SKENARIO B BLOK 27

Kelompok 5
Amardeep Kaur Singh 04011381520184
Alyssa Poh Jiawei 04011381520183
Andy Andrean 04011281520130
Bhagatdeep Kaur Singh 04011381520185
Inthiraa Siva 04011381520186
Kurniawan Onti 04011381520181
Levanya Anbalagan 04011381520188
Norlaila Binti Chahril 04011381520194
Rovania Yantinez Quardetta 04011381520171
Vedha Naayyagen 04011381520192
 SKENARIO
Dina, seorang anak perempuan berusia 10 tahun, bertempat tinggal di Palembang, dibawa ke bagian
gawat darurat dengan keluhan demam selama 6 hari. Demam tinggi, hilang timbul (intermitten) tiap
2 hari. Demam diawali dengan menggigil, diikuti oleh demam tinggi dan kemudian demam mereda
setelah berkeringat banyak. Dina juga mengalami sakit kepala, mual dan muntah. Dina pernah pergi
ke Bangka 1 bulan yang lalu dan tinggal di sana selama 1 minggu. Tidak ditemukan manifestasi
perdarahan dan ruam kulit. Tidak terdapat batuk/ pilek, sesak, mencret dan nyeri saat berkemih.
Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Riwayat imunisasi dasar lengkap. Tidak
ditemukan anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

Pemeriksaan Fisik:
Status antropometri: berat badan 30kg, tinggi badan 145cm
Keadaan umum: Kesadaran compos mentis, konjungtiva
pucat, tidak terdapat sesak.
Pemeriksaan Laboratorium:
Hb 8,8g%, hematokrit 27%, leukosit dan trombosit dalam
batas normal. Gambaran darah tepi menunjukkan gambaran
hemolitik, tidak terdapat kelainan morfologis sel darah putih
dan trombosit. Urinalisis dalam batas normal. Pada
pemeriksaan apusan darah tipis (thin blood smear),
ditemukan gambar seperti berikut:

Tekanan darah 100/ 70mmHg, nadi 108 x/menit (isi dan

tegangan cukup), laju pernapasan 28 x/ menit, temperature
39°C. Tidak ditemukan tanda dehidrasi ataupun gangguan
sirkulasi. Tidak terdapat ruam kulit (eksantem). Pemeriksaan
dinding dada dalam batas normal. Pemeriksaan jantung dan
paru dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen
ditemui hepatosplenomegali. KGB tidak teraba membesar.
Pemeriksaan neurologis dalam batas normal. Pemeriksaan
lain dalam batas normal.
 Klarifikasi Istilah
No Istilah Pengertian

1. Menggigil Perasaan dingin disertai dengan getaran tubuh.

Jenis demam dengan fluktuasi tubuh harian dan bila panas
2. Demam (intermitten) berkurang terdapat periode turun panas sampai suhu tubuh
normal.
3. Eksantem Peradangan yang perubahan warna pada kulit.
Suatu kondisi patologis yang ditandai dengan peningkatan
4. Hepatosplenomegali
stimultan dalam hati dan limfe.
Membutuhkan darah yang lebih sedikit dibandingkan dengan
sediaan apus darah tebal, morfologinya lebih jelas, bentuk
parasit plasmodium berada dalam eritrosit sehingga
5. Thin blood smear didapatkan bentuk parasite yang utuh dan morfologinya
sempurna serta lebih mudah untuk menentukan species dan
stadium parasite dan perubahan pada eritrosit yang dihinggapi
parasite dapat dilihat jelas.
6. Hemolitik Penghancuran sel darah merah sebelum waktunya.
 Identifikasi Masalah
No. Kenyataan Kesesuaian Konsen
Dina, seorang anak perempuan berusia 10 tahun, bertempat tinggal di
Palembang, dibawa ke bagian gawat darurat dengan keluhan demam
selama 6 hari. Demam tinggi, hilang timbul (intermitten) tiap 2 hari. Masalah I
Demam diawali dengan menggigil, diikuti oleh demam tinggi dan
kemudian demam mereda setelah berkeringat banyak.
Dina juga mengalami sakit kepala, mual dan muntah. Tidak
ditemukan manifestasi perdarahan dan ruam kulit. Tidak terdapat
batuk/ pilek, sesak, mencret dan nyeri saat berkemih. Buang air besar
Masalah II
dan buang air kecil tidak ada keluhan. Riwayat imunisasi dasar
lengkap. Tidak ditemukan anggota keluarga yang mengalami keluhan
yang sama.
Dina pernah pergi ke Bangka 1 bulan yang lalu dan tinggal di sana
Masalah III
selama 1 minggu.
Penunjang
Pemeriksaan Fisik IV
diagnosa
Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium IV
diagnosa
 Analisis Masalah
1. Dina, seorang anak perempuan berusia 10 tahun, bertempat tinggal di Palembang, dibawa
ke bagian gawat darurat dengan keluhan demam selama 6 hari. Demam tinggi, hilang timbul
(intermitten) tiap 2 hari. Demam diawali dengan menggigil, diikuti oleh demam tinggi dan
kemudian demam mereda setelah berkeringat banyak.
a) Apakah hubungan antara usia dan jenis kelamin dengan keluhan yang dialami Dina?
Tidak terdapat hubungan antara usia dan jenis kelamin dengan penyakit malaria karena penyakit
malaria disebabkan oleh faktor- faktor seperti tempat endemis, pekerjaan, kekebalan, dan lain-lain.

b) Apa makna klinis dari keluhan yang dialami Dina?

Dina mengalami trias malaria. Berdasarkan pola demam mengalami malaria tertiana yang
disebabkan oleh P. vivax atau P. ovale. Deman memiliki jeda waktu 2 hari karena plasmodium vivax
memiliki waktu 48 jam saat fase asexual eritrosit. Setelah melewati fase 48 jam maka eritrosit yang
terinfeksi akan mengalami lisis akan dilepaskan toksin malaria glikosilfosfatidilinositol (GPI) yang
merangsang pelepasan TNF-α, IL-1, IL-6, IL-3, LT, dan INF-γ dari monosit, makrofag, dan endotel.
c) Apa saja jenis-jenis demam?
• Demam septik
Pada tipe demam septik, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun
kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila
demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal dinamakan juga demam hektik. Contoh :
tuberkulosis, abses piogenik.

• Demam remiten

Pada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan
normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perubahan suhu
yang dicatat pada demam septik. Contoh: demam tifoid, infeksi virus, mycoplasma.
• Demam intermitten

Pada demam intermitten, suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari.
Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam di
antara dua serangan demam disebut kuartana.Contoh : malaria.\

• Demam kontinyu

Pada tipe demam kontinyu, variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat
demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.Contoh : pneumonia.

• Demam siklik

Pada tipe demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas
demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula. Contoh : Limfoma
Hodgkin’s
d) Bagaimana mekanisme demam?

Nyamuk anopheles betina menggigit manusia dan melepaskan sporozoit ke dalam pembuluh darah
 Dalam 45 menit sporozoit masuk ke hati  terjadi perkembangan aseksual di dalam sel parenkim
hati  terbentuk skizon hati (pada P. vivax dapat terbentuk hipnozoit yang bisa bertahan sampai
bertahun-tahun)  skizon hati pecah dan mengeluarkan banyak merozoit ke sirkulasi darah 
merozoit menyerang eritrosit  dalam waktu <12 jam berubah menjadi bentuk ring  setelah 36
jam parasite berubah menjadi sizon  sizon pecah dan mengeluarkan 6-36 merozoit (pada P. vivax
siklus aseksual ini berlangsung selama 48 jam  menyebar secara sistemik  menginfeksi eritrosit
 merangsang makrofag mengeluarkan pirogen endogen  sekresi IL-1, IL-6, TNFa  dikirim ke
hipotalamus  pengeluaran asam arakidonat  sintesis prostaglandin PGE2  peningkatan
thermostat set point  demam muncul setiap 2 hari terhitung dari serangan demam sebelumnya
(demam hilang timbul).
e) Bagaimana mekanisme demam mereda setelah berkeringat banyak?

• Proses pengeluaran keringat dipengaruhi oleh hipotalamus. Hipotalamus merupakan sistem saraf
pusat pengatur suhu badan yang menghasilkan enzim bradikinin. Enzim bradikinin mempengaruhi
kerja kelenjar keringat untuk mengeluarkan keringat.

• Selain dipengaruhi hipotalamus, kerja kelenjar keringat juga dipengaruhi oleh perubahan suhu
lingkungan dan pembuluh darah. Suhu pembuluh darah yang tinggi akan memberikan rangsangan
terhadap hipotalamus.

• Oleh rangsangan tersebut, hipotalamus segera mempengaruhi kelenjar keringat untuk menyerap air,
garam, urea, dan berbagai zat sisa metabolisme dari pembuluh kapiler darah. Berbagai zat ini
dikeluarkan melalui saluran keringat dan pori-pori kelenjar keringat ke permukaan kulit dalam
bentuk keringat. Keringat segera menguap dan suhu tubuh turun sehingga normal kembali.
2. Dina juga mengalami sakit kepala, mual dan muntah. Tidak ditemukan manifestasi perdarahan dan ruam kulit.
Tidak terdapat batuk/ pilek, sesak, mencret dan nyeri saat berkemih. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada
keluhan. Riwayat imunisasi dasar lengkap. Tidak ditemukan anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

a) Bagaimana etiologi dan mekanisme terkait kasus:

i. Sakit kepala

Gejala klinis muncul saat parasit menyerang eritrosit. Eritrosit yang dimasuki parasit (EP) mengalami dua stadium:
stadium cincin pada 24 jam pertama dan stadium matur pada 24 jam berikutnya. Pada stadium cincin, permukaan EP
akan menampilkan antigen RESA yang menghilang saat matur.

EP stadium matur akan mengaami penonjolan knob dengan komponen utama histidine-rich-protein-1 (HRP-1). Bila EP
berubah menjadi merozoit, akan dilepaskan toksin malaria glikosilfosfatidilinositol (GPI) yang merangsang pelepasan
TNF-α, IL-1, IL-6, IL-3, LT, dan INF-γ dari monosit, makrofag, dan endotel.

IL-3 akan mengaktivasi sel mast dan mensekresikan PAF (Platelet Activating Factor) yaitu pembawa pesan kimiawi
yang menyebabkan inflamasi, pengerutan pembuluh darah, penggumpalan darah dan akhirnya gangguan fungsi serebral.
Hal tersebut mengaktifkan faktor hagemann (faktor koagulasi atau penggumpalan) sehingga menyebabkan sintesis
bradikinin yang bersifat vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas vaskuler. Peningkatan permeabilitas vaskuler dan
vasodilatasi merangsang serabut saraf di otak sehingga menyebabkan nyeri dan sakit kepala.
ii. Mual dan Muntah

Eritrosit yang dimasuki parasit berubah menjadi merozoit, akan dilepaskan toksin malaria glikosilfosfatidilinositol (GPI)
yang merangsang pelepasan TNF-α, IL-1, IL-6, IL-3, LT, dan INF-γ dari monosit, makrofag, dan endotel. IL-3
seterusnya mengaktivasi sel mast menyebabkan pelepasan histamin sehingga terjadi peningkatan asam lambung.
Peningkatan asam lambung menyebabkan mual.

b) Apa makna klinis tidak ditemukan manifestasi perdarahan dan ruam kulit, tidak terdapat batuk/ pilek, sesak,
mencret dan nyeri saat berkemih, buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan dan tidak ditemukan anggota
keluarga yang mengalami keluhan yang sama?

 Perdarahan dan ruam kulit: keterangan ini dipaparkan sebagai penyingkir diagnosis banding yaitu DBD. DBD sendiri
disebabkan oleh invasi virus dengue yang ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti dan mengincar target organ yaitu sel
kuppfer hepar, endotel pembuluh darah, nodus limfa, sumsum tulang serta paru-paru, dan akan timbul reaksi imun.

 Tidak terdapat batuk/pilek, sesak: belum ada gangguan pada sistem pernapasan yang berarti kasus ini belum masuk ke
dalam kategori malaria berat

 Tidak terdapat mencret, dan nyeri saat berkemih menunjukkan bahwa demam pada Dina bukan terkena infeksi kuman
atau virus.

 Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama: malaria bukan penyakit yang menular melalui kontak,
tetapi harus ada hospes perantara yaitu nyamuk Anopheles yang terinfeksi oleh parasit Plasmodium.
c) Apa saja imunisasi dasar yang lengkap terkait kasus?
3. Dina pernah pergi ke Bangka 1 bulan yang lalu dan tinggal di sana selama 1 minggu.

a) Apa saja penyakit endemis di Bangka?

- Malaria (dihitung dengan menggunakan API/annual parasitic incidence : jlh penduduk positif malaria
dengan pemeriksaan lab. Dibagi (:) jumlah seluruh penduduk di kali (x) 1000 dengan target <1% ,
sekarang 0.2%

- Filariasis (mikrofilaria rate > 1%)

- DBD
b) Apa hubungan pergi ke Bangka 1 bulan yang lalu dengan keluhan yang dialami oleh Dina?

Sesuai dengan gambaran klinis Dina maka diperkirakan dina terkena malaria yang mana di daerah
Bangka merupakan daerah endemis malaria. Masa inkubasi P. vivax adalah 12-17 hari namun juga
bisa sampai 6-12 bulan. Demam yang dikeluhkan oleh Dina setelah melakukan perjalanan ke Pulau
Bangka 1 bulan yang lalu disebabkan oleh reaktivasi dari bentuk laten plasmodium di dalam hati
yang disebut sebagai hipnozoit.
4. Pemeriksaan Fisik:

Status antropometri: berat badan 30kg, tinggi badan 145cm

Keadaan umum: Kesadaran compos mentis, konjungtiva pucat, tidak terdapat sesak.

Tekanan darah 100/ 70mmHg, nadi 108 x/menit (isi dan tegangan cukup), laju
pernapasan 28 x/ menit, temperature 39°C. Tidak ditemukan tanda dehidrasi
ataupun gangguan sirkulasi. Tidak terdapat ruam kulit (eksantem). Pemeriksaan
dinding dada dalam batas normal. Pemeriksaan jantung dan paru dalam batas
normal. Pada pemeriksaan abdomen ditemui hepatosplenomegali. KGB tidak teraba
membesar. Pemeriksaan neurologis dalam batas normal. Pemeriksaan lain dalam
batas normal.
a) Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik?
Hasil Pemeriksaan Keadaan Normal Interpretasi
BB/TB : 30kg/145cm Menurut kurva CDC
Usia: 10 tahun - adalah normal.
Kesadaran: Compos Mentis Compos Mentis Normal
Konjungtiva pucat Tidak pucat Anemia
Tekanan Darah: 110/70 100-120/60-80 mmHg Normal
mmHg
Nadi: 108x/menit 60–100x/menit Takikardi
(isi dan tegangan cukup)
RR: 28x/menit 16–24x/menit Takipneu
Temperatur: 39OC 36,5–37,2OC Demam
Pemeriksaan abdomen: Tidak ada Abnormal
Hepatosplenomegali hepatosplenomegali
b) Bagaimana mekanisme abnormalitas pemeriksaan fisik?

Takikardi dapat terjadi karena adanya peningkatan kebutuhan metabolisme tubuh seperti
demam. Takikardi juga dapat terjadi jika infeksi memberat.

Demam mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang mengeluarkan
bermacam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang sel-sel makrofag, monosit atau limfosit
yang mengeluarkan berbagai macam sitokin, antara lain TNF (Tumor Necrosis Factor). TNF
akan dibawa aliran darah ke hipotalamus yang merupakan pusat pengatur suhu tubuh dan terjadi
demam. Proses skizogoni pada keempat plasmodium memerlukan waktu yang berbeda-beda.

Konjungtiva pucat disebabkan oleh anemia. Anemia terjadi akibat pecahnya eritrosit yang
terinfeksi maupun tidak terinfeksi. Dimana pada P. vivax menginfeksi semua jenis eritrosit.

Takipnue: Perubahan set point hypothalamus => peningkatan metabolism => peningkatan
pernafasan
 Hepatosplenomegali. Limpa merupakan organ retikuloendothelial, dimana Plasmodium
dihancurkan oleh sel-sel makrofag dan limfosit. Penambahan sel-sel radang ini akan
menyebabkan limpa membesar. Kemudian pembesaran pada hepar disebabkan karena
parasitemia. Sebagai organ yang berfungsi sebagai penyaring dan penyimpan darah, hati dapat
berisiko tinggi terjadi gangguan. Hal ini dikarenakan dalam darah banyak mengandung parasit
atau parasitemia lalu menyebabkan hyperplasia sel-sel retikuloendotelial dan peningkatan jumlah
infiltrasi sel makrofag dan limfosit yang berperan dalam fagositosis parasit plasmodium
(parasit).

5. Pemeriksaan Laboratorium: Hb 8,8g%, hematokrit 27%, leukosit dan trombosit dalam

batas normal. Gambaran darah tepi menunjukkan gambaran hemolitik, tidak terdapat
kelainan morfologis sel darah putih dan trombosit. Urinalisis dalam batas normal. Pada
pemeriksaan apusan darah tipis (thin blood smear), ditemukan gambar seperti berikut:
a) Bagaimana interpretasi pemeriksaan laboratorium?
Pemeriksaan Laboratorium Hasil Interpretasi

Hb 8,8g%, Menurun

Hematocrit 27%, Menurun

Leukosit batas normal Normal

Trombosit batas normal Normal

Urinalisis batas normal Normal

thin blood smear - Plasmodium Vivax

Gambaran darah tepi gambaran hemolitik Menunjukkan ada ruptur atau

destruksi sel darah merah
 b) Bagaimana mekanisme abnormalitas pemeriksaan laboratorium?

• Hb 8,8 gr/dl
Dalam tubuh manusia, untuk kelangsungan hidupnya Plasmodium memakan sel
darah merah (SDM) tempat ia hidup sehingga induk semangnya (penderita)
mengalami anemia dan gangguan lainnya.
Dalam tubuh manusia, sporozoit mengalami perkembangan sebagai berikut:
a. Schizogoni
Sporozoit Plasmodium dalam waktu 1/2-1 jam sudah masuk ke dalam jaringan hati
 Sporozoit dari P. vi- vax dan P. ovale sebagian berubah menjadi hypnosoit,
sebagian lagi berubah menjadi schizon hati  Schizon hati mengandung ribuan
merozoit  merozoit pecah, keluar dari jaringan hati  merozoit menginvasi sel
darah merah
b. Schizogoni eritrosit
Merozoit dalam sel darah merah  tropozoit muda  tropozoit lanjut  tropozoit
tua  membentuk schizon darah yang mengandung merozoit yaitu bentuk schizon
muda, schizon tua, dan schizon matang  schizon matang mengalami sporulasi
(pelepasan merozoit)  menginvasi sel darah merah baru
• Ht 27 vol%
Pengerusakan eritrosit oleh parasit  hambatan eritropoesis sementara  hemolisis
akibat proses complement mediated immune complex  eritrofagositosis 
penghambatan pengeluaran retikulosit  pengaruh sitokin  anemia

c) Apa indikasi pemeriksaan apusan darah tipis dilakukan?

Pemeriksaan apusan darah tipis digunakan untuk identifikasi jenis

plasmodium.
KERANGKA KONSEP
 Kesimpulan

Dina, 10 tahun, mengalami malaria et causa Plasmodium. Vivax.

TERIMA KASIH