ISCHEMIA HEART DISEASE-

ANGINA
KELOMPOK 3
EFVER DIANSYAH PUTRA
ELVA FITRIANI PUSPITASARI
ERICK HEMAWAN
EVI DAMAYANTI
EVY PURWANDARI
FARRAS PRASADHANA
FEBIE ANUGRAH DEWI
FIDYA WINANDA
HESTY AWANIS L.
DEFINISI

Penyakit jantung iskemik (IHD) adalah berkurangnya pasokan darah yang mengandung
oksigen ke otot jantung. Penyakit jantung iskemik disebabkan oleh penyempitan satu atau lebih
arteri koroner utama yang memasok darah ke jantung, paling sering oleh plak aterosklerotik.

Dipiro, 2008
 JENIS-JENIS ANGINA

• Keluhan nyeri dada • Keluhan nyeri dada • Nyeri dada dapat

Prinz Metal
Unstable Angina
Stable Angina

menjalar timbul hilang menjalar mendadak terjadi pada waktu

berulang kali dalam hingga akhirnya bisa istirahat. Seringkali
periode lebih dari 2 menyebabkan infark timbul harian yang
bulan dan tidak miokardium hamper sama. Dipicu
berubah pola dan • Lama serangan 15-20 oleh rokok dan stres
frekuensi serangannya, menit, manifestasi akhir • Terjadi selama 1-15
akan hilang ketika berupa infark menit atau 20 menit
beristirahat • Disebabkan oleh • Disebabkan oleh
• Lama serangan 3-5 adanya thrombosis spasme arteri coroner
menit dan jarang lebih akibat terkoyaknya dan didukung oleh
dari 10 menit bercak aterom yang adanya aterosklerosis
• Kebutuhan aliran darah memperberat stenosis yang mempersempit
coroner yang meningkat dan menghambat coroner vaskuler.
(pada saat olahraga) vaskuler coroner secara
mendadak
PATOFISIOLOGI
• Gejala Angina Pektoris pada
dasarnya timbul karena iskemik akut
yang tidak menetap akibat ketidak
seimbangan antara kebutuhan dan
suplai O2 miokard.
• Faktor utama kebutuhan O2 miokard
(MVo2) adalah denyut jantung,
kontraktilitas, dan tekanan dinding
sistolik.
PATOFISIOLOGI

• Kejadian Angina Pektoris diawali dengan

terbentuknya Aterosklerosis yang
kemudian ruptur dan menyumbat
pembuluh darah.
• Penyempitan arteri koroner secara
temporer dapat memperburuk keadaan
obstruksi, menurunkan aliran darah
koroner, dan menyebabkan manifestasi
klinis infark miokard.
 GEJALA KLINIS DIAGNOSIS TES LABORATORIUM

• Sensasi tertekan atau • Elektrokardiogram saat • Serum troponin, atau

rasa terbakar di atas istirahat kreatin kinase.
tulang dada atau di • Exercise tolerance test • Kolesterol total dan LDL,
sekitarnya, kadang (ETT). kolesterol HDL rendah,
menjalar ke rahang, • Rontgen dada. glukosa puasa, tekanan
bahu, dan lengan kiri. • Kalsium arteri koroner darah, protein C-reaktif,
• Sesak dada dan sesak (CAC) mungkin berguna dan fungsi ginjal
napas. dalam mendeteksi abnormal.
• Nyeri biasanya penyakit dini • Hemoglobin untuk
berlangsung dari 30 memastikan pasien tidak
detik hingga 30 menit. anemia.
• Faktor pencetus termasuk
olahraga, lingkungan
dingin, berjalan setelah
makan, gangguan emosi.

Dipiro, 2011
TUJUAN TERAPI

Jangka pendek

• Untuk mengurangi atau mencegah gejala angina

yang membatasi kemampuan olahraga dan
merusak kualitas hidup.

Jangka panjang

• Untuk mencegah kejadian PJK seperti MI, aritmia,

dan HF dan untuk memperpanjang hidup pasien.

Dipiro, 2015
ALGORITMA PENGOBATAN (DIPIRO 2015)

Dipiro, 2015
PENGOBATAN ANGINA PECTORIS STABIL
Rekomendasi Kelas Rekomendasi
 Modifikasi Faktor Risiko
• Terapi statin dosis sedang atau dosis tinggi tanpa adanya kontraindikasi atau efek Class I, level A
samping, selain perubahan gaya hidup.
• Bagi pasien yang tidak mentolerir statin, asam empedu, niacin Class IIa, level B
• Jika tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih tinggi, terapi obat atau setelah modifikasi Class I, level A
gaya hidup.
• Bagi penderita DM, farmakoterapi untuk mencapai target A1C. Class IIb, level A
 Terapi Medis untuk Mencegah MI dan Kematian
• Aspirin 75-162 mg / hari sehari terus berlanjut tanpa adanya kontraindikasi. Class I, level A
• Clopidogrel adalah alternatif apabila aspirin dikontraindikasikan. Class I, level B
• Terapi B-Blocker dimulai dan dilanjutkan selama 3 tahun pada pasien dengan fungsi LV Class I, level B
normal setelah MI atau ACS.
• β-Blocker (carvedilol, metoprolol suksinat, atau bisoprolol) pada pasien dengan disfungsi Class I, level A
sistolik LV (LVEF ≤ 40%) dengan HF atau MI, kecuali kontraindikasi.
• ACE inhibitor pada pasien dengan HTN, DM, LVEF ≤40%, atau CKD, kecuali
kontraindikasi. ARB direkomendasikan jika tidak toleran terhadap ACE inhibitor Class I, level A
LANJUTAN…
Rekomendasi Kelas Rekomendasi

 Terapi Medis untuk Relief Gejala

• Sublingual nitrogliserin atau semprotan nitrogliserin untuk bantuan segera untuk angina. Class I, level B
• Β-Blocker sebagai terapi awal untuk menghilangkan gejala.
• CCBs atau nitrat long-acting untuk menghilangkan gejala ketika beta bloker Class I, level B
dikontraindikasikan atau menyebabkan efek samping yang tidak dapat diterima. Class I, level B
• CCB atau nitrat long-acting, dikombinasikan dengan β-blocker, apabila dengan β-
blocker tidak berhasil.
• Antagonis kalsium nondihydropyridine jangka panjang (verapamil, diltiazem) dan bukan Class I, level B
β-blocker sebagai terapi awal untuk menghilangkan gejala yang wajar pada SIHD
• Ranolazine dapat berguna sebagai pengganti β-blocker jika perlakuan awal dengan Class IIa, level B
β-blocker menyebabkan efek samping yang tidak dapat diterima atau tidak efektif
atau kontraindikasi. Class IIa, level B
• Ranolazine dalam kombinasi dengan β-blocker dapat digunakan untuk menghilangkan
gejala saat terapi awal dengan β-blocker tidak berhasil pada SIHD.
Class IIa, level B

Dipiro, 2015
Keterangan Tabel

Kelas Rekomendasi:
I = Ketentuan dimana ada bukti atau kesepakatan umum bahwa suatu prosedur atau pengobatan yang diberikan
berguna dan efektif.
II = Kondisi dimana ada bukti yang saling bertentangan atau adanya perbedaan pendapat tentang kegunaan /
keefektifan prosedur atau perlakuan yang diberikan.
IIa = Bobot bukti / pendapat mendukung kegunaan atau khasiatnya.
IIb= Kegunaan / khasiat kurang mapan dengan bukti / pendapat.
III = Kondisi dimana ada bukti atau kesepakatan umum bahwa suatu prosedur atau perlakuan yang diberikan tidak
berguna / efektif dan dalam beberapa kasus mungkin berbahaya.

Tingkat Bukti:
A = Data yang berasal dari beberapa percobaan klinis acak dengan sejumlah besar pasien.
B = Data yang diperoleh dari sejumlah percobaan acak terbatas dengan sejumlah kecil pasien, analisis cermat
terhadap penelitian nonrandomized, atau pendaftar observasional.
C = Konsensus pakar adalah dasar utama untuk rekomendasi tersebut.
 PENGOBATAN ARTERI KORONER SPASM
DAN ANGINA PECTORIS VARIANT
•Semua pasien harus diobati untuk serangan akut dan memaintain pada pengobatan profilaksis selama 6 sampai 12
bulan setelah episode awal. Faktor yang memberatkan seperti penggunaan alkohol atau kokain dan merokok harus
dihentikan.
•Nitrat adalah terapi utama, dan sebagian besar pasien merespon dengan cepat terhadap sublingual nitroglycerin
atau ISDN. IV dan intrakoronari nitrogliserin mungkin bermanfaat bagi pasien yang tidak merespons dengan baik
sublingual.
•CCBs mungkin lebih efektif, hanya ada sedikit efek samping yang serius dalam dosis efektif, dan dapat diberikan
lebih sedikit daripada nitrat, beberapa pihak menganggap mereka agen pilihan untuk angina varian. Nifedipin,
verapamil, dan diltiazem sama efektifnya dengan agen tunggal untuk pengelolaan awal angina varian dan arteri
koroner spasm.
•Pasien yang tidak responsif terhadap CCB sebagai monoterapi dapat tambahkan nitrat. Terapi kombinasi dengan
nifedipine-diltiazem atau nifedipine-verapamil telah dilaporkan berguna untuk pasien yang tidak responsif terhadap
rejimen obat tunggal karena, pada tingkat sel, obat memiliki reseptor yang berbeda, namun kombinasi verapamil-
diltiazem harus digunakan dengan hati-hati karena efek aditif potensial pada kontraktilitas dan konduksi.
•Β-Blocker memiliki peran sedikit atau tidak ada dalam manajemen angina varian karena dapat menyebabkan
vasokonstriksi koroner dan memperpanjang iskemia.
TERAPI NON FARMAKOLOGI

Mengubah Faktor Resiko

• Merokok, hipertensi, hiperlipidemia, obesitas, gaya hidup, hiperurisemia,
faktor psikososial seperti stres, dan penggunaan obat-obatan yang
dapat merusak (misalnya, progestin, kortikosteroid, inhibitor kalsineurin).
Coronary Arteri Bypass Grafting
• Penanganan intervensi dari PJK, dengan cara membuat saluran baru
melewati arteri coroner yang mengalami penyempitan/penyumbatan.
Percutanios Transluminal Coronary Angioplasty
• Tindakan melebarkan penyempitan arteri coroner dengan menggunakan
kateter balon/ dilakukan pemasangan stent.
TERAPI FARMAKOLOGI

NITRAT
 β-ADRENERGIC BLOCKER
 Ca CHANNEL BLOCKER
 RANOLAZINE
MEKANISME KERJA OBAT

Nitrat Βeta Blocker CCB Ranolazin

• Metabolisme obat • Menghambat • Menyebabkan • Mengurangi

pertama kali reseptor beta  relaksasi jantung dan kelebihan kalsium
melepaskan ion nitrit menekan otot polos dengan pada miosit iskemik
 diubah menjadi kontraktilitas miokard menghambat saluran melalui
nitrat oksida di  menurunkan kalsium yang sensitif penghambatan arus
dalam sel  frekuensi denyut terhadap tegangan, natrium akhir
mengaktivasi jantung. sehingga mengurangi
guanilat siklase  masuknya kalsium
peningkatan ekstraseluler dalam
konsentrasi guanosin sel. Relaksasi otot
monofosfat siklik polos vaskuler
(cGMP)  menyebabkan
menyebabkan vasodilatasi.
defosforilasi miosin
rantai ringan 
relaksasi otot polos
vaskuler
Katzung, 2012. Hlm 208
Dipiro, 2015. Hlm 104-106
NITRAT

• Terapi nitrat dapat digunakan untuk menghentikan serangan angina akut, untuk mencegah
serangan yang disebabkan oleh stress atau profilaksis jangka panjang, biasanya dikombinasikan
dengan β-blocker atau CCB. Sublingual, buccal, atau produk semprot nitrogliserin lebih disukai
untuk pencegahan serangan angina karena penyerapan yang cepat. Gejala dapat dicegah
dengan produk oral atau transdermal untuk profilaksis (biasanya dikombinasikan dengan β-
blocker atau CCB), namun terdapat toleransi.
• Karena onset toleransi terhadap nitrat terjadi dengan cepat, untuk menghindari toleransi adalah
diberikan interval nitrat harian 8 sampai 12 jam. Untuk Misalnya, ISDN tidak boleh digunakan
lebih sering dari tiga kali sehari untuk menghindari toleransi.
LANJUTAN…

• Nitrat dapat dikombinasikan dengan obat lain dengan mekanisme

komplementer untuk tindakan profilaksis kronis. Terapi kombinasi umumnya
digunakan pada pasien dengan gejala yang lebih sering tidak merespon β-
blocker sendiri (nitrat plus β-blocker atau CCB), pada pasien yang tidak
toleran terhadap β-blocker atau CCB, dan pada pasien dengan vasospasme
menyebabkan penurunan suplai (nitrat) ditambah CCB)
DOSIS NITRAT

Dipiro, 2015
BETA BLOCKER

• Pada pasien angina stabil exertional kronis, ß-blocker memperbaiki gejala

sekitar 80% keefektifian dan ada Perubahan pada segmen ST di gejala
awal.

• Refleks takikardia dari terapi nitrat bisa berkurang dengan adanya terapi
β-blocker, tetapi menjadikannya kombinasi yang umum dan berguna
kepada pasien yang memiliki hipertensi bersamaan, riwayat aritmia,
angina pasca MI, pasien denga riwayat angina, gagal jantung.
LANJUTAN…

β-bloker efektif dalam keadaan kronis angina sebagai monoterapi dan dikombinasikan
dengan nitrat atau Antagonis kalsium. β-bloker harus menjadi lini pertama obat pada angina
kronis yang membutuhkan terapi pemeliharaan harian Karena β-blocker lebih efektif dalam
mengurangi silent iskemia, mengurangi puncak aktivitas iskemik pada pagi hari, dan
meningkatkan mortalitas gelombang Q pada MI dibandingkan nitrat atau CCB.
Jika β-bloker tidak efektif atau tidak ditoleransi dan jika monoterapi atau terapi kombinasi
tidak efektif pada penderita angina berat, angina istirahat, atau angina varian (yaitu,
komponen kejang arteri koroner) dapat diobati dengan lebih baik dengan calcium channel
blocker atau long-acting nitrat.
DOSIS BETA BLOCKER

AHFS Drug Information, 2011

CA CHANNEL BLOCKER

• Verapamil dan Diltiazem menyebabkan vasodilatasi perifer dari pada

dihidropiridin seperti nifedipin tapi penurunan konduksi AV node lebih besar. harus
digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan kelainan konduksi yang sudah ada
sebelumnya dan yang menggunakan
obat lain dengan sifat chronotropik negatif.
• Pemberian CCB kepada pasien dengan kontraindikasi atau intoleransi β-blocker,
angina Prinzmetal, penyakit arteri perifer, disfungsi ventrikel berat, dan hipertensi
bersamaan. Amlodipine mungkin adalah pilihan CCB untuk yang parah disfungsi
ventrikel.

Dipiro, 2015
DOSIS CCB

Katzung, 2012
RANOLAZINE
• Ranolazine mengurangi kelebihan kalsium pada miosit iskemik melalui penghambatan arus
natrium akhir. Hal ini tidak mempengaruhi keadaan detak jantung, inotropik atau
hemodinamik, atau meningkatkan aliran darah koroner.
• Ranolazine diindikasikan untuk pengobatan angina kronis.
• Karena memperpanjang interval QT, cadangan ranolazine untuk pasien yang belum
mencapai respon yang memadai terhadap obat antianginal lainnya. Ini harus digunakan
dalam kombinasi dengan amlodipin, β-blocker, atau nitrat.
• Berikan ranolazine 500 mg dua kali sehari dan meningkat menjadi 1000 mg dua kali sehari
jika dibutuhkan. Dapatkan EKG awal dan lanjutan untuk mengevaluasi efek pada Interval
QT.
• Efek samping yang paling umum adalah pusing, sakit kepala, sembelit, dan mual.

Dipiro, 2015
DOSIS RANOLAZINE

Drug Information Handbook, 17th Edition. 2009

 EFEK SAMPING & KONTRA INDIKASI
GOLONGAN NAMA OBAT EFEK SAMPING
1. Nitrogliserin Hipotensi, sakit kepala,
takikardia, pusing, penglihatan
kabur
Nitrat 2. Isosorbid dinitrat Hipertensi rebound( jarang
terjadi), sinkop, pembengkakan
angina, hipotensi ortostatik,
takiaritmia
3. Isosorbid mononitrat Pusing, , sakit kepala, hipotensi,
hipotensi ortostatik, kegelisahan,
dan takikardi
KONTRA INDIKASI
Hipersensitivitas, penggunaan bersamaan dengan
penghambat phosphodiesterase-5 (PDE-5) (sildenafil,
tadalafil, atau vardenafil), trauma kepala atau
pendarahan otak (meningkatkan tekanan intrakranial),
anemia berat, alergi terhadap perekat (transdermal
product). (DIH 2009)
Hipersensitivitas, penggunaan bersamaan dengan
penghambat phosphodiesterase-5 (PDE-5) (sildenafil,
tadalafil atau vardenafil), trauma kepala atau
pendarahan otak (meningkatkan tekanan intrakranial);
anemia berat. (DIH 2009)
Hipersensitivitas, penggunaan bersamaan dengan
penghambat phosphodiesterase-5 (PDE-5) (sildenafil,
tadalafil atau vardenafil), trauma kepala atau
pendarahan otak (meningkatkan tekanan intrakranial);
anemia berat. (DIH 2009)
GOLONGAN NAMA OBAT EFEK SAMPING KONTRA INDIKASI
Atenolol Kelelahan, Hipotensi, Bradycardia, Serangan jantung, sinus bradikardi, disfungsi nodus sinus,
Ekstremitas dingin, Hipotensi hipersensitivitas, gagal jantung tak terkompensasi, dema
postural, Depresi, Mual, Mengantuk, paru. (Medscape)
Diare (Medscape)

Beta Blocker
Selektif Betaxolol Kelelahan ,bradicardia, nyeri dada Sinus bradikardia, syok kardiogenik
dan, dispepsia (Medscape) (Medscape)

Metoprolol Pusing, sakit kepala, kelelahan, Hipersensitivitas , gagal jantung dan dekompensasi
depresi dan bradicardia (Medscape)
( Medscape)

Propranolol Kerusakan jantung kongestif yang
berat, Bradycardia, Hipotensi,
Arthropati, Fenomena Raynaud,
Hyper / Hipoglikemia, Depresi,
Kelelahan (Medscape)
Asma, PPOK, syok kardiogenik, gagal jantung kongestif
yang tidak terkompensasi, Hipersensitivitas, Gagal jantung
(Medscape)

Beta Blocker Nadolol Insomnia, bradcardia dan Syok cardiogenik, asma, hindari saat menyusui (Medscape)
Non-Selektif kelelahan
(Medscape)
Timolol Arythmia, radicardia, dispnea, sakit Asma bronchial, gagal jantung bradicardia dan syok
kepala kelelahan, broncospasme kardiogenik
dan sakit dada (Medscape) (Medscape)
GOLONGAN NAMA OBAT EFEK SAMPING KONTRA INDIKASI
Diltiazem Edema, sakit kepala, pusing, Hipersensitivitas
edema perifer, (Medscape)
bradyarthmia,vasodilatasi, mual,
dan hipotensi
Calcium Channel (Medscape)
Blocker (CCB)
Nondihidropiridin
Verapamil Sakit kepala, konstipasi, hipotensi, Syok cardiogenic, hipersensitivitas terhadap verapamil atau
dan edema penghambat saluran kalsium lainya,gagal jantung kongestif,
(Medscape) dan hipotensi simtomatik
(Medscape)
Nifedipin Edema perifer, pusing, sakit Hipersensitivitas, syok cardiogenik, pemberian bersamaan
kepala, mual, kram otot, batuk, dengan inducer cyp3a4 yang kuat misalnya: rifampisin,
palpitasi dan hipotensi transien rifambutin, fenobarbital, fenitoin, karbamazepin, secara
(Medscape) signifikan dapat mengurangi keefektifan nifedipine
Calcium Channel
(Medsape)
Blocker (CCB)
Dihidropiridin
Amlodipin Edema, edema paru, sakit Hipersensitivitas
kepala, kelelahan , nyeri perut (Medscape)
dan mual (Medscape)
Lain-Lain Ranolazin Pusing, Mual, Konstipasi, Sakit Sirosis hati
Kepala, Palpitasi, Bradikardia,
Edema perifer
KASUS
E.R adalah seorang wanita berusia 58 tahun dengan riwayat angina
stabil kronis selama beberapa tahun terakhir yang telah dikelola
terutama dengan terapi medis.obatnya saat ini
1.Isosorbid dinitrat SL10mg/hari,
2.Metoprolol suksinat 200mg/hari,
3.Ranolazin 1000mg 2xsehari,
4.Aspirin 80mg/hari.
 Tabel Tepat Obat
Nama Obat Indikasi Keterangan
ISDN Serangan angina akut dan Tepat Obat
profilaksis (DIH 2009 dan AHFS
2011)
Metoprolol suksinat Angina pectoris stabil, efektif Tepat Obat
untuk angina kronik sebagai
monoterapi/ kombinasi dgn nitrat
dan atau CCB (Dipiro 2014)
Ranolazin Terapi tambahan pada pasien Tepat Obat
yang tidak terkontrol terhadap
obat antiangina lini pertama (BNF
2015)
Aspirin Mengurangi agregasi platelet Tepat Obat
sehingga dapat menghambat
pembentukan thrombus pada
sirkulasi arteri
 Tepat Dosis

Nama Obat Dosis Keterangan

ISDN 2,5mg-15mg/hari Tepat Dosis

Metoprolol suksinat 100mg-450mg/hari dalam 2-3 Tepat Dosis

dosis terbagi (AHFS 2011)

Ranolazin 500 mg/hari; 1000 mg/hari (DIH Tepat Dosis

2009)

Aspirin 75-162mg/ hari (Dipiro 2015) Tepat Dosis