Narayan, V. - Effective Maintenance Management - Risk and Reliability Strategies For Optimizing Performance-Industrial Press (2012)

Gerenciamento de Riscos
OSHA - Seção 29 1910.119

O quanto seguro é o suficiente seguro?
Identificar
Avaliar
Prevenir
Forças Direcionadoras
Lições Aprendidas Considerações

Deficiências dos procedimentos de operação e
Deficiências manutenção.
no
gerenciamento dos riscos. A permissão para trabalho não era integrada com a
manutenção.
Pasadena - Phillips Sala de controle muito próxima da área dos reatores.
Layout Possibilidade de introdução dos produtos do processo no
23 de outubro de 1989 interior dos edifícios da planta, pois estes estavam
localizados na direção do vento.
As bombas de incêndios foram retiradas pela
Isolamento da manutenção manutenção sem que esta comunicasse a brigada de
incêndio da planta.
O sistema de água para incêndios dependia do sistema
de água para o processo.
O sistema de água para incêndio, inclusive as bombas,
Falha das camadas de era vulnerável a explosão.
proteção .
Ausência de sistema de detecção de gás.
O elevado nível de ruído da planta impossibilitou que o
alarme fosse ouvido, no momento do acidente.
OSHA - Seção 29 1910.119
Válida desde 1991

Gerenciamento dos Riscos do Processo
OSHA - Seção 29 1910.119
1 Participação dos empregados
2 Informação sobre o processo
3 Análise dos perigos do processo
4 Procedimentos operacionais/Boas práticas de engenharia
5 Treinamento
6 Contratados
7 Revisões antes da partida
8 Manutenção e integridade mecânica
9 Permissão para trabalhos a quente
10 Gerenciamento de mudanças
11 Acidentes/incidentes investigações
12 Planejamento e resposta as emergências
13 Auditorias
OSHA - Seção 29 1910.119
Participação dos empregados
Informação sobre o processo

Análise dos perigos do processo
Procedimentos operacionais/Boas práticas de engenharia
Treinamento
Contratados
Revisões antes da partida
Manutenção e integridade mecânica
Permissão para trabalhos a quente
Gerenciamento de mudanças
Acidentes/incidentes investigações
Planejamento e resposta as emergências
Auditorias
Contribuições
(%)
Comprometimento e
Accountability: Metas e objetivos
4%
Conhecimento do processo e
documentação
15%
Revisão dos recursos do projeto e

procedimentos do projeto
13%
Revisão dos recursos do projeto e

procedimentos do projeto
5%
7%
Integridade do processo e
equipamento
26%
Fatores humanos
2%
Desempenho e treinamento
18%
Investigação de acidente
3%
Legislação: normas, código e

Recomendações para o Gerenciamento dos Riscos
1%
leis
Auditorias e ações corretivas

3%
Aprimoramento do conhecimento sobre

a segurança do processo
1%
Process Safety Progress, volume 30, número 3 de setembro de 2011

OSHA - SEÇÃO 29 1910.119
Informações sobre o Processo
Devem ser obtidas antes de ser iniciada uma

análise para identificação de perigos
 Plantas
 Diagramas
 Manuais técnicos do fabricante
 Arquivos relacionados a manutenção
 Outros documento pertinentes
OSHA - SEÇÃO 29 1910.119
Produtos Químicos
 Toxidade
 Limites de tolerância
 Propriedade físicas
 Reatividade
 Corrossividade
 Estabilidade química e térmica
 Compatibilidade
OSHA - SEÇÃO 29 1910.119
Informações sobre o processo
Tecnologia do Processo
 Diagrama de blocos
 Inventário
 Avaliação das consequências

resultantes de possíveis desvios
OSHA - SEÇÃO 29 1910.119

Equipamentos
 Materiais de construção
 Diagramas de tubulações e instrumentação
 Sobre os sistemas de alívios
 Sobre os sistema de ventilação
 Códigos e normas usados
 Sistemas de segurança (camadas de proteção)
Todos os equipamentos e ferramentas devem estar em boas condições de uso
e utilizados conforme especificado.

Organização das Informações
OSHA - Seção 29 1910.119

Procedimentos operacionais/Boas práticas de engenharia
Treinamento
Contratados
Auditorias
OSHA - SEÇÃO 29 1910.119
Identificação de Perigo
O que não pode ser identificado não

por ser avaliado ou prevenido.
ESPINHA DORSAL
OSHA - SEÇÃO 29 1910.119
... Deve ser feito
... Por uma equipe
... Pelo menos a cada 5 anos
... Durante todo o ciclo de vida do processo

OSHA - SEÇÃO 29 1910.119
Fornecerá
... Relação de possíveis desvios
... Relação das consequências
... Ações mitigadoras

OSHA - SEÇÃO 29 1910.119
Deve incluir:
 Possíveis desvios do processo
 Acidentes ou incidentes anteriores
 Consequências de falhas nos controles:

Hardware, software e administrativos
 Erro humano
 Fatores ergonômicos
 Saúde ocupacional
Metodologia para a
OSHA - Seção 29 1910.119
Procedimentos operacionais
Boas práticas de engenharia
Treinamento
Contratados
Auditorias
OSHA - SEÇÃO 29 1910.119
Elaboração dos Procedimentos Operacionais
Devem conter as condições nominais de
funcionamento.
Devem conter informações de como as
condições nominais podem ser alteradas.
IDENTIFICAR OS DESVIOS
OSHA - SEÇÃO 29 1910.119
Devem conter informações sobre as
consequências resultantes de alterações (ou
seja os desvios do processo) nos limites
nominais de funcionamento.
AVALIAR AS CONSEQUÊNCIAS
OSHA - SEÇÃO 29 1910.119
Devem conter informações de com prevenir
os desvios.
PREVENIR OS DESVIOS
OSHA - SEÇÃO 29 1910.119a
Atualização dos Procedimentos Operacionais
Devem ser consistente com as informações
do processo.
O procedimento escrito deve está em
conformidade com o que é realizado na área.
Devem ser revistos anualmente.

OSHA - SEÇÃO 29 1910.119
Atualização dos Procedimentos Operacionais
Devem existir para cada modo de operação

do processo:
Partida
Operação normal
Operações temporárias
Emergência, incluindo as
condições, razões e
justificativas para uma
emergência.
 Parada de emergência
 Parada normal
 Reinício após uma emergência
OSHA - Seção 29 1910.119
Procedimentos operacionais / Boas práticas de engenharia
Treinamento
Contratados
Auditorias
Treinamento
Muitos acidentes ocorreram porque os operadores pensaram

que seu trabalho era apenas anotar as leituras e não
responder a elas. Em outras palavras, os operadores após
identificar e registrar um desvio no processo não tomaram
providências para eliminar a causa.
Treinamento
Como podemos impedir que
acidentes semelhantes aconteçam?
 Enfatizar no treinamento que os operadores devem agir

em caso de leituras anormais e não apenas tomar nota
delas. Certifique-se de que eles saibam a ação a ser
realizada.
 Marque limites de controle em vermelho em folhas de
registro. Caso as leituras estejam fora desses limites,
alguma ação se faz necessária.
Treinamento
Avisos Ignorados
Quando recebem um aviso muitos operadores presumem que o

alarme está quebrado, quando o mecânico confirma que o alarme está
correto é tarde demais.
TREINAMENTO DO OPERADOR DEPLORAVELMENTE INADEQUADO
Como podemos impedir que acidentes semelhantes aconteçam?

Treinamento
O treinamento do operador deveria

enfatizar a importância de responder
aos alarmes. Eles podem está
corretos.
Se os operadores ignoram alarmes, pode ser porque a experiência

ensinou-lhes que os alarmes não são confiáveis.
Seus alarmes recebem a manutenção adequada?

OSHA - SEÇÃO 29 1910.119
Treinamento
... Inicial para os novos
... Inicial para os transferidos
... Para os contratados
... Para os demais empregados
... Pelo menos 1 vez por ano

OSHA - SEÇÃO 29 1910.119
Treinamento
Cada empregado ou contratado se envolvido com a
operação do processo deve possuir treinamento, o
qual deve abranger:
... As condições nominais de operação

... Consequências de possíveis desvios e como
previni-los
... Considerações sobre possíveis danos a saúde
... Perigos associados ao uso e manuseio de
produtos químicos e como preveni-los
... Outros sistemas de segurança
OSHA - SEÇÃO 29 1910.119
Treinamento
Cada empregado ou contratado se envolvido com a
operação do processo deve possuir treinamento, o
qual deve abranger:
... Cada etapa do modo de operação

... As etapa relacionadas com a
 Partida
 Operação normal
 Parada de emergência
 Parada normal
 Reinício após uma emergência
Como estruturar um programa de treinamento?
Defina as atividade a serem realizadas
Defina as habilidades e/ou conhecimentos necessários para cada atividade
Defina a plano de aulas a ser adotado para cada habilidade identificada
Conduza o treinamento
Verifique se o treinamento foi efetivo
Documente as informações sobre o treinamento e a avaliação de cada participante
Revise a metodologia empregada

MATRIX PARA O TREINAMENTO DO ELETRICISTAS
Habilidades e Conhecimentos Necessários
Segurança na Manutenção
Fundamentos de Circuitos
Fundamentos de Circuitos
Técnicas para Solução de
Técnicas para Solução de
Transmissão do Processo
Introdução aos Conceitos
Testes dos equipamentos
Falhas nos Circuitos DC
Falhas nos Circuitos DC

Básicos de Eletricidade
Desenhos Elétricos
dos Elétrica
Equipe
Eletrônico
Elétricos
DC
AC
Tiago 1/5/2015 17/3/2014 21/4/2014 31/8/2013 3/11/2013 9/10/2013 19/1/2013 9/10/2013 3/15/2013
Baseado Baseado Baseado Baseado Baseado Baseado Baseado

Henrique Experiência Experiência Experiência
31/1/2014
Experiência Experiência Experiência Experiência
3/15/2013
Baseado
Gustavo 1/2/2015 7/5/2015 1/10/2015 1/5/2014 8/5/2014 - - - na
Experiência
Plano de Treinamento
Deve conter informações sobre o treinamento, tais como:
1. Carga Horária teóricas e práticas.

2. Instrutor
3. Ementa
4. Objetivos a ser alcançado pelo participante
5. Conteúdo programático
6. Metodologia a ser empregada
7. Recursos necessários
8. Como o participante será avaliado
OSHA - SEÇÃO 29 1910.119
Treinamento
Documentação
 Cronograma
 Conteúdo
 A quem se destina
 Avaliação
 Certificados
OSHA - Seção 29 1910.119
Treinamento
Contratados
Auditorias
OSHA - SEÇÃO 29 1910.119
Contratados
A empresa contratante
tem responsabilidade com
seus contratados.
OSHA - SEÇÃO 29 1910.119
Contratados
... Contrate aqueles que têm um bom histórico
e reputação, ou seja um
comprometimento com a segurança e o
planejamento para emergências.
... Assegure que o comprometimento dos

contratados com a segurança está
assegurado no contrato.
OSHA - SEÇÃO 29 1910.119
Contratados
... Os contratados devem ser treinados
periodicamente.
... A empresa contratante deve manter as

informações (relatórios) sobre os
acidentes/incidentes com seus
contratados.
... A empresa contratante deve manter

atualizada a documentação sobre os
seus contratados.
OSHA - SEÇÃO 29 1910.119
Contratados
Os contratados devem ser notificados antes
do início de suas atividades sobre:
... Suas atividades específicas.

... Os perigos associados ao processo:
Vazamentos, incêndios, explosões e
dispersões tóxicas.
... As práticas de segurança da empresa.
... O planejamento para emergências da
empresa
OSHA - Seção 29 1910.119
Treinamento
Contratados
Revisões Antes da Partida

Auditorias
OSHA - SEÇÃO 29 1910.119
Revisão de Segurança
Quando deve ser realizadas?
... Um novo processo.
... Um processo já existente que sofreu

modificações significativas, as quais
justifiquem alterações nas informações
do processo.
OSHA - SEÇÃO 29 1910.119
Deve assegurar que:
... Uma Identificação de Perigo seja
conduzida sempre que houver
modificações significativas no
processo.
... Ou para novos processos .
... E que as recomendações sejam

implementadas antes da partida.
OSHA - SEÇÃO 29 1910.119
Deve assegurar que:
... A construção ou modificações do processo
estejam em conformidade com as
especificações do projeto.
... Os equipamentos estejam em conformidade

com os especificações do projeto.
... Os procedimentos de Segurança, Manutenção

e Operação são adequados e que os mesmos
estejam sempre disponíveis.
OSHA - SEÇÃO 29 1910.119
Checklist
 Verifique se a instalação elétrica de todos
equipamentos está em conformidade com a
classificação da área.
 Verifique se todos os testes de pressão foram

realizados antes do equipamento ser aceito.
 Verifique se as áreas consideradas perigosas

estão isoladas e sinalizadas de forma
apropriada.
OSHA - Seção 29 1910.119
Treinamento
Contratados
Manutenção e Integridade Mecânica

Auditorias
OSHA - Seção 29 1910.119
Integridade Mecânica
Tem por objetivo reduzir a
probabilidade de vazamentos
em uma planta de
processamento.
INSPEÇÃO, TESTE E MANUTENÇÃO PREVENTIVA
ASSEGURAR A INTEGRIDADE MECÂNICA
EVITAR
VAZAMENTOS
INCÊNDIOS
EXPLOSÕES
DANOS AMBIENTAIS
Filosofias da
Manutenção 3o Geração
Inspeção e Manutenção
Manutenção Preditiva Baseadas no Risco
Manutenção Centrada na Confiabilidade
 Automação dos processos.
MANUTENÇÃO
2o Geração  Contínuo aumento da complexidade
E
dos processos
1o Geração Manutenção Preventiva

 Sistema just-in-time. SEGURANÇA
 A indústria tornou-se dependente de  Legislação mais restrita.
equipamentos.
 Qualidade de produtos.
SÃO
 Aumento dos custos da manutenção.
Manutenção
 Criticada por impor práticas não MANUTENÇÃO E SEGURANÇA ERAM
Corretiva
necessárias. DEPENDENTES
TRATADOS SEPARADAMENTE
2010
2000
1990
1980
1960
1970
1940
1950
Início
Divida o sistema em
sub-sistemas menores
Considere o
sub-sistema
Analise
os perigos
Manutenção Identifique os perigos Quantifique as consequências

(falhas prováveis de acontecer) Quais as consequências dos
Estime as suas probabilidades cenários plauvíveis de acontecer?
Baseada no Risco Avalie o risco PLANEJAMENTO

de cada sub-sistema DA MANUTENÇÃO
O risco é NÃO
aceitável?
SIM
Todos
NÃO os sub-sistemas
foram
avaliados?
SIM
Fim
Fonte: Journal of Hazardous Material 142 (2007).

OSHA - Seção 29 1910.119
Treinamento
Contratados
Permissão de Trabalho
Auditorias
Permissão de Trabalho
Um sistema de permissão de trabalho é imprescindível para a condução segura e confiável
das atividades de manutenção.
A emissão da permissão da permissão de trabalho em si não torna o trabalho seguro.
A permissão de trabalho é uma oportunidade para verificar o que foi feito para analisar e
assegurar as precauções necessárias, bem como para instruir os envolvidos antes das
atividades de manutenção.
Qual o objetivo?
Qual o objetivo?
1. Consideração apropriada para a atividade de manutenção a ser realizada, no que
se refere aos perigos inerentes e as precauções a serem adotadas.
2. Assegurar que os perigos e as precauções necessárias as atividades de
manutenção seja por todos os envolvidos entendidas.
3. Facilitar a comunicação entre os envolvidos.

Quais os tipos de permissão de trabalho?
Operações: Remoção de equipamento, escavação, trabalhos de solda e corte,

eliminação de vazamento, vazamentos (furos), entrada em vaso, descarte de
resíduos.
Equipamento: Equipamento elétrico, tubulações entre áreas (ou plantas), sistema
de sprinkler.
Classificação de área: Área flamável.
Perigos Especiais: Substâncias perigosas, incêndio, substância tóxicas,
radiações ionizantes..
OSHA - Seção 29 1910.119
Permissão para Trabalho a Quente
... É sobre a prevenção de incêndios
... Quando da realização de trabalhos
através do uso de tochas de
oxigênio e acetileno
OSHA - Seção 29 1910.119
Deverá
... Ser emitida para todos os trabalhos de solda, corte,
etc. Conduzidos na área do processo ou nas
vizinhanças.
... Identificar os perigos associados aos trabalhos.
... Identificar possíveis falhas nas barreiras através, das
quais uma centelha possa atingir materiais
combustíveis próximos.
... Assegurar o uso de barreiras para prevenir ignição
em outras áreas.
OSHA - Seção 29 1910.119

Deverá
... Indicar o objeto sobre o qual o trabalho será
realizado.
... Indicar quem autorizou os trabalhos.
... Indicar o período em que o trabalho está
autorizado.
... Ser precedida de uma inspeção no local.
... Garantir que o empregado ou contratado que
realizará o trabalho esteja habilitado.
... Manter a permissão arquivada até a conclusão
do trabalho.
O que é essencial em uma Permissão de Trabalho?
1. Nome da empresa e endereço.
2. Título da permissão, utilizar termos técnicos.
3. Número da permissão.
4. Período de validade (dia e horário).
5. Localização do trabalho a ser realizado (poderá ser um equipamento
ou área da planta, por exemplo).
6. Descrição do trabalho.
7. Isolamento.
8. Identificação dos perigos (poderá ser utilizado um checklist).
9. Precauções necessárias.
10. Equipamentos de proteção necessários.
11. Autorizações.
12. Cancelamento.
Observe:
No início dos trabalhos:
1. Issuing authority (operação) deve assinar autorizando a realização do trabalho.
2. Performing authority (quem vai fazer o trabalho) deve assinar, confirmando que
está de acordo.
Após a conclusão do trabalho:
1. Issuing authority (operação) deve assinar indicando que o trabalho foi concluído.
2. Performing authority (quem vai fazer o trabalho) deve assinar mostrando que a
permissão foi cancelada.
OSHA - Seção 29 1910.119
Treinamento
Contratados
Permissão para Trabalhos a Quente
Gerenciamento de Mudanças
Auditorias
OSHA - SEÇÃO 29 1910.119
... Procedimentos
... Equipamentos
... Condições de processamento
... Insumos (estoque)
Não inclui as substituições que estão em
conformidade com as especificações do
projeto. A substituição de uma válvula de
alívio por outra similar.
OSHA - SEÇÃO 29 1910.119
Mudanças significativas
exigirão uma re-
avaliação dos perigos
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Como implementar?
... Procedimento escrito para gerenciar as
mudanças.
... Atualizar das informações sobre o processo.
... Atualizar as modificações nos procedimentos.
... Atualizar o planejamento para o treinamento
(empregados e contratados).
OSHA - SEÇÃO 29 1910.119
O que verificar?
... As justificativas para as mudanças
... Os impactos na segurança e saúde das pessoas
... O tempo necessário para a realização das mudanças
... As autorizações necessárias
... Quais empregados ou contratados terão suas
atividades afetadas?
... Quais os procedimentos que sofrerão mudanças?
OSHA - Seção 29 1910.119
Treinamento
Contratados

Auditorias
OSHA - SEÇÃO 29 1910.119
Investigação de Incidentes
Aprender com as
experiências passadas
OSHA - SEÇÃO 29 1910.119
Investigação de Incidentes
Nada é mais instrutivo ao profissional que está começando,

do que documentar todos os acidentes ocorridos no trabalho.
A descrição bem como a análise das causas e consequências
desses acidentes são mais valiosas do que a descrição de
uma tarefa bem executada. Um engenheiro experiente é fruto
de suas observações sobre as casualidades ocorridas no seu
trabalho ou no de seus colegas. Tais casualidades são
importantíssimas e devem ser fielmente documentadas.
Stephenson -1856
OSHA - Seção 29 1910.119
Treinamento
Contratados


Auditorias
PLANEJAMENTO PARA EMERGÊNCIAS
OSHA - SEÇÃO 29 1910.119
AUDITORIAS
VERIFICAR SE AS
RECOMENDAÇÕES
ANTERIORES FORAM
IMPLEMENTADAS
RECOMENDAÇÕES OSHA VERSUS ACIDENTES
RECOMENDAÇÕES OSHA ACIDENTES

INFORMAÇÕES SOBRE A SEGURANÇA DO PROCESSO FLIXBOROUGH
SEVESO
SAN CARLOS DE LA RAPITA
ANÁLISE DOS PERIGOS PASADENA
PROCEDIMENTOS DE OPERAÇÃO SAN CARLOS DE LA RAPITA

PIPER ALPHA
PROCEDIMENTOS DE PARTIDA FLIXBOROUGH
TREINAMENTO THREE MILE ISLAND

CHERNOBYL
TERCEIRIZADOS PIPER ALPHA
INTEGRIDADE MECÂNICA FLIXBOROUGH
TRABALHOS A QUENTE
GERENCIAMENTO DE MUDANÇAS FLIXBOROUGH
INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
PLANOS DE EMERGÊNCIAS A MAIORIA DELES
AUDITORIAS

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Lições Aprendidas Considerações

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Válida desde 1991

Informação sobre o processo

Revisão dos recursos do projeto e

Revisão dos recursos do projeto e

Legislação: normas, código e

Auditorias e ações corretivas

Aprimoramento do conhecimento sobre

Process Safety Progress, volume 30, número 3 de setembro de 2011

Informações sobre o Processo

Devem ser obtidas antes de ser iniciada uma

Informações sobre o Processo

Informações sobre o processo

 Avaliação das consequências

Informações sobre o Processo

 Diagramas de tubulações e instrumentação

 Sobre os sistemas de alívios

 Sobre os sistema de ventilação

 Códigos e normas usados

 Sistemas de segurança (camadas de proteção)

Todos os equipamentos e ferramentas devem estar em boas condições de uso

e utilizados conforme especificado.

Análise dos perigos do processo

O que não pode ser identificado não

... Deve ser feito

... Por uma equipe

... Pelo menos a cada 5 anos

... Durante todo o ciclo de vida do processo

... Relação das consequências

... Ações mitigadoras

 Acidentes ou incidentes anteriores

 Consequências de falhas nos controles:

Elaboração dos Procedimentos Operacionais

Devem conter as condições nominais de

Devem conter informações de como as

condições nominais podem ser alteradas.

Elaboração dos Procedimentos Operacionais

Devem conter informações sobre as

consequências resultantes de alterações (ou

seja os desvios do processo) nos limites

Elaboração dos Procedimentos Operacionais

Devem conter informações de com prevenir

Atualização dos Procedimentos Operacionais

Devem ser consistente com as informações

O procedimento escrito deve está em

conformidade com o que é realizado na área.

Devem ser revistos anualmente.

Atualização dos Procedimentos Operacionais

Devem existir para cada modo de operação

Muitos acidentes ocorreram porque os operadores pensaram

acidentes semelhantes aconteçam?

 Enfatizar no treinamento que os operadores devem agir

Quando recebem um aviso muitos operadores presumem que o

Como podemos impedir que acidentes semelhantes aconteçam?

O treinamento do operador deveria

Se os operadores ignoram alarmes, pode ser porque a experiência

Seus alarmes recebem a manutenção adequada?

... Inicial para os transferidos

... Para os contratados

... Para os demais empregados