MARJORIE LISSETH CALDERÓN LOZANO

MEDICO ANESTESIOLOGA DEL INMP

 INTRODUCCIÓN

• Existen tres amplias

categorías de intervenciones
fetales: las intervenciones
minimamente invasivas, las
cirugías fetales abiertas a
mitad de la gestación y el
tratamiento intraparto
extra-uterino (EXIT), siendo
la primera la más
frecuentemente realizada.

Monica A. Hoagland. Anesthesia for fetal surgery. Pediatric Anesthesia.2017

Clin Perinatol 40(2013)413-427
ASPECTOS ANESTÉSICOS MATERNOS DE LA
CIRUGÍA FETAL

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 Profilaxis de la
aspiración

CONSIDERACIONES Manejo Posición de DLI

para prevenir
EN CIRUGÍA adecuado del
dolor PO la compresión
aortocava
FETAL

Manejo Restricción de
tocolítico fluidos IV para
adecuado limitar el EAP

Tto agresivo de
la PA para Mantener end
mantener una tidal CO2 entre
adecuada (30-34mmHg)
perfusión U-P

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ASPECTOS ANESTÉSICOS MATERNOS DE LA
CIRUGÍA FETAL

MONITOREO MANEJO DE
DE LA LA VÍA Las gestantes tienen
PRESIÓN Mantener una PA AÉREA mayor incidencia de
ARTERIAL normal garantiza VAD que las no
una adecuada gestantes, con tasas
perfusión útero de intubación
placentaria. fallida 3.3% vs 0.4%.
Estudios confirman
Se recomienda el que la intubación
uso de vasopresores fallida es aprox. 8
para mantener una veces más alta en
PA materna gestantes que en la
adecuada. población en
general.

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 ASPECTOS ANESTÉSICOS FETALES DE LA
CIRUGÍA FETAL
Puede requerirse:
Inhibir los movimientos fetales. FENTANILO
20ug/Kg
(10-50ug/Kg)
Mejorar la relajación uterina.
Prevenir la respuesta de las hormonas de estrés
asociadas a pobres resultados neonatales. 0.2mg/Kg
VECURONIO
(0.1-0.3mg/Kg)
Posibilidad de prevenir los efectos adversos a
largo plazo sobre el neurodesarrollo y
comportamiento, asociados a la respuesta al
dolor. ATROPINA 0.02mg/Kg

Si la situación clínica lo dicta, sangre O – debería ser

transfundida al feto en alícuotas (5-10ml/Kg).

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Clin Perinatol 40(2013)429-442
UTEROTÓNICOS Y TOCOLÍTICOS
USADOS EN CIRUGÍA FETAL

Monica A. Hoagland. Anesthesia for fetal surgery. Pediatric Anesthesia.2017

FETOSCOPÍAS
 FETOSCOPÍAS

Con la finalidad de reducir

la morbilidad materna y
neonatal, los enfoques
quirúrgicos sin grandes
incisiones o histerotomía
han sido desarrollados, lo
cual reduce el estrés
implícito sobre la madre y
el feto comparado con
una cirugía abierta.

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 FETOSCOPÍAS

Las siguientes patologías son tratadas mediante fetoscopía:

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 MANEJO ANESTÉSICO

Si se requiere inmovilización fetal, usar Remifentanilo 0.1 ug/Kg/min

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 Gte de 24 años, diagnóstico fetal de
Secuencia TRAP, programada para
Fetoscopía y coagulación bipolar.

Preoperatorio: Nifedipino 20mg VO. Ranitidina 50mg

EV, Metoclopramida 10 mg y Cefazolina 2g EV.

Técnica anestésica empleada: CSE Espinal-Epidural.

Sedación e inmovilización fetal con: Remifentanilo

(0,05-0,10 ug/Kg/min). O2 por máscara c/r 6L/min.

Monitoreo: PAM 67-78 mmHg, FC 65-80 lat/minuto, Sat

O2 98-100%, ETCO2 30-35 mmHg. NaCl IV: 800ml.

Manejo de dolor PO con Morfina y Bup 0.1% epidural.

Se continuó con Nifedipino y Cefazolina por 48 horas.
152 pacientes sometidas a Festoscopía(2005-2015).

Técnica anestésica más empleada: Espinal.

Complicación más frecuente: Hipotensión (115

de 152).

Edema agudo de pulmón en 3.3%, muerte fetal

después de la operación 25 de 152 (16.4%).
EXIT
DEFINICIÓN

El procedimiento EXIT es un tratamiento de resucitación para asegurar

la vía aérea o la circulación en el feto con obstrucción de la vía aérea o
malformaciones cardiopulmonares severas, quién probablemente no
sobreviva sin la intervención.

El procedimiento EXIT proporciona así un puente a la intubación o

ECMO. Permite la entrega controlada del neonato y la intervención de
la vía aérea fetal, mientras que el intercambio gaseoso todavía tiene
lugar en la placenta.

J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2018 Apr-Jun; 34(2): 148–154.

INDICACIONES

J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2018 Apr-Jun; 34(2): 148–154.

DIFERENCIAS ENTRE CESÁREA Y EXIT

vasopresores

Arch Gynecol Obstet (2008) 277:83–85

 PASOS BÁSICOS DEL EXIT
La anestesia regional(CSE o espinal) y general han sido empleadas. La
Anestesia materna y anestesia general envuelve la IOT, empleo de agentes inhalatorios, los
amnioreducción cuales favorecen la relajación uterina. La profundidad anestésica es
materna controlada. mantenida a 1CAM, subsecuentemente puede pasar a 2-3CAM guiado
por el tono uterino. Técnica neuroaxial para manejo de dolor PO.

El empleo de agentes inhalatorios obvia la necesidad de tocoliticos IV,

NTG, Terbutalina, Indometacina, MgSO4 han sido empleados en casos de
Iniciación de tocólisis e
anestesia neuroaxial o TIVA los cuales son asociadados a hipotensión
histerotomía con
requiriendo vasopresores (fenilefrina, para una PAM dentro del 20% con
amnioinfusión continua
respecto a la basal). Para mantener el volumen uterino y evitar la
separación placentaria se acompaña de amnioinfusión continua con SSF.

J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2018 Apr-Jun; 34(2): 148–154.

 Entrega parcial del
neonato y
manipulación
PASOS BÁSICOS DEL EXIT cuidadosa del cordón
umbilical.

MONITOREO FETAL

Electrocardiografía fetal es
recomendada.

ANESTESIA FETAL

(atropina/analgésicos/RMs )
Provista por vía: IM, IV, intra-
amniótica, transplacentaria,
intracardiaca.

J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2018 Apr-Jun; 34(2): 148–154.

ALGORITMO DE MANEJO DE LA VÍA AÉREA FETAL
 PASOS BÁSICOS DEL EXIT
ASEGURAR VÍA
AÉREA FETAL.

J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2018 Apr-Jun; 34(2): 148–154.

ALGORITMO DE MANEJO DE LA VÍA AÉREA FETAL
 PASOS BÁSICOS DEL EXIT
La terminación de la tocólisis es realizada después de confirmar
Terminación de la mediante capnografía que la vía aérea esta asegurada,
tocólisis y Manejo descontinuando los agentes inhalatorios y administrando uterotónicos.
agresivo de la HPP. La extracción de la placenta puede acompañarse de una hemorragia
torrencial si la contractilidad uterina es inadecuada.

La monitorización
invasiva con línea arterial, Transporte del neonato
permiten además una a cirugía o UCIN.
adecuada reanimación
guiada por objetivos en
caso de HPP masiva.

J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2018 Apr-Jun; 34(2): 148–154.

 ROL DEL Proveer

ANESTESIÓLOGO
anestesia
materna

EN EL EXIT Asegurar retorno

Mantener la
circulación
del tono uterino
útero-
y manejo
placentaria y la
agresivo de la
estabilidad
HPP si ocurre.
hemodinámica

Anestesia fetal y Adecuada

ayuda con tocólisis para
facilitadores prevenir la
primarios en separación
manejo de VAN placentaria

Un segundo anestesiólogo debe estar listo para

proveer anestesia al neonato, si así lo requiere. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2018 Apr-Jun; 34(2): 148–154.
CIRUGÍA FETAL ABIERTA
INDICACIONES

Vista longitudinal de la columna

vertebral y espina bífida abierta
(flechas amarillas)

Advances in Pediatrics 57 (2010) 353–372

ENFOQUE ANESTÉSICO

Las cirugías fetales abiertas son típicamente preformadas bajo anestesia

general con IOT. Se coloca un catéter epidural para manejo de dolor PO,
no es usado hasta el final de la cirugía para evitar contribuir a una mayor
inestabilidad hemodinámica, se mantiene lateralización uterina de 15°.

Previa preoxigenación y mediante ISR se aborda la vía aérea, mediante

VM controlada se debe mantener la normocarbia (PETCO2 30–35 mmHg),
la hipocarbia causa vasoconstricción uterina disminuyendo la perfusión
fetal.

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ENFOQUE ANESTÉSICO

La relajación uterina durante La PAM puede ser

Monitoreo ASA estándar+ PAI la histerotomía puede ser mantenida con vasopresores.
para estrecho monitoreo dada por agentes Administración restrictiva de
hemodinámico inhalatorios o IV (NTG) fluidos mediante
calentadores.

Adecuado manejo de dolor

Al término de la histerorrafia postoperatorio y
se inicia la infusión de tromboprofilaxis son
Tocolíticos(Atosibán) importantes en las primeras
48 horas PO.

Monica A. Hoagland. Anesthesia for fetal surgery. Pediatric Anesthesia.2017

 Gte de 27 años, diagnóstico fetal de Espina bífida
abierta y ventriculomegalia, programada para
corrección intrauterina de MMC.

Preoperatorio: Ranitidina 50mg EV, Metoclopramida 10 mg y

Cefazolina 2g EV.

Técnica anestésica empleada: TIVA, se realizó ISR previa

colocación de catéter epidural (manejo de dolor PO).
 Monitoreo: PAM > 65mmHg (línea arterial), FC 65-100
lat/min, Sat O2 98-100%, ETCO2 30-35 mmHg. BIS (40-60).
Infusión de cristaloides a 20ml/h .
Relajación uterina: NTG (1-6 ug/kg/min). Para PAM>
65mmHg: Etilefrina (2.5-5 ug/kg/min).

Equipo de neurocirujanos haciendo la neurorrafía Adecuada relajación uterina

Al término de la histerorrafia se inició Atosibán 6.75mg en bolo
seguidos de 300ug/min.

Manejo de dolor PO, con Morfina 2mg, FNT 50ug y Bup 0,1-
0,125%, seguido de una infusión de Bup 0.0625%+FNT
2ug/ml(4-8ml/hora). Paracetamol 1g EV c/ 6-8horas.

Pasó UCIM, con manejo de dolor PO, tto tocolitico y profilaxis

tromboembólica durante 48 horas.

ATOSIBAN

EPIDURAL
Paciente ingresa para cesárea a las 37 sem de EG

Recién nacido con la columna completamente cicatrizada

RIESGOS EN CIRUGÍA FETAL ABIERTA
Parto pretérmino y las
Edema Agudo de Ruptura prematura de
complicaciones de la
Pulmón membranas
prematuridad

Tdp Pretérmino Hemorragia

Madres sometidas a
cirugía fetal abierta
no se les permite
partos vaginales en
Fallecimiento fetal su actual o futuros Corioamnionitis
embarazos.

Desprendimiento Separación del corión-

prematuro de placenta Incremento de la necesidad amnios
de transfusión materna
durante el parto

Monica A. Hoagland. Anesthesia for fetal surgery. Pediatric Anesthesia.2017

MANEJO POSTOPERATORIO
Bolo: Bup 0,1%+FNT 50ug+ MFN 2mg.
Infusión: Bup 0,0625%+FNT 2 ug/ml(4-8ml/h)
Paracetamol 1g EV c/6-8 horas

Monitoreo estrecho
de la FCF y la Analgesia
actividad uterina adecuada usando
(24hs para cirugías régimen
mínimamente multimodal con
invasivas y 48hs acetaminofén,
para cirugía fetal opiodes, AL.
abierta).

ATOSIBAN
Consideración de Administración de
profilaxis TEV, tto. tocolítico PO
especialmente en para prevenir el
estos pacientes con TdP Pretérmino EPIDURAL
movilidad limitada

Clin Perinatol 40(2013)413-427

Clin Perinatol 40(2013)413-427
PUNTOS CLAVE
Los cambios anatómicos y fisiológicos relacionados al embarazo
pueden requerir adaptaciones de la técnica anestésica y quirúrgica.
Las cirugías fetales abiertas y el EXIT son procedimientos típicamente
preformados bajo anestesia general y los procedimientos
mínimamente invasivos abajo anestesia neuroaxial o local.
Las complicaciones maternas asociadas con cirugía fetal incluyen
dificultades en el manejo de la vía aérea, hemorragia, infección, TdP
pretérmino, RPM, tromboembolismo, y EAP.
El anestesiólogo debe considerar los requerimientos anestésicos del
feto, incluyendo inmovilidad y analgesia.