TRABAJO DE PARTO

JAVIER VÁSQUEZ VÁSQUEZ

HRL - UNAP
 DEFINICIÓN

• Trabajo de parto son los cambios que se

producen en el útero, feto y membranas ovulares
para lograr la expulsión de estos dos últimos más
la placenta.
 Consideraciones generales
• La mayor dificultad para la comprensión del
trabajo de parto normal es la identificación de su
comienzo, lo cual puede llevar a una mala
evaluación de su progresión y duración, con la
aparición de conductas apresuradas.
 Consideraciones generales
• En 1954 Friedman, representó gráficamente el
trabajo de parto, donde comparó la dilatación
cervical y el descenso de la presentación: la
primera describiendo una curva sigmoidea y la
segunda una línea hiperbólica. En la curva de
dilatación, el autor definió 2 fases: la latente y la
activa, esta última dividida en 3 momentos:
aceleración, pendiente máxima y desaceleración.
Curva de Friedman
 CLASIFICACIÓN

• Normal: 37 a 42 semanas
• Prematuro: 28 a 27 semanas
• Inmaduro: 20 a 28 semanas
• Aborto: Menos de 20 semanas
• Post maduro: Más de 42 semanas
 Falso trabajo de parto
• La aparición de contracciones uterinas breves e irregulares-tanto
en intervalo como en duración-sin cambios cervicales se
denomina trabajo de parto falso o falsa labor. A menudo resulta
conflictivo, en especial durante los días finales del embarazo,
decidir si se ha comenzado el trabajo de parto o la aparición de
ciertos signos es una falsa alarma, en especial si se sienten
contracciones que no aumenten en intensidad y frecuencia. Las
contracciones leves previas a las verdaderas contracciones del
trabajo de parto son normales y llevan el nombre de contracciones
de Braxton Hicks. Además de ser contracciones leves, son
esporádicas, no tienen un patrón definido y tienden a
desaparecer con el descansar, cambiar de posición, baños tibios y
la hidratación.
 CAUSAS DEL PARTO

• Sobredistensión uterina
• Reflejo de Ferguson
• Oxitocina
• Baja de progesterona
• Aumento de estrógenos
• Aumento de prostaglandinas
• Causas fetales
 CURSO CLÍNICO DEL PARTO

• Pródromos
• Periodo de dilatación
• Periodo expulsivo
• Periodo de alumbramiento
• Periodo de puerperio inmediato
 PRÓDROMOS

• Descenso del fondo del útero

• Aumento de flujo vaginal
• Deseos frecuentes de miccionar
• Aumento contracciones de Braxton Hicks
• Irritabilidad del útero
• Eliminación del tapón mucoso
 Manejo
• No hospitalizarla, a menos que exista indicación.
Informarla, tranquilizarla y aconsejarla que se
alimente y repose adecuadamente.
 PERIODO DE DILATACIÓN

• Borramiento del cuello

• Formación de la bolsa de las aguas
• Dilatación del cuello
Maniobras de Leopold
 Periodo de dilatación
• Fase latente (Lenta dilatación cervical, dinámica
uterina irregular. En el 85 % de mujeres se
extiende hasta los 4 cms. Dura en las primíparas
entre 8 a 12 horas y en las multíparas entre 4 a 8
horas) y Fase activa (Dilatación de 1 cm por
hora como mínimo, dinámica uterina de 3 en
10,++, 40 segundos. Termina cuando llega a 10
cms de dilatación. Dura 5 a 7 horas en
primigestas y 3 a 5 horas en multigestas).
Fase activa
 Manejo de Fase latente
• Igual que en pródromos, pero se puede
hospitalizar si paciente está muy ansiosa.
 Manejo de fase activa
• Hospitalizar y elaborar historia clínica.
• Enema si dilatación es menor de 5 cm.
• No rasurarla.
• Pasarla a Centro Obstétrico.
• Abrir partograma con curva o líneas de alerta.
• Realizar examen obstétrico.
• Identificar factores de riesgo.
• Evaluar cada hora, como mínimo, la presión arterial.
• Evaluar y monitorizar, como mínimo, cada 30 minutos
la dinámica uterina y latidos cardiacos fetales.
 Manejo de fase activa
• Realizar tacto vaginal solo cuando sea necesario (de preferencia
no más de 4 tactos en total).
• Paciente debe estar en la posición más cómoda para ella
(deambulando, sentada o echada).
• Preparar la gestante para el parto: ropa adecuada (bata), colocar
Cloruro de sodio al 9 por mil con bránula no 20 o 18, ante la
posibilidad de hemorragia, o dextrosa al 5% AD más cloruro de
sodio 1 ampolla si la paciente no ha ingerido alimentos por más
de 12 horas.
• Aseo o baño según condición de gestante.
• Trasladar a Sala de Partos cuando la dilatación es igual a 10 cm.
 PERIODO EXPULSIVO

• Acomodación
• Flexión
• Descenso
• Rotación interna
• Extensión
• Rotación externa
• Expulsión
 Encajamiento
• Es el proceso dinámico mediante el cual el polo cefálico
del producto, que se encuentra por arriba del estrecho
superior de la pelvis, desciende y penetra en la
excavación pélvica. Para que ocurra el encajamiento, se
requiere flexión, orientación y asinclitismo. Este
fenómeno puede ocurrir durante las últimas semanas de
la gestación o presentarse ya una vez establecido el
trabajo de parto; generalmente el encajamiento ocurre
con la sutura sagital transversa con relación a la pelvis
materna.
 Flexión
• Para que el feto descienda en la excavación pélvica necesita
flexionar el polo cefálico, para ofrecer sus diámetros menores;
esto ocurre cuando la cabeza fetal encuentra una resistencia, que
puede estar dada por las paredes de la pelvis, el suelo de la misma
o por el cérvix.
La presión de la contracción uterina se transmite a través de la
columna vertebral, y hace que se flexione la cabeza a nivel de la
articulación occipitoatloidea, la cual actúa como palanca de
primer grado. Es por este mecanismo que el mentón del feto es
comprimido contra su tórax y el diámetro suboccipitobregmático
es sustituido por el diámetro occipitofrontal.
 Orientación
• En el estrecho superior de la pelvis, la cabeza
fetal tiende a orientar su diámetro mayor
(occipito-frontal) con uno de los diámetros
mayores de la pelvis (oblícuos); este movimiento
obedece a la Ley de Selheim, que refiere que
“dos óvalos desiguales únicamente pueden
quedar orientados conjugando sus ejes
mayores”.
 Asinclitismo
• La sutura sagital del feto frecuentemente se encuentra desviada
hacia el promontorio o hacia la sínfisis púbica; esta desviación
hacia la parte posterior o anterior de la pelvis recibe el nombre
de asinclitismo; si esta sutura sagital se encuentra más cerca del
promontorio, el parietal anterior se presenta hacia los dedos del
explorador y este proceso es conocido como asinclitismo
anterior; si por el contrario, la sutura sagital se aproxima hacia la
sínfisis del pubis, lo que se presenta a los dedos del explorador
sería el parietal posterior, por lo que estaríamos hablando de un
asinclitismo posterior; durante el trabajo de parto siempre debe
existir un ligero asinclitismo para que de esta manera se
aproveche al máximo la cavidad pelviana.
 Descenso
• Este movimiento se debe a diferentes fuerzas como son: la
presión ejercida por el líquido aminiótico, la presión ocasionada
por la dinámica uterina sobre el feto, la contracción que ejercen
los músculos abdominales maternos y por último la extensión y
alineamiento del cuerpo fetal. Cuando se produce el descenso del
feto hacia la pelvis, al llegar el vértice de la presentación cefálica
al piso muscular del periné, tiende a orientar su diámetro mayor
(occipitofrontal) en ese ángulo quedando conjugado con el
diámetro anteroposterior de la pelvis. Es ese momento el
diámetro biparietal del producto coincide con el diámetro
biciático.
 Rotación interna
• Este evento ocurre al girar la cabeza fetal en el
interior de la pelvis, el occipucio se va moviendo
hacia la sínfisis del pubis o hacia la cavidad el
sacro tratando de regresar a su posición original.
Este giro es de 45º en las variedades anteriores,
de 90º en las transversas y de 135º en las
variedades posteriores.
 Extensión
• . Este movimiento ocurre cuando la presentación fetal
alcanza la vulva y el occipucio entra en contacto directo
con el borde inferior de la sínfisis del pubis; al ser
empujada la cabeza hacia el suelo pelviano, la fuerza
ejercida por la contracción uterina actúa dirigiendo la
presentación hacia atrás; pero la resistencia del piso
pélvico hace que ésta se vaya hacia adelante, la
conjunción de estas fuerzas hace que se provoque la
extensión la cual sigue la curva de Carus.
 Restitución
• Es el movimiento que realiza la cabeza fetal una
vez que se encuentra en el exterior, y de esta
manera puede guardar su relación anatómica con
los hombros. Este movimiento es inverso al que
realizó durante la rotación interna.
 Rotación externa
• Este movimiento ocurre inmediatamente
después de la restitución, haciendo que la sutura
sagital vaya a una posición transversa; este
movimiento corresponde al movimiento del
cuerpo fetal y ocasiona que el diámetro
biacromial se relacione con el diámetro
anteroposterior del orificio de salida y así
facilitar la salida de los hombros.
 Expulsión de los hombros
• Al terminar la rotación externa el hombro
anterior desciende y se apoya en el arco
subpúbico de la pelvis, lo cual permite que con
facilidad el hombro posterior se deslice por la
concavidad sacra; esto básicamente ocurre por la
tracción que ejerce el obstetra, ayudado por las
contracciones uterinas y la fuerza de contracción
de los músculos abdominales.
El hombro posterior es el primero que sale, y a
continuación sale el anterior
 Expulsión del resto del cuerpo
fetal

• Al salir los hombros prácticamente cesa el

obstáculo para la salida del producto, ya que, en
condiciones normales, el abdomen, la pelvis y
los miembros inferiores, gracias al tamaño de sus
diámetros ya que son susceptibles de reducción,
no ofrecen dificultad alguna para su nacimiento.
Cráneo fetal
 CANAL OSEO
• Es la pelvis. Formada por cuatro huesos: dos huesos iliacos o
coxales, el sacro y el cóccix. Están unidos entre sí por ligamentos
y se articulan a nivel de la sínfisis del pubis, las articulaciones
sacroiliacas, y las articulaciones sacrococcígeas. El canal óseo es
irregular en sus dimensiones. La entrada al mismo la constituye el
estrecho superior de la pelvis, con un diámetro de 11 cm. Más
abajo se encuentra la excavación pélvica, con el estrecho medio.
Aquí el diámetro es de 12 cm. Y el estrecho inferior con un
diámetro que oscila entre 9-11 cm, según la posición del hueso
cóccix. Considerando que el diámetro de la cabeza fetal es de 10
cm, pequeñas variaciones congénitas o adquiridas en la anatomía
de la pelvis determinarán distocias mecánicas que habrá que
resolver por vía vaginal o abdominal.
 Canal blando
• Segmento uterino inferior: se va formando desde el final del
embarazo y culmina en el periodo de dilatación.
• El cérvix: durante la fase de dilatación se va a producir primero
su desplegamiento longitudinal (borramiento) y luego su apertura
transversal (dilatación), hasta permitir el paso de la cabeza fetal.
• La vagina: a medida que desciende la presentación, la vagina se
va distendiendo, permitiendo el paso fetal.
• Músculos del periné: ya en el estrecho inferior, la presentación
alcanza los músculos del suelo pélvico, ejerciendo sobre ellos un
empuje vertical que va a producir tanto su dilatación radial como
su elongación axial.
 Fase expulsiva
• Comienza con el fin de la fase anterior y termina
con la expulsión del recién nacido. Hay
presencia de pujos y dinámica uterina de 4-5 en
10, +++, 40 a 60 segundos de duración. Dura
20 a 40 minutos en primigesta y 10 a 20 minutos
en multigesta.
 Manejo
• Brindar confort a parturienta en la camilla ginecológica.
• Realizar asepsia con solución desinfectante (ej. yodo povidona).
• Promover la evacuación vesical. Si esta no se produce
espontáneamente y existe globo vesical, se debe evacuar con
sonda de nelaton.
• Colocar campos estériles (pierneras y/o poncho).
• Controlar dinámica uterina y latidos fetales cada 5 minutos.
• Evaluar descenso y rotación de la presentación.
• Evitar la manipulación de la vagina con maniobras violentas que
distiendan el introito vaginal o periné.
 Manejo
• Realizar episiotomía si se observa que tejido perineal está por
desgarrarse o presenta resistencia al trabajo de parto.
Previamente se debe infiltra 5 cc de lidocaina al 2 % s.e. en
abanico, en la zona de incisión.
• Proteger el periné y evitar la salida brusca del polo cefálico.
• Atención de la salida de la cabeza del recién nacido, limpiar las
secreciones de nariz y boca, realizar la rotación externa, extraer
con suave movimiento de tracción el hombro anterior, luego el
posterior, finalizando con el resto del cuerpo.
• Proceder a pinzar y ligar el cordón umbilical a 3 cm sobre el nivel
de la piel del recién nacido. Apoyar en la reanimación neonatal
con la estimulación y/o secado.
• Promover contacto precoz madre niño.
 Episiotomía
• Se define como la incisión quirúrgica que se realiza en periné y
vagina, cuyo objetivo es ampliar el canal del parto y facilitar la
expulsión fetal. La incisión se puede realizar en la línea media o
iniciarse en ésta y dirigirse lateralmente hacia abajo y afuera en
dirección al isquión, y puede efectuarse tanto en el lado derecho
como en el izquierdo.
El momento adecuado para realizar una episiotomía debe de ser
cuando la presentación es observada en un diámetro de 3 a 4 cm
durante la contracción uterina; ya que si se realiza antes el
sangrado podría ser importante y de realizarse posteriormente el
suelo perineal ya se habrá distendido excesivamente, y no se
habrá logrado uno de los objetivos del procedimiento.
 Episiotomía mediana
• No se seccionan fibras musculares.
• Fácil reparación.
• Pérdida sanguínea menor.
• Escasas dificultades de cicatrización.
• No ocasiona dispareunia.
• Poco dolor en el puerperio.
• Se puede prolongar a esfínter anal y recto.
Episiotomía mediana
 Episiotomía media lateral
• Se seccionan fibras musculares.
• Reparación más laboriosa.
• Pérdida sanguínea mayor.
• Dificultades de cicatrización.
• Ocasiona dispareunia a veces.
• Dolor en el puerperio.
• No se prolonga a esfínter anal y recto.
Expulsivo
Expulsivo
Expulsivo
Expulsivo
Expulsivo
Expulsivo
Parto vertical
Parto vertical
 PERIODO ALUMBRAMIENTO

• Comienza cuando termina la fase anterior y acaba con la

expulsión de la placenta y las membranas ovulares. Se presentan
contracciones uterinas indoloras y dinámica uterina semejante a
la fase anterior. Dura entre 8 a 15 minutos. Son signos de
desprendimiento de placenta: Sangrado uterino, cambio de
forma del útero, contracciones uterinas indoloras, signo del
pescador (traccionar cordón umbilical y sentir resistencia),
signo de Ahlfeld (descenso del cordón umbilical), signo de
Kustner (ascenso del cordón umbilical al presionar la región
suprapúbica). El 80% de alumbramientos se producen bajo la
modalidad de Schultze y el 20 % como Duncan.
 Manejo
• Alumbramiento dirigido aplicando 10 UI de oxitocina endovenoso una vez
desprendida la cabeza fetal o la misma dosis después de haber pinzado y
cortado el cordón umbilical.
• Evaluar e identificar los signos de desprendimiento placentario: Signo de
Kustner (desplazar el útero hacia arriba y si el cordón asciende también, la
placenta aún no se ha desprendido), Signo de Ahfeld (al progresar el
desprendimiento, la pinza colocada en el cordón desciende también),
aparición brusca de sangrado vaginal en chorro, formación del globo de
seguridad de Pinard, observando redondeamiento hacia arriba del fondo
merino y palpación de parte de la placenta en canal vaginal.
• Cuando se observa que se ha desprendido la placenta extraerla con una
tracción suave y sostenida del cordón hacia arriba y presión suprapúbica con
la mano haciendo contracción que evite la inversión uterina. Extraer las
membranas mediante rotación de las mismas.
 Manejo
• Revisar prolijamente placenta y membranas para constatar si el
alumbramiento fue completo. Si no ha sido así realizar limpieza de cavidad
uterina con pinza de Foerster y gasa.
• Masaje uterino post alumbramiento para evaluar contracción uterina.
• Controlar funciones vitales.
• Limpieza de zona perineal con yodo povidona.
• Revisión de cervix y vagina. Proceder a suturar episiotomía y/o desgarros,
previa infiltración con lidocaina al 2% s.e., empleando catgut crómico 2-0 o 3-
0.
• Extracción de coágulos intrauterinos presionando el fondo uterino con una
mano y haciendo tacto vaginal con la otra.
• Orientar y educar a la puérpera sobre el aseo e involución uterina.
Alumbramiento Schultze
 PUERPERIO INMEDIATO

• Duración no mayor de 2 horas

• Peligro de hemorragias vaginales: atonía,
desgarros, presencia de restos
 Manejo
• Paciente con cloruro de sodio al 9 por mil más oxitocina 20 UI o
30 UI.
• Hielo en región abdominal (fondo uterino), permite
vasoconstricción uterina disminuyendo la posibilidad de atonía
uterina.
• Control funciones vitales cada 15 minutos.
• Identificar signos de alarma.
• Alojamiento conjunto.
• Apoyo a la lactancia materna.
• Después de las 2 horas pasar a la paciente a hospitalización, si no
hubiera ninguna complicación.