Manajemen Risiko Klinis

Late pregnancy loss pada G4P3 (anak hidup 0)

hamil 17 minggu, ibu dengan Sjorgen syndrome,
APS on therapy, riwayat obstetri buruk

Auditor:
Denny Khusen

Pembimbing:
dr. Gita Pratama, SpOG (K), MrepSc
 Sjogren Syndrome
 Kelainan autoimun di mana sel imun menyerang &
menghancurkan kelenjar eksokrin yang
Pendahuluan
memproduksi air mata dan liur.
1: Identifikasi
 Gejala-gejala utama : kekeringan mulut, mata, kulit,
2: Tim
hidung, dan vagina.
3: Data
 Pemberian terapi yang dapat diberikan hanya
4: Kronologi simtomatik dan suportif
5: Masalah

6: Analisis

7: Rekomendasi

Fayyaz A, Kurien BT, Scofield H. Autoantibodies in Sjögren’s Syndrome. Rheum Dis Clin North Am. 2016;42(3):419-34.
Ballester C, Grobost V, Roblot P, Pourrat O, Pierre F, Laurichesse-Delmas H, et al. Pregnancy and primary Sjögren’s syndrome:
management and outcomes in a multicentre retrospective study of 54 pregnancies
 Sjogren Syndrome

Pendahuluan

1: Identifikasi

2: Tim

3: Data

4: Kronologi

5: Masalah

6: Analisis

7: Rekomendasi

Gupta S, Gupta N. Sjögren Syndrome and Pregnancy: A Literature Review. The Permanente Journal. 2017;21:16-47.
 Sjogren Syndrome

Pendahuluan

1: Identifikasi

2: Tim

3: Data

4: Kronologi

5: Masalah

6: Analisis

7: Rekomendasi

Ballester C, Grobost V, Roblot P, Pourrat O, Pierre F, Laurichesse-Delmas H, et al. Pregnancy and primary Sjögren’s syndrome:
management and outcomes in a multicentre retrospective study of 54 pregnancies
 Sindrom Antibodi Antifosfolipid
 Gangguan sistem pembekuan darah yang dapat
Pendahuluan menyebabkan thrombosis pada arteri dan
1: Identifikasi
vena serta dapat menyebabkan gangguan pada
kehamilan yang berujung pada keguguran.
2: Tim

3: Data  Masalah-masalah yang dapat ditimbulkan oleh

antibodi APS ini antara lain:
4: Kronologi

5: Masalah 1.Keguguran berulang pada kehamilan awal

6: Analisis 2.Keguguran setelah semester pertama
3.Preeklampsia dalam kehamilan
7: Rekomendasi
4.IUGR
5.Thrombosis pada pembuluh darah balik (vena)
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Antiphospholipid antibody syndrome. Williams obstetrics.
24 ed. United States McGraw-Hill Education; 2014. p. 1168-86.
Gómez-Puertaa JA, Cerveraa R. Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome. Journal of Autoimmunity 2014;48-49:20-
5.
 Sindrom Antibodi Antifosfolipid

Pendahuluan

1: Identifikasi

2: Tim

3: Data

4: Kronologi

5: Masalah

6: Analisis

7: Rekomendasi

Chighizola CB, Ubiali T, Meroni PL. Treatment of Thrombotic Antiphospholipid Syndrome: The Rationale of Current Management—An
Insight into Future Approaches. J Immunol Re. 2015:951424.
Arias F. Other Medical Disorders in Pregnancy. In: Bhide A, Arulkumaran S, Damania KR, Daftary SN, editors. Arias’ Practical Guide to
High-Risk Pregnancy and Delivery A South Asian Perspective. 4 ed. India: Elsevier; 2015. p. 286-308.
 Sindrom Antibodi Antifosfolipid

Pendahuluan

1: Identifikasi

2: Tim

3: Data

4: Kronologi

5: Masalah

6: Analisis

7: Rekomendasi

Chighizola CB, Ubiali T, Meroni PL. Treatment of Thrombotic Antiphospholipid Syndrome: The Rationale of Current Management—An
Insight into Future Approaches. J Immunol Re. 2015:951424.
Arias F. Other Medical Disorders in Pregnancy. In: Bhide A, Arulkumaran S, Damania KR, Daftary SN, editors. Arias’ Practical Guide to
High-Risk Pregnancy and Delivery A South Asian Perspective. 4 ed. India: Elsevier; 2015. p. 286-308.
 Sindrom Antibodi Antifosfolipid

Pendahuluan

1: Identifikasi

2: Tim

3: Data

4: Kronologi

5: Masalah

6: Analisis

7: Rekomendasi

Danowski A, Rego J, Kakehasi AM, Funke A, Carvalho JF, Lima IV, et al. Guidelines for the treatment of antiphospholipid syndrome. Rev
Bras Reumatol. 2013 Apr;53(2):184-92.
 Sindrom Antibodi Antifosfolipid

Pendahuluan

1: Identifikasi

2: Tim

3: Data

4: Kronologi

5: Masalah

6: Analisis

7: Rekomendasi

Mesquita HLd, Carvalho GRd, Aarestrup FM, Corrêa JOdA, Azevedo MRA. Evaluation of platelet aggregation in the presence of
antiphospholipid antibodies: anti-ȕ2GP1 and anticardiolipin. REV BRAS REUMATOL. 2013;53(5):400-4.
 Deteksi faktor risiko obstetri dan
medis dalam prenatal care
Pendahuluan

1: Identifikasi

2: Tim

3: Data

4: Kronologi

5: Masalah

6: Analisis

7: Rekomendasi

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Prenatal care. Williams obstetrics. 24 ed. United States
McGraw-Hill Education; 2014. p. 167-92.
 Rekomendasi skrining dalam
deteksi diabetes gestasional

Pendahuluan

1: Identifikasi

2: Tim

3: Data

4: Kronologi

5: Masalah

6: Analisis

7: Rekomendasi

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Diabetes mellitus. Williams obstetrics. 24 ed. United
States McGraw-Hill Education; 2014. p. 1125-47.
 Tes prediktif trimester pertama dengan
memperkirakan terdapat faktor risiko pada ibu

Pendahuluan

1: Identifikasi

2: Tim

3: Data

4: Kronologi

5: Masalah

6: Analisis

7: Rekomendasi

Sharp AN, Alfirevic Z. First trimester screening can predict adverse pregnancy outcomes. Prenatal diagnosis. 2014;34:660-7
 Pendahuluan

1: Identifikasi

2: Tim

3: Data

4: Kronologi

5: Masalah

6: Analisis

7: Rekomendasi

LC E. Improving Patient Safety: Risk Management for Maternity and Gynaecology. RCOG. 2012;Clinical governance
advice No.2:1-10
 Manajemen Risiko Klinis

Pendahuluan Tujuan: Mengurangi risiko kepada pasien, dengan cara:

1: Identifikasi - Identifikasi masalah dan potensi masalah pelayanan
2: Tim - Mencari faktor yang memengaruhi
3: Data - Mendapatkan pembelajaran (lesson learned)
4: Kronologi - Memastikan adanya tindakan untuk mencegah
5: Masalah rekurensi
6: Analisis - Menempatkan sistem untuk mengurangi risiko
7: Rekomendasi
 Manajemen Risiko Klinis

Pendahuluan Manfaat:
1: Identifikasi - Pelayanan: Sebagai dasar untuk perbaikan dan
2: Tim peningkatan kualitas pelayanan
3: Data - Pendidikan: Sebagai pengalaman melakukan
4: Kronologi manajemen risiko klinik sebagai bagian dari clinical
5: Masalah governance.
6: Analisis

7: Rekomendasi
 I: Identifikasi Insiden

Pendahuluan
Ny M, 28 tahun, RM 4111236
LATE PREGNANCY LOSS PADA G4P3 (AH 0) HAMIL 17
1: Identifikasi
MINGGU, IBU DENGAN APS DAN SJORGEN
2: Tim SYNDROME ON THERAPY
3: Data

4: Kronologi

5: Masalah II: Tim Investigasi

6: Analisis dr. Gita Pratama, SpOG (K), MrepSc
7: Rekomendasi dr. Denny Khusen
 III: Pengumpulan data
16 April 2018 13.00

Pasien datang ke IGD lantai 3 Kebidanan dikirim oleh Poli High Risk
Pendahuluan Kebidanan RSCM dengan late pregnancy loss

1: Identifikasi RPS:
2: Tim • Pasien mengaku hamil 17 minggu dengan HPHT 18 Desember 2017.
Taksiran partus 25 September 2018 ~ 17 minggu. Pasien ANC di Poli
3: Data
High Risk Kebidanan RSCM dari awal kehamilan sebanyak 4 kali dan
4: Kronologi USG tiap kunjungan.
• USG ke-1 tgl 19 Feb 2018 ~ 9 minggu, CRL 27 mm. USG ke-2 tgl 19 Mar
5: Masalah
2018 ~13 minggu, CRL 71 mm. USG ke-3 tgl 2 Apr 2018 ~ 15 minggu,
6: Analisis taksiran berat janin 122 gram. USG ke-4 tgl 16 Apr 2018 ~ 17 minggu,
janin IUFD, DJJ tidak ada.
7: Rekomendasi
• Pasien memiliki penyakit Sjogren syndrome dan APS sejak 2 tahun lalu
(2016) dan mendapat pengobatan dari divisi Alergi Imunologi.
• Keluhan mulas, keputihan tidak ada. Pasien belum pernah merasakan
gerakan janin. BAB dan BAK normal.
 III: Pengumpulan data
16 April 2018 13.00

• Riwayat penyakit dahulu yaitu Sjogren syndrome dan APS sejak tahun 2016,
Pendahuluan hipertensi, diabetes, asma, alergi disangkal.
• Riwayat pengobatan pada pasien metilprednisolon 3x16 mg, ascardia 2x80 mg,
1: Identifikasi inviclot 1x4000 subkutan, HCQ 1x200mg, cavit d3 1x1 tablet, asam folat 1x1
mg, CaCO3 3x1 tablet.
2: Tim • Riwayat penyakit keluarga yaitu diabetes pada ibu, hipertensi, asma, alergi,
sakit jantung, sakit paru disangkal.
3: Data • Riwayat menstruasi pasien yaitu menarche 13 tahun, siklus teratur, ganti
pembalut 3 kali per hari, dismenore tidak ada.
4: Kronologi • Riwayat pernikahan 1 kali, 2012.
• Riwayat obstetri yaitu G4P3 (anak hidup 0):
5: Masalah 1.2013, IUFD, hamil 8 bulan, induksi di RSUD Cengkareng, berat tidak ingat
2.2014, IUFD, hamil 7 bulan, induksi di RSUD Cengkarang, berat tidak ingat
6: Analisis 3.2016, IUFD, hamil 8 bulan, induksi di RSAB Harapan Kita, berat tidak ingat
4.Hamil saat ini
7: Rekomendasi • Riwayat KB tidak pernah.
• Riwayat sosial ekonomi yaitu pasien ibu rumah tangga, suami karyawan swasta.
 III: Pengumpulan data
16 April 2018 13.00

Pendahuluan Pemeriksaan Fisis:

• TD 120/69, nadi 84x/mnt, RR 18x/mnt, suhu 36C, BB 50kg, BMI 20.8 kg/m2
1: Identifikasi • Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
• Paru: suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing
2: Tim
• Jantung: bunyi jantung reguler, tidak ada murmur dan gallop.
3: Data • Abdomen: perut membuncit sesuai usia kehamilan
• Ektremitas: edema tungkai negatif, CRT < 2 dtk
4: Kronologi
Status obstetri:
5: Masalah • Tinggi fundus uteri 3 jr di bwh pst, DJJ negatif
• Inspeksi: vulva uretra tenang
6: Analisis
• Inspekulo: portio licin, OUE tertutup, fluor negatif, fluksus negatif.
7: Rekomendasi • Vaginal touche: portio kenyal, posterior, OUE tertutup, tebal 3 cm
 III: Pengumpulan data
16 April 2018 13.00

Pendahuluan
USG:
USG FM didapatkan janin tunggal IUFD, DJJ negatif, sesuai usia kehamilan 17
1: Identifikasi
minggu (USG serial), janin IUFD.
2: Tim
Lab:
hasil laboratorium 19 Februari 2018,
3: Data
Hb 13.7/Ht 39.2/leukosit 7500/trombosit 278000//MCV 80.2/MCH 28/MCHC
34.9, CRP Hs 3.27, Anti dsDNA 9, C3/C4 122/21.5, PT/APTT 1x, Albumin 4.01,
4: Kronologi
ANA positif, UL bakteri positif 1, bakteri positif 2, urinalisa lengkap bakteri +1,
albumin +2, LEA +2, GDS 106, SGOT/SGPT 16/15, Ureum/Creatinin 111/0.4.
5: Masalah

6: Analisis Diagnosis:
late pregnancy loss pada G4P3 (AH 0) hamil 17 minggu, ibu dengan Sjogren
7: Rekomendasi
syndrome, APS on therapy, riwayat obstetri buruk

Tatalaksana:
terminasi kehamilan pervaginam dengan induksi misoprostol 200 mcg (sesuai
dosis FIGO)
 Laboratorium
February 19th 2018
Test April 16th2018 (17.45) Normal Limit

Hb 13.7 13.1 12.0-14.0 g/dL

Hematocrit 39.2 37.4 35-47 %

Pendahuluan Leukocyte 7.500 11.100 3.6-11 103/uL

Thrombocyte 278.000 290.000 103/uL

1: Identifikasi
MCV/MCH/MCHC 80.2/28/34.9 82.9/28.9/34.9 80-90/27-31/32-36
2: Tim PT / APTT 0.9x/1x 0.9x/0.8x

RBG 106 75.8 <140

3: Data
Prot neg, Nitrit neg
Bakteri +1, Alb +2
Urinaliysis LEA. Trace, Bakteri neg
4: Kronologi LEA +2 Leu 4-5

ALT/AST 16/15 <32 U/L / < 31 U/L

5: Masalah
10.00 – 43.00
Ur/Cr 14/0.4
6: Analisis 0.5 – 1.30 mg/dL

Albumin 4.01 3.4-4.8

7: Rekomendasi
CRP Hs 3.27 0-3

Anti dsDNA 9 0-100

C3/C4 122/21.5 90-180/10-40

ANA Pos (>1/1000)

Fibrinogen/D-Dimer 428.3/0.1 150-400/0.1-0.3

 IV: Kronologi Kejadian
Waktu 16 April 2018
KEJADIAN Pasien datang ke IGD lantai 3 Kebidanan dikirim oleh Poli High
Pendahuluan Risk Kebidanan RSCM
INFORMASI • Pasien mengaku hamil 17 minggu dengan HPHT 18
1: Identifikasi Desember 2017.
TAMBAHAN • Pasien ANC di Poli High Risk Kebidanan RSCM dari awal
2: Tim kehamilan sebanyak 4 kali
• Pasien memiliki penyakit Sjogren syndrome dan APS sejak 2
3: Data tahun lalu (2016) dan mendapat pengobatan dari divisi
Alergi Imunologi.
4: Kronologi • Keluhan mulas, keputihan tidak ada. Pasien belum pernah
merasakan gerakan janin. BAB dan BAK normal.
5: Masalah • Diagnosis : late pregnancy loss pada G4P3 (AH0) hamil 17
minggu, ibu dengan Sjogren Syndrome, APS on therapy,
6: Analisis riwayat obstetri buruk.
7: Rekomendasi GOOD PRACTICE Adanya pemeriksaan rutin sebanyak 4x di poliklinik

MASALAH Tidak dilakukannya pemeriksaan skrining yang lengkap

pada pasien di atas (Agregasi trombosit, INR, TTGO)
PELAYANAN
Dosis pemberian heparin yang kurang sesuai
 V: Identifikasi Masalah
Pendahuluan

1: Identifikasi
1.Tidak dilakukannya pemeriksaan skrining yang
2: Tim
optimal pada pasien di atas (Agregasi trombosit,
3: Data
INR, TTGO)
4: Kronologi
2.Dosis pemberian heparin yang kurang sesuai
5: Masalah

6: Analisis

7: Rekomendasi
 VI: Analisis Informasi
MASALAH Late pregnancy loss pada G4P3 (AH0) hamil 17 minggu,
Pendahuluan ibu dengan Sjogren Syndrome, APS on therapy, riwayat

1: Identifikasi obstetri buruk.

Mengapa  Tidak tepat dalam penanganan kasus
2: Tim
Mengapa  Tidak adekuat dalam mengevaluasi penanganan terapi
3: Data
APS
4: Kronologi  Tidak adekuat dalam menyingkirkan diagnosa diabetes
gestasional
5: Masalah
Mengapa  Tidak mengetahui penanda APS terkontrol
6: Analisis  Tidak dilakukan pemeriksaan skrining yang optimal
Mengapa  Pemberian dosis heparin yang kurang tepat
7: Rekomendasi
 Tidak mengetahui kemungkinan adanya diabetes
gestasional
Mengapa  Kurangnya pengetahuan dalam penanganan kasus APS
dengan dd/ diabetes gestasional
 Penanganan Terapi

Pengobatan Dosis yang Dosis sesuai Teori Ket

Pendahuluan diterima
Methylprednisolon 3x16 mg 48mg MP ~ 60 mg Sesuai
1: Identifikasi
Prednisone
2: Tim (1-2 mg/kg/hari)
Acetosal 2x80 mg 60-80 mg Sesuai
3: Data
Heparin 1x4000 u 7.500-10.000 U Dosis
4: Kronologi kurang
sesuai
5: Masalah

6: Analisis

7: Rekomendasi
 Swiss Cheese Analysis
 Tidak adekuat dalam
mengevaluasi
penanganan terapi APS
Pendahuluan
 Tidak adekuat dalam
menegakkan diagnosa
1: Identifikasi diabetes gestasional
Tidak tepat dalam
2: Tim Kurangnya penanganan kasus
pengetahuan
dalam penanganan
3: Data kasus APS dengan
dd/diabetes
4: Kronologi gestasional

5: Masalah
 Pemberian dosis
6: Analisis
heparin yang Late pregnancy loss pada
kurang tepat
 Tidak mengetahui penanda G4P3 (AH0) hamil 17
7: Rekomendasi minggu, ibu dengan
 Tidak mengetahui APS terkontrol
kemungkinan Sjogren Syndrome, APS
 Tidak dilakukan pemeriksaan on therapy, riwayat
adanya diabetes
skrining yang optimal obstetri buruk.
gestasional
 VII: Rekomendasi

AKAR MASALAH REKOMENDASI TINGKAT PENGAMBILAN

KEPUTUSAN
Pendahuluan
Tidak adekuat Penyegaran dan - Kepala Departemen
1: Identifikasi
tatalaksana dari late pendalaman materi Obgin
2: Tim
pregnancy loss di atas dalam penegakkan - Kepala Poliklinik Obgin
3: Data dan tidak dilakukan diagnosis dan
4: Kronologi pemeriksaan skrining tatalaksana terhadap
yang optimal dalam kasus tersebut
5: Masalah
kasus di atas
6: Analisis

7: Rekomendasi
 Kesimpulan
Pada kasus ini dapat disimpulkan bahwa :
Pendahuluan

1: Identifikasi  Tidak adekuat dalam melakukan tatalaksana pada

2: Tim pasien di atas
3: Data
 Tidak dilakukan pemeriksaaan skrining yang optimal
4: Kronologi pada kasus diatas.
5: Masalah

6: Analisis

7: Rekomendasi

8.Kesimpulan
TERIMA KASIH