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Ponente:
Dr. Julio C. Montilla
R1 Cirugía General

San Juan de los Morros, 19 de julio de 2010

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Definición:

El diccionario de la lengua, de la Real Academia Española, define

la obstrucción como el Əimpedimento para el paso de las materias
sólidas, líquidas o gaseosas en las vías del cuerpoƐ.
cuerpoƐ. La
obstrucción u oclusión intestinal consiste en la detención
completa y persistente de las heces y gases en un segmento de
intestino.. Se trata de un estancamiento de contenido intestinal al
intestino
existir una dificultad para su progresión aboral.
aboral.

Durán Sacristán, cirugía, tratado de patologías y clínica quirúrgica, 2º ed, Vol II Pag 2090
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Epidemiología:
"Esta patología afecta cualquier grupo etario
etario..

"La mortalidad van de 3.5 a 6% y en ancianos del 7 al 14%

14%.

"En casi todo el mundo las adherencias y bridas postoperatorias son las
primera causa, seguida por la hernia estrangulada.
estrangulada.

"En su conjunto en mas frecuente en hombres, sin embargo algunas

causas obstétricas cambian este nivel estadístico.
estadístico.

"Cerca del 80%

80% de las OI ocurren en el intestino delgado y el 20%
20% en el
colon..
colon

"Recurrencia del 12%

12% en pacientes con antecedente OI.
OI.

Durán Sacristán, cirugía, tratado de patologías y clínica quirúrgica, 2º ed, Vol II pag 2094
César Gutiérrez, fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo, 3ª ed, pag 263-
263-264
Michael Zinner, Maingot´
Maingot´s abdominal operations 11º ed pag 481
481--482
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Clasificación:
Forma Aguda Subaguda Intermitente
Crónica

Topografía Alto (duodeno y yeyuno)

Bajo (yeyuno terminal e íleon)
Intestino Grueso

Intensidad Completa
Incompleta o Suboclusión

Durán Sacristán, cirugía, tratado de patologías y clínica quirúrgica, 2º ed, Vol II pag 2090-
2090-2091
César Gutiérrez, fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo, 3ª ed, pag 264-
264-265
Balibrea, patología quirúrgica, 1º ed, vol IV pag 2154 -2155
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Clasificación:

Simple
Mecánica Estrangulación
Asa cerrada
Patogenia

Funcional Paralítica
Espástica

Durán Sacristán, cirugía, tratado de patologías y clínica quirúrgica, 2º ed, Vol II pag 2090-
2090-2091
César Gutiérrez, fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo, 3ª ed, pag 264-
264-265
Balibrea, patología quirúrgica, 1º ed, vol IV pag 2154 -2155
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Etiología:
1.- Obstrucciones mecánicas
"Simples
Simples:: Son muy variadas y pueden clasificarse en tres grupos:
grupos:
luminales, parietales y extraintestinales

Luminales o intraluminales:
intraluminales: obstrucción que taponan luz del intestino
# Cálculo biliar
biliar:: llega por colédoco o a través de fístula bilodigestiva
(colecistoduodenal, colecistoyeyunal)
# Parásitos
Parásitos:: Mas frecuentes pelotones de áscaris, también tenias,
tricocéfalos, oxiuros y membranas hiatídicas de fístulas quistodigestivas
# Enterolitos
Enterolitos:: Concreciones del intestino compuestas de colesterol, sales B
# Contenido fecal espeso:
espeso: por productos terapéuticos, alimentos no
digeridos, alteraciones patológicas o involutivas (fecaloma)

Durán Sacristán, cirugía, tratado de patologías y clínica quirúrgica, 2º ed, Vol II pag 2091-
2091-2093
Balibrea, patología quirúrgica, 1º ed, vol IV pag 2154 -2156
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Etiología:
1.- Obstrucciones mecánicas
"Simples
Simples::
Luminales o intraluminales:
intraluminales:
# Bezóares
Bezóares:: Pseudotumor o concreción que se origina a expensa de
alimentos o cuerpos extraños deglutidos.
deglutidos. Triobezóares (pelos) o
fitobezóares (fibras vegetales)
# Cuerpos Extraños
Extraños:: ingeridos voluntarios o accidentalmente, tambien
introducidos a través del recto
# Tumores pediculados del intestino:
intestino: generalmente benignos que flotan
hacia la luz
# Invaginación intestinal
intestinal:: Estrangulación frecuentemente con
compromiso vascular

Durán Sacristán, cirugía, tratado de patologías y clínica quirúrgica, 2º ed, Vol II pag 2091-
2091-2093
Balibrea, patología quirúrgica, 1º ed, vol IV pag 2154 -2156
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Etiología:
1.- Obstrucciones mecánicas
"Simples
Simples::
Parietales, murales o intrínsecas:
intrínsecas: lesiones propias de la pared intestinal
# Anomalías congénitas:
congénitas: Atresias, estenosis, duplicaciones intestinales
# Neoplasias
Neoplasias:: Benignas o malignas;
malignas; infiltrante o vegetante
# Inflamaciones
Inflamaciones:: Tuberculosis, actinomicosis, colitis ulcerosa,
especialmente enfermedad de Crohn y diverticulitis.
diverticulitis.
# Yatrogénicas
Yatrogénicas:: postquirúrgica, postirradiación, etc
# Traumatismos
Traumatismos:: Abdominales con lesión intestinal y estenosis residual

Durán Sacristán, cirugía, tratado de patologías y clínica quirúrgica, 2º ed, Vol II pag 2091-
2091-2093
Balibrea, patología quirúrgica, 1º ed, vol IV pag 2154 -2156
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Etiología:
1.- Obstrucciones mecánicas
"Simples
Simples::
Extraintestinales:: diminuyen la luz por compresión, acodatura o torsión
Extraintestinales
# Anomalías congénitas:
congénitas: Páncreas anular, bridas, malrotaciones, etc
# Tu de órganos vecinos:
vecinos: Ováricos, mesentéricos, uterinos, etc
# Procesos inflamatorios:
inflamatorios: Activos próximos o cercanos
# Adherencias y bridas:
bridas: Procesos inflamatorios (peritonitis esclerosante),
traumatismos accidentales o intervenciones quirúrgicas
# Hernias externas:
externas: Crurales, inguinales, umbilicales y laparatómicas, etc
# Hernias internas:
internas: Congénitas o adquiridas (post-
(post-tx o post
post--qx)
# Vólvulo intestinal:
intestinal: Sigmoideo, ciego, transverso, intestino delgado

Durán Sacristán, cirugía, tratado de patologías y clínica quirúrgica, 2º ed, Vol II pag 2091-
2091-2093
Balibrea, patología quirúrgica, 1º ed, vol IV pag 2154 -2156
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Etiología:
1.- Obstrucciones mecánicas
"Estranguladas
Estranguladas:: obstrucción con compromiso del flujo sanguíneo del área
obstruida
# Bridas y adherencias
# Hernias externas
# Hernias internas:
internas: Congénitas y adquiridas
# Vólvulo intestinal
# Invaginación o intususcepción intestinal:
intestinal: Mas frecuente ileocecal
# Isquemia mesentérica:
mesentérica: Origen arterial, venoso o mixto, causado por
obstrucción de vasos mesentéricos y menos frecuente en ramas de
terminación u origen.
origen. Arterial se debe a procesos cardíacos (embolia), o
aterosclerosis (trombosis), en tanto que el venoso, mas raro, mas grave y
mayor expresión clínica es siempre por trombosis mesentérica

Durán Sacristán, cirugía, tratado de patologías y clínica quirúrgica, 2º ed, Vol II pag 2091-
2091-2093
Balibrea, patología quirúrgica, 1º ed, vol IV pag 2154 -2156
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Etiología:
1.- Obstrucciones mecánicas
"En asa cerrada:
cerrada:

Una sección del intestino se encuentra rotada sobre si misma y bloquea

ambos extremos, impidiendo el paso con una progresión anormal del
contenido intestinal (causas comunes:
comunes: vólvulos, hernias estraguladas o
incarceradas, en obstrucción del intestino grueso cuando la válvula
ileocecal es competente).
competente). En estos casos la existencia de una cavidad
cerrada facilita la proliferación bacteriana y distensión intestinal con
aumento de la presión intraluminal que puede llegarse a estallido del asa.
asa.

Durán Sacristán, cirugía, tratado de patologías y clínica quirúrgica, 2º ed, Vol II pag 2091-
2091-2093
Balibrea, patología quirúrgica, 1º ed, vol IV pag 2154 -2156
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Etiología:
2.- Obstrucciones funcionales
"Íleo paralítico
paralítico:: Se presentan en diferentes circunstancias etiológicas
# Íleo postoperatorio
postoperatorio:: Después de intervención quirúrgica
# Íleo peritonítico
peritonítico:: Por peritonitis traumática o química
# Íleo Reflejo
Reflejo:: Se presenta en situaciones muy variadas como en sx
retroperitoneal, tx vertebral, durante el puerperio.
puerperio.
# Alteraciones tóxico metabólicas
metabólicas:: Uremia, DM descompensada, depleción
de K, mixedema, enf de Addison, carencias vitamínicas, inf generales
# Trastornos vasculares:
vasculares: Conllevan isquemia e hipoxia de pared intestinal
# Fármacos
Fármacos:: Perturban la motilidad intestinal, anestésicos, bloqueantes
ganglionares, analgésicos, relajantes de fibra muscular lisa,
antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, clonidina, etc

Durán Sacristán, cirugía, tratado de patologías y clínica quirúrgica, 2º ed, Vol II pag 2091-
2091-2093
Balibrea, patología quirúrgica, 1º ed, vol IV pag 2154 -2156
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Etiología:
2.- Obstrucciones funcionales
"Íleo espástico
espástico:: Es mas raro que el íleo paralítico y peor conocido, aparece
asociado a enfermedades generales o sistémicas
# Causas locales:
locales: Intraluminales, murales o extraintestinales
# Causas reflejas:
reflejas: Actúan a través de los plexos celíaco y mesentérico
superior, en este grupo entra el llamado Sx de Ogilvie (pseudo
obstrucción intestinal producida por la invasión carcinomatosa del plexo
celiaco)
# Asociado
Asociado:: A gran cantidad de procesos o situaciones como cirugía
pélvica, embarazo, tras cesáreas, puerperio, saturnismo, alcoholismo, etc
# Idiopático o de causa desconocida

Durán Sacristán, cirugía, tratado de patologías y clínica quirúrgica, 2º ed, Vol II pag 2091-
2091-2093
Balibrea, patología quirúrgica, 1º ed, vol IV pag 2154 -2156
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Patogenia:

Oclusión Intestinal Mecánica Estrangulaciones

Taponamiento o disminución
del calibre de la luz A los acontecimientos
mecánicos se le suman
alteraciones vasculares
El contenido intestinal encuentra
impedimento orgánico,
anatómico o estructural que
establece estancamiento En la oclusión mecánica
simple se prolonga el tiempo
y se compromete la
Puede ser incompleta pero circulación parietal por
producir espasmo local, distensión intestinal
mixta: mecánica y funcional

La mecánica tras fatiga Se denomina a este hecho

peristáltica se transforma en Əestrangulación intramuralƐ
paralítica, mixta
Durán Sacristán, cirugía, tratado de patologías y clínica quirúrgica, 2º ed, Vol II Pag 2095-
2095-2096
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Patogenia:

Oclusión Intestinal Funcional Íleo paralítico la falta de

actividad motora es responsable
Íleo postoperatorio influyen del estancamiento
muchos agentes La parálisis intestinal no
afecta por igual a todo el
Todos estos factores activan tubo digestivo, el retorno
un reflejo de mediación de motilidad tarda mas
simpática que inhibe los en estómago e intestino
movimientos peristálticos grueso
La depleción postoperatoria Hipótesis de la hipertonía
del K afecta el fenómeno simpática ya que la estimulación
mioneuroeléctrico esplácnica produce parálisis
intestinal y la esplacnicectomía
previene

Durán Sacristán, cirugía, tratado de patologías y clínica quirúrgica, 2º ed, Vol II Pag 2095-
2095-2096
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Patogenia:

Oclusión Intestinal Funcional Íleo reflejo que acompaña al

sx retroperitoneal y otras
situaciones se produce por
Íleo peritonítico la inflamación mecanismo de estimulación
de la serosa peritoneal simpática
produce parálisis de
musculatura lisa subyacente Íleo tóxico-
tóxico-metabólico el
causante dificulta la transmisión
Se debe a la acción tóxica de los estímulos nerviosos a las
directa del pus y demás fibras musculares lisas
exudados del plexo de Auerbach
Íleo vascular la hipoxia es la
responsable de la falta de
Íleo por fármaco produce respuesta contráctil por anoxia
relajación de musculatura de terminaciones nerviosas
lisa

Durán Sacristán, cirugía, tratado de patologías y clínica quirúrgica, 2º ed, Vol II Pag 2095-
2095-2096
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Patogenia:

Oclusión Intestinal Funcional En pacientes con hepatopatía

alcohólica y durante embarazo
normal existe elevación de
Íleo espástico es poco conocida, prostaglandinas en plasma
la pseudoobstrucción es la mas
aceptada
También se ha descrito en
Los de causa local pacientes con
intraluminales, murales o pseudoobstrucción elevación
extraintestinales originan de las prostaglandinas
respuesta espástica localizada

Los de causa refleja son En casos idiopáticos y asociados a

expresión de estimulación enfermedades sistémicas se ha
parasimpática en cirugías o detectado alteraciones morfológicas
patología retroperitoneal y estructurales de las neuronas y
fibras del plexo mientérico

Durán Sacristán, cirugía, tratado de patologías y clínica quirúrgica, 2º ed, Vol II Pag 2095-
2095-2096
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Fisiopatología: Gas: Deglutido (aerofagia)
Intestinal (fermentación)
Acumulación de: C02
Líquido: Deglutido
Secreción salival, gástrica, biliopancreática, intestinal

+ Ausencia de motilidad
Proliferación
bacteriana
Distensión intestinal
Vómito Absorción y Presión
Pérdida de H2O y reflejo intraabdominal
secreción
electrolitos
Translocación
Disminución K, Cl, Hipoventilación bacteriana
Alcalosis
Edema y estasis venosa
Deshidratación
Isquemia
Oliguria, disminución
del GC, Hipotensión Perforación Sepsis
Durán Sacristán, cirugía, tratado de patologías y clínica quirúrgica, 2º ed, Vol II pag 2097-
2097-2102
César Gutiérrez, fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo, 3ª ed, pag 264-
264-269
Balibrea, patología quirúrgica, 1º ed, vol IV pag 2156 -2163
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Fisiopatología:

Alteraciones humorales de la oclusión intestinal. Génesis de la

depleción de agua y sodio
Distensión Intestinal Disminución
presión oncótica
Vómitos
Dificultad de retorno Venoso
Disminución Hipoproteinemia
absorción
Aumento presión hidrostática
capilar Secuestro
intestinal Aumento
Paso de H2O y Na+ a espacio permeabilidad
intersticial
Hipersecreción
SHOCK refleja
Paso de H2O y Na+ a la luz
intestinal
Hipoxia
Depleción de H2O y Na+ Disminución de la volemia
(deshidratación)

Durán Sacristán, cirugía, tratado de patologías y clínica quirúrgica, 2º ed, Vol II pag 2097-
2097-2102
César Gutiérrez, fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo, 3ª ed, pag 264-
264-269
Balibrea, patología quirúrgica, 1º ed, vol IV pag 2156 -2163
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Fisiopatología:

Alteraciones humorales de la oclusión intestinal. Compensación de la

depleción de agua y sodio

Depleción de H2O y Na+

Aumento
reabsorción
Disminución de líquido tubular de agua Aumento
extracelular osmolaridad
Hormona extracelular
Disminución de la volemia antidiurética

Volorreceptores

Disminución del flujo renal

glomerular Aumento de la resistencia
vascular periférica
Aumento
Renina Angiotensina Aldosterona reabsorción
tubular de Na+

Durán Sacristán, cirugía, tratado de patologías y clínica quirúrgica, 2º ed, Vol II pag 2097-
2097-2102
César Gutiérrez, fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo, 3ª ed, pag 264-
264-269
Balibrea, patología quirúrgica, 1º ed, vol IV pag 2156 -2163
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Diagnóstico:
Los pasos sucesivos son los siguientes:
# Diagnóstico sindrómico: Reconocimiento del conjunto de signos y síntomas
# Diagnóstico topográfico: Localización del nivel de obstrucción
# Diagnóstico diferencial: Tipo de obstrucción intestinal
# Diagnóstico etiológico: Aclarar la causa de la obstrucción

Historia clínica
Examen físico minucioso
Pruebas Complementarias

Durán Sacristán, cirugía, tratado de patologías y clínica quirúrgica, 2º ed, Vol II Pag 2102
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Diagnóstico: Examen Físico, Signos y Síntomas
Características Intestino Delgado Alto
Calidad del dolor Abdomen alto, cólico con
abdominal y localización incremento y decremento
c/ 5-
5-6 min PP
Aparición del dolor Inmediatamente después
de los alimentos
Peristalsis Hiperactivos en
hipocondrio izquierdo
Evidencia de bloqueo de Vómito
paso de secreciones
Distensión abdominal No prominente
Evidencia de Disminución electrolitos
malabsorción Disminución absor de vit
Absorcion de vit K
Pérdidas (vómito o Vomito claro o verdoso
evacuaciones) Diarrea acuosa
César Gutiérrez, fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo, 3ª ed, pag 270
Intestino Delgado Bajo
HD, cólicos intermitentes
c/15 a 20 min PP
Después de una hora de
los alimentos
Hiperactivos en ambos
hipocondrios y
disminuidos en ab. inf
Distensión de abdomen
alto
Prominente en
abdomen alto y
epigastrio
Disminución electrolitos
Disminución absor de vit
Vomito verdoso, biliar o
fecaloide
Ausencia de evacuaciones
Intestino Grueso
Fosas iliacas, cólico
intermitente no asociado
con alimentos
Horas después de los
alimentos
Hiperactivo en ab. Sup
disminuidos en ab. inf
Distensión de abdomen
bajo
Prominente en
abdomen bajo y área
pélvica
Déficit de volumen
Anemia
coagulopatías
Gas abdominal, distensión
y evacuaciones anormales
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Diagnóstico: Laboratorio
# Hematología Completa:
Completa: Generalmente existe leucocitosis si embargo
en algunos casos de estrangulación se observa leucopenia
# Proteínas plasmáticas:
plasmáticas: Al igual que el valor de hemoglobina y
hematocrito puede encontrarse elevados por hemoconcentración,
también puede haber anemia en algunos procesos de oclusión como en
tumor ulcerado.
ulcerado.
# Electrolitos séricos:
séricos: Se encuentran disminuidos
# Gases arteriales:
arteriales: alcalosis y acidosis metabólica de acuerdo a los
vómitos
# Urea y creatinina:
creatinina: Puede estar elevada con origen extrarrenal
# Glicemia
Glicemia:: Elevación en pacientes diabéticos y bajo estrés
# Amilasa
Amilasa:: Elevación en la estrangulación
# Orina
Orina:: Volumen horario disminuido, aumentada concentración de K y
disminuida de Na+

Durán Sacristán, cirugía, tratado de patologías y clínica quirúrgica, 2º ed, Vol II Pag 2104
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Diagnóstico: Exploración Radiográfica
# Radiografía simple de abdomen
abdomen:: Debe hacerse de pie ya que aporta
mas datos sobre niveles hidroaéreos, liquido libre en cavidad y
neumoperitoneo..
neumoperitoneo

Se observa aire en cámara

gástrica y en el bulbo duodenal las
dos asas con nivel hidroaéreo son
anormales y además se aprecian
las válvulas conniventes
separadas con tensión

César Gutiérrez, fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo, 3ª ed, pag 273
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Diagnóstico: Exploración Radiográfica
# Radiografía simple de abdomen
abdomen::

Fig 1 se observan las asas que

se encuentran libres describen
circunferencia mas amplias y
horizontales a medida que se
acercan al sitio de obstrucción
van cerrando el diámetro
Fig 2 típica imagen de
aerofagia.. Las asas intestinales
aerofagia
forma figuras polihédricas no
hay líquido ni edema

César Gutiérrez, fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo, 3ª ed, pag 274
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Diagnóstico: Exploración Radiográfica
# Radiografía simple de abdomen
abdomen::

Fig 1 se observa típica

imagen en grano de café del
vólvulo de sigmoide, las tres
líneas conformadas por la
pared del sigmoide
muestran el sitio del vólvulo
Fig 2 postoperatorio de
ciego puede volvularse y
ocupar la parte media del
abdomen y no el flanco
derecho

César Gutiérrez, fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo, 3ª ed, pag 275
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Diagnóstico: Exploración Radiográfica
# Radiografía simple de abdomen
abdomen::

Cuando el ciego se vuelve más

móvil, la imagen volvulada puede
verse inclusive en los cuadrantes
izquierdos, en particular cuando
existen defectos congénitos de
fijación

César Gutiérrez, fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo, 3ª ed, pag 276
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Diagnóstico: Exploración Radiográfica
# Radiografía simple de abdomen
# Tránsito intestinal:
intestinal: Se puede realizar con contrastes hidrosolubles, el
problema es que al diluirse con jugos gástricos da imágenes no nítidas
# Enema opaco:
opaco: Útil para el dx de obstruccion en intestino grueso.
grueso. En
la invaginación intestinal, además del valor diagnóstico puede ser
terapéutico
# Arteriografía
Arteriografía:: Selectiva abdominal puede ser de interés para
diagnóstico y posterior tratamiento de la embolia y trombosis de la
arteria mesentérica superior
# Tomografía axial computarizada:
computarizada: Es especialmente útil para la
valoración y estudio de procesos biliopancreáticos o de abscesos y
tumores abdominales, para demostrar presencia de aire en la pared del
intestino delgado

Durán Sacristán, cirugía, tratado de patologías y clínica quirúrgica, 2º ed, Vol II Pag 2108-
2108-2109
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Diagnóstico:

# Ultrasonido
# Endoscopia
# Laparoscopia

Durán Sacristán, cirugía, tratado de patologías y clínica quirúrgica, 2º ed, Vol II Pag 2109
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Tratamiento:
Preoperatorio: conjunto de medidas para contrarrestar los
desordenes fisiopatológicos establecidos
# Colocar sonda nasogástrica de levin, preferiblemente conectado a
una aspiración endodigestiva (sondas mas largas tipo Miller-
Miller-Abbott o
Wagensteen)
# Reponer déficit de desequilibrios hidroelectrolíticos
# Fluido terapia para corregir la deshidratación
# En caso de shock hipovolémico expansores de plasma, plasma o
sangre completa
# Antibioticoterapia, los mas comunes en nuestro medio son:
son:
cefazolina, amoxicilina-
amoxicilina-ácido clavulánico, aminoglucósidos y
anaerobicidas (clindamicina, metronidazol)
# Se ha utilizado somatostatina VEV en obstrucción mecánica simple
con la idea de disminuir la dilatación intestinal

Durán Sacristán, cirugía, tratado de patologías y clínica quirúrgica, 2º ed, Vol II Pag 2111-
2111-2112
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Tratamiento:
Operación:: Debe efectuarse tan pronto como el paciente este en
Operación
condiciones para soportarla
# Los objetivos son suprimir o eludir la causa de la operación, resecar
el intestino cuya viabilidad esta comprometida y restablecer
continuidad si procede
# Tras apertura de la cavidad de procede a la revisión exhaustiva y
ordenada de la cavidad, buscando distensiones intestinales
# Cuando las asas intestinales están muy distendidas puede valorarse
su vaciamiento con punzón
punzón--aspirador
# Al reconocer la causa hay que proceder a la resolución de la misma
# En el vólvulo sigmoideo no resulta con sonda rectal se procede a la
desvolvulación y pexia sigmoidea o a la resección y exteriorización

Durán Sacristán, cirugía, tratado de patologías y clínica quirúrgica, 2º ed, Vol II Pag 2112-
2112-2113
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Tratamiento:
Postoperatorio::
Postoperatorio