• Adenocarcinoma del colon y el recto es la

tercera localizacion mas frecuente

• El riesgo de sufrir un cancer colorrectal invasor
aumenta con la edad, con mas de un 90% de
casos nuevos diagnosticados en pacientes
mayores de 50 anos.
 El cancer colorrectal
adopta formas

Hereditarias Esporádicas Familiares

Los canceres hereditarios se han descrito ampliamente y se caracterizan por los antecedentes familiares, una
edad temprana de inicio y la presencia de otros tumores y defectos conocidos

Cáncer colorrectal esporádico aparece independientemente de los antecedentes familiares y habitualmente

afecta a la población mayor (de 60 a 80 anos), manifestándose casi siempre por una lesion aislada del colon o del
recto.

El concepto de cáncer colorrectal ≪familiar≫ es bastante nuevo. El riesgo indefinido del cáncer
colorrectal aumenta entre los miembros de familias con un caso índice temprano (antes de los 50 anos) si existe
un parentesco muy cercano (primer grado).
Todo familiar en primer grado de un paciente diagnosticado con un cancer colorrectal
antes de los 50 anos corre un riesgo doble, con respecto a la poblacion general, de sufrir
este cancer

La secuencia adenoma-carcinoma en el cancer

colorrectal esporadico y hereditario
Los genes supresores de los tumores, los
genes reparadores de los errores en la
replicacion del ADN y los protooncogenes
contribuyen todos ellos a las neoplasias
colorrectales, tanto en las variantes
esporadicas como hereditarias.

El modelo en varias etapas de neoplasia

colorrectal propuesto por Fearon-Vogelstein
(≪adenoma-carcinoma≫) representa uno
de los modelos de carcinogenia mejor
conocidos Esta secuencia de progresion
tumoral implica el dano de los
protooncogenes y de los genes supresores
de los tumores. Este modelo de carcinogenia
en varias etapas puede servir de plantilla
para ilustrar como determinadas
mutaciones tempranas se siguen de
defectos acumulativos que culminan en la
neoplasia.
 Genetica de cancer colorrectal
Los genes supresores de tumores producen proteinas que inhiben la formacion de tumores al
regular la actividad mitotica e inhibir el control del ciclo celular.

La PAF es rara; no muestra predileccion por ningun sexo en particular. Clasicamente, se caracteriza
por la presencia de mas de 100 polipos adenomatosos en el colon y recto. Estos polipos se cuentan
por miles y, en la mayoria de los casos, se manifiestan a finales de la segunda o a principios de la
tercera decada de la vida.

Casi todas las mutaciones por truncamiento de APC se dan que causa el sindrome llamado
poliposis adenomatosa familiar atenuada (PAFA). Estos pacientes suelen mostrar cifras bastante
inferiores a los centenares de polipos habituales de la
PAF, y la enfermedad tiende a respetar el recto

Sindrome llamado poliposis adenomatosa fam iliar atenuada (PAFA). Estos pacientes suelen
mostrar cifras bastante inferiores a los centenares de polipos habituales de la PAF, y la
enfermedad tiende a respetar el recto
Las mutaciones de p53 se dan en el 75% de los canceres colorrectales, y ocurren
en una fase relativamente tardia de la secuencia adenoma-carcinoma

Las observaciones que apoyan esta hipotesis son las siguientes:

• Adenomas mas voluminosos albergan canceres con mas frecuencia que los pequenos, y que cuanto mayor es el polipo, mayor
tambien resulta el riesgo de cancer los adenomas vellosos comportan mas riesgo que los tubulares, el tamano tambien reviste
interes. El riesgo de cancer de un adenoma tubular con un diametro menor de 1 cm es inferior al 5%, mientras que el de un
adenoma tubular mayor de 2 cm alcanza el 35%.
• Canceres colorrectales invasivos el cancer evoluciona a partir de las celulas benignas residuales.
• extirpacion de los polipos reduce la incidencia del cancer. Los pacientes con pequenos adenomas corren un riesgo de cancer 2,3
veces mayor despues de la reseccion del polipo
• Los pacientes con PAF acaban presentando, practicamente todos,un cancer colorrectal si no se operan. Los adenomas
caracteristicos de este sindrome se asemejan histologicamente a los esporadicos.
• La incidencia maxima de deteccion de los polipos colorrectales benignos se da a los 50 anos. La incidencia maxima del cancer
 Polipos colorrectales
El polipo colorrectal es una masa que se proyecta hacia la luz del intestino,
por encima de la superficie del epitelio. Los polipos que nacen en la mucosa intestinal suelen
clasificarse, teniendo en cuenta su aspecto macroscopico
SEGUN SU
su aspecto ASPECTO
macroscopico HISTOLOGICO,

adenomas
tubulares (con
glandulas tubulares
Pedunculados ramificadas)
(con un tallo) El polipo benigno mas frecuente
es el adenoma tubular, que vellosos (con largas
proyecciones
representa del 65 al 80% de digitales del epitelio
superficial)
Sesiles todos los polipos resecados
(planos, sin
tubulovellosos (con
tallo elementos de
ambos patrones
celulares).

El grado de atipia celular varia con los polipos; en general, se ve menos atipia con los
adenomas tubulares, mientras que hay mas atipia intensa o displasia (cambio celular
precanceroso) en los adenomas vellosos
 Tratamiento
El tratamiento del polipo adenomatoso o velloso consiste en su extirpacion, generalmente
con el colonoscopio. La presencia de cualquier lesion polipoidea supone una indicacion
para la colonoscopia completa y polipectomia, si es posible

Los polipos pedunculados suelen extirparse pasando un lazo a traves del colonoscopio,
mientras que los sesiles (planos) ofrecen dificultades tecnicas, dado el peligro de
perforacion asociado con la tecnica de la lazada

los polipos adenomatosos deben considerarse precursores del cancer

El carcinoma invasivo describe una situacion en la que las celulas malignas se extienden
a traves de la capa muscular de la mucosa del polipo, ya sea pedunculado o sesil. El
carcinoma confinado a la tunica muscular de la mucosa no metastatiza y las anomalias
celulares debieran describirse como ≪atipia≫. El tratamiento adecuado para este tipo
de polipo consiste en su extirpacion completa.
todos los polipos sesiles con carcinoma
invasivo corresponden al grado 4 de
Haggitt.
Un polipo pedunculado con una invasion de grado 1, 2 o 3 conlleva un riesgo bajo de
metastasis ganglionares o de recidiva local, y si no se observa ninguno de los factores de
mal pronostico ya senalados, basta con su extirpacion completa.

Los pequenos polipos diminutos se han considerado como de naturaleza benigna y sin
capacidad neoplasica. El aspecto histologico de estos polipos es aserrado. El 90% de
estos polipos mide menos de 3 mm deben extirparse para examen histologico. Hace
poco tiempo, se ha senalado que estos adenomas aserrados se asocian con canceres,
principalmente en el lado derecho del colon, sobre todo de las mujeres mayores y de
los fumadores
 Sindromes cancerosos hereditarios
EL SINDROME DE PEUTZ-JEGHERS es un sindrome autosomico dominante que se
caracteriza por la combinacion de polipos hamartomatosos del tracto intestinal con
hiperpigmentacion de la mucosa vestibular de la boca, labios y dedos

El sindrome se asocia con un mayor riesgo(del 2 al 10%) de cancer del tubo digestivo, que
puede localizarse desde el estomago hasta el recto. Asimismo, aumenta el riesgo de neoplasias
malignas extraintestinales, por ejemplo, de la mama, ovario, cuello uterino, trompas de Falopio,
tiroides, pulmones, vesicula biliar,biliares, pancreas y testiculos.

Los polipos pueden causar hemorragia u obstruccion intestinal(por la invaginacion). Hay que
resecar, si ello es posible, todo polipo mayor de 1,5 cm.

Los polipos juveniles son tumores benignos compuestos por dilataciones cisticas de las
estructuras glandulares situadas en el estroma fibroplasico de la lamina propia
Los polipos juveniles son tumores benignos compuestos por dilataciones cisticas de las
estructuras glandulares situadas en el estroma fibroplasico de la lamina propia
La poliposis multiple del colon es un sindrome autosomico dominante, con gran penetracion, que
conlleva un mayor riesgo de canceres gastrointestinales y extraintestinales. Este sindrome suele
descubrirse por una hemorragia digestiva, invaginacion o hipoalbuminemia asociadas con una
perdida de proteinas a traves del intestino. Los polipos juveniles de este sindrome consisten
fundamentalmente
en hamartomas.

La polipectomia endoscopica esta indicada para los pacientes con un numero relativamente
pequeno de polipos juveniles. Sin embargo, si el paciente tiene muchos polipos precisa una
colectomia abdominal, con anastomosis ileorrectal y vigilancia endoscopica frecuente del recto.
La expresion habitual del sindrome consiste en la presencia invariable de multiples polipos en e
colon; la aparicion frecuente de polipos gastricos, duodenales y periampulares, y la asociacion
ocasional de manifestaciones extraintestinales, como quistes epidermoides, tumores desmoide
del abdomen, osteomas y tumores cerebrales.

los polipos duodenales son adenomatosos y deben considerarse premalignos. Los pacientes co
PAF presentan mayor riesgo de cancer de la ampolla de Vater
La PAF es el sindrome prototipico de poliposis hereditaria. El
descubrimiento del gen responsable de la transmision de la enfermedad,
el gen APC

La edad media en que se diagnostica la PAF a un paciente corresponde a los29 anos.

La media etaria de los pacientes con un cáncer colorrectal recién diagnosticado y
relacionado con la PAF es de 39 anos. Los sindromes epónimos de poliposis, que,
como se sabe hoy, pertenecen al trastorno general de la PAF, son el de Gardner
(pólipos del colon, quistes de inclusión epidérmica, osteomas) y el de Turcot (polipos
de colon y tumores cerebrales.
 El tratamiento quirurgico
de los pacientes con PAF

colectomia abdominal
proctocolectomia
mucosectomia rectal distai total con anastomosis
reparadora con ABIA
ileorrecta
 CCRSPH

El CCRSPH es el sindrome canceroso hereditario mas frecuente el inicio del cancer a una
edad relativamente temprana (media de 44 anos), su distribucion proximal (el 70% de
los canceres se localizan en el colon derecho), el predominio del adenocarcinoma
mucinoso o poco diferenciado (de celulas en anillo de sello)

Al principio, se describieron dos sindromes hereditarios. el sindrome de Lynch I se

caracteriza por el cancer del colon proximal a una edad bastante precoz

sindrome de Lynch II afecta a familias con riesgo para canceres colorrectales y de otras
localizaciones, por ejemplo, el endometrio, los ovarios, el estomago, el intestino
delgado, el pancreas, los ureteres y la pelvis renal.
Antes de que se conocieran los
mecanismos geneticos de los
sindromes de Lynch, el sindrome habia
sido definido segun los criterios
de Amsterdam, que exigian la
combinacion de estos tres datos
diagnosticos:
1. Cancer colorrectal de tres familiares
(en primer grado).
2. Afectacion de al menos dos
generaciones.
3. Edad inferior a 50 anos cuando se
efectuo el diagnostico de al
menos una de las personas afectadas.
• La piedra angular para el diagnostico del CCRSPH son los antecedentes
familiares pormenorizados. Aun así, debe recordarse que hasta un 20% de
los casos nuevos de este tipo de cáncer obedece a una mutacion
espontanea de la linea germinal

• Este sindrome debe sospecharse cuando una persona menor de 50 anos presente
un cancer colorrectal u otro cancer relacionado con el CCRSPH.

• El tratamiento de los pacientes con un CCRSPH se recomienda empezar un

programa de seguimiento colonoscopico a partir de los 20 anos. La colonoscopia
se repite cada 2 anos hasta los 35 anos, y luego, en intervalos anuales. El legrado
periodico mediante aspiracion de las mujeres se inicia a partir de los 25 anos, asi
como la ecografia pelvica y la medicion de los valores de CA-125.
Cuando se descubre un cancer de colon de un paciente con CCRSPH, la tecnica preferida
es la colectomia abdominal con anastomosis ileorrectal.

Si se trata de una mujer que ya no desea ninguna descendencia, se aconseja una

histerectomia abdominal total con ovariosalpingectomia bilateral de manera
profilactica.

El recto sigue presentando un riesgo de cancer, por lo que, despues de la colectomia

abdominal, se practicaran rectoscopias anuales.
 Cancer esporadico de colon
• el riesgo de cancer aumenta entre los pacientes con sindromes cancerosos
hereditarios y que la forma mas frecuente del cancer colorrectal es, con
mucho, la esporadica, que no se asocia con antecedentes familiares

• Aunque la causa y la patogenia del adenocarcinoma se parezcan a lo largo

del intestino grueso, hay diferencias importantes en cuanto al uso de las
modalidades diagnosticas:

• Esta distincion obedece fundamentalmente al confinamiento del recto

dentro de la pelvis osea. La movilidad limitada del recto explica que se
obtengan imagenes mejores y mas sensibles del recto con la RM. Ademas,
la proximidad del recto al ano permite un acceso comodo de las ondas
ultrasonicas para una evaluacion mas exacta del grado de penetracion de
la pared intestinal y la afectacion de los ganglios linfaticos adyacentes
 Signos y Sintomas
• la mitad de todos los canceres de colon se localiza
proximamente a la zona que se puede visualizar
con el sigmoidoscopio flexible.

• Los canceres colorrectales

causando(hematoquecia). El sangrado por los
tumores del colon derecho da origen a (melena).

• La anemia ferropenica debido al sangrado

asintomatico
• Los canceres del colon izquierdo producen constriccion. Los pacientes con
este tipo de canceres advierten cambios del ritmo intestinal, y
estrenimiento progresivo.

• Los canceres de sigma simulan una diverticulitis cursando con dolor, fiebre
y sintomas de obstruccion. el 20% de los pacientes con cancer de sigma
tambien presenta enfermedad diverticular, lo que puede dificultar el
diagnostico correcto. Los canceres de sigma ocasionan fistulas
colovesicales o colovaginales.

• Los canceres del colon derecho se manifiestan mas frecuentemente por

melenas, fatiga asociada a la anemia o, en el caso de que el tumor se
encuentre avanzado, por dolor abdominal, cualquier cáncer colorrectal
avanzado puede modificar el ritmo intestinal e inducir una obstrucción
La colonoscopia representa el patron de referencia para establecer el diagnostico de
cáncer de colon.

En general, la colonoscopia se efectua incluso despues de detectar el cancer en el

enema opaco, a fin de obtener una biopsia y detectar (y extirpar) los pequenos polipos
que hubieran podido omitirse en el estudio con contraste

Los enemas con contraste hidrosoluble ayudan en estas circunstancias a establecer

el grado anatómico de obstrucción

Si se sospecha una obstruccion del colon proximal, el estudio con un contraste

hidrosoluble sirve para verificar el diagnostico y evaluar la presencia de una lesion
sincronica en el colon distal.
 Tx quirurgico
El objetivo quirúrgico frente al adenocarcinoma de colon es la extirpación del cáncer
primario con bordes adecuados, una linfoadenectomía regional y el restablecimiento
de la continuidad del tubo digestivo mediante anastomosis

Cuando las lesiones afectan al ciego, colon ascendente y flexura hepática, la técnica
preferidaes una hemicolectomía derecha. Para ello, se extirpa el segmento intestinal
que va desde los 4 a 6 cm proximales a la válvula ileocecal hasta la porción del colon
transverso perfundida por la rama derecha de la arteria cólica media . Se construye
una anastomosis entre el íleon terminal y el colon transverso

La hemicolectomía derecha ampliada representa la intervención más idónea en la

mayoría de las lesiones del colon transverso y se basa en la división de las arterias
cólicas derecha y media en su origen, con extirpación del colon derechoy transverso
irrigado por estos vasos
La hemicolectomia izquierda (es decir, reseccion desde la flexura esplenica hasta la union
rectosigmoidea) esta indicada preferentemente para los tumores del colon descendente,
mientras que la sigmoidectomia lo esta para los tumores del sigma.

La colectomia abdominal (denominada a veces colectomía subtotal

o total) consiste en la extirpacion de todo el colon, desde el ileon
hasta el recto; la continuidad se restablece luego mediante una anastomosis
ileorrectal
 Estadificacion
• proceso de ensamblado de datos objetivos con la intencion de
conocer el estadio de progresion de la neoplasia

• el estadio del tumor se evalua indicando el grado

depenetracion del tumor en la pared intestinal (estadio T), la
afectacion de los ganglios linfaticos (estadio N) y la presencia
o ausencia de metastasisa distancia (estadio M).
 Cancer Rectal
Las neoplasias que se originan en los 15 cm distales del intestino grueso comparten un gran
numero de las caracteristicas geneticas, biologicas y morfologicas de los tumores del colon

Utilizar la radioterapia (una opcion inviable en los tumores del colon).

El tratamiento del cancer rectal varia entre radioterapias y qumioterapias

El sintoma mas comun del cancer rectal es la hematoquecia.

El diagnostico diferencial del cancer de recto comprende la

colitis ulcerosa, la proctocolitis de Crohn, la proctitis por radiacion y
el prolapso.

La localizacion del tumor debe determinarse mediante exploracion con un

proctosigmoidoscopio rigido. La proctosigmoidoscopia rigida esta indicada, aun cuando el tumor
se haya diagnosticado mediante unexamen colonoscopico, puesto que el instrumento flexible
 Extirpacion local

La extirpacion local del cancer de recto constituye una operación excelente para los
pequenos canceres de la porcion distal del recto que no han penetrado en la capa
muscular. Se procede a un abordaje transanal

Esta intervencion esta indicada para tumores moviles con un diametro menor de 4 cm,
que afectan a menos del 40% de la circunferencia parietal y que se situan, como
maximo, a 6 cm del margen anal. Estos tumores deben encontrarse en estadio T i
(limitado a la submucosa) o T2 (limitado a la muscular propia)
 Microcirugia endoscopica transanal
La microcirugia endoscopica transanal es una tecnica utilizada para la reseccion local
de tumores rectales favorables (tumores T i y polipos sesiles) con la ayuda de un
dispositivo disenado para acceder al recto medio y proximal.

El dispositivo endoquirurgico es un proctoscopio de gran calibre (4 cm de diametro)

por el que se pueden realizar simultaneamente cuatro funciones (insuflacion de
anhidrido carbonico,irrigacion con agua, aspiracion y monitorizacion de la presion
intrarrectal)

El endoscopio se introduce por el ano hasta una posicion que permita visualizar
adecuadamente el tumor y acceder al mismo

Las complicaciones asociadas a esta tecnica son las mismas que las que pueden
producirse tras una reseccion local transanal convencional: hemorragias, retencion
urinaria, perforacion de la cavidad peritoneal y contaminacion fecal
Se erradica el cancer con un electrocauterio,que elimina el tumor y crea una escara de
toda la pared de la zona tumoral, obliga a prolongar la escara hasta el tejido adiposo
perirrectal y destruir asi el tumor y la pared rectal.
Este procedimiento solo se puede aplicar a las lesiones situadas bajo la reflexion
peritoneal.

Las complicaciones asociadas con esta intervencion consisten en fiebre y hemorragia

significativa, que pueden manifestarse hasta 10 dias despues de la cirugia.
 Reseccion abdominoperineal
La extirpacion completa del recto y del ano, mediante diseccion concomitante a traves
del abdomen y del perine, con cierre mediante sutura del perine y creacion de una
colostomia permanente.

Se movilizan el recto y el colon sigmoide a traves de una incision abdominal. La

diseccion pelvica, que se realiza a traves de la incision abdominal, moviliza el
mesorrecto en continuidad con el recto portador del tumor. La diseccion pelvica se
lleva hasta el nivel de los musculos elevadores del ano. La porcion perineal de la
operación extirpa el ano, los esfinteres anales y la porcion distal del recto

Se indica una reseccion abdominoperineal cuando el tumor afecta a los esfinteres

anales o esta demasiado cerca de los esfinteres como para obtener unos bordes
adecuados o en pacientes en los que la intervencion quirurgica con preservacion
de esfinteres no es posible por un habito corporal desfavorable o un mal control
preoperatorio del esfinter
 Reseccion anterior baja

La reseccion del recto a traves de un abordaje abdominal ofrece la ventaja de la

extirpacion completa de la porcion del intestino que contiene el cancer y el mesorrecto.

El termino resección anterior(abreviatura de otro mas correcto, proctosigmoidectomía

anterior conanastomosis colorrectal) denota la reseccion de la porcion proximal del
recto o del rectosigma situada por encima de la reflexion peritoneal.

La denominacion resección anterior baja significa que la operación implica la reseccion

del recto por debajo de la reflexion peritoneal, a traves de un abordaje abdominal.