CIRROSIS

GRUPO 30
DEFINICIÓN
• La cirrosis es una enfermedad crónica difusa e
irreversible del hígado, definida como fibrosis
hepática difusa con sustitución de la
arquitectura normal del hígado por nódulos,
que conducen a una alteración de la
arquitectura vascular y parenquimal, así como
de la funcionalidad hepática. Representa el
estadio final de numerosas enfermedades que
En Perú, presenta tasas de
afectan al hígado. mortalidad de 15/100 000
• La velocidad de progresión de hepatopatía habitantes. Es una de las
crónica a cirrosis es muy variable, desde principales causas mortalidad
dentro de las enf. digestivas y
semanas en pacientes con obstrucción biliar 1. ° dentro de las
completa a décadas en pacientes con hepatitis enfermedades hepáticas.
C crónica.
 • Consumo de 40 y 80 g/día. Las dosis de mayor riesgo se sitúan por encima
de los 80 g de alcohol/día durante al menos 5 años y de forma continuada.
• La presencia de la enfermedad de Dupuytren y la hipertrofia parotídea son
ALCOHOL
indicativas de un excesivo consumo de alcohol.
• Hepatotoxicidad directa por acetaldehído: interfiere con la formación de
microtúbulos y transporte de proteínas hepáticas. Daño mitocondrial y
produce peroxidación de lípidos, esteatosis hepática.

• VHB: transmisión parenteral o vertical. Perinatal 90-98%, parenteral/sexual

10% aproximadamente el 20% desarrollará cirrosis al cabo de 5 años. HBc y
HBs positivos.
HEPATITIS
VIRAL • VHC: vía parenteral. Desarrollan cirrosis transcurridos entre 10 y 20 años; se
CRÓNICA admite que este virus es el causante del 40% de las cirrosis en estado
avanzado. Fibrosis de base portal con puentes de fibrosis y formación de
nódulos. Hígado pequeño y retraído. Biopsia: cirrosis micronodular y
macronodular.
PATOGENIA
 El tipo de células hepáticas más implicado en la patogenia de la fibrosis hepática es la célula hepática estrellada.

Cuando se
activa, una
célula estrellada
En el hígado MIOFIBROBLASTO hepática se
normal, estas transforma en
células estrelladas un
se ven como un miofibroblasto .
pericito en la cara La activación se
abluminal de las caracteriza por
células endoteliales aumentos de la
de los sinusoides en expresión de
actina, y de la
el espacio de
motilidad y la
Disse1
contractilidad
en el músculo
liso.

Actina, motilidad y
cara celular contraria a
contractibilidad en el
la luz musculo liso.
 Células estrelladas FIBROSIS
DESARROLLO empiecen a generar
Importante que diversas formas de Que HEPÁTICA . TRANSACTIVACIÓN DE Vía de señalización WNT
las matriz. conducen a CÉLULAS ESTRELLADAS conduce a la regulación de
HEPÁTICAS EN
MIOFIBROBLASTOS
la transcripción génica

FIBRONECTINA COLÁGENO 1
liberación de
Fibroblasto portal, pueden MACRÒFAGO citocinas
culminar en el fenotipo del
DEPÒSITO inflamatorias
miofibroblasto que deposita
la matriz de colágeno.
> ACTIVACIÓN DE LAS
CÉLULAS ESTRELLADAS CÉLULAS
APOPTOSIS
HEPÁTICAS Y CAMBIOS
la lesión de las células epiteliales
CÉLULAS LA
ENDOTELIALES DE
EN LA ARQUITECTURA LOS SINUSOIDES
en la región periportal conduce a EPITELIALES INFLAMACIÓN
VÍAS VASCULAR
la transformación de los LA NECROSIS
ESTÉRIL
CANÓNICAS fibroblastos portales en
miofibroblastos. Actúan a través de la vía
de señalización autocrina
ACTIVACIÓN DE y paracrina para participar
incluyen la activación de las vías de cinasas LAS CÉLULAS en el
mediadas por el factor de crecimiento ESTRELLADAS
derivado de las plaquetas (PDGF), el factor de
crecimiento transformador (TGF) β y las vías HEPÁTICAS
de señalización de integrina. PROCESO DE
ANGIOGÉNIA

liberación paracrina de moléculas activadoras

de las células estrelladas hepáticas procedentes
de las células endoteliales de los sinusoides.
PATOGENIA
• Por lo tanto, varios tipos de células del hígado participan en la fibrogenia, aunque la célula
estrellada hepática está implicada más directamente en este proceso debido a su gran
capacidad para producir matriz.
DIAGNÓSTICO
DE CIRROSIS
 • ESTRICTAMENTE DE HACE UN DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
• HALLAZGOS CLÍNICOS
CONFIRMA
• ANÁLISIS DE LABORATORIO
• PRUEBAS DE IMAGEN

• HALLAZGOS FISICOS: Se debe al resultado de las alteraciones en el

metabolismo de los estrógenos por el hígado cirrótico.

• Intensa coloración roja de las eminencias tenar e hipotenar = eritema

palmar.

• Uñas de Terry: palidez del lecho ungueal proximal y también puede extender a
todo la placa ungueal, predominante en los dedos índice y pulgar.
 • Deformación en palillos de tambor de las uñas  presencia
de la derivación arteriovenosa en el pulmón a consecuencia de
la hipertensión portal.

• Ginecomastia  agrandamiento de los senos

masculinos con tejido palpable.

• Telangiectasias en araña  son la dilatación de las arteriolas.

Anómala en presencia de mas de dos o tres telangiectasias en
araña
• Dilatación de las venas abdominales (en cabeza de meduza) con flujo centrífugo desde el
ombligo hacia la vena cava inferior en el área intraumbilical y hacia la vena cava superior en la
zona supraumbilical.

• Aumento del tamaño de la parótida  cirrosis alcohólica

• Pacientes con antecedentes de: hepatopatía crónica con varices gastroesofágicas,

ascitis o encefalopatía hepática  propensos a cirrosis
Hallazgos físicos: agrandamiento del lóbulo hepático izquierdo con esplenomegalia +
estigmas cutáneos  cirrosis, especialmente en caso de trombocitopenia y deterioro de la
función hepática.

• Ecografía  hígado pequeño de aspecto nodular con esplenomegalia y colaterales

intraabdominales + ascitis = cirrosis

• Presencia de ascitis y reencuentro de plaquetas inferior a 160.000/mm3 =

diagnóstico de cirrosis mas probable
EVOLUCIÓN NATURAL
ESTADIO 0
ESTADIO 1
ESTADO 2
ESTADO 3
ESTADIO 4
 COMPENSADA
• Etapa 1-2
• Causa más frecuente de muerte: Enf.
cardiovascular, ACV, cáncer y
enfermedades renales

DESCOMPENSADA
CIRROSIS • Complicaciones: varices, ascitis, encefalopatía, ictericia o
carcinoma hepatocelular.
• Etapa 3-4
• Relacionado con mayor incidencia de muertes

ETAPA 1 Ausencia de ascitis y varices

ETAPA 2 Varices sin hemorragia y ausencia de ascitis
ETAPA3 Ascitis con o sin varices esofágicas
ETAPA 4 Varices con o sin ascitis
 PRINCIPALES
COMPLICACIONES
DE LA CIRROSIS
PRONÓSTICO
La mortalidad relacionada con el hígado es la octava causa de muerte en EE.UU

Entre las personas de 45 a 64 años de edad, la cirrosis es

la tercera causa de muerte.

las personas con cirrosis compensada tienen un riesgo de La mediana de supervivencia 9 a

muerte cinco veces mayor 12 años

el riesgo es 10 veces mayor en los pacientes con cirrosis

descompensada 2 años
Depende no solo de la fase clínica de la enfermedad, sino también de la presencia de
enfermedades asociadas

• puntuación de Child-Turcotte- Pugh (clases de Child-Pugh) y

• la puntuación MELD
• niveles del factor de von Willebrand

factor de von Willebrand por encima del 315% se asocian

a un mayor riesgo de descompensación

• Medir el gradiente de presión en la vena hepática (GPVH) es una herramienta útil para
evaluar el pronóstico

Los pacientes con infección tienen una mortalidad cuatro veces

mayor que los pacientes cirróticos sin infección

insuficiencia renal tienen un riesgo de muerte de siete a ocho veces mayor en comparación con
los pacientes sin insuficiencia renal

La probabilidad de
muertes de pacientes con cirrosis se debe a la progresión
descompensación a 10
a un estado descompensado
años desde un estado
compensado es del 58%
DESCOMPESACIÒN
4% en pacientes con cirrosis relacionada con el VHC

6 al 10% en pacientes con cirrosis alcohólica (y aún mayor si se sigue

bebiendo)

10% en pacientes con cirrosis relacionada con el VHB

El riesgo de descompensación también se asocia a la concentración de albúmina sérica, la
puntuación MELD y GPVH.
El aumento de la puntuación MELD y la disminución de la concentración de albúmina sérica
también se asocian a descompensación.
TRATAMIENTO
 HEPATITIS B AGUDA Y GRAVE

VIRICAS ( tratamiento antiviral

con un análogo nucleosíd
VHB.VHC.VHD) (ENTECAVIR O TENOFOVIR, que
pacientes con hepatopatia descompensada pueden son los fármacos más potentes y con
compensarse con el tratamiento antiviral orientado contra
la hepatitis B. menor probabilidad de generar resistencia)

farmacos disponibles en la actualidad son disminución EN [ ] DNA del HBV

mejora en las caracteristicas histologicas al
lamivudina, adefovir, telbivudina, disminuir
entecavir y tenofovir. la inflamacion y la fibrosis.
EL TRATAMIENTO DEBE CONTINUAR

También se puede utilizar INTERFERON Α

NO debe administrarse en CIRROTICOS. hasta que hayan transcurrido TRES
MESES de la seroconversión de HBsAg,
O SEIS MESES de la seroconversión de
HBeAg.
HEPATITIS C AGUDA SI LAS PLAQUETAS < 100 000
LA ALBUMINA ES <3.5 G/100 mL
tratamiento con INTERFERÓN Α (tres millones de
LA CALIFICACION MODEL FOR END-
unidades por vía subcutánea tres veces por semana)
reduce en forma considerable la tasa de cronicidad STAGE LIVER DISEASE (MELD) ES >10,
al inducir respuestas mantenidas en 30 a 70% de los EL RIESGO DE COMPLICACIONES POR
pacientes. TRATAMIENTO ANTIVIRAL CON
INTERFERON ES SIGNIFICATIVO.
Muchos expertos
optan por el RÉGIMEN DE 24 SEMANAS Las citopenias que
(comenzando DOS A TRES MESES limitan las
DESPUÉS DEL INICIO) de interferón dosis (de plaquetas,
pegilado de larga acción MÁS EL leucocitos y eritrocitos) o
ANÁLOGO NUCLEOSÍDICO (ribavirina)
los efectos secundarios
NO SUELE SER FACIL tratar los graves pueden obligar a
EFECTOS SECUNDARIOS DEL suspender el
INTERFERON PEGILADO y la tratamiento.
ribavirina.
Se recomienda vacunar frente al
VHA, VHB, neumonía neumocócica y
virus de la gripe.

Las vacunas de microorganismos

vivos atenuados no están
contraindicadas en pacientes con
cirrosis.
AUTOINMUNE CIRROSIS BILIAR PRIMARIA dosis de 13 a 15 mg/kg por
dia;

S EL ACIDO
URSODESOXICOLICO
efecto secundario diarrea ,
cefalea
prurito que se
Reduce la velocidad de la agrava con el
progresion inicio del
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA TTO.
pero no la resuelve ni cura la
enfermedad. se trata con:
No hay un tratamiento especifico

antihistaminicos rifampicina.
TRASPLANT
UDCA E antagonistas
HEPATICO. de receptores
estudio recientes, con dosis opiaceos (naltrexona)
elevadas (20 mg/kg por dia) que colangiocarcinoma,
era nocivo. que es
una contraindicacion
Algunos médicos utilizan UDCA de 13 a 15 mg/kg por día relativa para el
con reportes anecdóticos de mejoría.
 TOXICAS ALCOHOLI LA ABSTINENCIA fármacos que
disminuyen la
ACAMPROS
ATO
CA avidez
por el
CALCICO
BUEN ESTADO DE NUTRICIÓN
alcohol.
Y
SUPERVISIÓN MEDICA A
prednisona 40 mg al dia
LARGO PLAZO GLUCO
X 4 semanas
CORTICOI
prednisolona 32mg al día
DES

PENTOXIFILINA VO 400 mg C/8h

función discriminante (DF) >32.
disminuye la producción del TNF α y
otras citocinas proinflamatorias.
Complicaciones como la ascitis y el edema, la hemorragia por varices o la
encefalopatía portosistemica necesitan atencion y tratamiento especificos.
En ocasiones, cuando no hay infección, se administran glucocorticoides en
pacientes con hepatitis alcohólica grave.

El empleo de paracetamol, si se consumen no mas de 2 g

de este fármaco al día, en general no hay problemas.
 CRITERIOS DE EXCLUSION

PX CON:
• HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
ACTIVA
• INSUFICIENCIA RENAL
• PANCREATITIS.

Las mujeres con encefalopatía por

hepatitis alcohólica grave son elegibles
para los glucocorticoides.
HEMORRAGIA POR la forma más utilizada de valorar
la HTP es la gradiente de la presión

VARICES
venosa
hepática (GPVH).
PRO FILAXIS PR IMAR IA La medición de la GPVH en la profilaxis
primaria
 várices pequeñas de deben recibir
alto riesgo (presencia de puntos betabloqueadores no
várices pequeñas rojos selectivos.
sobre las várices o Child B o C)

várices pequeñas de pueden recibir

bajo riesgo (ausencia de puntos betabloqueadores
rojos y no selectivos para intentar
de enfermedad hepática severa - retrasar
Child
A)

várices medianas o grandes betabloqueadores

no selectivos o la ligadura de várices
para la prevención del sangrado.
 primero es siempre restituir la volemia con el objetivo
TRA TAM IEN TO DE LA de mantener una adecuada perfusión tisular.
HEMORRA GIA realizar la transfusión de paquetes globulares.
VAR ICEA L AGUDA
objetivo de hemoglobina debe ser entre 7 a 8 g/dl,
antibióticos
evaluados en los
estudios
han sido
fluoroquinolonas,
amoxicilina/
clavulánico,
ceftriaxona,
impenem,
entre otros.
ASCITI
Restricción de sodio en la dieta:
Terapia no diurética
no se indica a menos
S Restricción de líquidos: que el sodio sérico sea <120 mmol/l
(aclaramiento de agua libre
disminuido).
Terapia con diuréticos

terapia inicial convencional Espironolactona 100 mg, o espironolactona 100 mg + furosemida

40 mg.
pérdida de peso y la se aumentará a 200 mg diarios y en caso necesario hasta 400 mg
natriuresis son diarios
inadecuadas
entre las dos dosis (100/40, 200/80 mg/d, etc.)

Las dosis máximas son de 160 mg/día para furosemida y 400 mg/día para espironolactona.

Amiloride y triamterene son sustitutos de

la espironolactona y pueden ser utilizados
para aminorar los efectos adversos de
este
 se puede
Paracentesis seriadas de gran volumen realizar una paracentesis de gran volumen
(>5 l) con seguridad

Sin embargo, es
aconsejable la infusión endovenosa de albúmina
a razón de 6-8 g/l de líquido ascítico
extraído.

Indicaciones para descontinuar
los diuréticos
CONDICIONES CLÍNICAS:
• encefalopatía,
• sodio sérico <120 mmol/l a pesar de la restricción de
líquidos, creatinina sérica >2,0 mg/dl,
• manifestaciones secundarias a la espironolactona
(ginecomastia dolorosa, hipercalemia y acidosis
metabólica).
 Paracentesis total / seriadas de
ascitis refractaria volumen (6- 10
gran
litros)
volumen

Shunt portosistémico
intrahepático
transyugular (TIPS)

procedimiento radiológico
invasivo que se comporta
funcionalmente
como una anastomosis latero-lateral
entre
la vena porta y laDisminuye
vena hepática.
significativamente la
presión portal sinusoidal
y mejora la excreción renal de
sodio.
Anastomosis peritoneovenosa
Trasplante hepáticob
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
ENCEFALOPATIA HEPATICA

Corrección de las deficiencias nutricionales
Reducción de amonio y otras toxinas LACTULOSA (GALACTÓSIDO-FRUCTOSA)
La administracion de
NEOMICINA Y
METRONIDAZOL se ha
empleado
para reducir los efectos
secundarios de cada uno:
la neomicina
para la insuficiencia renal
y la ototoxicidad y el
metronidazol por la
neuropatia periferica.
Proteínas y aminoácidos de
cadenas
ramificadas dosis de 30 a 45 ml por
vía oral o por sonda
Suplementos de zinc nasogástrica de 2 a 4
veces al día
disacarido
no absorbible,
produce acidificacion del medio colonico.
la rifaximina en dosis contribuye a la eliminacion de productos
de de
550 mg dos veces al nitrogeno en el intestino
dia ha sido muy eficaz El problema de su uso estimular dos a tres
son los efectos deposiciones
adversos blandas por dia.
(diarrea, meteorismo o
dolor abdominal).
A veces, lo unico que se necesita
es la hidratacion y la correccion del desequilibrio