“FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD”

“ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA”

Acreditada Internacionalmente
“Año De la lucha contra la corrupción e impunidad".

CURSO:
SEMIOLOGIA GENERAL Y ESPECIALIZADA

TEMA:
LA HISTORIA CLINICA Y SUS PARTES- SEMINARIO

DOCENTE: Dra. Luz maría tipismana pasache

 CONTENIDO:

 La Historia Clínica
 Evolución De La Historia Clínica
 Partes De La Historia Clínica

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 ¿QUE ES LA HISTORIA CLINICA?
Es un documento médico legal, que surge del contacto entre médico y el paciente. En ella se recoge la información
necesaria para la correcta atención de los pacientes. Es un documento válido desde un punto de vista clínico y legal,
que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.

Existen varias clases de historia:

EMERGENCIA:(Parte de urgencias): Este tipo de historia tiene algunas

particularidades; por ejemplo, para agilizar la atención se obvian algunos
datos que no sean necesarios por el momento.

CONSULTA: El modelo más habitual es el historial que se realiza en la

consulta del médico.

HOSPITALIZACIÓN: Historial que se realiza durante la estancia en el

hospital del paciente.

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 EVOLUCION DE LA HISTORIA CLINICA:

A) HISTORIA CLÍNICA HIPOCRÁTICA

Hipócrates nace en el Asclepiom de Cos en el siglo V antes de cristo, funda una escuela
que revolucionó la medicina de La Antigua Grecia, la convierte en una auténtica ciencia.
Esta escuela recopila en el “Corpus hippocraticum.

B) EDAD MEDIA: “CONSILEA”

ya existían las Universidades y se decreta la obligatoriedad del estudio de medicina. La
mayoría de los aspirantes a médicos estaban, por tanto, posiblemente muy preparados.
Este hecho condiciona la reaparición de la historia clínica como documento escrito en
forma de “consilium”

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C) HISTORIA CLÍNICA DE SYDENHAM SYDENHAM (1624-1689)

Su trabajo se caracterizó por ser siempre de estrecho contacto con el paciente, consagrándose más al
estudio de los síntomas que al de las teorías médicas.
Describe y nombra con precisión los síntomas y signos, los clasifica en patognomónicos o peculiares
(propios de la enfermedad), constantes (aparecen siempre pero no son propios) y accidentales (añadidos
por la naturaleza del enfermo, edad, sexo, temperamento, otras enfermedades, etc...).

D) MÉTODO ANATOMOCLÍNICO
La exploración anatómica de cadáveres comienza en Alejandría en el s. III a.C., pen Europa se inicia
hasta mediados del s. XIII con la descripción anatómica del cuerpo humano
Con el desarrollo del microscopio se describe la célula comenzando así la histología, con el inicio de la
anestesia se descubren técnicas de obtención de tejidos y así diagnosticar “intra vitem” la existencia, el
lugar y la especie de la enfermedad.

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E) MENTALIDAD FISIOPATOLÓGICA
Se comienza la inspección de órganos internos mediante técnicas ópticas como el espéculo vaginal, el
oftalmoscopio y el otoscopio. Se desarrollan el laboratorio como signo clínico y la microbiología;
empiezan a realizarse pruebas funcionales.

F) DOCUMENTO MULTIDISCIPLINAR
nace la psiquiatría, con lo que comienza a tomar importancia la visión que tiene el paciente del hecho de
enfermar, de su propia enfermedad, y la influencia que ello puede tener en el propio curso de la
enfermedad.

G) PERSPECTIVA LEGAL
En la última década del s. XX e influidos por la corriente americana basada en la Sanidad privada surge
la perspectiva jurídica de la historia clínica convirtiéndose en un documento legal de obligado
cumplimiento

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I) PERSPECTIVAS DE FUTURO
Con el siglo XXI nos llegan en este arte del registro patográfico algunas
innovaciones, la más importante es la Historia Clínica Electrónica. Sin embargo,
este cambio nos está empezando a mostrar un nuevo concepto: la
“Patobiografía” completa del paciente; o como se está empezando a llamar:
historia de salud (HS).

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 EJEMPLO:

Paciente de regular
estado general,
edad oscila entre 26
DEFINICION:
y 30 años, estatura
de 1.70 ectomorfo,
Observación global y metódica
color de piel
de las particularidades del
trigueña, forma de
ECTOSCOPIA paciente, morfológicas y
dinámicas. Morfológicas y rostro normofacial,
dinámicas. llega a la consulta
sin familiar , no
presenta ningún
dispositivo a la
vista, ingreso de
cubito dorsal activo.

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 información proporcionada por el propio paciente al
ANAMNESIS medico, durante la entrevista o el interrogatorio clínico.

Nombres y Apellidos
Edad
Sexo
Ocupación
Estado Civil
Idioma
Grado de Instrucción
Religión
Raza
DATOS DE Son: Fecha y Lugar de Nacimiento
Lugar de Procedencia
FILIACION Tiempo en el lugar de Procedencia
Residencial Actual
Forma de Ingreso
Fecha de Ingreso
Fecha de Historia Clínica
Persona Responsable
Responsable de la historia Clínica
Tipo de Anamnesis
Teléfono
E- mail
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FUNCIONES BIOLÓGICAS

A)APETITO: disminuido (en una infección, en enfermedades crónicas conjuntivas, anemia,

neoplasias, TBC) normal, aumentado (diabetes, hipertiroideo y ansiedad)

B)SED: aumentado o disminuido (deshidratación, quemaduras, diabético).

C)ORINA: coloración (rojillo, amarillo oscuro, negro, hematuria, coluria, macromatosis) cantidad,
mucho (diabetes) poco (deshidratación o enfermedad renal aguda o crónica) si orina más en la
noches (en caso de la próstata).

D) SUEÑO: calidad (si en las noche duermo bien o mal) cantidad. aumentado (hipotiroidismo)

E)DEPOSICIONES: disminuido (estreñimiento) aumentado diarrea, acolia (heces no tiene color, se

da ictericia obstructivas completas) diámetro de las heces, acintadas (cáncer de colon descendente
izquierdo, amenizantes) y cáncer en el colon derecho, numero de deposiciones al día.
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 • Antecedentes pre natal, natal, desarrollo psicomotriz, APGAR, test de
ANTECEDENTES Schilling y todos los test que le hacen al niño, cambios en la pubertad,
FISIOLÓGICOS aparición de vellos, menarquia, inicio de relaciones sexuales en adultos
(menopausia).

• vivienda ubicación,
• número de habitaciones
• alimentación tipos
• Dieta
ANTECEDENTES
• vestido-estado de higiene
PERSONALES • hábitos nocivos
• medicamentos
• situación económica
• residencia anteriores o procedencias.

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 • Si sufre de una enfermedad actual hipertenso, diabético o asmático,
que tratamiento lleva, enfermedades anteriores se ha tenido hepatitis
ANTECEDENTES A o B por si hay cirrosis si ha tenido TBC ASMA siempre se escucha
sibilante. Si tiene reacción alérgica a un medicamento, intervención
PATOLÓGICOS quirúrgicas, operado por apéndice, vesícula y complicadas tiene
síndrome adherencia, las bridas traen cólicos, transfusión sanguíneas
pueden traer cualquier enfermedad como VIH o hepatitis B o C.

• Padres, abuelos, hijos, hermanos.

• Paciente obeso de 40 años, su papa es diabético y él es gordito
ANTECEDENTES “DIABETICO”.
FAMILIARES • Hipertiroidismo: causa (tiroiditis) enfermedad predisponente.
• Hipotiroidismo: enfermedad autoinmune.

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 EXAMEN FISICO O CLINICO

EXÁMEN CLÍNICO GENERAL EXÁMEN CLÍNICO

REGIONAL

FUNCIONES VITALES: • Cabeza

• Presión arterial • Cuello tórax

• Temperatura
• Respiratorio
• Frecuencia cardiaca
• Frecuencia respiratoria • Cardiovascular
• Saturación de oxigeno
• Peso y talla • Abdomen

Examen de Piel y faneras, Tejido • Urinario

celular subcutáneo ,Sistema linfático,
• Neurológico
Sistema osteoarticular

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 Diagnóstico de
signos y síntomas

Diagnóstico
sindrómico

Diagnóstico de la
DIAGNÓSTICO enfermedad o
presuntivo

Diagnóstico
etiológico

Diagnóstico
funcional

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 PLAN DE TRABAJO

EXÁMENES EXÁMENES DE PLAN

AUXILIARES GABINETE TERAPEUTICO

Bioquímico Radiografía Dietas

Orina Ecografía Vías

parenterales

Inmunológico Tomografía axial

computarizada Antibióticos

Hemograma Resonancia
magnética Calmantes

Electrocardiograma Tratamientos
anteriores
Ecocardiograma
Tratamiento de 15
soporte
 EVOLUCIÓN:

Viene hacer la actualización de la anamnesis y la exploración física del

paciente, como el paciente va evolucionando en relación a su
enfermedad

Proceso activo : Viene hacer como va evolucionando con respecto a

su enfermedad y puede ser favorable, estable o desfavorable.

Proceso pasivo: Es el resto de la exploración física, pulmones,

gastrointestinales, etc

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 Epicrisis
Es la última hoja de la Historia Clínica,
se va completar cuando el paciente es
dado de alta o fallece , viene hacer un
resumen de toda la historia clínica,
también aquí se anotan las
recomendaciones post alta.

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GRACIAS POR SU
ATENCION
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