MENDOZA FERNANDEZ JORDY

INTERNO DE MEDICINA
VARGAS VÁSQUEZ NOHIVER
MR2 MEDICINA INTERNA
 ANAMNESIS

I. ECTOSCOPÍA:
1.Estado de gravedad: No grave.
2.Edad aparente: 25 años.
3.Signo destacado: Ictericia.

II. ANAMNESIS:
1. Tipo de anamnesis: Directa e Indirecta.
2. Tipo de información: Confiable.

FECHA DE LA REALIZACIÓN DE LA HC: 27/12/2018

 DATOS DE FILIACIÓN
a. Nombre : R.R.R.
b. Edad : 22 años.
c. Sexo : Masculino.
d. Raza : Mestizo.
e. Religión : Católico.
f. Ocupación : Seguridad ucv.
g. Grado de Instrucción : Secundaria Completa.
h. Fecha de nacimiento : 16/04/97 -Chiclayo.
i. Procedencia :Chiclayo.
j. Residencia actual : 9 octubre 210 Los Nogales.
k. Fecha de ingreso a Emergencia : 19.01.19 – 13:30 horas.
l. Fecha de ingreso a Hospitalización : 24.01.19 – 04:30 horas.
 ENFERMEDAD ACTUAL

A. Motivo de consulta: fiebre

B. Tiempo de enfermedad: 02 meses.
C. Forma de inicio: Insidioso.
D. Curso de enfermedad: Progresivo.
E. Signos y síntoma(s) principal(es): fiebre e ictericia
 RELATO CRONOLÓGICO

 Paciente de 22 años de edad, sexo masculino, que ingresó a este nosocomio

por un cuadro clínico de cuatro semanas de evolución

 20-12-18 Refiere APARICIÓN INSIDIOSA DE CUADRO DE DEPOSICIONES

LIQUIDAS, SIN RASTROS DE MOCO, NI SANGRE. Que se presenta con una

frecuencia de alrededor de 6-7 veces durante el día, asociado a dolor de
abdominal tipo cólico con una intensidad que varía entre leve a moderado.
Agrega también malestar general, pesadez,
 RELATO CRONOLÓGICO
• 27-12-18 (Tres semanas antes de ingreso): Sintomatología descrita
anteriormente persiste, se agrega dolor de cabeza y retroocular tipo punzada
con una intensidad de 6/10 eva.

 03-01-19 (Dos semanas antes de ingreso): Paciente refiere que clínica descrita

de exacerba y progresa y evidencia color amarillento en cara, así como también

en tórax y extremidades superiores. Refiere presenta unos ánimos cargados (“te
cargado”).
 RELATO CRONOLÓGICO
 10-01-19 (Una semana antes de ingreso): A clínicas descritas
anteriormente se agrega episodios febricos de hasta 39°C en al menos 6
oportunidades diferentes, que cedió con la administración de
medicamentos.

 19-01-19 (Días del ingreso): Paciente presenta episodios febricos hasta

40°C, persistiendo cuadro de diarrea, exacerbado el cuadro de dolor de

cabeza y retroocular.
 FUNCIONES BIOLÓGICAS
 APETITO: Conservado, tolerancia tanto a solidos como a líquidos.
 SED: Conservada.
 ORINA: Conservada en frecuencia y volumen; volumen urinario de 1500
cc aprox al día. Sin presencia de sangre, ni espuma. Coluria.
 HECES: Conservada en frecuencia y volumen (1 a 2 veces al día),
consistencia blanda a semisolidas.
 SUEÑO: Conservado concilia y mantiene el sueño con normalidad.
 VARIACIÓN PONDERAL: Conservada.
 ANTECEDENTES Y COMORBILIDADES
 ANTECEDENTES PERSONALES:
A) FISIOLÓGICOS:
- Nacida de parto eutócico.
- Esquema de vacunación: Inmunizaciones completas (aparentemente).
- Desarrollo físico y psicomotriz sin alteraciones.
B) PATOLÓGICOS:
 Ninguno sin importancia.
C) COMORBILIDADES:
- Niega DM2, HTA, ERC, TBC.
- Niega contacto con personas enfermas.
 ANTECEDENTES Y COMORBILIDADES

 ANTECEDENTES PERSONALES:
A) INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:
- Niega.
B) ALERGIAS/RAMS:
- Niega.
C) MEDICACIÓN HABITUAL:
- Niega consumo habitual de algún fármaco.
 ANTECEDENTES Y COMORBILIDADES

 MODO DE VIDA ACTUAL:

- Hogar y familia: vive con 4 personas (madre y 3 hermanos).
- Condiciones de vivienda: Material noble, cuenta con los servicios
básicos: luz, agua y desagüe.
- Situacióneconómica: Ingresos de 50 soles diarios,
aproximadamente.
- Hábitos alimenticios: Alimentos rica en carbohidratos, grasas y sal.
No restricción de alimentos.
- Adicciones: Alcohol: Niega. Tabaco: Niega. Drogas: Niega.
 ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre: Viva, aparentemente sano.

Padre: Vivo, aparentemente sano.
Hermanos: 03 hermanos aparentemente sanos.
Tíos: Sin antecedentes de importancia.
Emergencia: 19/01/2019
 EMERGENCIA (24/01/2019)
P.A. F.C. F.R. SO2 FiO2 Tº
110/70 83 22 96% 0.21 37.5 ºC

EXAMEN GENERAL:

Apariencia general: AREG, AREN, AREH, ventilando espontáneamente sin O2

suplementario.
Piel: Palidez +/+++, llenado capilar < 2 seg.
Ap. Resp.: MV pasa bien en ACP, no rales, hiperventilando.
Ap. CV. : Ruidos cardíacos rítmicos, no soplos.
Abdomen: Plano, RHA (+), B/D, doloroso a la palpación en mesogastrio.
SNC: Despierto, OTEP.
HOSPITALIZACIÓN 24/01/19
 EXAMEN GENERAL (23/06/2018)
• 120/80
P.A.

• 72
F.C.
Apreciación general:
• 18
F.R.
Paciente varón adulto, en regular estado general, regular estado de
• 98% nutrición, regular estado de hidratación, ventilando espontáneamente
SO2 sin apoyo oxigenatorio.
• 0.21
Fio2

• 37.3 °C
T°
 EXAMEN GENERAL
• Piel y anexos: Palidez 1+/3+, tibia, llenado capilar < 2 seg.
• Uñas: Uñas de manos y pies sin alteraciones.
• Sistema piloso: El cabello grueso de color negro, de adecuada
distribución, de buena implantación.
• Tejido celular subcutáneo: No edemas.
• Sistema linfático: No adenomegalias palpables ni occipitales,
retroauriculares, preauriculares, axilares, inguinales, poplíteos,
epitrocleares.
 EXAMEN REGIONAL
CABEZA:
 Cráneo: Normocéfalo, simétrico.
 Ojos: Pupilas isocóricas fotorreactivas, escleras ictéricas.
 Oídos: Pabellones auriculares de buena implantación, conducto auditivo
externo permeable, no secreciones, audición conservada.
 Nariz: Fosas nasales permeables, tabique nasal simétrico, no secreciones, no
aleteo nasal.
 Orofaringe: No congestiva.
 Articulación Temporomandibular: No dolor a la palpación en exploración pasiva
y activa.
 EXAMEN REGIONAL
CUELLO: Simétrico, móvil, no se palpan masas, no adenomegalias, no
ingurgitación yugular. Tiroides no palpable.

APARATO RESPIRATORIO:
 Inspección: Tórax simétrico, móvil, no masas, no tirajes. Frecuencia
respiratoria 18 respiraciones por minuto, ritmo y amplitud normal.
 Palpación: Amplexación conservada.
 Percusión: Sonoridad conservada.
 Auscultación: Murmullo vesicular audible en ACP.
 EXAMEN REGIONAL
APARATO CARDIOVASCULAR:

 Inspección: No se visualiza choque de punta.

 Palpación: No se palpa choque de punta.
 Percusión: Matidez cardíaca conservada.
 Auscultación: Ruidos cardíacos rítmicos, no se auscultan soplos.
 Pulsos periféricos: femoral, poplíteo y pedio: Presentes, sincrónicos
y palpables.
 EXAMEN REGIONAL
ABDOMEN:
 Inspección: Plano, no se evidencian lesiones, no tumoraciones, no
circulación colateral al examen.
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes, normofonéticos 12-15
x’.
 Percusión: Matidez hepática conservada aprox 14 cm en cuadrante
superior derecho.
 Palpación: Blando, poco depresible, no se palpan masas ni
visceromegalia, doloroso a la palpación profunda sin irradiación.
No hay signos peritoneales.
 EXAMEN REGIONAL
ANO-GENITOURINARIO
 Inspección: Genitales externos, ano, recto sin lesiones aparentes.
 Palpación:
- TACTO RECTAL: Diferido por voluntad del paciente.
 Percusión: Puño percusión lumbar negativos, Puntos renoureterales
negativos.
MUSCULOESQUELÉTICO
 Inspección: No deformidades articulares, no signos de flogosis locales. No
se visualizan espasmos en ningún grupo muscular.
 Palpación: No dolor a la palpación articular.
 EXAMEN REGIONAL
SISTEMA NERVIOSO
 Conciencia: Paciente despierto, responde al llamado y obedece órdenes
simples. Orientada en tiempo, espacio y persona.
 Funciones Nerviosas Superiores: Atención, Lenguaje no alterado. Memoria a
corto plazo conservada, a largo plazo conservada.
 Función Motora: Fuerza y tono muscular conservado. Reflejos osteotendinosos
conservados. Reflejos patológicos ausentes. No signos de focalización
neurológica. No se evidencian movimientos involuntarios. Reflejo plantar
presente.
 Pares craneales: Sin alteraciones.
 Sensibilidad: Superficial y profunda conservadas. Táctil y térmica conservadas.
 Signos meníngeos: Rigidez de nuca (-), Kerning (-), Brudzinsky (-).
 DATOS BÁSICOS
1. Varón 22 años.
2. Tiempo de enfermedad: 4SEMANAS.
3. Forma de inicio: Insidioso. Curso de la enfermedad: Progresivo.
4. SV de ingreso: FC=83, FR=22, PA=110/70, SO2=97%, FiO2=0.21.