
 Tratament: drenaj chirurgical + antibioterapie