UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE OBSTETRICIA
CÁTEDRA DE GINECOLOGIA BASICA
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS MERCEDES

ENDOMETRIOSIS

Dr. FREDDY OSWALDO CHAVEZ VASQUEZ

CMP 29097 RNE 18443
 Endometriosis
• Enfermedad ginecológica benigna, caracterizada por
dolor y subfertilidad
• Presencia de glándulas y tejido estromal, fuera de la
cavidad uterina.
• Implantes ectópicos inducen una respuesta inflamatoria
crónica dependiente de estrógenos.
• Asociado a reducción sustancial en la calidad de vida
 Endometriosis

• Incidencia 10 -15% (5%) en mujeres en edad

reproductiva.
• 25% - 50% en mujeres infértiles.
• 50% en dolor pélvico crónico.
• 50% de laparotomías (Williams-Pratt 1977)
Prevalencia

La endometriosis afecta a aproximadamente 1 de cada 10 mujeres

durante sus años reproductivos
Rogers y otros, Reprod Sci 2009; 16: 335-346

1,761’687,000 mujeres en el mundo de 15 - 49 años

Tablas de proyección de población del Banco Mundial por país y grupo para 2010

176 millones de mujeres en todo el mundo

durante los mejores años de sus vidas

Hummelshoj. 02/2010
 Endometriosis

• La endometriosis puede localizarse superficialmente

en el peritoneo (endometriosis peritoneal).
• Puede extenderse 5 mm o más por debajo del
peritoneo (endometriosis profunda), o
• Puede presentarse como un quiste endometriósico
ovárico (endometrioma)
 Endometriosis
• Descrita por primera vez en 1860, sin embargo, la
etiología y la patogénesis siguen siendo poco
conocidas.
• Las estrategias de tratamiento varían
significativamente entre la gravedad de la
enfermedad y los síntomas de presentación de dolor y
/ o subfertilidad
Endometriosis
Se inicia la evaluación, si:
• Sospecha por datos obtenidos en una historia clínica
detallada.
• Datos sugestivos por el examen físico, como:
• Dolor en ligamentos uterosacros,
• Endometriomas y
• Fijaciones uterinas.
• Ultrasonido transvaginal o transrectal sospecho, para
localizaciones rectovaginales difusas de la enfermedad,
puede complementarse con una resonancia magnética.

Berek , Jonathan S. , Berek & Novak's Gynecology, 14th , Mc Graw -Hill

Interamericana 2012
 Endometriosis
• El diagnóstico definitivo es visual, sea por
laparoscopia o laparotomía.
• No es indispensable disponer de la información
histopatológica, pues en casos avanzados lo único que
se encuentra son áreas de hemorragia y fibrosis.
• Los marcadores inmunológicos no han probado ser
útiles; sin embargo, pueden ser una herramienta útil
para el seguimiento durante el tratamiento.

Ginecol Obstet Mex 2011;79(11):697-710

Síntomas
• Dismenorrea grave
• Dispareunia profunda
• Dolor pélvico crónico
• Dolor de ovulación
• Síntomas cíclicos o perimenstruales (p ej, intestino o
vejiga asociada) con o sin sangrado anormal
• Esterilidad
• Fatiga crónica.
El VPP de cualquier síntoma o conjunto de síntomas sigue
siendo incierto ya que cada uno de estos síntomas puede
tener otras causas (y una proporción significativa de
mujeres afectadas son asintomáticas)

Kennedy et al. Fertil Steril 2005;20:2698-2704. (ESHRE Guideline)

Examen físico
•Retroversión uterina.
•Ligamentos uterosacros, engrosados, dolorosos.
•Órganos pélvicos dolorosos.
•Tumoraciones ováricas.
•Temperatura basal del cuerpo (CTB), elevada en época
menstrual – Signo de Benjamín.
 Impact on quality of life in the
last 12 months
• Activities negatively impacted by symptoms (n=2,753 in eight countries)

Sexual life 50%

Relationship
36%
Family
Performance at
35%
work/school/university
Housekeeping 34%

Attendance at 32%
work/school/university
Social activities 29%

Sports 21%

Other 9%

Bernuit et al. J of Endometriosis 2011;3(2):73-85.

Factores de riesgo
Edad, raza y estado socioeconómico
• Adolescentes , posmenopáusicas, diferentes razas y clases
socioeconómicas; inclusive, en hombres (Ca próstata)

Factores genéticos o familiares

• Tendencia familiar, aunque no se ha demostrado un patrón
mendeliano específico (probable herencia poligénica como la de
la DM, HTA o asma)
• 6-7 veces más prevalente en familiares de 1° grado afectadas
que en la población general.

Factores inmunológicos
• Frecuentes las alteraciones en la inmunidad celular o tumoral.
Factores de riesgo
Factores hormonales
• Esteroides ováricos no causan endometriosis, pero sí influyen en
su crecimiento y mantenimiento, en particular por estrógenos.
• La endometriosis rara antes de la menarquía, tiende a regresar
en la posmenopausia.
• Hay receptores para estrógenos, andrógenos y progesterona en
el tejido endometriósico.

Factores tóxicos y ambientales

• Las dioxinas. se han asociado con endometriosis.
• Cada vez es mayor la contaminación de productos alimenticios de
origen animal o vegetal con estrógenos, lo que favorecería la
aparición de endometriosis por su efecto mitogénico comprobado
Factores de riesgo

• Nuliparidad.
• Polimenorrea (menos de 27 días).
• Cualquier afección médica que impida el pasaje normal
del flujo menstrual hacia fuera del cuerpo.
• Anormalidades en el útero.
• Volumen del flujo.
• Duración de menstruación.

Berek , Jonathan S. , Berek & Novak's Gynecology, 14th , Mc

Graw -Hill Interamericana 2012
 Carga Socioeconómica

DRUGS DIAGNOSTICS SURGERY HEALTH OTHER

CARE
NSAIDs Ultrasound scan Laparoscopy ART
Progestagens Internal scan Laparotomy Gynaecologist A&E visits
c-OCP MRI Hysteroscopy Nurse Hospitalisation
Danazol Blood tests Hysterectomy Urologist Alternatives
Gestrinone Swabs Endomet Gastroenterologist
GnRH-a Barium enema rial Anaesthetist Transportation
ablation
Add-back HRT Sigmoidoscopy Theatre costs Radiologist Child care
Mirena coil Endoscopy Theatre staff Work absence
Antibiotics Bone scans Haematologist † productivity
Anti-depressants X-rays Counsellor † education
Physiotherapist † activities
Psychiatrist

Simoens et al. Hum Reprod Update 2007;13(4):395-404.

 Tipos
I. Lesiones peritoneales superficiales
• Órganos o peritoneo pélvico.
• Lesión clásica de "quemadura de polvo" azulada o
azul-negra, asemeja al endometrio.
• Lesiones no clásicas: lesiones claras y rojas tipo
"llama" o lesiones blancas.

II. Endometrioma (quiste endometriósico)

• > 90% son pseudoquistes [invaginación de la corteza
ovárica, sellada por adherencias] (Brosens et al,
2003).
• Caracterizado por: fibrosis, retracción de la
corteza, islas de tejido endometrial glandular
organizan coágulos de sangre.
https://es.slideshare.net/elnashar/endometriosis-37404999
III. Endometriosis profunda
• Endometriosis que se infiltra a más de 5 mm.
• Es muy activo incluye
1. Lesiones rectovaginales.
2. Formas infiltrantes de intestino, uréteres y
vejiga.

https://es.slideshare.net/elnashar/endometriosis-37404999
Endometriosis ovárica:

Usualmente bilateral. Dos formas:

1- Múltiples manchas en la superficie del ovario.
2- Los quistes de endometriosis (chocolate)

https://es.slideshare.net/elnashar/endometriosis-37404999
Diagnóstico
• El Gold Standar es la laparoscopía, a menos que la
enfermedad sea visible en la vagina o en otro lugar.

Kennedy et al, Fertil Steril 2005; 20: 2698-2704 (Guía ESHRE)

• La demora en el diagnóstico es, en promedio, de 7 años,

según la configuración de atención médica.

Nnoaham y otros, Fertil Steril 2011; 96 (2): 366-73

Hummelshoj. 09/2011.
 Diagnóstico

• La histología positiva confirma el diagnóstico.

• la histología negativa no lo excluye . la inspección
visual suele ser adecuada, pero la confirmación
histológica es ideal
• En casos de endometrioma ovárico (> 4 cm de diámetro) y
en una enfermedad con infiltración profunda, se debe
obtener la histología para identificar la endometriosis y
excluir casos raros de malignidad.

ESHRE Guideline. Human Reprod 2014;29(3):400-12.

 Diagnóstico

Comparada con la laparoscopía, la ecografía transvaginal (TVS) no

tiene ningún valor en el diagnóstico de la endometriosis peritoneal,
pero es útil tanto para hacer como para excluir el diagnóstico de un
endometrioma ovárico.

TVS puede tener un papel en el diagnóstico de enfermedad que

involucra la vejiga o el recto.

Kennedy et al. Fertil Steril 2005;20:2698-2704. (ESHRE Guideline)

Clasificación
La American Fertility Society revisada (rAFS) (1985)
estandariza la documentación de los hallazgos en
pacientes con dolor pélvico y endometriosis
Clasificación involucra:
• Aspecto, tamaño y la profundidad de los implantes
peritoneales y ováricos;
• Presencia, extensión y tipo de adherencias anexiales; y
• Grado de obliteración del cul-de -sac

Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis.

Am Soc Reprod Med 1997;5:817–821.
https://es.slideshare.net/elnashar/endometriosis-37404999
Revised AFS (1985) (r1997)

.
• Stage I (minimal) 1 – 5.

• Stage II (mild) 6 – 15

• Stage III (moderate) 16 – 40.

• Stage IV (severe) > 40.

https://es.slideshare.net/elnashar/endometriosis-37404999
 Investigaciones de endometriosis
• Actualmente , no hay pruebas suficientes para indicar que la
resonancia magnética (RM) es útil para diagnosticar o excluir
la endometriosis comparada con laparoscopia.

• Re s o n a n c i a m a g n é t i c a s e r e s e r va p a ra
resultados ecográficos equívocos en casos de
e n d o m e t r i o s i s r e c t o va g i n a l o d e l a v e j i g a

• CA-125 puede elevarse en endometriosis. Sin embargo,

no tiene ningún valor como diagnóstico, pero sí como
seguimiento o recidiva.

Kennedy et al. Fertil Steril 2005;20:2698-2704.(ESHRE Guideline)

Características de las lesiones
Implantes que abultan la
serosa Quistes de chocolate
• Incoloros (jóvenes)
• Rojo cereza Defectos tipo
• Azul oscuro quemadura(“Polvo
• Negros (>30 años) quemado” o
• Blancos a amarillentos “escopetazo”
(fibrosis)
 Endometriosis peritoneal: apariencia

NEGRA: Lesión negra típica

ROJA: Lesiones rojo llama
Excrecencias glandulares
Peritoneo petequial
Áreas de hipervascularización
BLANCA: Opacificación blanca
Adherencias subováricas
Manchas peritoneales pardas
Defectos peritoneales circulares
• Lesiones rojas = endometriosis temprana
• Lesiones negras = endometriosis avanzada.
• Lesiones blancas se cree que las son:
o Endometriosis curada, o
o Lesiones latentes
Donnez et al (2003)

https://es.slideshare.net/elnashar/endometriosis-37404999
Pathogenesis Hypothesis (Donnez et al, 2003)

Early - quiescent or
endometriosis Red lesions latent lesions .

White lesions
Advanced
Black lesions
endometriosis

Healed
White lesions endometriosis

https://es.slideshare.net/elnashar/endometriosis-37404999
 Etiología
• Actualmente no hay consenso sobre el origen celular
de la endometriosis.
• La falla de los mecanismos inmunes para destruir el
tejido ectópico y la diferenciación anormal del tejido
endometriósico se han sugerido como mecanismos
subyacentes en un defecto de las células estromales
asociado con una mayor producción de estrógenos y
prostaglandinas, junto con resistencia a la
progesterona.
 Pathogenesis
I. Implantación Endometrial: ( Sampson).
Retrógrado.
Vascular y linfático .
Mecánico.
II. Desarrollo In situ:
Metaplasia celómica. (Iwanoff, Meyer) ( Ca-125)
Inducción.
III. Immunologico.
IV. Compuesto.
https://es.slideshare.net/elnashar/endometriosis-37404999
 Patogénesis: Teorías

• Diseminación vascular y linfática.

• Transplante de células endometriales.
• Rol de macrófagos (inducción).
• De los restos embrionarios.

Mishell D, Tratado de Ginecología 1999

 Patogénesis
• Sampson: “menstruación retrógrada”, menstruación
refluye a través de las trompas de Falopio y se implanta
en las estructuras pélvicas.
• Frecuentemente en humanos y se respalda por
distribución anatómica de los implantes endometriósicos.
• Esta teoría no explica la observación de que la
menstruación por reflujo ocurre en la mayoría de las
mujeres, pero la enfermedad se presenta en solo 5% a
10% de la población femenina.
Mishell D, Tratado de Ginecología
 Patogénesis
• En la teoría de la metaplasia celómica, las células
mesoteliales celómicas del peritoneo sufren
metaplasia.
• Se postula la circulación e implantación del tejido
menstrual ectópico a través del sistema venoso o
linfático, o ambos.
• Ninguna de estas teorías explica completamente el
origen y el comportamiento de la endometriosis.
• Nuestra comprensión actual de los mecanismos
moleculares de la endometriosis constituye la base de
gran parte de nuestro enfoque terapéutico.

Mishell D, Tratado de Ginecología

• La supervivencia y el crecimiento de la endometriosis celular
y la inflamación asociada son responsables de la infertilidad
y el dolor.
• La inflamación, característica predominante, se caracteriza
por la sobreproducción de citoquinas, prostaglandinas y
otros sustancias inflamatorias que median el dolor y pueden
asociarse a subfertilidad.
• El estrógeno promueve la supervivencia y persistencia de
las lesiones endometriales, ya que puede haber procesos
inmunes e inflamatorios alterados
Patogénesis

GENÉTICA INMUNOLÓGICA ENDOCRINA REFLUJO MENSTRUAL

METAPLASIA IMPLANTACIÓN

IMPLANTE ENDOMETRIAL

PROGRESIÓN E INVASIÓN

DISEMINACIÓN SANGUÍNEA Y LINFÁTICA

Patogénesis:
• La siembra intraperitoneal de células endometriales
regurgitadas, que se acumulan e implantan en las
porciones más dependientes de la cavidad peritoneal y
el fondo de saco anterior y posterior, desencadenan
un proceso inflamatorio que conduce a la adhesión de
órganos contiguos con la creación de fondos
peritoneales falsos
 Fisiopatología

• Contacto
• Adhesión
• Invasión
• Reclutamiento
• Angiogénesis
• Proliferación
 Contacto
•Disminución de actividad fibrinolitica de la células
mesoteliales que recubren el peritoneo.
•El factor de crecimiento vascular(VEGF), aumenta la
permeabilidad vascular y la extravasación de fibrinógeno,
como en una inflamación.
•Hay aumento de PMN, antes de la aparición de los
macrófagos.
Adhesión
• Moléculas participantes en la adhesión intercelular al
mesotelio. (ICAM 1)
• Integrinas estimuladas por citoquinas estas
estimuladas por interleuquinas o el factor de necrosis
tumoral α y su producción se acentúa por el estimulo
estrogénico.
• Estimulada por interferón, adherinas y acido
hialuronico.
Invasión
•Aumento de macrófagos peritoneales, citoquinas y
factor de crecimiento del endotelio vascular.
•Factor de crecimiento de Epidérmico (EGF), Factor de
crecimiento derivado de macrófago (MDGF).
• Aumento del factor de necrosis tumoral y la
angiogénesis.
•Aumento de los implantes.
 Inmunidad Humoral
•Gran concentración de citoquinas, factores de
crecimiento y factores angiogenicos producto de las
mismas lesiones y de los macrófagos.
•Las lesiones secretan sustancias pro inflamatorias
interleuquinas 1 y 6, factor de necrosis tumoral e
interferón que actúan en el reclutamiento de macrófagos
y linfocitos T, hacia el peritoneo.
Obliteración cul de sac

Berek , Jonathan S. , Berek & Novak's Gynecology, 14th

 Tratamiento
• Los implantes endometriósicos responden, al igual que
el endometrio eutópico, a las dos clases de hormonas
esteroideas: los estrógenos, que promueven el
crecimiento de las lesiones, y los progestágenos, que
producen su decidualización y atrofia.
• El tratamiento médico de la endometriosis se debería
fundamentar en los factores etiopatogénicos que dan
origen a su desarrollo y recidiva, realizando de esta
manera una terapéutica biológicamente racional.
Tratamiento médico

Los más utilizados son:

• Antiinflamatorios no esteroides (AINE).
• Combinación de estrógenos y progestágenos (ACO
cíclica o continua).
• Progestágenos.
• Antiprogestinas.
• Danazol.
• Agonistas de GnRH.
• Inhibidores de la aromatasa7,8.
Cirugia
• Eliminación de las lesiones y de las adherencias:
• Escisión
• Ablación.
• Electrofulguración.
• Neurectomía presacra
• Ablación del Nervio Uterino por Laparoscopía (LUNA)
• Histerectomía Abdominal Total con o sin
Salpingooforectomía bilateral.
 Cirugía
• Tratamiento (cualquiera sea la vía de abordaje),
incluyen la escisión o ablación de las lesiones
endometriósicas peritoneales con criterio de
citorreducción máxima.
• Cistectomía o apertura y coagulación de los quistes
endometriósicos,
• Liberación de adherencias y la extirpación de las
lesiones profundas sin la subestimación de la
enfermedad
• Electrofulguración.
• Neurectomía presacra
Manejo de la endometriosis mínima
Las posibilidades de embarazo son similares,
independientemente de cual sea el tratamiento
• Médico,
• Quirúrgico, o
• Expectante
La elección del tratamiento dependerá de otros
factores:
• Edad
• Grado de dolor
 Endometriosis mínima y leve
• El manejo apropiado de la endometriosis menos
severa es aún incierto
• En los casos leves se puede considerar la cirugía o,
si no, técnicas de reproducción asistida, como si
fuera una paciente con infertilidad no explicada
• Sin embargo, las tasas de embarazo son pobres al
compararlas con grupos control

Prentice A. Endometriosis. Clinical review. BMJ 2001;323:93-5.

 Papel de la cirugía en endometriosis
moderada o severa
• En endometriosis moderada y severa, la fertilidad
puede estar comprometida por distorsión anatómica de
la pelvis por adherencias y/o quistes endometriósicos.

• La cirugía trata de restaurar las relaciones anatómicas

Normales, o se va a la FIV.

• Endometriosis no daña epitelio de la trompa, por lo que

la cirugía puede ser más exitosa .

Prentice A. Endometriosis. Clinical review. BMJ 2001;323:93-5.

 Manejo quirúrgico
• Fulguración bipolar, cistectomías, eliminación de los
focos endometriósicos y adherencias y restitución
de la función tubárica
• Neurectomía presacra estaba indicada en casos de
dolor intenso y dismenorrea
• La fecundación in vitro (FIV) es una opción en las
mujeres que no conciben tras la cirugía
conservadora
 Rx quirúrgico del endometrioma
• Un Estudio Aleatorio Comparado comparó
quistectomía laparoscópica y drenaje laparoscópico
en 64 mujeres.
• La quistectomía aumentó la tasa de embarazo
(66,7% v 23,5%; OR 8,25, 1,15 a 59; P<0,05).

Beretta P, Franchi M, Ghezzi F, Busacca M, Zupi E, Bolis P. Randomized clinical

trial of two laparoscopic treatments of endometriomas: cystectomy versus
drainage and coagulation. Fertil Steril 1998;70:1176-80.
 Manejo de la endometriosis
URH - RAR
Infertilidad
Dolor pélvico
Dismenorrea
Dispareunia Laparoscopia
Nódulos uterosacros
Útero retroverso
Tumoraciones anexiales
Endometriosis
Pacheco J, Ángeles
R, Bustamante S,
Mínima Leve Moderada Severa
Díaz F, Ishihara J,
Orihuela P, Zúñiga
C, Bazán Z.
Endometriosis: Observación GnRHa, Danazol, ACO
Experiencia en un
servicio de
Desea gestar
infertilidad. Ginecol
Obstet (Perú). Inducción de la ovulación Reproducción asistida
2000;46(1):40-6.
Resección de endometrioma

Berek , Jonathan S. , Berek & Novak's Gynecology, 14th

 Revisión sistemática de las pautas
de endometriosis
Objetivos

• Evaluar la calidad metodológica de las guías de endometriosis,

mapear sus recomendaciones y explorar las relaciones entre las
recomendaciones y la evidencia de investigación.

Estrategia de búsqueda

• Se realizaron búsquedas en EMBASE, MEDLINE y PubMed

desde el inicio hasta febrero de 2016.

Criterios de selección

• Se incluyeron las pautas relacionadas con el diagnóstico y el

tratamiento de la endometriosis.
BJOG 2018;125:556–564
 Revisión sistemática de las pautas de
endometriosis
Recopilación y análisis de datos

• La estrategia de búsqueda identificó 879 títulos y

resúmenes. Incluyó dos lineamientos internacionales y
cinco nacionales.

• Cuatro autores independientes evaluaron la calidad

metodológica de las guías incluidas, utilizando el
instrumento Evaluación de las Directrices para la
Investigación y la Evaluación (AGREE-II), y extrajeron
sistemáticamente las recomendaciones de la guía y la
evidencia de investigación de apoyo.

BJOG 2018;125:556–564
 Revisión sistemática de las
pautas de endometriosis
Resultados principales
• Se hicieron 152 recomendaciones diferentes.
• Diez recomendaciones (7%) fueron comparables entre
las guías.
• La Sociedad Europea de Reproducción Humana y
Embriología se evaluó objetivamente como la guía de
mayor calidad (puntaje de calidad metodológica:
88/100).
• Cuarenta y dos recomendaciones (28%) no fueron
respaldadas por evidencia de investigación.

BJOG 2018;125:556–564
Recomendaciones
Se identificaron ciento cincuenta y dos
recomendaciones y se organizaron en seis dominios de
práctica clínica:
• Diagnostico (36 rec);
• Manejo médico para el dolor (30 rec);
• Manejo quirúrgico para el dolor (39 rec);
• Técnicas de reproducción asistida para la infertilidad
(12 rec);
• Manejo quirúrgico de la infertilidad (22 rec); y
• Tratamientos alternativos para el dolor y la
infertilidad (13 rec).
BJOG 2018;125:556–564
 Diagnóstico
• Se realizaron 36 recomendaciones sobre el
diagnóstico de endometriosis a través de las
directrices incluidas.
• Cuatro recomendaciones fueron descritas por todas
las pautas, incluyendo:
1. Los biomarcadores no se recomiendan para el
diagnóstico de endometriosis;
2. La confirmación histológica se recomienda para el
diagnóstico de endometriosis leve a moderada ;
3. Se recomienda histología para confirmar el
diagnóstico; y
4. La ecografía transvaginal se recomienda para el
diagnóstico de endometrioma
BJOG 2018;125:556–564
BJOG 2018;125:556–564
Tratamiento hormonal

• Se realizaron Treinta recomendaciones sobre el

tratamiento médico de la endometriosis a través de
las directrices.
• Tres recomendaciones fueron descritas por todas las
pautas:
1. La ACOs combinada;
2. Los progestágenos; y
3. Los análogos de la hormona liberadora de
gonadotropina para el dolor asociado a la
endometriosis

BJOG 2018;125:556–564
 Tratamiento Quirúrgico
• Se hicieron 21 recomendaciones con respecto al
tratamiento quirúrgico de la infertilidad asociada con
la endometriosis.
• Todas las guías describieron una sola recomendación:
la cirugía mejora la fertilidad con subfertilidad
asociada a la endometriosis.

BJOG 2018;125:556–564
Tratamiento alternativo
• Las recomendaciones relativas a las intervenciones
complementarias y alternativas rara vez se
mencionaron y discutieron.
• Las intervenciones psicológicas, por ejemplo, la
práctica de la atención mental plena, rara vez se
revisaron.

BJOG 2018;125:556–564
 Conclusiones

• Existe una variación sustancial en las

recomendaciones y calidad metodológica de las guías
de endometriosis.
• Se deben desarrollar pautas futuras con referencia a
métodos de alta calidad en consulta con las partes
interesadas clave, incluidas las mujeres con
endometriosis, asegurando que su alcance pueda
realmente informar la práctica clínica y eliminar las
variaciones injustificadas e injustificadas en la
práctica clínica.

BJOG 2018;125:556–564
Bibliografía:
• Berek , Jonathan S. , Berek & Novak's Gynecology, 14th , Mc Graw -Hill
Interamericana 2012 pp: 1627-1697
• Williams, Ginecología 2a ed McGRAW–HILL INTERAMERICANA
EDITORES, S. A. de C. V. Mexico DF 2014 pp: 281-298
• Mishell D, Tratado de Ginecología 3era ed Harcourt Brace España 1999
pp: 517-537
• Hirsch M, Begum MR, Paniz E, Barker C, Davis CJ, Duffy JMN. Diagnosis
and management of endometriosis: a systematic review of international
and national guidelines. BJOG 2018;125:556–564.
• IV. Diagnóstico y tratamiento de endometriosis Ginecol Obstet Mex
2011;79(11):697-710
• Leyland N, Casper R, Laberge P, Singh S, Endometriosis: Diagnosis and
Management Journal of Obstetrics and Gynaecology Canadá July 2010
Vol 32, Issue 7, Supplement 2, S1-S28
• FASGO Consenso de endometriosis Volumen 11 - Nº 2 Septiembre 2012
• Pacheco J, Ángeles R, Bustamante S, Díaz F, Ishihara J, Orihuela P,
Zúñiga C, Bazán Z. Endometriosis: Experiencia en un servicio de
infertilidad. Ginecol Obstet (Perú). 2000;46(1):40-6
• https://es.slideshare.net/ivan950316/endometriosis-72813203
GRACIAS