REFLEKSI KASUS

I GUSTI NGURAH RIZKA ARIBAWA

N 111 18 032
IDENTITAS
Nama : Tn. A
Umur : 56 Tahun
Alamat : Taipa
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 12-08-2018
Ruangan : Pav. Dahlia RSUD UNDATA
ANAMNESIS
 KU : Sesak nafas + Batuk berdarah

 Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien MRS dengan keluhan

sesak nafas yang dialami sejak kurang lebih 3 hari SMRS.
Keluhan disertai dengan batuk berdarah (+). Nafsu makan
menurun (+) disertai dengan penurunan berat badan (+).
Pasien juga mengeluhkan sulit tidur pada malam hari disertai
dengan berkeringat pada malam hari. Mual (+), muntah (-),
demam (-), rasa lemas (+), pusing (+), BAB dan BAK lancar.
Ada riwayat pengobatan OAT 10 tahun yang lalu dan
dinyatakan tuntas. Riwayat Hipertensi (+), merokok (+).
PEMERIKSAAN FISIK
KU : sedang, GCS E4V5M6 Cor
kesadaran : Compos mentis I : Ictus cordis tidak teraba
P : Ictus cordis teraba
TTV : P : Batas jantung normal
TD : 140/90 mmHg A : Bunyi jantung I/II murni reguler
S : 36,5°C
N : 88 x/menit Abdomen
R : 24 x/menit I : Tampak datar
A : Peristaltik usus (+) kesan normal
Mata : anemis -/-, ikterik -/- P : Nyeri tekan (-)
JVP : Tidak ada peningkatan P : Tympani (+)

Pulmo Ekstremitas
I/P = simetris/ vf ka=ki Atas : Hangat (+/+), edem (-/-)
Perkusi = son| son Bawah : Hangat (+/+) , edem (-/-)
Auskultasi = Ves | ves, Rh = +|+, Wh -|-
HASIL LAB
 Darah Rutin:
- RBC : 5,0 x 106/mm3
- HGB : 13,1 g/dL
- HCT : 38 %
- PLT : 277 x 103/mm3
- WBC: 8,8 x 103/mm3

 GDS : 147 mg/dL

 Urea : 23 mg/dL
 Kreatinin : 0,7 mg/dL
RESUME
Pasien MRS dengan keluhan dyspneu yang dialami
sejak kurang lebih 3 hari SMRS. Keluhan disertai dengan
hemoptoe (+). Nafsu makan menurun (+) disertai dengan
penurunan berat badan (+). Pasien juga mengeluhkan sulit
tidur pada malam hari disertai dengan berkeringat pada
malam hari. Nausea (+), vomitus (-), febris (-), malaise (+),
dizziness (+), BAB dan BAK lancar. Ada riwayat pengobatan
OAT 10 tahun yang lalu dan dinyatakan tuntas. Riwayat
Hipertensi (+), merokok (+).
Dari pemeriksaan tanda vital didapatkan TD : 140/90
mmHg, S : 36,5°C, N : 88 x/menit, R : 24 x/menit. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan auskultasi paru ves +/+, Rh
+/+ pada apex paru.
DIAGNOSIS DAN TERAPI
Diagnosis :
TB Paru Relaps

Terapi yang diberikan :

- IVFD RL 20 tpm
- O2 simple mask 4 lpm
- Asam Traneksamat 3x1 amp
- Codein 3x1 tab
TERIMA KASIH 