Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
IDENTITAS
Nama : Ny. X Nama : Tn.B
Umur : 45 Tahun Umur : 47 Tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Kenangan No.1 Alamat : Jl. KenanganNo.1
DATA SUBJEKTIF
e. Genetalia
Vulva : Oedema : tidak ada
Varices : Tidak ada
Pengeluaran : Darah merah segar ±50cc
Kelenjar bartolini : Tidak ada pembesaran
Luka : Tidak ada
Anus : Tidak ada hemoroid
f. Ekstermitas
Atas : simetris, tidak oedema
Bawah : simetris, tidak ada odem, tidak ada varices.
Reflek patella : kanan (positif), kiri (positif)
g. VT/periksa dalam
Keadaan portio : Tebal, Lunak
Pembukaan : 5 cm
Kulit ketuban : utuh
Bagian terendah janin : kepala
Penurunan bagian terbawah : Hodge III
Pengeluaran pervaginam : lendir bercampur darah merah segar
3. Pemeriksaan laboratorium
• Darah : HB : 10,5 gr % Gol. Darah : B / +
• Urine : Protein: - Reduksi : -
• Lain-lain : USG pada tanggal 13 April 2011 dengan hasil placenta
previa marginalis
ASSASEMENT
• Ibu G5 P4 A0 hamil 37 minggu + 5 hari inpartu kala I fase aktif dilatasi
maksimum dengan Placenta Previa marginalis
• Janin: Tunggal, Hidup, intrauterine, presentasi kepala.
PLANNING
1. Lakukan inform consent
Suami telah menandatangani informed consent
2. Persiapan ibu : persiapan fisik : nutrisi, hidrasi, personal
hygiene.
Persiapan psikologis : anjurkan ibu untuk banyak berdoa
Ibu telah melakukan persiapan fisik dan psikologis.
3. Persiapan alat (partus set, hecting set, O2, alat resusitasi, obat-obatan
esensial, pakaian ibu, infuse set)
Petugas telah melakukan persiapan alat
4. Persiapan penolong (handscoon, celemek, masker, kacamata, sepatu
boot)
Petugas telah mempersiapkan APD
5. Observasi
DJJ tiap 30 menit HIS tiap 30 menit
Nadi tiap 30 menit Suhu tiap 2 jam TD tiap 4 jam
12.30 DJJ :140x/menit TD : 110/70 mmHg NN : 18x/menit
RR : 88x/menit Suhu : 36,7 oC HIS : 3x . 10’ .30’’
13.00 DJJ : 142x/menit NN : 20x/menit RR : 84x/menit
HIS : 3x . 10’ . 25’’
13.30 DJJ : 145x/menit NN : 20x/menit RR : 84x/menit
HIS : 3x . 10’ . 30’’
14.oo DJJ : 145x/menit NN : 19x/menit RR : 84x/menit
HIS : 3x . 10’ . 30’’
14.30 DJJ : 146x/menit NN : 20x/menit RR : 85x/menit
HIS : 3x . 10’ . 30’’ Suhu : 36,8 oC
14.50 DJJ : 146x/menit NN : 18x/menit RR : 84x/menit
6. Observasi pengeluaran pervaginam setiap 2 jam.
Perdarahan ± 50 cc
7. Anjurkan ibu agar tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap.
Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan
8. Anjurkan ibu untuk tidur miring ke arah kiri untuk memperlancar
sirkulasi oksigen
Ibu telah tidur miring ke arah kiri
9. Anjurkan ibu untuk BAK jika terasa ingin BAK, di tempat tidur
dengan menggunakan pispot.
Ibu mengerti dengan penjelasan bidan
10. Ajarkan teknik relaksasi, mengambil nafas panjang melalui hidung
dan dikeluarkan melalui mulut.
Ibu telah melakukan teknik tersebut
11. Melakukan amniotomi untuk mempercepat persalinan
Amniotomi telah dilakukan
12. Lakukan infuse oksitosin 5 IU dalam 500 ml RL mulai dari 8 tetes.
Naikkan 4 tetes tiap 15 menit hingga 24 tetes permenit.
Petugas telah melakukan infuse drip oksitosin.
13. Ajarkan ibu cara mengejan
Ibu mengerti dan akan melakukan cara mengejan yang telah di
ajarkan oleh bidan.
14. Melakukan periksa dalam 2,5 jam kemudian atau bila ada indikasi
KALA II
Jam 14.50
SUBJEKTIF
• Ibu mengatakan merasakan mulas yang semakin sering,
• Ibu mengatakan ingin meneran
• Ibu mengatakan merasa seperti ingin BAB
OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 120/90 mmHg Nadi : 84x/menit
Suhu : 36,80 Pernafasan : 24x/menit
2. Pemeriksaan Abdomen
HIS : 5x/10’/50”
DJJ : 148x/menit, teratur, kuat
3. Pemeriksaan vulva dan vagina
VT/periksa dalam
Keadaan portio : Tipis, Lunak
Pembukaan : 10 cm
Kulit ketuban : utuh
Bagian terendah janin : kepala
Penurunan bagian terbawah : Hodge II
Pengeluaran pervaginam : Darah merah segar
Inspeksi :
• Terlihat tanda – tanda gejala kala II
• Adanya dorongan meneran
• Tekanan di anus
• Perineum menonjol
• Vulva membuka
ASSESMENT
Ibu : G5P4A0 hamil 37 minggu, Inpartu Kala II dengan Plasenta previa
marginalis
Janin : Tunggal, hidup, intra uterin, presentasi belakang kepala UUK
kadep
PLANNING
1. Beritahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan TTV
Hasil pemeriksaan TTV : TD : 120/90 mmHg, N : 20x/menit, RR :
84x/menit.
2. Beritahu bahwa ibu telah masuk proses persalinan dengan pembukaan
10cm, kondisi ibu dan janin dalam keadaan baik
Ibu dan keluarga telah mengetahui kondisinya
3. Observasi DJJ dan HIS
Petugas telah melakukan observasi dengan hasil DJJ : 146x/menit,
HIS : 5x/10’/55”
4. Menolong persalinan dengan APN
Bidan menerapkan langkah – langkah APN
Tanggal 20 April 2011 Pukul 15.00
KALA III
SUBJEKTIF
Ibu mengatakan masih merasa mulas.
OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TD : 100/70 mmHg Nadi : 80x/menit
Suhu : 360 C Pernafasan : 20x/menit
2. Pemeriksaan Abdomen
Palpasi : TFU : setengah symphysis ke pusat.
Kontraksi uterus : Tidak baik
Kandung kemih : Penuh
3. Tanda-tanda pelepasan plasenta
Uterus membulat (globuler)
Tali pusat memanjang
Semburan darah secara tiba-tiba
4. Ano-genital
Pengeluaran Pervaginam : Perdarahan : ±200 cc
ASSASEMENT
• Ibu P5A0 Inpartu kala III
• Bayi dalam keadaan baik
PLANNING
1. Melakukan kateterisasi untuk mengosongkan kantung kemih agar kontraksi baik
Petugas telah melakukan kateterisasi
2. Lakukan manajemen aktif kala III
• Suntikan oksitosin 10 IU
• Peregangan tali pusat terkendali
• Lahirkan plasenta dengan perasat brand andrew
Petugas telah melakukan manajemen aktif kala I
3. Lakukan masase uterus selama 15 detik
Petugas telah melakukan massase uterus
4. Check TFU, kontraksi uterus, kandung kemih, laserasi dan perdarahan
TFU : Setengah symphisis ke pusat
Kontraksi uterus : Kurang baik
Kandung kemih : Penuh
Laserasi : Robek grade 1
Perdarahan : 200 cc
5. Lakukan kateterisasi pada ibu utnuk mengosongkan kandung kemih.
Petugas telah melakukan kateterisasi untuk mengosongkan kandung kemih.
6. Ajarkan ibu dan keluarga cara mengetahui kontraksi uterus yang baik
Keluarga mengerti dan akan melakukan hal yang telah dijelaskan oleh petugas.
KALA IV
SUBJEKTIF
• Ibu mengatakan bahwa ini merasa lemas dan masih sedikit rasa mulas
OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TTV : TD : 110/70 mmHg Nadi : 84x/menit
Suhu : 36,50 C RR : 20x/menit
2. Abdomen
Palpasi : TFU : setengah symphisis pusat
Kontraksi uterus : baik
Kandung kemih : kosong
3. Anogenital
Pengeluaran pervaginam : perdarahan 50 cc
ASSASEMENT
• Ibu P5A0 Inpartu kala IV, kontraksi uterus baik
PLANNING
1. Pantau TTV ( Tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu tubuh)
15.08 TD : 110/70 mmHg NN : 20x/menit RR : 84x/menit Suhu : 36,5
oC