INFECCIONES EN CIRUGIA

Dra. Mérida Chavarría Ruiz

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OBJETIVOS

• Comentar los antecedentes históricos mas relevantes

referentes al tema
• Mencionar el concepto actual de infección
• Mostrar las diferencias entre colonización, infección,
sepsis y respuesta sistémica inflamatoria
• Describir los factores predisponentes a una infección
quirúrgica
• Describir los principios fundamentales para la
resolución de una infección abdominal
• Proponer indicadores de infección
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• Papiro de Edwin Smith

1550 A.C.

• Mesopotamia
1700- 600 A.C.

Primeras descripciones acerca

del tratamiento de heridas infectadas
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• Tumba de SaKkara
Egipto 2423- 2262 A.C.
Ilustración de drenaje de absceso

“…Una inflamación de wekheda ( pus ) en la parte

superior de tus brazos….la curaré..…recurriendo al
cuchillo…..se extraerá el agua o gomorresina y se
dejará nada para evitar la recurrencia…deje que se
cierre por si misma….”
Papiro de Ebers 871
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GIOVANNI da VIGO ( 1460 – 1525 )

• Practica copiosa in arte chirurgica ( 1515 )

“ ..las heridas que no se curan por el hierro se curan por el
fuego ….”
Tratamiento de heridas con aceite hirviendo

GIROLAMO FRACASTORO 1546

• Enfermedades infecciosas
son causadas por organismos
invisibles
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AMBROSIO PARE ( 1517 ? – 1590 )

• Orígen campesino
• Nula formación académica
• Aprendíz de barbero
Curación de heridas

Cierto día se terminó el aceite

Limpieza y cubierta de herida
Al día siguiente buen proceso de curación

Tratado de CIRUGIA UNIVERSAL

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ANTONJ VAN LEEWENHOEK 1676

• Descubre organismos
microscópicos “ animalillos ”

IGNACZ SEMMELWEIS 1847

• Descubre la asociación entre organismos e infecciones

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LOUIS PASTEUR ( 1822 – 1895 )

• Demolió la creencia de la
generación espontánea
• Estableció la teoría
microbiana de la enfermedad

ROBERT KOCH ( 1843 – 1910 )

• Postulados de Koch
• Mejoró las técnicas de cultivo
• Esterilización con vapor
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“ ..las amplias salas mal ventiladas estaban llenas de

pacientes que sufrían erisipelas, edemas agudos
purulentos. Las enfermeras sin escrúpulos tenían
costumbre emplear las telas que servían de compresas
para las heridas de un paciente a otro. La mala
administración de los hospitales llegaba a conservar,
para volver a vendar, telas sucias y malolientes
procedentes de las heridas, así como apósitos que se
amontonaban en salas especiales situadas cerca donde
estaban los enfermos… ”

Hospital de San Petersurgo, Guerra de Crimea, Pirogoff

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“ ….no sé que es lo que me ha de maravillar más: el

estoicismo de los cirujanos buscando nuevos métodos
quirúrgicos, o la confianza de la que siguen gozando los
gobiernos y la sociedad…. ”

Pirogoff
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JOSEPH LISTER ( 1827 – 1912 )

LA ANTISEPSIA PUEDE PREVENIR UNA INFECCION

“ Principio antiséptico o Método Listeriano ”

• Acido Carbólico sobre fracturas expuestas

• Disminución considerable de amputaciones
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WILLIAM STEWART HALSTED ( 1852 – 1922 )

• Enfermera asistente Caroline Hampton

Cloruro mercúrico para esterilizar instrumentos

• Joseph Bloodgood
Uso sistemático de guantes
de caucho
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PAUL ERLICH

• En busca de la “ bala mágica ”

• Se descubren las Sulfas y el Prontosil

ALEXANDER FLEMING ( 1929 )

• Descubre accidentalmente la Penicilina

British Journal of Experimental Pathology
• Howard Florey y Ernst Chain ( 1940 )
Primeras utilizaciones clínicas
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EL PROBLEMA
• 5- 6 Infecciones por cada 100 ingresos

• 1975 7.2 %

• 1995 9.8 %

• EE UU infecciones 4. 5 mmd

UNA MUERTE POR INFECCION CADA 6 MINUTOS

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INFECCION

Penetración,proliferación, actividad metabólica y efectos

fisiopatológicos de los microorganismos en los
tejidos de un sujeto

Herida con sutura requiere de menos inóculo

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INFECCION

Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta

inflamatoria en presencia de microorganismos o
invasión de los tejidos normalmente estériles del
huésped por estos organismos

BACTERIEMIA

Presencia de bacterias viables en la sangre

Critical Care Medicine, Vol 20, No 6, Jun 1992

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SINDROME DE RESPUESTA SISTEMICA

INFLAMATORIA

Es la respuesta inflamatoria a una variedad de agresiones

clinicas severas
Trauma, quemaduras, pancreatitis

SEPSIS

Es la respuesta sistémica a la infección

Critical Care Medicine, Vol 20, No 6, Jun 1992

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FACTORES LOCALES PREDISPONENTES

• Tejido necrótico – disminución del riego local

• Cuerpos extraños

• Hematomas

• Espacios muertos

POTENCIALMENTE MODIFICABLES POR EL CIRUJANO

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FACTORES ENDOGENOS PREDISPONENTES

Edad
Enf preexistente
Diabetes M
Obesidad
Qx abdominal
Tiempo hosp preQx
Malignidad
Infección otro sitio
Desnutrición
Tabaquismo
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FACTORES EXOGENOS PREDISPONENTES

Tiempo del acto Qx

Punción de guantes
Qx Urgencia
Horario Qx
Mes del año
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MECANISMOS DE INFECCION EN CIRUGIA

• Infección quirúrgica – Bacterias endógenas

• 30 000- 60 000 bacterias/ hr suelo de quirófano
• No hay relación entre bacterias aisladas en el aire y las de la
infección
• Incremento en el riesgo de infección
* Tiempo de cirugía
* Tamaño de la incisión
* Extensión del trauma tisular

FACTOR MODIFICABLE MAS IMPORTANTE

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MECANISMOS DE INFECCION EN CIRUGIA

• Alojamiento primario
* Contacto de bacterias con la herida ( 3- 5 hrs )
* Disminución de factores locales o sistémicos

• Sitio de mínima resistencia

* Infección establecida en otra zona del cuerpo
( Bacteriemia )
* Tres veces mas riesgo
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MECANISMOS DE INFECCION EN CIRUGIA

SE MODIFICA EL EQUILIBRIO ENTRE LA RESISTENCIA DEL HUÉSPED Y

LAS BACTERIAS

USO OPTIMO DE ANTIMICROBIANOS ANTES DE QUE SE ESTABLEZCA

LA INFECCIÓN
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CLASIFICACION POR EL SITIO DE INFECCION

QUIRURGICA

• Infección incisional superficial

• Infección incisional profunda

• Infección a espacio orgánico

• Infección mixta

Tratado de Cirugía General, Asociacion Mex de Cirugía General, Consejo Mex de Cirugía General, 2003
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CLASIFICACION POR EL SITIO DE INFECCION

QUIRURGICA

• INFECCIÓN INCISIONAL SUPERFICIAL

* Drenaje purulento de la incisión

* Organismo aislado obtenido adecuadamente de la
incisión
* Uno de los siguientes: dolor, tumefacción, eritema y
calor
* infección evidente valorada por el cirujano
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CLASIFICACION POR EL SITIO DE INFECCION
QUIRURGICA

• INFECCIÓN INCISIONAL PROFUNDA

* Drenaje purulento de la incisión profunda pero no de

la cavidad
* Dehiscencia espontanea de la herida o abierta por el
cirujano después de fiebre > 38 C
* Absceso de herida quirúrgica por clínica o estudio de
gabinete
* Diagnóstico de ISQ profunda hecho por el cirujano
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CLASIFICACION POR EL SITIO DE INFECCION
QUIRURGICA

• INFECCIÓN A ESPACIO ORGANICO

* Salida de pus a través de un drenaje

* Aislamiento de organismo de líquido obtenido de la
cavidad
* Hallazgo de absceso durante la reoperación o por
estudio de gabinete
* Diagnóstico de ISQ a espacio orgánico hecho por el
cirujano
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CLASIFICACION DE LAS HERIDAS QUIRURGICAS

• Herida Limpia 1- 2 % prob infección

Cirugía electiva, cierre de primera intención, sin hallazgos
inflamatorios agudos, sin penetrar en cavidades orgánicas
normalmente colonizadas, no hay ruptura de la técnica
estéril

• Herida limpia contaminada > 30 %

Apertura del tracto gastrointestinal, pulmonar o urinario con
mínima contaminación

The National Research Council, Ad Hoc Committee on Trauma, 1964

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CLASIFICACION DE LAS HERIDAS QUIRURGICAS

• Herida contaminada > 60 %

Ruptura mayor de la técnica estéril.
Apertura de un tracto contaminado y derrame importante
Presencia de inflamación sin pus
Trauma < 4 hrs de evolución

• Herida sucia > 80 %

Presencia de pus o absceso. Trauma > 4 hrs de evolución
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CLASIFICACION DE INFECCIONES
INTRAABDOMINALES

• Peritonitis primaria

• Peritonitis secundaria
a) Peritonitis por perforación aguda
b) Peritonitis posoperatorias
c) Peritonitis postraumática

• Peritonitis terciaria

• Absceso intraabdominal Asociada a

peritonitis 1a o 2a
• Complications of Trauma, Mattox KL, Churchil Livingstone, 1994
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PERITONITIS PRIMARIA

• Peritonitis espontánea en el niño

• Peritonitis espontánea en el adulto

• Peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal

ambulatoria

• Peritonitis tuberculosa
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PERITONITIS SECUNDARIA

• Peritonitis por perforación aguda

( Peritonitis supurativa aguda )
* Perforación del tracto digestivo
* Necrosis de la pared intestinal
* Pelviperitonitis
* Otras formas

• Peritonitis posoperatoria • Peritonitis postraumática

* Fuga de anastomosis * Por contusión o
* Insuficiencia del muñon penetración
* Otras fugas iatrógenas
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ALTERNATIVAS PARA LA DETECCION DE

ABSCESO ABDOMINAL

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

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ALTERNATIVAS PARA LA DETECCION DE

ABSCESO ABDOMINAL

ULTRAECOSONOGRAMA
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CASO CLINICO 1

Paciente de sexo masculino de 32 años enviado por MI

con Fiebre, hepatomegalia, ataque al estado general,
distensión abdominal de 2 semanas de evolución
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CASO CLINICO 1
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PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO

1. Suprimir el derrame de material infeccioso dentro de

la cavidad abdominal
* Control de origen de la infección

REPARACION

2. Evacuar bacterias,pus, y adyuvantes de la cavidad

abdominal
* Realización de lavados e irrigación

LIMPIEZA
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PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO

3. Evitar el síndrome de compartimento abdominal

* La absorción peritoneal, íleo coexistente, edema
parietal y viceral aumentan la presión intradominal

DESCOMPRESION

4. Controlar reparaciones y limpieza

* Reexploración a las 24 hrs

CONTROL
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CASO CLINICO 2

Paciente sexo masculino que recibe traumatismo en

hipogastrio de 8 días de evolución presentando
fiebre dolor abdominal, ataque al estado general,
leucocitosis
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CASO CLINICO 2
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METODOS QUIRURGICOS

• Operación Estandar
Reparación y limpieza
Utilización de métodos auxiliares

• Abdomen abierto / Laparostomía abierta

Reparación y limpieza
Descompresión de cavidad abdominal abierta
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METODOS QUIRURGICOS

• Laparostomía cubierta / Laparotomía con malla

Reparación - limpieza y descompresion
No aproximación
No cierre de aponeurosis abdominal
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TRATAMIENTO EMPIRICO ANTIMICROBIANO
INICIAL EN PERITONITIS SECUNDARIA

• UN SOLO AGENTE

Carbapenem Imipenem/ Cilastatina

Meropenem

Beta lactámicos Piperazilina/ tazobactam

Ticarcilina/ Ac clavulánico
Ampicilina/ Sulbactam
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TRATAMIENTO EMPIRICO INICIAL EN PERITONITIS
SECUNDARIA

• TRATAMIENTO COMBINADO

Cefalosporina 3a G Cefotaxima
Ceftazidima

Monobactam Aztreonam
Quinolonas
Aminoglucosidos
Metronidazol
Clindamicina
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PERITONITIS TERCIARIA

• Peritonitis sin evidencia de patógenos

• Peritonitis por hongos

• Peritonitis con una baja concentración de bacterias

patógenas

ANFOTERICINA B 0.3 – 0.5 MG/ Kg/ 7 días

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ANTIMICROBIANO SISTEMICO PREVENTIVO

• Miles 1957
Infección puede prevenirse si el antimicrobiano se
administra antes de la contaminación

• Antimicrobianos > 4 hrs Sin efecto

• Administración posterior cierre de la herida Fracaso

• Puntos muy ajustados Isquemia

Bajo potencial de oxido reducción
Antimicrobiano sin penetración Br J Exp Pathol 1957; 38: 79- 96
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ANTIMICROBIANO SISTEMICO PREVENTIVO

• Cuando de debe administrarse el antimicrobiano

sistemico preventivo ?
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ANTIMICROBIANO SISTEMICO PREVENTIVO

• Cruza la barrera hematoencefálica ?

• Cruza la barrera hematopancreática ?
• En caso de IRC o Insuficiencia hepática
Se puede ajustar la dosis ?
• Hay interacción con otras drogas o soluciones ?
• Si es por infusión
Agua destilada – Sol salina o sol glucosada ?

ESTA FAMILIARIZADO EL PERSONAL DE ENFERMERIA

CON LA PREPARACION Y ADMINISTRACION ?
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ANTIMICROBIANO SISTEMICO PREVENTIVO

• Recomendaciones

* Existe mayor probablidad de infección si no se usa

antimicrobiano preventivo
* Existe relación entre la flora contaminante y la
infección quirúrgica
* Actividad del agente en relación con la flora potencial
* Dosis inicial 30 minutos antes de la intervención
* Dosis doble en procedimiento mayores a 3 hrs
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INDICADORES DE INFECCION QUIRURGICA

• Fiebre posoperatoria después de 48 hrs

• Leucocitos anormales
< 5000 o > 10 000 mm3

• Nitrógeno ureico en sangre > 15 mg/ dl

SENSIBILIDAD DEL 100 %

Am j Surg 54: 558- 564, 1988

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INDICADORES DE INFECCION QUIRURGICA

• Eritrocitos tendencia a ser menos deformables cuando

hay infección

INDICE DE DEFORMABILIDAD DE LOS ERITROCITOS

( 0.33 ± 0.34 )

Infección quirúrgica 0.34 ± 0.25

Voluntarios testigos 1.52 ± 0.12

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INDICADORES DE INFECCION QUIRURGICA

• Reacción en cadena de polimerasa

IDENTIFICAR RNA BACTERIANO – VIRAL O MICÓTICO

EN MUESTRAS DE TEJIDO O LIQUIDO

• Resultado en 12 hrs
• Desventaja: No permite distinguir entre colonización o
infección
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CONSIDERACIONES ESPECIALES

• Es necesaria la remosión del pelo ?

Infección tras rasurar 5.6 %

Infección tras depilar 0.6 %

Sin remosión de pelo 0.6 %

Si es necesario depilación o recorte con tijera

Am J Surg 121: 251. 1971

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CONSIDERACIONES ESPECIALES

• Es útil la cobertura adhesiva ?

Con dobles campos quirúrgicos 15 %

Con cobertura adhesiva 2.4 %

Actualmente no hay diferencia

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CONSIDERACIONES ESPECIALES

• Es útil la irrigación de la herida ?

Ampicilina tópica 2. 5%

Sin irrigación 18.3 %

Solo para heridas contaminadas o sucias

Ann Surg 176: 129, 1972/ Surg Clin NA Jun 1994

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CONCLUSIONES

• Los principios de asepsia y antisepsia SIEMPRE

deben de observarse
• En los casos de cirugía limpia contaminada,
contaminada o sucia debe de administrarse
antimicrobiano preventivo
• Evaluar antes de la cirugía los factores en ventaja y
desventaja
• El lavado y drenaje del foco infeccioso es vital
• El antimicrobiano ideal es el reportado en el
antibiograma